Принципы формулировки диагноза

1.

ПРИНЦИПЫ ФОРМУЛИРОВКИ
ДИАГНОЗА

2.

Смертность – это частота смертей среди населения.
Различают общую смертность, смертность от различных
причин, материнскую, младенческую и перинатальную
смертность.
Летальность (смертельность) – это отношение числа
умерших от какой-либо болезни к числу всех болевших
этой болезнью, выраженное в процентах. Летальность
подразделяется на: общую, больничную и
внебольничную.
Статистика смертности – позволяет получать более
точные данные о состоянии здоровья населения, так
как регистрируются практически все случаи смерти.
2
26.09.2023

3.

Детальная информация о смертности
дает представление о том, от каких
болезней чаще всего умирают люди
и
что необходимо для выработки
соответствующих профилактических
программ, разработки новых методов
лечения и реабилитации.
3
26.09.2023

4.

ДИАГНОЗ – это краткое врачебное заключение о патологическом
состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него
заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в
соответствии с действующими стандартами и выраженное в
терминах, предусмотренных действующими классификациями и
номенклатурой болезней;
Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические
состояния организма (беременность, климакс, состояние после
разрешения патологического процесса и др.), заключение об
эпидемическом очаге .

5.

Диагноз должен быть:
- нозологическим (каждая рубрика должна начинаться с нозологической единицы,
если это невозможно – синдрома);
- соответствующим международным номенклатуре и классификациям
болезней (Международной номенклатуре болезней и МКБ-10, рекомендациям
ВОЗ [МКБ -10, том 2];
- развернутым, содержать дополнительную (интранозологическую)
характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму
страдания, тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения),
включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клиниколабораторные и другие данные;
- этиологическим и патогенетическим;
- структурно оформленным - рубрифицированным;
-фактически и логически обоснованным (достоверным);
- своевременным и динамичным (в большей мере это касается заключительного
клинического диагноза).

6.

Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является
нозологический.
В российском здравоохранении традиционно принята общая структура
диагноза, включающая следующие составные части, или рубрики:
- Основное заболевание;
- Осложнения основного заболевания;
- Сопутствующие заболевания.

7.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – заболевание, которое само по себе или в
связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость
оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой
работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности,
либо становится причиной смерти.
Основное заболевание является первоначальной причиной смерти.

8.

Осложнения основного заболевания – это нозологические единицы,
травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые
патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным
заболеванием, утяжеляющие его течение и, нередко, являющиеся
непосредственной причиной смерти.
Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют
одно важнейшее – смертельное осложнение.
Важнейшее смертельное осложнение – НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА
СМЕРТИ.

9.

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет
причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему
в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на
работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является
причиной смерти.
Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или
несколькими нозологическими единицами (реже – синдромами).
Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных
осложнений.

10.

11.

Основное заболевание:
Хроническая ревматическая болезнь сердца. Фибропластический эндокардит, с
комбинированным поражением митрального и аортального клапанов по типу стеноза и
недостаточности. (I08.0)
Осложнения:
Хроническое общее венозное полнокровие: цианотическая индурация почек и селезёнки,
«мускатная печень». Фибрилляция предсердий (по клиническим данным) (I48.9). Тромбоз ушек
обоих предсердий. Тромбоэмболический синдром: тромбоэмболия сегментарных и
субсегментарных ветвей легочной артерии (I26.9); кардиоэмболический инфаркт в подкорковых
ядрах правого полушария головного мозга. Отёк лёгких. Отёк головного мозга, дислокационный
синдром.
Сопутствующие заболевания:
Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Гипертоническая болезнь (масса сердца 600
г, толщина миокарда левого желудочка 2 см).

12.

Основное заболевание:
Тотальная 2-сторонняя пневмония (Kl. Pneumoniae). (J15.0)
Осложнения:
Токсико-дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных органов.
Дыхательная недостатчоность (J96.9). Отёк лёгких (J81.Х). Отёк головного мозга.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь (масса сердца 430 г, толщина миокарда левого желудочка 1,8 см).
5

13.

Иногда врачу нелегко "выбрать" основное заболевание из
тех болезней, которыми страдает пациент. Поэтому
предусмотрены 3 дополнительные диагностические
категории (комбинированное основное заболевание) конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания.
9/26/2023

14.

Конкурирующее заболевание – это нозологическая единица
(заболевание или травма), которой одновременно с основным
заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности
несомненно могла привести к смерти

15.

Основные конкурирующие заболевания:
1. Тромбоз дистальных ветвей верхней и нижней брыжеечной артерии с развитием
сегментарных некрозов подвздошной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок (К55.0).
2. Ишемический инсульт в лобной доле и подкорковых ядрах правого полушария головного
мозга (очаги серого размягчения 4х3 см и 3х3 см) (I63.5).
Фон:
Генерализованный атеросклероз, с поражением брюшной аорты, брыжеечных, церебральных
и коронарных артерий (стенозирующие фиброзные и атероматозные бляшки).
Гипертоническая болезнь (концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка,
толщина 2 см, масса сердца 590 г).
Осложнения:
Общая интоксикация (R68.8). Общее венозное полнокровие. Выраженные токсикодистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных органов. Полиорганная
недостаточность. Отёк лёгких. Отёк головного мозга.
Сопутствующие заболевания:
Гипоплазия правой почки с исходом в нефросклероз. Солитарная киста левой почки.

16.

Основные конкурирующие заболевания:
1.Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка,
острейшая стадия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз ПКА 80%,
субокклюзия ПНА). I21.4
2.Инфаркт мозга с началом формирования зоны некроза в области моста, ножек мозга,
кардиоэмболический патогенетический вариант. I63.4
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (масса сердца 470 гр,
толщина миокарда левого желудочка 2 см). I11.0
Осложнения основного заболевания:
Острое общее венозное полнокровие. Дистрофические изменения паренхиматозных
органов. Острая сердечная недостаточность: кардиогенный отек легких. I50.1 Отек
головного мозга. Кардиогенный шок. R57.0
9/26/2023

17.

Сочетанное заболевание - нозологическая единица (заболевание или
травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал
умерший и, которые, находясь в различных патогенетических
взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем
каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода.

18.

Основные сочетанные заболевания:
1. Нодулярная железисто-фиброзная гиперплазия предстательной железы (N40.Х).
2. Хроническая ишемическая болезнь сердца, обусловленная стенозирующим
атеросклерозом коронарных артерий и гипертонической болезнью (толщина
миокарда левого желудочка 1,9 см). Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз
в области перегородки (I25.8).
Осложнения:
2-стронняя гидронефротическая трансформация почек. Хроническая почечная
недостаточность (N18.9). Хроническое общее венозное полнокровие («мускатная»
печень, цианотическая индурация почек и селезёнки). 2-сторонняя полисегментарная
пневмония
гипостатического
генеза.
Выраженные
дистрофические
и
некробиотические изменения паренхиматозных органов. Геморрагический цистит.
Полиорганная недостаточность. Отёк лёгких (J81.Х). Отёк головного мозга.
9/26/2023

19.

Основные сочетанные заболевания:
1. Ожирение морбидное алиментарно-конституциональное, абдоминальный вариант (индекс массы
тела 62) (Е66.2).
2. Сахарный диабет 2 тип (склероз и липоматоз поджелудочной железы с атрофией островков
Лангерганса) (Е11.7).
Осложнения:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких: склерозирующий бронхит, диффузная эмфизема,
пневмосклероз. Хроническое легочное сердце (гипертрофия и дилатация правого желудочка,
толщина 0,7 см) (I27.9). Фибрилляция-трепетание предсердий, дыхательная недостаточность (по
клиническим данным). Хроническое общее венозное полнокровие (I50.0). Диабетический
нефроангиосклероз. Почечная недостаточность (мочевина 25,54 ммоль/л, креатинин 349 мкмоль/л).
Анасарка (отёк жировой клетчатки, асцит 5000 мл, 2-сторонний гидроторакс по 200 мл). Выраженные
дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных органов. Полиорганная
недостаточность. Пролежни поясничной, крестцовой и ягодичной областей.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь (масса сердца 580 г, толщина миокарда левого желудочка 1,8 см).
Медицинские манипуляции: трахеостомия, катетеризация ярёмой вены.
9/26/2023
7

20.

Фоновое заболевание - нозологическая единица (заболевание или
травма), которая явилась одной из причин развития другого
самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его
течение и способствующее возникновению общих смертельных
осложнений, приведших к летальному исходу.

21.

Основное заболевание:
Хроническая ишемическая болезнь сердца. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз в
задней стенке левого желудочка (острый инфаркт миокарда в 2007 году) (I25.8).
Фон:
Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза и атерокальциноза.
Гипертоническая болезнь (масса сердца 590 г, толщина миокарда левого желудочка 1,9 см).
Железодефицитная анемия (с учётом клинических данных, Hb-51 г/л) (D50.9).
Осложнения:
Фибрилляция предсердий (по клиническим данным) (I48.9). Хроническое общее венозное
полнокровие (I50.0). Выраженные дистрофические и некробиотические изменения
паренхиматозных органов. Отёк лёгких. Отёк головного мозга.
Сопутствующие заболевания:
Эрозивный гастрит. Эрозивно-язвенный эзофагит. Желчно-каменная болезнь, хронический
калькулёзный холецистит. Хронический индуративный панкреатит с кистами и
конкрементами. Ложный сустав шейки левого бедра.

22.

Основное заболевание:
Расслаивающая аневризма аорты на уровне восходящего отдела, дуги и грудного отдела, с
разрывом (I71.8)
Фоновые заболевания:
Атеросклероз аорты в стадии атероматоза и атерокальциноза. Гипертоническая болезнь
(масса сердца 480 г, толщина миокарда левого желудочка 1,9 см) (I11.0).
Осложнения:
Гемотампонада сердца (200 мл) (I31.2). Острое общее венозное полнокровие. 2-сторонний
гидроторакс (по 300 мл). Отёк лёгких (I50.1).

23.

При наличии множества причин, т.е. коморбидности, в рубрику «основное
заболевание» записываются:
1) нозологическая форма, имеющая наибольшую вероятность быть причиной
смерти (танатогенез которой был ведущим),;
2) нозологическая форма, более тяжелая по характеру, осложнениям, та,
которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов,;
3) в случаях, когда применение пп.1-2 не позволяет выявить приоритет одной
из нозологических единиц, первой указывается та, которая:
- была более значима в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах
(инфекционные болезни и др.),
- потребовала больших экономических затрат при проведении лечебнодиагностических мероприятий, соответствовала профилю отделения или
медицинского учреждения, где проводились лечебно-диагностические
мероприятия, если степень и стадия этого заболевания соответствовали тяжести
и лечебные мероприятия проводились по показаниям,
- была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе (если
формулируется патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз).

24.

Не допускается:
- указывать в рубрике «Основное заболевание» те нозологические единицы, которые были
диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но не
оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса (они
записываются в рубрику «Сопутствующие заболевания»);
- указывать только групповые (родовые) понятия, например, ишемическая болезнь сердца
или цереброваскулярные заболевания, без последующего уточнения конкретной
нозологической единицы;
- употреблять в любой рубрике диагноза термины «атеросклероз», «общий атеросклероз»,
«генерализованный атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без
уточнения поражения конкретных артерий. Только атеросклероз аорты, почечных артерий,
артерий нижних конечностей могут быть указаны в диагнозе при наличии связанных с
ними смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена
конечности и др. - в МКБ-10 имеются соответствующие коды);
- употреблять в диагнозе сокращения, за исключением традиционных и общепринятых
(ИБС, ХОБЛ, ТЭЛА и некоторые другие), хотя и это нежелательно.

25.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!