Диференціальна діагностика дифтерії мигдаликів із захворюваннями, які супроводжуються синдромом ангіни у дітей

1. Диференціальна діагностика дифтерії мигдаликів із захворюваннями, які супроводжуються синдромом ангіни у дітей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Диференціальна діагностика дифтерії
мигдаликів із захворюваннями, які
супроводжуються синдромом ангіни у
дітей
Доц. Литвиненко Н.Г.

2. Історичні дані

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Історичні дані
Перші згадки – I, II ст. (Гіпократ, Гомер, Гален): “cмертельна
виразка глотки”, “задуха”, “зашморг”
XIX ст.
T. Klebs (1883 р.) відкрив збудника дифтерії,
F. Leffler (1884 р.) виділив культуру дифтерійної палички,
Roux, Jersen (1888 р.) виділили екзотоксин,
Behring (1894 р.) приготував антитоксичну протидифтерійну
сироватку.
XX ст.
Ramon (1923 р.) відкрив дифтерійний анатоксин і
запропонував активну імунізацію проти дифтерії.
Н.Ф. Здродовський (1930 - 1932 р.) запровадив масову
імунізацію населення.

3. Кількість дітей, які захворіли на дифтерію та померли від неї в Україні 1989 – 2008 роках.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Кількість дітей, які захворіли на дифтерію та
померли від неї в Україні 1989 – 2008 роках.
Захворіло
(абс. кть)
Захворіло
(абс. кть)
Абс.
%
Абс.
%
1989
25
5
20
2000
63
2
3,2
1990
34
2
5,9
2001
52
2
3,8
1991
225
12
5,3
2002
27
4
14,8
1992
362
27
7,5
2003
35
2
5,7
1993
543
24
4,4
2004
14
1
7,1
1994
631
27
4,2
2005
9
0
-
1995
1069
56
5,3
2006
4
0
-
1996
568
28
4,9
2007
11
2
18,2
1997
228
12
5,2
2008
11
2
18,2
1998
135
6
4,6
2009
1999
62
6
9,5
2010
РІК
РІК

4. Визначення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Визначення
Дифтерія (Diphtheria) – гостре інфекційне
захворювання, яке спричинене токсигенними
штамами Corynebacterium diphtheriae, передається
переважно повітряно-крапельним шляхом й
характеризується розвитком фібринозного
запалення у місці інвазії збудника, синдромом
інтоксикації та ускладненнями з боку серцевосудинної, нервової та сечовидільної системи

5. Патогенез дифтерії

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Патогенез дифтерії
1. Вхідні ворота: слизова оболонка зіву, носу, гортані, трахеї, очі,
пошкоджена шкіра, статеві органи – розмноження C. diphtheriae,
виділення екзотоксину.
2. Місцеві зміни:
Некротоксин → некроз поверхневого епітелію, уповільнення
кровотоку, зниження больової чутливості.
Гіалуронідаза → підвищення прониклості стінок судин, вихід
фібриногену в тканини.
Тромбокіназа → перехід фібриногену в фібрин, формування
фібринозних плівок (дифтеритичного або крупозного характеру).
3. Токсемія → розвиток токсичних ускладнень, переважно при
дифтеритичному характері запалення.
4. Стеноз дихальних шляхів – при крупозному характері запалення.

6.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Просторова структура дифтерійного токсину
(за даними кристалографічних досліджень Choe S. та співр., 1992 р.)
Субодиниця А
(active)
Динуклеотид
Ар Up
Каталітичний домен
Домен, що зв’язується
з рецептором
Субодиниця В
(binding)
Трансмембранний
домен
Дифтерійний токсин - класичний представник білкових бактеріальних екзотоксинів типу АВ

7. Дія дифтерійного токсину

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Дія дифтерійного токсину
Фракція В екзотоксину адсорбується на
рецепторах клітинних мембран, викликає
утворення каналів для проникнення в
клітину А-фракції.
Фракція А витісняє з клітинних структур
цитохром В, блокує процес дихання клітин,
викликає загибель клітин (дистрофію).

8. Токсичні ускладнення дифтерії

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Токсичні ускладнення дифтерії
А. Ранні:
1. Гостра надниркова недостатність – ІТШ ( 1-3 день ),
2. Вегетативна дистонія (симпатикопарез) – зупинка серця
( 1-3 день ),
3. Токсичний міокардит ( 3-8 день ),
4. Токсичний нефроз ( 3-5 день ),
5. Токсична полінейропатія ( 3-5 день ).
Б. Пізні:
1. Токсичний міокардит ( 14-21 день ),
2. Токсичні полінейропатії ( 8-50 день ).

9. Класифікація дифтерії (ВООЗ, 1985 р.)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Класифікація дифтерії (ВООЗ, 1985 р.)
За локалізацією процесу: мигдаликів,
назофарингеальна,
переднього відділу носа,
ларингеальна,
інших локалізацій
За поширеністю процесу:
локалізована,
поширена,
комбінована
За характером процесу: катаральна,
острівцева,
плівчаста
За тяжкістю: субклінічна,
легка,
середньої тяжкості, тяжка,
гіпертоксична,
бактеріоносійство

10. Приклад формулювання діагнозу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Приклад формулювання діагнозу
В діагнозі слід вказувати локалізацію процесу, його характер,
поширеність, тяжкість, перебіг (наявність і характер ускладнень).
Якщо збудника виділено, вказують його тип, токсигенність.
Наприклад:
1. Дифтерія мигдаликів локалізована, острівцева форма, середньої
тяжкості (С. Diphterіае, gravis, tох+).
2. Дифтерія комбінована, мигдаликів і гортані плівчаста, тяжка форма.
(С. Diphterіае, gravis, tох+). Стенозуючий лярингіт. Стеноз ІІ ст.
(Дифтерійний круп). Ранній дифтерійний міокардит.

11.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Дифтерія мигдаликів
Катаральна форма (атипова)
- помірно збільшені мигдалики,
- незначна гіперемія з ціанотичним відтінком,
- субфебрильна температура,
- незначні симптоми загальної інтоксикації.
Острівцева форма
- помірно збільшені мигдалики ,
- острівки нальотів білувато-сірого кольору з неправильними
контурами,
- температура - від субфебрильної до 38-38,5° С,
- помірні болі при ковтанні,
- збільшуються та ущільнюються регіонарні лімфатичні вузли,
- прояви загальної інтоксикації короткочасні помірні.

12.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Плівчаста форма
початок гострий,
температура - 38-390 С,
виражені
симптоми
інтоксикації
(головний біль, млявість, іноді блювання),
біль при ковтанні (особливо твердої їжі),
яка з часом наростає,
мигдалики збільшені внаслідок їх
набряку,
нальоти білувато-сірі або сірі з гладкою
поверхнею (іноді хвилястою при огляді у пізні
строки захворювання), щільно пов’язані з
прилеглою тканиною,
гіперемія слизової оболонки
з
ціанотичним відтінком,
- набряк піднебінних дужок, язичка, інколи паратонзилярної тканини,
- збільшені і чутливі при пальпації регіонарні лімфатичні вузли.
Перші години захворювання - нальоти мають вигляд тонкої плівки, яку легко
зняти, але вже до кінця першої доби вони стають більш щільними, типовими
фібринозними.

13.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ПОШИРЕНА ФОРМА ДИФТЕРІЇ МИГДАЛИКІВ
- температура тіла 38-390 С на протязі 2-3 днів,
- виражені прояви загальної інтоксикації ( головний біль, слабкість, блідість, та ін.),
- біль при ковтанні,
- нальоти – щільні сірувато-білого або брудно-сірого
кольору, з хвилястою поверхнею, які поширюються
за межи мигдаликів (на піднебінні дужки, язичок,
іноді на бокові та на задню стінку глотки),
- гіперемія
слизових
оболонок
з
ціанотичним
відтінком та їх набряк, який часто охоплює
навколомигдаликові тканини,
- регіонарні лімфатичні вузли збільшені, помірно
болючі.
Іноді не вся поверхня мигдаликів вкрита плівкою, а тільки верхній полюс, звідки
нальоти поширюються на дужки, язичок.
Можливе переважне ураження на одній стороні, або взагалі односторонній
місцевий процес.

14.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Тяжка дифтерія мигдаликів
- початок гострий,
- підвищення температури до 40° С,
- виражені симптоми інтоксикації
(сильний головний біль, наростаюча
слабкість, адинамія, блідість, блювота,
анорексія),
значний набряк ротоглотки,
гіперемія з ціанотичним відтінком,
нальоти в перші години захворювання
тонкі, легко знімаються, але швидко
потовщуються, збільшуються,
поширюються в наслідок просочування
фібрину,
- виражений біль при ковтанні, навіть
при прийомі рідкої їжи,
- збільшення і болючість регіонарних
лімфатичних вузлів.

15.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Діагностичні критерії тяжкої дифтерії
-раннє
збільшення,
болючість
і
щільність регіонарних лімфатичних
вузлів,
- набряк підшкірної клітковини шиї, який
швидко розповсюджується на передню
поверхню шиї (до середини шиї, до
ключиць та нижче ключиць). Набряк може
поширюватись
на
обличчя,
задню
поверхню
шиї
до
соскоподібного
відростка, потилицю, спину.
Набряк підшкірної клітковини шиї має тістуватий характер, не болючий, шкіра над
ним напружена, не береться в зморшку. Пальпувати лімфатичні вузли при такому
набряку важко. При розвитку геморагічного синдрому шкіра над набряком стає
синюшною.

16. ОСОБЛИВОСТІ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ОСОБЛИВОСТІ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ
- частіше
спостерігаються комбіновані
назофарингеальна, мигдаликів та ларингеальна),
-
форми
(мигдаликів
та
перебігають як тяжкі та середньо-тяжкі форми,
збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів у більшості хворих невелике,
але лімфатичні вузли відрізняються щільністю та болючістю,
-
набряк підшкірної клітковини шиї з'являється з 2-го по 4-й день хвороби
його максимальні розміри не відповідають ступеню тяжкості дифтерії,
-
-
у більшості дітей набряк підшкірної клітковини шкіри не визначається.
Критерії тяжкості дифтерії у дітей раннього віку:
виражена інтоксикація,
набряк слизових оболонок ротоглотки,
розповсюджені нальоти.

17. Клініка дифтерії мигдаликів з назофарингітом

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Клініка дифтерії мигдаликів з назофарингітом
-
висока температура до 39°-40°С,
-
початок гострий,
-
виражені прояви інтоксикації: млявість, блідість, анорексія, блювота,
симптоми ураження носоглотки: збільшення задньошийних лімфатичних
вузлів, утруднене носове дихання, сукровично-гнійні виділення з носу (2-3-й
день хвороби),
-
виражений набряк слизових оболонок ротоглотки, включаючи м'яке і
частково тверде піднебіння,
-
щільні фібринозні нальоти поширюються з мигдаликів на дужки, язичок і
піднебіння,
-
набряк підшкірної клітковини шиї виражений помірно, розташований над
збільшеними лімфатичними вузлами, або опускається до середини шиї з
однієї сторони та може бути взагалі відсутній,
-
-
рано відзначаються ознаки токсичного міокардиту, нефрозу

18. Перебіг дифтерії у щеплених дітей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Перебіг дифтерії у щеплених дітей
переважають легкі, стерті форми,
схильність до самовільного видужання без ускладнень,
симптоми загальної інтоксикації відсутні або незначні,
температура нормальна або підвищується короткочасно,
неяскрава гіперемія мигдаликів із ціанотичним відтінком, набряк дужок,
несильний біль при ковтанні,
фібринозний наліт може легко зніматися без кровоточивості підлягаючих
тканин,
середня тривалість хвороби складає 3-4 доби.
-
У більшості випадків хвороба в гострому періоді діагностується як ангіна.
Висів збудника дифтерії з мигдаликів чи носа у хворих
ангіною є підставою для встановлення діагнозу дифтерії
мигдаликів.

19. Диференціальна діагностика

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Диференціальна діагностика
Локалізована дифтерія
мигдаликів.
Ангіни кокової етіології
Характер температури
Температура
може
бути
субфебрильною
або
високою.
Відмінність
–
швидке
зниження
температури
при
збереженні
патологічного процесу на мигдаликах
Підвищення температури (до 39400С - при стрептококовій ангіні,
фебрильна або субфебрильна – при
стафілококовій ангіні) відмічається
протягом наявності патологічного
процесу на мигдаликах
Загальна інтоксикація
Виражена помірно: головний біль,
в’ялість, знижений апетит.
Блідість шкіри.
Значно виражена: головний біль,
блювота, відмічається збудження.
При стрептококовій ангіні –
яскравий рум’янець на обличчі, блиск
очей, яскравість та сухість губ.

20. Характер місцевого запального процесу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Характер місцевого запального процесу
а) збільшення мигдаликів
Головним чином за рахунок
набряку, рельєф мигдаликів
згладжений, темпи збільшення
швидкі
Переважно за рахунок інфільтрації,
структура поверхні виражена чітко,
темпи збільшення повільні
б) гіперемія мигдаликів та піднебінних дужок
Частіше помірна, з ціанотичним
відтінком та чіткими межами
Переважно яскрава розлита, або
обмежена, відрізняються ділянки
більш вираженої гіперемії та
інфільтрації
в) біль при ковтанні
Слабка не відповідає вираженості
процесу в ротоглотці
Інтенсивний біль, більш виражений
при ангіні стрептококової етіології

21.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
г) реакція тонзилярних лімфатичних вузлів
Помірно збільшені, слабо болючі
Помірно збільшені, болючі,
особливо при стрептококовій ангіні
д) характер нальотів
Острівцева форма дифтерії
Фолікулярна ангіна
На
поверхні
мигдаликів
розташовуються
одинокі,
чи
множинні
острівки
нальотів
(розмірами від шпилькової голівки
до зерняти, щільної консистенції не
знімаються тампоном).
Гнійне
розплавлення
(мікроабсцеси) фолікулів. Гнійні
фолікули з’являються в слід за
підвищенням температури.
Таким змінам в ротоглотці
відповідають
короткочасна
невисока температура, загальний
стан порушується мало
Деякі фолікули прориваються
з виділенням гнійного вмісту.
Таким змінам відповідає висока та
більш тривала температура, іноді з
розмахами, значні порушення
загального стану.

22.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Плівчаста форма дифтерії
Лакунарна ангіна
Фібринозна плівка займає частину
чи всю поверхню мигдалика; щільна,
еластична (не розтирається шпателем,
зберігає форму у воді) розташована на
випуклій поверхні мигдаликів; при
спробі зняти – поверхня кровоточить,
на місці знятої плівки з’являються
нові. Тенденція розповсюдження по
поверхні мигдаликів і за їх межі,
утворюються гребінцеві випинання та
складки по мірі пропотівання фібрину
(без лікування). Плівки мають
білуватий, билувато-сірий, або сірий
колір.
Гнійний випіт по ходу лакун –
точковий або смугастий, який
може зливатись в острівки
різного розміру або у суцільний
наліт на поверхні мигдалика.
Такий наліт складається з гною,
детриту,
він
нерівномірної
товщини (більш товстий над
лакунами, легко знімається та
розтирається між шпателями.
Зеленуватого
або
жовтого
кольору.
Накопичення
слизистого ексудату зі злущеним
епітелієм в глибині лакун.

23.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ж) ефект антибактеріальної терапії
При дифтерії відсутній.
Температура
незалежно
від
антибіотиками.
знижується
лікування
Місцевий
процес
може
продовжуватись незалежно від
антибіотикотерапії.
При стрептококових ангінах
швидкий ефект спостерігається від
пеніциліну
або
макролідів:
знижується температура, інтоксикація
та больова реакція через декілька
годин, місцевий процес через 1-3 дні.
При стафілококовій ангіні ефекту
від пеніциліну нема (необхідні
антибіотики широкого спектру дії).

24. Ангіна виразково-некротична (Симоновського-Венсана)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Ангіна виразково-некротична
(Симоновського-Венсана)
процес частіше односторонній,
на мигдалику, частіше в верхній частині спостерігається кратероподібна
заглибленість, покрита кришкоподібними некротичними масами
зеленувато-сірого кольору, або фібринозною плівкою,
некроз може розповсюджуватись на дужки та язичок, при цьому нема
набряку та гіперемії,
тонзилярні (підщелепні) лімфатичні вузли значно збільшені, щільні, але
слабо болючі,
загальний стан майже не порушений, температура субфебрильна,
біль при ковтанні незначний та короткочасний,
неприємний гнильний запах з рота.
Відрізняє від дифтерії
невідповідність слабих проявів інтоксикації вираженим місцевим
змінам,
перебіг 1-2 тижні (без лікування),
добре піддається лікуванню пеніциліном,
в мазках з виразкової поверхні виділяють фузоспірили.
-

25. Тяжка дифтерія мигдаликів та паратонзилярний абсцес

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Тяжка дифтерія мигдаликів та паратонзилярний абсцес
Тяжка дифтерія мигдаликів
Паратонзилярний абсцес
а) характер інтоксикації
Адинамія,
порушення.
блідість,
гемодинамічні
Збудженість,
обличчя, тахікардія.
гіперемія
б) температурна реакція
Температура
висока
(40-410)
знижується через 2-3 дні незважаючи
процес
в
ротоглотці,
який
продовжується.
Температура
висока,
утримується
до
розкриття
абсцесу,
або
зменшується
паралельно
затиханню
запального процесу під впливом
антибіотиків.

26.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Тяжка дифтерія мигдаликів
Паратонзилярний абсцес
в) больовий синдром
Біль при ковтанні, іноді тризм
виражений в меншій ступені і то тільки
в початковому періоді, потім він
послаблюється незважаючи на
подальше збільшення набряку
ротоглотки та нальотів.
Різко виражений з самого
початку і зростає по мірі
розвитку захворювання:
утруднення та біль при ковтанні і
дотику.
Біль колючого, пульсуючого
характеру, виникає іррадіація болі
у вухо, спостерігається
слинотеча.
Стійкий та різко виражений
тризм жувальних м’язів,
вимушене положення голови
(нахилена у хвору сторону).
Зменшення болі наступає після
розкриття абсцесу, або на фоні
активної антибіотикотерапії.

27.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Тяжка дифтерія мигдаликів
Паратонзилярний абсцес
г) набряк ротоглотки
На
початку
може
бути
односторонній,
але
швидко
поширюється.
Має однорідну консистенцію і
розлитий характер, без чітких меж,
міняються тільки його розміри.
Чітка
відповідність
набряку
розмірам нальоту на мигдаликах.
Збільшення
та
болючість
лімфатичних
вузлів
та
набряк
підшкірної клітковини над ними з
тенденцією
до
поширення
в
залежності від тяжкості.
Односторонній має чіткі межі.
При спостереженні за динамікою
абсцесу,
який
утворюється,
відмічається формування локального
вибухання,
ущільнення
та
в
подальшому флюктуації.
Не
характерно
відповідність
нальоту та набряку ротоглотки. При
значному набряку мигдалика та
м’якого піднебіння наліт може бути
відсутнім.
Набряк
підшкірної
клітковини
буває рідко та локалізується над
тонзилярними лімфовузлами, не має
схильності до розповсюдження.

28. Ангіна при інфекційному мононуклеозі

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Ангіна при інфекційному мононуклеозі
гіперемія слизової оболонки - різної інтенсивності,
- збільшення піднебінних мигдаликів різного ступеня за рахунок набряку та
інфільтрації, темпи збільшення повільні,
- вражається носоглотковий мигдалик - з’являється закладеність носу,
утруднення носового дихання, змінюється голос,
- нальоти на мигдаликах пухкі, легко знімаються шпателем та майже
повністю розтираються, поверхня мигдалика бугриста, не кровоточить,
можливі домішки фібрину та розповсюдження за межі мигдаликів,
- характерні болі при ковтанні,
- лімфатичні вузли: значно збільшені не тільки тонзилярні, але і передньо- та
задньошийні (пакети лімфовузлів), мало болючі. Над ними - невелика
пастозність підшкірної клітковини,
- нема паралелізму між змінами в ротоглотці, реакцією шийних лімфовузлів
та станом шийної клітковини, яка оточує лімфовузли,
- температура відповідає розмірам нальотів та тривалості їх за часом,
- інтоксикація відповідає вираженості температурної реакції,
- збільшені печінка та селезінка,
- кров:
лейкоцитоз,
лімфоцитоз,
наявність
віроцитів
(атипових
мононуклеарів).
-

29. Ангіна при скарлатині

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Ангіна при скарлатині
- ангіна може бути катаральною, фолікулярною, лакунарною та
некротичною,
- характерна яскрава гіперемія зіву – піднебінних мигдаликів, м’якого
піднебіння, язичка, задньої стінки глотки (палаючий зів),
- гіперемія чітко відмежовується від здорових тканин твердого
піднебіння,
- дрібноточкова енантема м’якого піднебіння,
- збільшення і болючість регіонарних підщелепних лімфовузлів
відповідає характеру ангіни,
- “малиновий язик”,
- екзантема при типовій формі, після зникнення якої відмічається
лущення шкіри,
- висота та тривалість гарячки відповідає вираженості ангіни.

30. Грибкова ангіна

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Грибкова ангіна
- виникнення її часто пов’язують із проведенням
антибіотикотерапії,
- може проявлятися у вигляді катаральної, плівчастої або
плівчасто-виразкової форми,
- плівки мають вигляд білих рихлих нашарувань, які легко
знімаються без ураження прилеглих тканин,
- температура буває нормальною або субфебрильною,
- загальний стан майже не страждає,
- відміна антибіотиків та антимікотичне лікування
призводить до повного регресу ангіни,
- у мазках з ротоглотки виділяють гриби роду Candida.

31. Лакунарна ангіна

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Лакунарна ангіна
Дифтерія мигдаликів

32.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Лакунарна ангіна
Дифтерія мигдаликів

33. Дифтерія мигдаликів

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Дифтерія мигдаликів

34.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Імовірний випадок:
встановлюється у дітей з наявністю плівчастої ангіни з набряком ротоглотки,
наявністю щільних, фібринозних нальотів, які виходять за межі мигдаликів, особливо
при поєднанні з набряком підшкірної клітковини шиї;
наявністю фібринозних нальотів у нещепленої дитини з вогнищ дифтерійної
інфекції;
наявністю поступово розвиненого стенозу гортані, який поєднується з фібринозним
нальотом в ротоглотці.
Імовірний діагноз може бути встановлений при первинному огляді хворого
дома чи в стаціонарі.
В такому випадку необхідна госпіталізація та введення ПДС.
Підтверджений випадок:
встановлюється у всіх хворих ангінами, стенозом гортані та ін., у яких має
місце виділення токсигенного штаму дифтерійної палички.

35. Тактика лікаря при діагностиці синдрому ангіни

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Тактика лікаря при діагностиці синдрому ангіни
На догоспітальному етапі:
1. Провести диференціальну діагностику дифтерії та інших захворювань, які
супроводжуються синдромом ангіни, на ґрунті клінічного огляду, даних анамнезу,
епіданамнезу, оцінки даних профілактичних щеплень.
2. Вирішити питання госпіталізації, чи лікування вдома.
Обов’язкова госпіталізація:
- при дифтерії,
- тяжких ангінах,
- синдромі ангіни у нещеплених проти дифтерії, або коли щеплення не відомі,
- ангіни з вогнищ дифтерії чи контактних..
3. Провести бактеріологічне обстеження: мазок із носу та мигдаликів на
дифтерійного збудника для бактеріологічного обстеження та прямої мікроскопії.
При лікуванні вдома забезпечити консультацію отоларинголога, нагляд за
хворим кожного дня (не менше 3 днів) для вирішення питання діагнозу, спостереження
за динамікою симптомів та оцінки ефективності лікування.
Тримати зв’язок з лабораторією (через 24 години – результат про те, що виділена
дифтерійна паличка, через 48 визначається токсигенність).
При діагностиці ангіни: нагляд за контактними, огляд всіх дітей та дорослих.
Призначення лікування.

36. Принципи лікування дифтерії

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Принципи лікування дифтерії
1.Режим ліжковий, тривалість – залежить від тяжкості.
Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
2.Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС).
3.Антибактеріальна терапія:
- при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину,
- при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні
антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду.
Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів.
5.Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки
дезинфікуючими розчинами.
6.Дезінтоксикаційна терапія глюкозо-сольовими та колоїдними
розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах.
7.Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по
преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

37. Принципи введення протидифтерійної сироватки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Принципи введення протидифтерійної сироватки
1. Введення протидифтерійної сироватки показано всім хворим, у яких має місце
комбінація плівчастої ангіни з набряком ротоглотки, фібринозними нальотами на
мигдаликах, набряком шиї, стенозом гортані, вираженими симптомами інтоксикації.
Також введення ПДС показано дітям з плівчастою ангіною, стенозом гортані та інших
формах дифтерії, у яких з ротоглотки чи носа виділена коринебактерія дифтерії.
2 ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня
захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах.
3. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.
4. Доза ПДС визначається формою дифтерії та рівнем токсикозу. При визначенні
дози ПДС провідним повинен бути рівень інтоксикації. Дітям перших двох років життя
доза ПДС зменшується на половину в порівнянні з такою у дітей старшого віку.
5. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в
перші дві години після госпіталізації.
6 Сироватка повинна бути введена у стаціонарі, де вперше встановлений діагноз
дифтерії.
7 При локалізованих формах захворювання в умовах стаціонару, коли постановка
діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24
годин до кінцевого встановлення діагнозу.

38.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
8. Кратність введення ПДС визначається формою та тяжкістю дифтерії. При легких,
середньотяжких формах дифтерії повторне введення ПДС можливе при збереженні через
добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах. При
тяжких формах – 8 -12 годин.
9. ПДС вводиться внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При в/м шляху введення в
одне місце може бути введено не більше 8 2 мл ПДС, підігрітої до 36 10С. Тривалість введення
ПДС не повинна перевищувати 2 діб.
10. При наявності показань до введення ПДС і позитивній шкірній пробі ПДС вводиться в
умовах реанімаційного відділення під прикриттям стероїдних гормонів, антигістамінних
препаратів чи під наркозом, з проведенням десенсибілізації розведеною сироваткою згідно
інструкції про використання ПДС.
Дози ПДС в залежності від тяжкості
Тяжкість стану
Легка форма дифтерії
Середньотяжка форма дифтерії
Тяжка форма дифтерії
Перша доза (в МО)
20 000-40 000
50 000-80 000
80 000-100 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ-синдром) 120 000

39.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ