Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ)

1.

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное
учреждение высшего образования
«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
(ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»)
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского»
ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского»
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ (БЭБ)
ПМ. 02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
Раздел 1 Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля
Подготовил преподаватель:
Поправко Т.А.
г. Симферополь

2.

Бронхоэктатическая болезнь
Необходимо
различать
бронхоэктазы
как
анатомическое понятие и бронхоэктатическую
болезнь.
Бронхоэктазы (бронх + греч. ectasis – расширение)
– это стойкое (необратимое) расширение бронхов с
выраженными
структурными
изменениями
и
функциональной неполноценностью их стенок.
Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание,
возникшее в детском возрасте, морфологическим
субстратом которого являются бронхоэктазы с
последующим их инфицированием и развитием в них
хронического гнойного воспалительного процесса
(гнойного эндобронхита).
2

3.

Помимо бронхоэктатической болезни как
самостоятельной
нозологической
формы,
называемой также первичными бронхоэктазами,
выделяют вторичные бронхоэктазы, которые
являются
осложнением
других
заболеваний
бронхолегочной системы.
Причиной развития вторичных бронхоэктазов
могут быть также пороки развития легких,
генетически детерминированные заболевания, а
также первичные иммунодефицитные состояния.
3

4.

Этиология и патогенез
• Основными причинными факторами болезни считаются пневмонии, реже
туберкулезный бронхоаденит, развивающиеся в детском возрасте и приводящие
к нарушению бронхиальной проходимости вплоть до развития
обтурационного ателектаза.
• В участке ателектаза нарушена дренажная функция бронхов, что приводит к
задержке секрета, активизации инфекции и развитию гнойного эндобронхита
дистальнее
уровня
обтурации.
Гнойный
процесс
в
дальнейшем
распространяется на все слои стенки бронхов, вызывая дегенерацию гладкой
мускулатуры и хрящевых элементов и замещение их рубцовой тканью. В
результате бронхи утрачивают нормальную эластичность и становятся
функционально неполноценными.
• В условиях функциональной неполноценности бронхов к их расширению
приводят следующие патогенетические факторы:
1. Повышение внутрибронхиального давления при кашле и растяжение бронхов
скопившейся мокротой.
2. Увеличенное, благодаря уменьшению объема легких из-за ателектаза,
отрицательное внутригрудное давление, особенно в фазе вдоха. Разница давления в
бронхах, которые связаны с атмосферным воздухом, и внутригрудным давлением
оказывает на бронхи расширяющее действие.
4

5.

• Образовавшиеся расширения бронхов носят стойкий характер и
сохраняются после ликвидации обтурации бронха. Нарушение
эвакуации мокроты приводит к персистированию хронического
воспаления в них, которое периодически обостряется под влиянием
неблагоприятных факторов.
• Прогрессирование
патологического
процесса
при
бронхоэктатической болезни идет, прежде всего, по пути развития
вторичного диффузного бронхита, который вначале носит
обратимый характер и может исчезнуть после удаления
пораженного бронхоэктазами отдела легких. Если радикальная
операция не произведена или произведена с опозданием, то
хронический диффузный бронхит прогрессирует.
• Прогрессирование процесса может также приводить к образованию
новых бронхоэктазов в результате затекания гнойной мокроты в
интактные бронхи с развитием гнойного бронхита со стойким
нарушением проходимости бронхов. Так, при первичном поражении
базальных сегментов в результате такого механизма может развиться
вторичное поражение бронхов в язычковых сегментах.
5

6.

Классификация
Официальной классификации бронхоэктатической болезни не
существует.
Классификация А.Я. Цигельника предусматривает следующие
характеристики.
1. Форму болезни:
а) легкую (бронхитическую);
б) «сухую» (кровоточащую);
в) выраженную (классическую).
2. Локализацию процесса по долям и сегментам.
3. Вид эктазий (по данным бронхографии): мешотчатые,
цилиндрические, веретенообразные, смешанные.
4. Фазу процесса: обострение, ремиссия.
5. Осложнения: пневмония, кровохарканье, легочное кровотечение,
аспирационный
абсцесс
в
непораженном
участке
легкого,
метастатический абсцесс мозга, эмпиема плевры, менингит,
септикопиемия, вторичный хронический диффузный бронхит, вторичный
системный амилоидоз.
6

7.

Примеры формулировки
клинического диагноза
1.
Бронхоэктатическая
болезнь,
выраженная
(классическая) форма, мешотчатые бронхоэктазы в VIIVIII
сегментах
слева,
фаза
обострения.
Вторичный
хронический гнойный обструктивный бронхит, фаза
обострения. ДН I.
2. Бронхоэктатическая болезнь, «сухая» форма,
преимущественно цилиндрические бронхоэктазы в X
сегменте справа, фаза обострения. Осложнение:
профузное легочное кровотечение.
7

8.

Клиника и диагностика
Клинические признаки заболевания появляются
обычно в возрасте от 3-5 до 20 лет. Установить
истинный срок начала болезни часто удается лишь
при участии родителей. Заболевание в 1,5-2 раза
чаще наблюдается у мужчин.
Бронхитическая форма заболевания:
у значительного числа больных заболевание
вначале проявляется кашлем с отделением
небольшого количества мокроты, на этом фоне
наблюдается склонность к простуде и периодические
обострения заболевания, которые нередко протекают
под диагнозом ОРВИ, обострение хронического
бронхита или хронической пневмонии.
8

9.

2. При выраженной (классической) форме
заболевания основной жалобой в период обострения
является кашель с отделением значительного количества
(от 30-50 до 200-300 мл и более в сутки) гнойной
мокроты.
Выявляются клинические признаки
полостного синдрома:
1)
отделение
мокроты
полным
ртом,
преимущественно по утрам;
2) зависимость отделения мокроты от положения тела;
это объясняется тем, что патологически измененная
слизистая оболочка в расширенных бронхах утрачивает
чувствительность и кашлевой рефлекс возникает лишь при
попадании мокроты в непораженные бронхи;
3) иногда неприятный запах от мокроты, что
свидетельствует о гнилостном разложении мокроты при
ее застое в бронхоэктазах.
9

10.

1. При стоянии мокрота разделяется на два слоя:
- верхний, представляющий собой опалесцирующую жидкость
с большой примесью слюны,
-нижний, состоящий целиком из гнойного осадка. Именно
объем этого осадка характеризует интенсивность гнойного
воспаления.
!!В отличие от абсцесса легкого, эластические волокна в
мокроте при бронхоэктатической болезни отсутствуют.
2. У части больных (примерно у 30 %) наблюдаются
кровохарканье и легочное кровотечение.
Под
кровохарканьем
понимается
выделение
(откашливание) крови с мокротой.
Легочное кровотечение – это выделение при кашле из
дыхательных путей или легких чистой крови.
Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и
большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения.
Непосредственной причиной кровотечения и кровохарканья
является разрыв изменённых сосудов в стенке бронхоэктазов.
10

11.

3. При обширных поражениях и при осложнении заболевания
вторичным диффузным обструктивным бронхитом (ХОБЛ)
наблюдается одышка.
4. Боли в груди плеврального характера могут быть при
обострении заболевания за счет реактивного сухого плеврита.
5. Как правило, при обострении заболевания выявляются
симптомы
интоксикации:
общая
слабость,
недомогание, потливость.
6. Повышение температуры тела при обострении
более выражено (до 38,5- 39 °С) в первые годы заболевания, что,
по-видимому, связано не только с нагноением в бронхоэктазах, но
и с пневмонией в сохранившейся вокруг них паренхиме. В
дальнейшем паренхима вокруг бронхоэктазов разрушается и
обострения
заболевания
обусловлены
почти
целиком
нагноительным процессом в полостях расширенных бронхов;
повышение температуры в этих случаях редко превышает 38°С.
11

12.

В фазе ремиссии заболевания кашель и количество отделяемой
мокроты
уменьшаются,
снижаются
проявления
интоксикации,
нормализуется температура тела. Однако отмечается отчетливая связь
общего состояния больного и температурной реакции с состоянием
дренажной функции бронхов; при задержке отделения мокроты
интоксикация нарастает, и температура тела повышается (температурные
«свечки»).
При объективном обследовании примерно у 30-40 % больных
обнаруживают изменения концевых фаланг пальцев рук по типу
«барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Этот симптом,
связанный с гнойной интоксикацией, чаще встречается при длительном
течении заболевания.
Над пораженной зоной легкого, обычно в задненижних отделах,
определяется притупление перкуторного звука или - при наличии сухих
полостей – тимпанический перкуторный звук, более характерно
выслушивание в этом участке на фоне жесткого дыхания звучных и
довольно стойких средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов, которые
12
сравнивают с «пулеметным треском».

13.

При
обострении
бронхоэктатической
болезни
часто
наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, отклонения
острофазовых показателей крови; закономерно увеличение СОЭ. При
выраженной гнойной интоксикации у ряда больных развивается гипоили
нормохромная
анемия
(постгеморрагическая
или
миелотоксическая).
На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в прямой
и боковой проекциях, выявляется участок усиленного и
деформированного легочного рисунка, захватывающий 1-2 сегмента
или целую долю, реже более обширный по площади, причём
поражённые отделы уменьшены в размерах за счёт пневмофиброза. На
фоне фиброза нередко обнаруживается ячеистый легочный рисунок.
Более надёжно о структурных изменениях в поражённом участке
легких можно судить по данным многоосевого рентгенографического
суперэкспонированного и томографического исследований.
Указанные изменения чаще обнаруживаются в нижней доле слева и
в средней доле справа.
13

14.

Решающее значение для диагностики бронхоэктатической
болезни
имеет
контрастное
исследование
бронхов
–
бронхография.
Бронхографию проводят после снятия обострения заболевания,
максимального уменьшения количества отделяемой мокроты,
поскольку наличие в бронхах большого количества секрета
препятствует их заполнению контрастным веществом и делает
результаты исследования неинформативными.
Бронхографию выполняют утром натощак.
В дальнейшем при подозрении на бронхоэктатическую болезнь
проводят так называемую ненаправленную бронхографию,
которая позволяет оценить состояние бронхиального дерева в
целом, решить вопрос о протяженности патологического процесса
и объеме предстоящей операции.
При направленной или селективной бронхографии
проводится вначале анестезия, а затем введение контраста в
долевой или сегментарный бронх с помощью управляемого
катетера.
14

15.

Выявляемые бронхоэктазы могут быть мешотчатыми,
цилиндрическими, веретенообразными и смешанными;
для бронхоэктатической болезни характерно преобладание
мешотчатых бронхоэктазов.
Для объективного суждения о характере бронхоэктазов
предложено сравнивать диаметр бронхоэктаза в самом
широком месте с диаметром предшествующего бронхоэктазу
неизменённого бронха. Крупные бронхоэктазы, располагаясь
кучно в пределах поражённого сегмента (сегментов), дают на
бронхограмме картину «виноградной грозди». Более
мелкие бронхоэктазы, исходящие из бронхов 7-9 порядка,
имеют на бронхограмме форму чёток или бисера.
Таким образом, бронхографическое исследование
является
основным
методом
диагностики
бронхоэктатической болезни.
15

16.

Бронхография
16

17.

Диагностическая бронхоскопия используется для
оценки распространенности и характера воспаления
слизистой оболочки бронхов, забора содержимого
бронхов на бактериологическое, цитологическое и
микологическое исследование, проведения биопсии
подозрительных участков слизистой.
При бронхоскопии бронхоэктазы, расположенные в
бронхах 4-6-го порядка и в более мелких бронхах,
непосредственно
не
видны,
так
как
при
фибробронхоскопии хорошо просматриваются лишь
бронхи 1-3-го порядка (главные, долевые, сегментарные).
Однако при бронхоскопии можно выявить косвенные
признаки бронхоэктазов: выделение гноя из устьев тех
сегментарных бронхов, где имеются нагноившиеся
бронхоэктазы.
17

18.

Лечение
Лечение бронхоэктатической болезни подразделяется на
консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение проводят на фоне определённого
лечебного режима с использованием
- адекватных физических нагрузок
- дыхательной гимнастики при полном исключении
курения и устранении воздействия других полютантов.
В основе консервативного лечения лежит санация
бронхиального дерева, которая подразделяется на пассивную
и активную.
Пассивная
санация
предусматривает
назначение
муколитиков и отхаркивающих средств и постуральный
(позиционный) дренаж.
Однако решающее значение имеет активная санация
бронхиального дерева, которая предусматривает аспирацию
содержимого бронхов, их промывание и последующее
введение в бронхи лекарственных веществ.
18

19.

Постуральный (позиционный)
дренаж
19

20.

При умеренно выраженном обострении можно ограничиться
местным введением антибиотиков. При тяжелом обострении,
сопровождающемся значительным повышением температуры тела и
выраженной гнойной интоксикацией, эндобронхиальные методы
сочетают с парентеральным введением антибиотиков в
терапевтических дозах с учётом их совместимости.
Считаем необходимым подчеркнуть частую недооценку врачами
лечебной роли постурального (позиционного) дренажа, который
необходимо проводить минимум 2 раза в день
При
тяжелом
обострении
заболевания
применяются
дезинтоксикационные
средства,
проводится
пассивная
иммунотерапия.
Из физических факторов при бронхоэктатической болезни
рекомендуется электрическое поле УВЧ на область поражения в
слаботепловой дозировке.
Благоприятное влияние на течение бронхоэктатической болезни
оказывает санаторно-курортное лечение.
Важным элементом лечебного комплекса является санация
верхних дыхательных путей.
20

21.

Хирургическое
лечение
(резекция
пораженной части легкого) является наиболее
радикальным методом и может привести к полному
выздоровлению!!!
Противопоказаниями для операции являются
распространенные процессы, когда непораженными
остается менее 3 долей легкого, наличие ХОБЛ с
выраженной
дыхательной
недостаточностью
и
легочным сердцем, а также амилоидоза почек. При
этом начальные проявления амилоидоза почек
(альбуминурическая стадия), по мнению многих
авторов, не являются противопоказанием для
операции, поскольку они обратимы и нередко
ликвидируются после операции.
21

22.

Прогноз
Летальный исход может наступить при обострении
заболевания, особенно при выраженной перифокальной
пневмонии и нарушении бронхиального дренажа с задержкой
отделения мокроты, что резко усиливает синдром гнойной
интоксикации. Неблагоприятный исход может наступить также
при осложнении метастатическим абсцессом мозга, гнойным
менингитом, септикопиемией, легочным кровотечением, а также
при развитии вторичного системного амилоидоза и вторичной
ХОБЛ.
Прогноз для выздоровления, как правило, неблагоприятный.
Практическое выздоровление может наступить лишь у больных
с небольшим объёмом поражения и при своевременно
выполненной операции. В этих случаях в бронхолегочной
системе не остаётся «остаточных явлений», а небольшая убыль
легочной ткани не снижает дыхательную функцию.
22

23.

Спасибо за внимание!
23

24.

Список использованной
литературы
1. Лычев В.Г., Сестринский уход в терапии. Участие в
лечебно-диагностическом процессе: учебник [Электронный
ресурс] / Лычев В.Г., Карманов В.К. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2021 - 544 с.
2. Сестринское дело в терапии: учебник для среднего
профессионального образования / В. Н. Петров, В. А.
Лапотников, В. Л. Эмануэль, Н. Г. Петрова; ответственный
редактор В. Н. Петров. — 2-е изд., испр. и доп. — Москва:
Издательство Юрайт, 2021 — 475 с. — (Профессиональное
образование).—ISBN978-5-534-07561-8.электронный // ЭБС
Юрайт [сайт].
3. https://studfile.net/
24