Преэклампсия. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

1.

Преэклампсия

2.

3.

4.

5. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

Боль в груди
Одышка
Отек легких
Тромбоцитопения
Повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ
HELLP-синдром
Уровень креатинина более 90 мкмоль\л
Диастолическое АД > 110 мм рт ст
Влагалищное кровотечение
Судороги(эклампсия)

6. ЭКЛАМПСИЯ

развитие судорожного приступа( приступов)
на фоне симптомов преэклампсии
Клинические формы:
Отдельные припадки
Серия судорожных приступов(
экламптический статус)
Кома

7. Симптомы- предвестники эклампсии

Головная боль, головокружение, общая
слабость;
Нарушение зрения;
Боли в эпигастральной области и правом
подреберье;
Опоясывающие боли за счет кровоизлияния
в корешки спинного мозга
Гиперрефлексия и клонус
Расширение зрачков

8. Приступ эклампсии

Мелкие фибриллярные подергивания мышц
лица с дальнейшим распространением на
верхние конечности
Тонические сокращения всей скелетной
мускулатуры ( потеря сознания, цианоз,
прикус языка) продолжительностью до 30 сек
Клонические судороги с распространением
на нижние конечности
Глубокий вдох, восстановление дыхания и
сознания, амнезия

9. Дифференциальный диагноз

Эпилепсия ( анамнез)
Ишемический/ геморрагический инсульт(
анамнез тромбозов, артериальной
гипертензии,мальформаций сосудов
головного мозга, каорктации аорты, возраст)
Опухоли головного мозга ( анамнез,
головные боли вне беременности)
Абсцесс головного мозга- септические
критерии
Инфекции ( энцефалит, менингит)
эпиданамнез,, место проживания

10.

Метаболические расстройствагипонатрийемия, гипокалийемия,
гипергликемия)
Постпункционный синдром ( анамнез
пункции , операции под проводниковой
анестезией)
Наркомания, острые интоксикации- оценка
социального статуса пациентки, анамнез

11.

Любой впервые возникший
судорожный синдром во время
беременности следует
рассматривать как приступ
эклампсии и продолжать поиски
истинной причины судорог

12.

Почти половина всех случаев Э встречается
во время беременности, более 1\5 — до 31
недели;
При доношенном сроке беременности Э в
75% случаев возникает в родах или в
течении 6 часов после родов
В 16% случаев Э возникает в интервале от
48 час до 4 недель послеродового периода
До 44% случаев Э возникает в
послеродовом периоде, особенно при
доношенной беременности. В этой связи
женщины с симптомами и признаками ПЭ ,
заслуживают особого наблюдения

13. HELLP-синдром

Вариант тяжелого течения ПЭ,
характеризуется наличием гемолиза Эр,
повышением уровня печеночных
ферментов(АЛТ, АСТ, ЛДГ) и
тромбоцитопенией
Н-Hemolysis
ЕL- Elevated Liverenzimes
LP-Low Platelets
Является потенциально смертельным
осложнением ПЭ , но на современном этапе
развития медицины не означает 100%
смертность

14.

В зависимости от набора признаков
выделяют полный HELLP- синдром и
парциальные его формы: ELLP-синдром- при
отсутствии гемолитической анемии
В связи с многообразием патогенетических и
клинических проявлений HELLP-синдрома
оценка степени его тяжести не имеет
практического значения- как только на фоне
преэклампсии выявлены минимальные
признаки HELLP (ELLP)-синдрома
необходима активная тактикародоразрешение и проведение ИТ

15. Дифференциальный диагноз

Гестационная тромбоцитопения
ОЖДП - острая жировая дистрофия печени
Вирусный гепатит
Холецистит
ИМП- инфекция мочевых путей
Гастрит
Язва желудка
Острый панкреатит
Иммунная тромбоцитопения, СКВ, АФС,
ТТП, ГУС.

16. Клиническая картина HELLP синдрома

Боли в эпигастрии или в правом верхнем
квадранте живота
Тошнота и рвота
Головная боль
АД диастолическое выше 110 мм рт ст
Массивная протеинурия
Отеки
Артериальная гипертензия

17. Осложнения HELLP-синдрома

Эклампсия
Отслойка плаценты
ДВС синдром
ОПН
Массивный асцит
Отек головного мозга
Отек легких
Подкапсульная гематома печени, разрыв
подкапсульной гематомы печени
Внутримозговое кровоизлияние,
ишемический инсульт

18.

Алгоритм ведения пациенток с
гипертензивными расстройствами
Мониторинг АД, протеинурии , появления
отеков , ППВ на каждой явке
При появлении цифр пограничных по
критериям артериальной гипертензии (
135\85 мм рт ст или на 15 мм рт ст выше
исходного АД (измеренного в первом
триместре беременности), отеков, ППВ,
микропротеинурии( до 0,3 г\л)
рекомендовать домашний мониторинг АД в
течение суток

19. Алгоритм ведения пациенток с гипертензивными расстройствами

Организовать консультации смежных
специалистов: терапевт, кардиолог, окулист,
нефролог, уролог.
Оценка физиологического статуса плода:
ВСДМ- гравидограмма- исключить ВЗРП,
саморегистрация шевелений плода, КТГ
после 28 нед беременности( зависит от
характеристик аппарата), УЗИ,
допплерометрия
Коррекция выявленных нарушенийвозможно назначение антигипертензивной
терапии в группе с Хр Артериальной
гипертензией( допегит),ГСД, санация МПП,
лечение бактериурии, НМГ, аспирин.

20.

При постановке диагноза Преэклампсия (АГ+
протеинурия)на догоспитальном этапе
пациентка должна быть направлена в
стационар, в случае диагностики тяжелой
степени ПЭ в сопровождении бригады СП с
приема пациентка направляется в стационар
III уровня!
При эвакуации пациентки с ПЭ/Э линейной
бригадой СМП, последняя должна оповестить
акушерский стационар, куда эвакуируется
беременная !

21.

При эвакуации должен быть обеспечен
венозный доступ: катетеризирована
периферическая вена и начата инфузия
магния сульфата 25%, при АД> 140\90 мм рт
ст — антигипертензивная терапия:
метилдопа-допегит, нифедипин per os.

22.

Правила измерения АД
Наиболее точные измерения дает ртутный
сфигмоманометр ( по нему должны быть
откалиброваны все используемые аппараты)
Положение: сидя в удобной позе, рука
находится на столе на уровне сердца.
Нижний край стандартной манжеты ( ширина
12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см
выше локтевого сгиба. Размер манжеты
должен соответствовать размеру руки.

23. Правила измерения АД

Момент появления первых звуков
соответствует I фазе тонов Короткова и
показывает систолическое АД;
диастолическое АД рекомендуют
регистрировать в фазу V тонов Короткова (
прекращение)
АД измеряют в состоянии покоя ( после 5
минутного отдыха) 2 раза с интервалом не
менее минуты; при разнице равной или
более 5 мм рт ст производят одно
дополнительное измерение при этом два
последних значения усредняются
АД измеряют на обеих руках, если оно
разное, то ориентируются на более высокое
значение.

24.

У пациенток, страдающих СД, АД
необходимо измерять в положении сидя и
лежа.
Показатели должны быть зафиксированы с
точностью до 2 мм рт ст

25.

Алгоритм действия персонала
приемного отделения
Провести оценку тяжести ПЭ: АД, сознание,
головная боль, судороги, одышка, боли в
животе, кровотечение из половых путей,
сердцебиение плода
Вызвать «на себя» дежурных врачей
акушера-гинеколога и анестезиолога
В случае постановки диагноза тяжелой ПЭ
пациентка незамедлительно ( без
заполнения документов), на каталке
госпитализируется в ОРИТ ( ПИТ)

26. Алгоритм действия персонала приемного отделения

Тактика лечения ПЭ
БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ПЭ
Родоразрешение
Противосудорожная терапия магния
сульфатом
Антигипертензивная терапия

27. Тактика лечения ПЭ

При умеренной ПЭ госпитализация для
уточнения диагноза и тщательный
мониторинг состояния беременной и плода,
но при этом возможно пролонгирование
беременности
При тяжелой ПЭ необходимо решение
вопроса о родоразрешении после
стабилизации состояния матери, при
возможности, после проведения
профилактики СДР плода при сроке
беременности менее 34 нед и перевода
матери в акушерский стационар III уровня

28.

Мероприятие
ПЭ умеренная
ПЭ тяжелая,
эклампсия
Тактика
Обследование,
наблюдение
Активная
Госпитализация
В ОПБ II,III группы
Обязательная
госпитализация в
ОРИТ III группы, при
невозможности- II
Специфическая
терапия
-
Профилактика и
лечение судорог
Родоразрешение
- при нарастании
симптомов
ПЭ тяжелая- в
течение 6-24 часов(
экстренно при
прогрессировании
симптомов или
ухудшении состояния
плода, ПОНРП)
Э- на фоне
стабилизации
состояния

29.

Обследование при поступлении в
стационар
ОАК, ОАМ, суточный белок, БАК,
электролиты крови , гр крови Rh фактор,
коагулограмма cito! ( иногда основные
показатели мониторируются каждые 1-2
часа)
Мазок на Gn и флору, бак посев из
цервикального канала, бак посев мочи — по
показаниям, RW, ВИЧ, гепатиты
УЗИ+ допплерометрия, КТГ , ЭКГ
Консультация смежных специалистов по
показаниям.

30. Обследование при поступлении в стационар

Показания к экстренному
родоразрешению ( минуты)
Кровотечение из половых путей
Подозрение на отслойку плаценту
Острая гипоксия плода в сроке
беременности более 22 нед.

31. Показания к экстренному родоразрешению ( минуты)

Показания к срочному
родоразрешению ( часы)
Постоянная головная боль и зрительный
проявления
Постоянная эпигастральная боль
Прогрессирующее ухудшение функции
печени
Артериальная гипертензия, не поддающаяся
медикаментозной терапии
Количество Тц менее 100*10\9\л и
прогрессирующее его снижение
Нарушение состояния плода по данным КТГ,
УЗИ, допплерометрии, выраженное

32. Показания к срочному родоразрешению ( часы)

Срочное родоразрешение не всегда КС
При наличии условий ( срок гестации
более 32 нед головное предлежание,
зрелая шейка матки, паритет родов,
стабильное состояние матери и плода,
женщина поступает в родах) возможны
вагинальные роды.
В родах- мониторинг PS, АД, диурез,
рефлексы матери, КТГ мониторинг
состояния плода постоянный,
эпидуральная аналгезия,магнезиальная ,
гипотензивная терапия. Роды в ПИТ ,
ведутся совместно с врачом
анестезиологом.

33.

Алгоритм действия медицинского
работника при возникновении
критического состояния у
беременной с симптомами ПЭ на
догоспитальном этапе.

34.

Оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная
боль, судороги, одышка, боли в животе,
кровотечение из половых путей,
сердцебиение плода
Обеспечить венозный доступ:
катетеризировать периферическую вену
Ввести магния сульфат 25%- 16 мл в\в
медленно ( за 10-15 мин), затем 100 мл через
шприцевой насос со скоростью 4 мл\час ( 1
г\час )
При АД выше 140\90 мм рт стантигипертензивная терапия: метилдопа,
нифедипин (20 мг) перорально.

35.

При судорогах
Вызвать реанимационную бригаду СП
Обеспечить проходимость дыхательных
путей.
Дождаться окончания приступа и начать в\в
медленное введение сульфата Mg 25%
При серии судорожных приступовреанимационная бригада вызывается «на
себя»
Пациентка переводится на ИВЛ и
эвакуируется в стационар III уровня , с
предварительным оповещением.

36. При судорогах

Противосудорожная терапия
Сульфат Mg является препаратом первой
линии для профилактики и лечения судорог
при ПЭ и Э
Сульфат Mg 25% вводится в начальной дозе
4 г сухого вещества ( 16 мл в\в медленно в
течение 10-15 минут;затем по 1 г\час ( 4
мл\час через инфузомат)
Введение сульфата Mg не прекращается в
родах, а так же во время операции КС и
продолжается сутки ( 24 часа) минимум
после родоразрешения

37. Противосудорожная терапия

В антенатальном периоде назначение
сульфата Mg сопровождается непрерывным
мониторированием ЧСС плода( КТГ)
Магния сульфат- противосудорожный
препарат, а не антигипертензивный, поэтому
его введение нельзя прекращать только на
основании снижения АД!
Магния сульфат- препарат неотложной
помощи и его плановое применение при
беременности не предотвращает развитие и
прогрессирование ПЭ
Бензодиазепины и фенитоин не должны
использоваться для профилактики и лечения
судорог кроме случаев противопоказания к
MgSO4 и\или его неэффективности.

38.

Клинико-лабораторный контроль
при введении MgSO4
ЧДД- угнетает дыхание,
Сатурация кислорода
Диурез ежечасно ( олигонурия, анурия)
Коленный рефлекс- угнетает
При появлении признаков токсичности
препарата, прекратить его введение и
ввести антидот- Глюконат Са в\в 10,0 мл в
течение 10 мин! В случае остановки
дыхания и\или остановке сердца
приступают к сердечно-легочной
реанимации

39. Клинико-лабораторный контроль при введении MgSO4

Антигипертензивная терапия
Основными ЛС используемыми в настоящее
время для лечения АГ во время
беременности, являются:
-Метилдопа( допегит)
-Нифедипин- блокатор кальциевых каналов
-в-адреноблокаторы: метопролол
При наличии показаний возможно
использование верапамила, клонидина,
амлодипина

40. Антигипертензивная терапия

Противопоказаны при беременности:
ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов
ангиотензина II, спиронолактон, антогонисты
Са- дилтиазем, гипотиазиды
Не рекомендованы: атенолол, празозин.
Антигипертензивные препараты должны
удерживать систолическое АД в пределах от
130-150 мм рт ст, диастолическое -80-105 мм
рт ст

41.

Препараты для быстрого
снижения АД
Препарат
Дозы, способ
введения
Время
наступления
гипотензивного
эффекта
Примечания
Нифедипин
5-10 мг внутрь,
инфузионно. Мах
доза в сутки 30 мг
30-45 мин, можно
повторить прием
через 30 мин
Не рекомендуется
сублингвальное
введение. С
осторожностью
применяют с
MgSO4
Клонидин
0,075-0,15 мг
внутрь, мах доза в
сутки 0.3 мкг
2-5 мин
Нельзя применять
на ранних сроках!,
противопоказан
при слабости
синусового узла,
AV — блокаде,
брадикардии у
плода
Нитропруссид Na
в\в кап 0,3
мкг\кг\мин мах
доза 10 мкг\кг\мин
2-5 мин
При отсутствии
эффекта от
вышеперечисленн
ых препаратов

42. Препараты для быстрого снижения АД

При любом исходном уровне АД его
снижение должно быть плавным
При проведении активной ( агрессивной)
антигипертензивной терапии следует
опасаться чрезмерного снижения АД,
способного вызвать нарушение перфузии
головного мозга матери, плаценты и вызвать
ухудшение состояния плода
Если на фоне проведения
антигипертензивной терапии вновь
отмечается повышение АД, то это служит
поводом для решения вопроса о
родоразрешении, а не для усиления
антигипертензивной терапии.

43.

При сохранении или развитии тяжелой
артериальной гипертензии после
родоразрешения рекомендуется применение
урапидила- а- адреноблокатор
При ПЭ( исключение HELLP синдром)
ограничено применение инфузионной
терапии, трансфузионной терапии,
диуретиков!

44.

Показания к ИВЛ
Нарушение сознания любой этиологии,
экламптический статус, кома
Кровоизлияния в мозг
Проявления коагулопатического
кровотечения
Сочетание с шоком
Острое повреждение легких ( шоковое
легкое), ОРДС взрослых, отек легких
Нестабильная гемодинамика
Прогрессирующая ПОН

45. Показания к ИВЛ

Алгоритм оказания МП при
развитии приступа ПЭ в родзале
Лечение судорожного припадка начинается
на месте.
Разворачивают ПИТ в родзале или по
возможности госпитализируют в ПИТ
Пациентку укладывают на ровную
поверхность в положении на левом боку для
уменьшения риска аспирации, освобождают
дыхательные пути, открывая рот и выдвигая
вперед нижнюю челюсть, эвакуировать
содержимое полости рта.

46. Алгоритм оказания МП при развитии приступа ПЭ в родзале

Необходимо защитить пациентку от
повреждений , но не удерживать ее активно
При сохраненном спонтанном дыхании,
вводят ротоглоточный воздуховод и проводят
ингаляцию кислорода носо-лицевой маской
через систему увлажнения кислородной смеси
Если судороги повторяются или больная
находится в состоянии комы пациентку
переводят на ИВЛ
Параллельно с мероприятиями для
обеспечения адекватного газообмена
осуществляют катетеризацию
периферической вены и начинают введение
сульфата магния

47.

Катетеризируют МП
Подключают аппаратный мониторинг: АД,Ps,
сатурация O2, пульсоксиметр
Продолжают непрерывный КТГ мониторинг
плода, УЗИ для исключения отслойки
плаценты.
Проводят полное клиническое обследование
cito!
При экламптическом статусе, коме все
манипуляции проводят под общей анестезией
( кетамин не использовать!)
Родоразрешение проводится в зависимости от
акушерской ситуации после стабилизации
состояния матери!

48.

Рекомендации по ведению
пациенток с ПЭ тяж ст в
послеродовом периоде.
Необходимость нахождения и наблюдения в
ПИТ( минимум 24 часа)
Обеспечить контроль баланса жидкости
Проконсультировать пациентку об
отдаленных последствиях ( тревожные
симптомы -предвестники
судорог,кровотечение, формирование хр АГ)

49. Рекомендации по ведению пациенток с ПЭ тяж ст в послеродовом периоде.

Рекомендовать режим профилактики и
наблюдения: контроль АД, прием
антигипертензивных препаратов,
консультации специалистов, дополнительные
методы исследования
Наиболее опасными для повышения АД
являются первые 5-7 суток( контроль АД в
послеродовом отделении)
Рекомендации по приему
антигипертензивных препаратов на фоне
грудного вскармливания.( разрешены:
нифедипин, допегит, урапедил)
Назначение НМГ при высокой степени риска
ВТЭО до 6 недель после родов.