Методы исследования гепатобилиарной системы

1. Методы исследования гепатобилиарной системы

2. Расспрос

Основными жалобами больных с заболеваниями
печени и желчного пузыря относятся:
боли в правом подреберье
диспепсические расстройства
кожный зуд
желтуха
увеличение размеров живота
лихорадка
нарушение общего состояния.

3. Жалобы

Боли в правом подреберье могут беспокоить больного
длительно или возникать приступообразно.
Длительная, тупая, ноющая боль, тяжесть в правом
подреберье характерны для гепатита, хронического
холецистита, рака печени. В её основе лежит растяжение
глиссоновой капсулы при увеличении печени,
воспалительные процессы, растяжение желчного пузыря
и желчных путей.

4. Жалобы

Острая приступообразная, нестерпимая, внезапно
возникающая боль в правом подреберье,
иррадиирующая вверх, вправо и кзади, называется
желчной (печеночной) коликой. Провоцируется тряской
ездой, приемом жирной пищи. В ее основе лежит спазм
или чрезмерное растяжение желчных путей. Больные
мечутся от боли. Боль может сопровождаться тошнотой,
рвотой, повышением температуры, желтухой,
продолжается от нескольких минут до нескольких часов.
Такие боли характерны для желчнокаменной болезни,
могут быть при остром холецистите, гипермоторной
дискинезии желчных путей.

5. Жалобы

Боли при заболеваниях
печени и желчных путей
могут иррадиировать в
правое плечо, лопатку,
межлопаточное
пространство, что
объясняется раздражением
диафрагмального нерва и
чувствительных нервов,
иннервирующих плечо и
шею (берут начало в одних
сегментах спинного мозга)

6. Жалобы

Диспепсические расстройства
снижение аппетита,
горький привкус во рту,
отрыжка,
тошнота,
рвота,
вздутие живота,
урчание,
запоры,
поносы
связаны с нарушениями желчеотделения,
переваривания жирной пищи, обезвреживающей
функции печени.

7. Жалобы

Кожный зуд связан с накоплением в крови желчных
кислот и раздражением чувствительных нервных
окончаний. Кожный зуд часто сочетается с желтухой,
но может быть и без нее. Зуд носит упорный характер,
усиливается ночью, может приводить к расчесам с
последующим
инфицированием.

8. Жалобы

Желтуха – окрашивание
кожи, видимых слизистых и
склер в желтый цвет.
Желтушное окрашивание
связано с накоплением в
крови и тканях желчных
пигментов. Желтуха может
развиваться быстро или
постепенно, может быть
постоянной или проходящей.

9. Жалобы

Увеличение размеров живота может быть следствием
асцита, метеоризма, значительного увеличения печени
и селезенки.
Лихорадка наблюдается при остром воспалительном
процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе
и раке печени, гепатите, активном циррозе. Температура
может повышаться до субфебрильных и фебрильных цифр.
Нарушение общего состояния – снижение
работоспособности, слабость, головная боль,
раздражительность, бессонница связаны с нарушением
дезинтоксикационной функции печени (печеночная
энцефалопатия).

10. Анамнез заболевания

У больного необходимо выяснить, наблюдались ли прежде
желтуха, кожный зуд, приступы печеночной колики,
обнаруживались ли ранее увеличение печени или селезенки.
Анамнез жизни
Больного подробно расспрашивают о характере питания,
пристрастии к жирной и жареной пище, приеме лекарственных
препаратов. Выясняют условия труда, возможные
производственные интоксикации, пристрастие к алкоголю. Из
перенесенных заболеваний обращают внимание на вирусный
гепатит, сахарный диабет, инфекционные заболевания
(брюшной тиф, малярия), кишечные инфекции. Выясняют
наследственную предрасположенность к заболеваниям
гепатобилиарной системы.

11. Осмотр

Осмотр включает общий осмотр, осмотр полости рта и осмотр
живота.
Общий осмотр:
Оценивается общее состояние, которое может быть:
удовлетворительным – при многих заболеваниях печени и
желчных путей в большинстве случаев,
средней тяжести, тяжелым или крайне тяжелым – при
развитии печеночной недостаточности;
Нарушения сознания вплоть до комы встречаются при
печеночной недостаточности
Гиперстенический тип телосложения, ожирение
предрасполагают к заболеваниям желчного пузыря
Похудание, истощение – при циррозе, раке печени

12. Осмотр

При осмотре кожи и слизистых можно выявить характерные
симптомы:
Желтушность сначала появляется на склерах, мягком небе;
Бледность – при циррозе печени, кровотечениях;
Расчесы;
Подкожные кровоизлияния;
«Сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) на
верхней части туловища – слегка возвышающиеся
над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы,
от которых лучеобразно разветвляются мелкие
сосудистые веточки;
«Печеночные ладони» эритема ладоней
– при циррозе печени;

13. Осмотр

Ксантомы (коричневые пятна на теле)
и ксантелазмы (желтоватые
уплотнения на веках) – внутрикожные
отложения холестерина вследствие
нарушения холестеринового обмена;
Гинекомастия – увеличение грудных
желез у мужчин из-за избытка
эстрогенов в крови;
Пальцы в виде барабанных
палочек, иногда белые ногти.

14. Осмотр

Осмотр полости рта:
можно обнаружить воспаление слизистой
оболочки и кожи в углах рта, ярко красный язык
вследствие недостатка витаминов группы В,
желтушное окрашивание слизистой полости рта.
Осмотр живота:
можно выявить увеличение размеров живота:
локальное (в правом подреберье) вследствие
значительного увеличения печени;
общее – при асците, метеоризме
расширенные околопупочные вены («голова
медузы») – при повышении давления в системе
воротной вены.

15. Перкуссия печени

Метод перкуссии позволяет определить границы
и размеры печени.
Верхняя граница абсолютной тупости печени :
по правой окологрудинной линии – в пятом
межреберье, по правой срединно-ключичной
линии – на VI ребре, по правой передней
подмышечной линии – на VII ребре.
Нижняя граница абсолютной тупости печени :
по правой передней подмышечной линии – на X
ребре, по правой срединно-ключичной линии –
по нижнему краю правой реберной дуги, по
правой окологрудинной линии – на 2 см ниже
края правой рёберной дуги, по передней
срединной линии – на границе верхней и средней
трети расстояния от мечевидного отростка до
пупка.
Левая граница абсолютной тупости печени не
заходит за левую окологрудинную линию.

16. Перкуссия печени

Для определения размеров печени
используют метод Курлова (3 размера по 5
точкам):
1-й размер – по правой срединно-ключичной
линии определяют верхнюю (1-я точка) и
нижнюю (2-я точка) границы абсолютной
печеночной тупости, измеряют расстояние
между ними (в норме – 9 ± 1 см);
2-й размер – по передней срединной линии
отмечают верхнюю границу (3-я точка) на
уровне 1-й точки и определяют нижнюю
границу (4-я точка) абсолютной печеночной
тупости, измеряют расстояние между ними
(в норме – 8 ± 1 см);
3-й размер – перкутируют по левой реберной
(5-я точка), измеряют расстояние между 3-й и
5-й точками (в норме - 7 ± 1 см).

17. Пальпация печени и желчного пузыря

Пальпация печени позволяет определить положение нижней
границы, характер нижнего края (мягкий, плотный, острый),
консистенцию, болезненность. Пальпируют правой рукой,
левой рукой плотно охватывают нижний отдел правой
половины грудной клетки. При глубоком вдохе нижний край
печени опускается и соскальзывает с пальцев.
В норме печень, как правило,
не пальпируется.
Желчный пузырь расположен в
точке пересечения наружного
края правой прямой мышцы
живота с правой реберной дугой.
В норме желчный пузырь
не пальпируется.

18. Желчнопузырные симптомы

Симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге;
Симптом Кера – резкая болезненность при глубокой пальпации в точке
желчного пузыря на высоте вдоха;
Симптом Мерфи – усиление боли на вдохе при глубокой пальпации
кистью руки области желчного пузыря (аналогичен симптому Кера),
больной внезапно прерывает вдох - этот симптом лучше исследовать в
положении больного сидя;
Симптом Мюсси (френикус – симптомы) – болезненность при
надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.

19. Определение асцита

Метод перкуссии позволяет над местом скопления жидкости в брюшной
полости определить появление притупления перкуторного звука вместо
обычного тимпанического. Перкуссию проводят в разных положениях
больного: на спине, в вертикальном и коленно-локтевом положениях.

20. Определение асцита

Метод флюктуации используется для подтверждения больших
количеств свободной жидкости в брюшной полости. Исследование
проводят в положении больного на спине. Ладонь левой руки
исследующий прикладывает к правой половине живота, а пальцами
правой руки наносит толчкообразные удары с противоположной
стороны. При наличии свободной жидкости ощущается флюктуация –
«симптом волны».

21. Дополнительные методы исследования

Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная
фосфатаза, общий белок, фибриноген, протромбиновый
индекс, холестерин)
Иммунологические тесты
Рентгенологическое исследование желчного пузыря и
желчных путей
Компьютерная томография
УЗИ
Радиоизотопные методы
Пункционная биопсия
Лапароскопия
Эзофагогастродуоденоскопия