Сочетанная травма у детей

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский

университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого минздрава России
Кафедра детской хирургии с курсом ПО имени профессора В.П. Красовской
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА У
ДЕТЕЙ
К.м.н., доцент Вадим Александрович Дударев

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Актуальность.
2. Этиология и патогенез
3. Классификация.
4. Клиника, диагностика.
5. Методы лечения.
6. Организация лечения.

3. Цель лекции:

• Формирование профессиональных
компетенций в вопросах этиологии,
патогенеза, клиники, диагностики и
тактики лечения больных с политравмой

4. Актуальность

Удельный вес политравмы среди других
механических повреждений значителен - от 1520% [Пожариский В.Ф., 1989].
Превалирующими повреждениями при
политравме являются черепно-мозговые
(ЧМТ), доля которых достигает 80%. Среди
погибших от сочетанной травмы ведущим
повреждением также является ЧМТ
(32,7%) [Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита
И. И., 1998].

5. Классификация травм

Изолированная: повреждение одного органа
или сегмента в пределах одной
анатомической области
Множественная: повреждение нескольких
органов или сегментов в пределах одной
анатомической области
Сочетанная: повреждение нескольких
органов или сегментов в различных
анатомических областях
Комбинированная: повреждение в
результате воздействия различных
факторов

6. Синдром взаимного отягощения

• Состояние при котором каждое локальное
поражение в отдельности может не быть
непосредственно угрожающей для жизни, а
при совместном течении предопределяет
развитие травматической болезни.
• При этом каждая травма ухудшает общую
патологическую ситуацию, а течение каждого
повреждения при политравме более тяжелое, с
большим риском возникновения осложнений,
чем при изолированной травме

7. Доминирующее повреждение

• - это наиболее тяжелая травма в
сравнении с остальными
повреждениями, которая без
лечения смертельна, а при
лечении даёт летальность более
20%

8.

• Конкурирующее повреждение –
это равнозначные с доминирующем
повреждением
• Сопутствующее повреждение – это
менее значимые с доминирующим и с
конкурирующим повреждением, как
правило, это повреждения мягких тканей
не связаных с локомоторикой и мелких
костей не связанных с опорной функцией

9.

Политравма - наиболее частая причина
смерти в детском возрасте, при этом
дорожно-транспортные происшествия и
падения составляют более 80 % всех причин
повреждений.
- Отличительной особенностью
травматических повреждений в педиатрии
является множественное и сочетанное
поражение различных органов и систем
организма, имеющие много сходных черт в
этиологии, клинике и лечении.

10.

• Зависимость от времени года. Наиболее
высокий уровень госпитализации
приходится на весну и лето, спад на
осень и зиму.
• По возрастным группам выявил, что
самым неблагоприятным является
младший школьный возраст - 8-11 лет.
• Главными источниками возникновения
сочетанной и множественной травмы
ОДС у детей являются ДТП и падения с
высоты

11. Этиология травматических повреждений у детей в зависимости от возраста

12. Патогенез политравмы

13. Спецификой политравмы является

1) острый дефицит времени,
• 2) ограничение возможности даже
внутригоспитальной транспортировки,
• 3) как правило, лежачее положение на спине и
невозможность даже повернуть пострадавшего,
крайне ограничивают круг клинических и
рентгенологических методов и снижают их ценность.
• 4) соблюдение принципа четырех полостей активный поиск возможных повреждений черепа,
груди, живота и забрюшинного пространства
являются главными задачами на всех этапах
диагностики.

14. Принципы диагностики политравмы

• 1) ориентировочная избирательная диагностика,
направленная на выявление повреждений и их
последствий, угрожающих жизни в настоящий
момент и требующих реанимационных операций,
• 2) радикальная диагностика, направленная на
выявление всех возможных повреждений,
• 3) окончательная диагностика, направленная на
выявление деталей отдельных травм, а также
возможно пропущенных повреждений на
предыдущих этапах.

15. Особенности сбора анамнеза у пациентов с политравмой

• 1. Обстоятельства и механизм
травмы.
2. Наличие аллергических реакций.
3. Когда был последний прием
пищи.
4. Наличие хронических
заболеваний, проводимая терапия.

16. Основные задачи первичного осмотра пациента с политравмой

Диагностика травматических повреждений,
непосредственно угрожающих жизни
пациента.
Стабилизация витальных функций.
Определение механизма и степени тяжести
повреждений.
Выделение основного патологического
синдрома и наиболее тяжелого повреждения.
Подготовка к транспортировке в
специализированное ЛПУ.

17.

Основными методами
диагностики первого ориентировочного этапа
избирательной диагностики,
направленной на выявление
угрожающих жизни
внутричерепных осложнений,
внутренних кровотечений и
других угрожающих последствий
травмы являются:

18. Оценка тяжести политравмы детская шкала тяжести травмы (Ford Е. G., 1994)

19. Этапы лечения политравмы

• Спасения жизни;
• Поддержание жизни;
• Стабилизация жизненноважных
функций;
• Окончательные операции;
• Восстановительное лечение.

20. Догоспитальная помощь

• Базавая поддержка жизни при травме
(BTLS –Basic Trauma Life Support), без
дополнительных инструментов,
медикаментов и аппаратуры;
• Продвинутая поддержки жизни при
травме (ATLS – Advanced Trauma Life
Support) с использованием медицинских
инструментов, медикаментов и
аппаратуры.

21. Первичный осмотор – порядок действий при политравме (правило А,В,С,D)

• Дыхательные пути (Airway) – обеспечить проходимость
дыхательных путей и контролировать положение шейного
отдела позвоночника;
• Дыхание (Breathing) – уменьшить гиповентиляцию, выявить
и устранить опасные осложнения повреждений грудной
клетки;
• Кровообращение (circulation) – оценка адекватности
кровообращения, контроль наружного кровотечения,
лечение гиповолемии;
• Неврологические нарушения (Disabbility/neurology) –
оценить степень нарушения сознания и другии
неврологические нарушения (парезы,параличи)

22. Поддержание кровообращения

• Отсутствие
кровообращения=остановка сердца
• Наружное/внутреннее кровотечение
(живот, таз, конечности).
• Гипотония = травматический шок

23. Соотношение понятий «шок» и «коллапс»

• Коллапс: кратковременная острая циркуляторная
недостаточность, связанная с рефлекторной
вазодилятацией. Потенциально обратима без
проведения интенсивной терапии.
• Шок: острая генерализованная циркуляторная
недостаточность; типовой патологический процесс,
характеризующийся непрерывным
прогрессированием, развитием необратимых
нарушений гомеостаза и полиорганной
недостаточности.

24. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

• - это совокупность общих и местных
изменений, патологических и
приспособительных реакций,
возникающих в организме в период от
момента механической травме до ее
исхода.

25. Виды медицинской помощи

• Первая медицинская помощь;
• Доврачебная;
• Первая врачебная;
• Квалифицированная;
• Специализированная.

26. Вызов «на себя» педиатрической специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи возможен в случаях:

Массового поражения. В таком случае врач,
первый прибывший на место катастрофы,
становиться врачом с функциями сортировки и
регулирования первоочередности оказания
помощи пострадавшим;
Невозможности оказания помощи ребенку
вследствие отсутствия необходимого оснащения
и навыков в проведении реанимационных
мероприятий при шоке IV степени.

27. Восстановление и поддержание жизненно важных функций

• Проводиться по стандартным правилам восстановления
и поддержания ЖВФ у детей. Особенностью
восстановления проходимости дыхательных путей при
травме являются сложности для интубации трахеи с
помощью
клинка
ларингоскопа.
Поэтому
при
необходимости
восстановления
и
поддержания
проходимости ВДП наиболее выгодно (с точки зрения
простоты и эффективности) использовать интубацию
трахеи «по пальцу» или специальные устройства:
«комбитьюб» или «жесткую ларингеальную маску для
интубации трахеи» через которую возможна стандартная
интубация трахеи интубационной трубкой.

28. Инфузионная терапия

• Начать как можно раньше и
соответствовать тяжести шока.
• Выбор инфузионной среды проводиться по
следующим принципам:
начинать лучше с плазмокорректоров;
суммарная доза плазмокорректоров не должна
превышать 20 мл/кг веса и составлять до 40%
общего объема инвазионной терапии;
начинать инфузионную терапию
кристаллоидами можно при отсутствии
плазмокорректоров.

29. Обезболивание

• С применением наркотических анальгетиков
- Промедол 0,1-0,2 мг/кг в/в, в/м или Фентанил 0,010,15 мг/кг в/в, 0,15-0,25 мг/кг в/м.
- Диазепам 0,25 – 0,5 мг/кг в/в, но не более 4 мл
- Атропин 0,1% - 0,01 – 0,02 мг/кг в/в
• С применением ненаркотических анальгетиков
- Трамал 2-3 мг/кг в/в или в/м или анальгин 10 мг/кг
в/в или в/м.
- Диазепам 0,25 – 0,5 мг/кг в/в, но не более 4 мл.
- Атропин 0,1% - 0,01 – 0,02 мг/кг в/в.

30. Иммобилизация переломов

Шина обязательно должна захватывать два, а иногда три смежных
сустава (при переломах костей нижних конечностей).
При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей
среднефизиологическое положение, а если это невозможно — такое
положение, при котором конечность меньше всего травмируется.
При открытых переломах вправление отломков не производится:
наложение стерильной повязки и фиксация конечности в том положении,
в котором она находится.
Нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на тело: необходимо
подложить мягкую подстилку (вата, полотенце и др.).
Поврежденную конечность во время перекладывания больного с носилок
должен держать помощник.
Для иммобилизации при повреждении таза пострадавшего укладывают
на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка
разведенными ногами. В подколенные области подкладывают валик:
одеяло, одежда и др.

31. Временная остановка наружного и внутреннего кровотечений

-
• Временная остановка наружного кровотечения :
путем пальцевого прижатия в области кровотечения;
пережатия
артериального
сосуда
проксимальнее
места
кровотечения;
наложения давящей повязки;
наложения артериального жгута.
Временная
остановка
внутреннего
кровотечения
из
магистральных сосудов может быть осуществлена прижатием
проксимально расположенного сосуда к костному основанию
(прижатие брюшной аорты к позвоночному столбу)
Фармакологическое обеспечение остановки внутреннего и
наружного кровотечений осуществляется путем введения
этамзилата 10 мг/кг в/в, в/м, карбазохрома 0,5 – 1 мл в/м

32. Обмен информацией о пациенте со стационаром, куда госпитализируется пациент

1. ФИО если известно.
2. Возраст если известно, примерный возраст.
3. Примерное время доставки в стационар.
4. Тяжесть травматического шока, вероятный прогноз
состояния к моменту доставки в стационар.
5. Вероятные повреждения органов и систем.
6. В какое именно отделение стационара следует доставить
пациента (приемное отделение, стационарное отделение
скорой медицинской помощи, операционное отделение для
противошоковых мероприятий).

33. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

• Все больные с травматическим шоком должны
поступать в операционное отделение для
противошоковых мероприятий, где имеются
все возможности для:
1. поддержания и восстановления жизненноважных функций пострадавшего;
2. экстренной диагностики повреждений;
3. оказания специализированной хирургической
помощи

34. Заключение: Организация лечения пациентов с тяжёлой и множественной травмой

• Бригада может состоять из 5-7 членов. Увеличение
численности бригады возможно при работе с особо
мультитравмированными пациентами, однако
излишне большие бригады создают «толпу», что может
помешать работе, включая сложности управления.
• Руководитель бригады лично осуществляет
первичные и повторные осмотр и оценку, но не
отвлекается на выполнение процедур, что выполняют
остальные члены бригады под его руководством. Он
координирует все действия, определяет средства
диагностики и лечения, в том числе, приглашение
консультантов. Фиксирует данные в документах,
информирует семью и близких пациента.

35.

36. Литература

Детская хирургия : учебни ред. Ю. Ф. Исаков, А. Ю. Разумовский М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : нац. рук. : крат. изд.. - Режим доступа:
http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.htmlред. И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. КубышкинМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Амбулаторная хирургия детского возраста [Электронный ресурс] : учеб. пособие. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970430163.htmlВ. В. Леванович, Н. Г. Жила, И. А. КомиссаровМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Гнойная хирургия [Электронный ресурс] : атлас. - Режим доступа: http://ibooks.ru/reading.php?productid=350175С. В. Горюнов, Д. В.
Ромашов, И. А. Бутивщенко ; ред. И. С. АбрамовМ. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015.
Детская челюстно-лицевая хирургия. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учеб. пособие. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433539.htmlред. О. З. Топольницкий, А. П. ГургенадзеМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Клиническая хирургия [Электронный ресурс] : нац. рук.. Т. 2.. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425725.htmlгл.
ред. В. С. Савельев, А. И. КириенкоМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Курс факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970437834.htmlМ. А. Лагун, Б. С. Харитонов ; ред. С. В. ВертянкинМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Ортопедия [Электронный ресурс] : нац. рук.. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424483.htmlред. С. П. Миронов,
Г. П. КотельниковМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Ортопедия первых шагов [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ibooks.ru/reading.php?productid=350156В. А. МицкевичМ. :
БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015.
Основы хирургии [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2356.htmlДж. М. Беккер, А. Ф. СтучиМ. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Плазменная коагуляция в травматологии и ортопедии [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
http://ibooks.ru/reading.php?productid=350172Н. А. Шестерня, С. В. Иванников, Д. А. ТарасовМ. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015.
Травматология и ортопедия [Электронный ресурс] : учебник. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970430859.htmlред. Н. В. КорниловМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Хирургия печени [Электронный ресурс] : руководство. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425732.htmlБ. И.
АльперовичМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Хирургия печени и поджелудочной железы [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2355.htmlред.
Дж. О. ГарденМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Хирургия пищевода и желудка [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2383.htmlред. С. М.
Гриффин, С. А. Реймс ; ред.-пер. Ю. М. СтойкоМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Эндокринная хирургия [Электронный ресурс] : руководство. - Режим доступа: И. И. Дедов, Н. С. Кузнецов, Г. А. МельниченкоМ. :