Дисфония

1. Дисфония

Григорькина Е.С., к.м.н.

2. Фониатрия и фонопедия

Фонитария как раздел медицины рассматривает заболевания,
методы лечения и профилактики расстройств голосовой функции.
Фонопедия – тренировка способа голосообразования,
соответствующая данному индивидуму и позволяющая выполнять
конкретную нагрузку с минимальными затратами мышечной силы. В
целом это называет постановка голоса. Она включает комплекс мер:
-Гимнастика, направленная на расслабление артикуляционной
мускулатуры, снятие напряжение всего корпуса.
-Выработка правильной осанки
- Дыхательная гимнастика
-Тренировки для улучшения акустических свойств голоса.

3. Дисфония

Нарушения голосовой функции – осиплость (дисфония) и утрата
(афония).
Голос – индивидуальная особенность, он уникален и не похож ни
на какой другой. На процесс голосообразования влияют работы
дыхательной, сердечно-сосудистой, нейро-мышечной систем
грудной клетки и гортани, а также их физиологическое состояние.
(Богомильский М.Р.)

4. Классификация профессий с повышенными требованиями к голосу, 1979 г

С чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса:
певцы, актеры, дикторы радио и телевидения.
Профессии с высокими требованиями: преподаватели,
пофессиональные ораторы, политические деятели, воспитатели,
учителя
С повышенными требованиями в связи с работой в шумной
среде: адвокаты, судьи, врачи, войсковые командиры.

5. Певческий голос

Звуки имеют точную высоту, могут быть длительными и проявляются
на гласных.
Детский певческий голос формируется к 13 годам и достигает к этому
времени своего полного объема (полторы октавы).
C 7 до 10 лет преобладает фальцетный механизм голосообразования
(основную роль играет передняя перстнещитовидная мышца.
Голосовая мышца не участвует в фальцетном механизме, так как
находится в стадии формирования.

6. Певческий голос

После мутации голос мальчиков понижается на октаву за счет
включения голосовой мышцы в механизм голосообразования
+резкое увеличение поперечных размеров гортани. Появляется
грудной механизм фонации.
У девочек увеличивается преимущественное продольный
размер, поперечный – всего на 3-4 мм. Голос понижается на
терцию.
Для сохранения выдающихся певческих голосов у мальчиков в
Италии в 17 – 18 веках применялась кастрация.

7. Мануэль Гарсия (1805 - 1906)

8. Певческие голоса

Женские голоса:
Сопрано, меццо-сопрано, контральто
Мужские голоса:
тенор, бас, баритон
Более звонкие голоса называют лирические, более низкие –
драматическими.

9. Этиология дисфонии:

обусловленные неправильной техникой и переутомлением
голоса;
обусловленные воспалительными заболеваниями;
медикаментозные;
ятрогенные;
генетические;
неврогенные;
аудитивные;
травматические;
эндокринные дисфонии (афонии).

10. Виды дисфонии

Функциональная
Органическая (Е.Ю. Радциг , 2009):
острый ларингит (37,4%)
узелки голосовых складок (35,8%)
перенесенный острый стенозирующий ларинготрахеит
остро возникшая мутационная дисфония (по 7,2%)
хронический ларингит (6,5%)
отек надскладкового пространства (5,9%).

11. Органическая дисфония

Узелки голосовых складок
Отек Рейнке

12. Узелки голосовых складок

Чаще всего образуются между передней с средней третями
голосовых складок, в месте максимальной вибрации.
Патогенез: травма – отек и кровоизлияние в подслизистое
пространство – гиалинизация и фиброзирование – гиперплазия
покрывающего эпителия.
Сначала узелки мягкие, красноватые, отечные, затем они
становятся серыми или белыми.
Симптомы: осиплость голоса и боль в шее при длительной
фонации.
Чаще всего располагаются симметрично

13. Узелки голосовых складок - лечение

Фонопедия
Хирургическое лечение:
-
Большой размер образования
-
Длительное существование образования у взрослых
Методы: лазерное иссечение или криотерапия

14. Голосовой полип

15. Лечение органической дисфонии

Антибиотики
Фонопедия
Топические стероиды
Параларингеальные блокады с
прозерином
НПВС
Антигистаминные
Ингаляции
Муколитики
Голосовой покой
Гомеопатия
Физиотерапия
Обработка голосовых складок р-ром
Нитрата серебра 2%
Витамины группы В
Нейропротекторы
Ноотропы

16. Доброкачественные и опухолеподобные заболевания гортани

Доброкачественные опухоли
Опухолеподобные заболевания
Эпителиальные опухоли (аденомы,
аденолимфомы)
Голосовые узелки и полипы (менее 1%
населения, соотношение мужчин и
женщин 2:1),
Соединительнотканные опухоли
(фиброма, ангиома, хондрома,
липома, фибропапиллома)
Отек Рейнке (2,5-3,0% от всех
доброкачественных заболеваний
гортани),
Неврогенные опухоли (невринома и Амилоидоз гортани (менее 1% от всех
нейрофиброма)
доброкачественных заболеваний
Миогенные опухоли
гортани),
Кисты и гранулемы (контактные и
интубационные).

17. Предраковые заболевания гортани

Облигатные предраковые заболевания гортани – это заболевания, с
течением времени обязательно переходящие в злокачественное
заболевание гортани: хронический гиперпластический ларингит,
дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и т.д.),
папилломатоз гортани (в зависимости от типа вируса).
Факультативные предраковые заболевания гортани – заболевания,
малигнизация которых возможна, но не является обязательной:
гранулема, рубцовые изменения гортани.
НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОГУС СОПРОВОЖДАТЬСЯ
УМЕРЕННОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЙ, ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМ
КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ!

18. Рак гортани

19. Диагностика

Анамнез
Осмотр (состояние мягких тканей шеи, подвижность гортани, работа
мышц шеи)
Лабораторное исследование (биопсия с гистологическим
исследованием)
Инструментальные исследования
Эндоскопия, NBI-эндоскопия
Фиброларингоскопия
Микроларингоскопия
Электронная стробоскопия

20. NBI-эндоскопия

Узкоспектральная
эндоскопия с
возможностью
визуализировать
сосудистые изменения
слизистой оболочки,
характерные для
новообразований.
Принцип: способность
световых волн разной
длины проникать на
разную глубину.
Плоскоклеточный рак (Свистушкин В.В., 2017)

21. NBI-эндоскопия

Позволила выявить гораздо большую распространенность процесса
(Свистушкин В.В., 2017)

22. NBI-эндоскопия

Дисплазия голосовой складки после биопсии
(Свистушкин В.В.,2017)

23. Дополнительны методы диагностики

Рентгенологическое исследование, КТ (в том числе с
контрастированием сосудистого русла), МРТ (с целью
дифференциальной диагностики со злокачественным процессом).
Показано при длительно текущем гиперпластическом ларингите,
подозрении на эндофитный рост.
Люминесцентный анализ
Гистохимическое исследование (при редких формах доброкачественных
новообразований гортани позволяет точно верифицировать процесс).
При подозрении на эндофитное образование возможно так же
проведение УЗИ гортани.

24. Лечение доброкачественных образований гортани

Ограничение голосовой нагрузки, запрет шепотной речи
Отказ от курения, устранение профессиональных вредностей
Фонопедия
Противовоспалительная терапия (ингаляции антибиотиков,
антисептиков, антимикотиков, топических стероидов, муколитиков)
Интервал – 20 мин, 2 р/д, не более 10 дней
Лечение ГЭРБ
Ингаляции минеральных вод
Усиленная традиционная терапия ОРВИ

25. Хирургическое лечение

Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики,
выкусыватели, щейвер и т.д.).
Удаление образования с использованием различного типа лазеров
(различного вида диодные лазеры, СО2 лазер, PDL и KTP лазеры,
NdYag лазер и т.д.).
Цель: проведение гистологического исследования для верификации
диагноза и/или одновременное удаление образования, измененных
участков слизистой оболочки гортани.
В случаях подозрения на эндофитное образование гортани возможна его
пункция под контролем УЗИ гортани.

26. Хирургическое лечение

«золотой стандарт» в хирургии новообразований гортани применение СО2 лазера (под общей анестезией, с
использованием микроскопа).

27. Функциональная дисфония

Функциональной дисфонию считают в том случае, если при
эндоларингоскопии структуры гортани не изменены, а жалобы на
изменение тембра голоса сохраняются.

28. Этиология функциональной дисфонии

Психоэмоциональная лабильность пациентов (гортань «эмоциональный клапан»)
некоторые органические заболевания голосового аппарата
возникают под воздействием постоянного действующего
стресса, длительной психоэмоциональной нагрузки
использование неадаптивных механизмов психологической
защиты в результате психотравмирующей ситуации

29. Этиология функциональной дисфонии

Зачастую само заболевание сопровождается серьезными
изменениями в структуре эмоционально-личностной и
поведенческой сфер, что не может не отражаться на течении
заболевания, внешней и внутренней картинах болезни.
В схеме лечения у таких пациентов могут использоваться
препараты с легкой седацией короткими курсами (гомеостресс,
фенибут)

30. Виды функциональной дисфонии

Дисфункция голосовых складок
Гипотонусная дисфония
Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, связанное с
повышением мышечного тонуса голосовых складок
Гипо-гипертонусная дисфония — понижение тонуса голосовых
складок и повышенная активность вестибулярных.
Мутационная дисфония

31. Дисфункция голосовых складок

ДГС, расстройство с парадоксальным движением голосовых связок.
Впервые описан в 1974 г. Patterson et al., (стридор Мюнхгаузена).
При этом голосовые складки стремятся к смыканию на вдохе, или
на вдохе и выдохе.
Симптоматика может быть настолько выражена, что часто
скрывается под маской рефрактерной к глюкокортикостероидам
бронхиальной астмы.
ДГС чаще всего определяют как интермиттирующую
экстраторакальную обструкцию, наблюдающуюся
преимущественно на вдохе и приводящую к внезапной одышке
разной степени выраженности.

32. ДГС

Чаще расстройству подвержены женщины 20 – 40 лет, часто перенесшие в прошлом жестокое обращение, эмоциональное
напряжение.
Общепринятого определения ДГС нет, что затрудняет
эпидемиологические наблюдения. Есть основания предполагать,
что часто это расстройство наблюдется и у детей.
У многих пациентов триггером является физическая нагрузка, и
нередко их безуспешно лечат от БА физического усилия.
Часто встречается у медиков

33. Механизм развития ДГС

Постназальный
затек при
хроническом
рините
Воздействие
ирритантов на
рецепторы носа
Ларингофарингеальный
рефлюкс
Ларингеальная
гиперреактивность и
рефлекторное
закрытие
надгортанника
Изменение
обоняния и
тригеминальной
чувствительности
(ринит,
индуцированный
ирритантами)

34. Диагностика ДГС - анамнез

Анамнез может напоминать историю пациента с БА: затруднение
дыхания, хрипы и кашель при контакте с ирритантами или при
физической нагрузке.
Одышка с внезапным началом, небольшой продолжительностью
(обычно около 2 мин) и самопроизвольным окончанием.
Затруднение при вдохе в области горла или верхней части трахеи, а
также на дистанционные хрипы на вдохе и выдохе.
У большинства больных ДГС ранее устанавливался диагноз БА и
назначались глюкокортикостероиды (без эффекта или с
минимальным эффектом).
Анамнез стрессов, жестокого обращения и насилия, особенно при
первичном функциональном нарушении.

35. Диагностика ДГС

Консультация пульмонолога
Консультация психиатра
Исследование функции внешнего дыхания
Стробоскопия
Диагностика постназального затека

36. Лечение

Психотерапия
Фонопедия
Дыхательная гимнастика с концентрацией на выдохе,
пролонгированный выдох с пропусканием воздуха через сжатые
губы, тренировка «диафрагмального» вдоха.
Применение дыхательных техник во время физической
активности (танцы, занятия спортом)

37. Гипотонусная дифония

Развивается у лиц, профессия которых связана с голосовой
нагрузкой. Причиной таких нарушений является неправильное
использование голосового аппарата.
При ларингоскопии отмечается недостаточность работы
смыкателей голосовой щели, главным образом за счет
миопатического пареза голосовых мышц, чем и объясняется
видимая вялость краев голосовых складок или обеих, или одной
из них.
К данной группе относится и «катар усталости», при котором
отмечается стойкое порозовение голосовых складок и
черпаловидной области, заметное расширение сосудов на
поверхности истинных складок и гиперфункция ложных.

38. Гипотонусная дисфония

Учитель начальной школы

39. Гипотонусная дисфония

Несмыкание голосовых складок у флейтиста

40. Лечение

Упражнения для повышения мышечного тонуса
Физиолечение (ДДТ, электрофорез йодистого калия)
Паралагингеальные блокады с прозерином
Массаж шейного отдела позвоночника
Гомеопатические средства

41. Гипертонусная дисфония

Характеризуется осиплостью голоса, появляющейся на фоне стресса.
Некоторое облегчение наступает при приеме легких седативных
средств, алкоголя или бензодиазепинов.
Большое значение имеют голосовые упражнения, направленные на
релаксацию, в первую очередь, дыхательная гимнастика.
С переменным успехом применяется лечение инъекциями
ботулотоксина.
Есть сообщения о хирургическом лечении, направленном на
изменение формы щитовидного хряща и латерализацию голосовых
складок (Michael J Pitman, 2015)

42. Ботулинотерапия гипертонусной дисфонии

43. Дисфония у детей

Возрастные особенности:
-
наличие треугольной щели в задних отделах гортани, незрелость
нейро-мышечных структурё
-
Более высокое расположение гортани (С4-С5)
-
Гораздо большее содержание слизистых желез, лимфатической
и соединительной ткани. В раннем возрасте она заменяет
внутренние голосовые мышцы. Избыточные голосовые нагрузки
могут привести к раннему появлению голосовых узелков.
-
В период мутации могут отмечаться инъекция средних отделов
голосовых складок, неполное смыкание в хрящевой части,
стояние слизи в просвете гортани.

44. Особенности этиологии

вероятность наличия генетических синдромов, пороков
развития, несоблюдение гигиены или перенапряжении голоса.
Наиболее частая причина - функциональное перенапряжения
голосового аппарата или неправильной манеры голосоведения.
Это встречается практически у всех детей и подростков
независимо от факта посещения ими музыкальной школы.
Наиболее частые причины этого — крик, визг, чрезмерная
разговорчивость, приветственные возгласы, кашель и
покашливание. В таких случаях у ½ детей выявляется кашель.

45. Узелки голосовых складок уребенка

46.

Спасибо за внимание!