Заболевания пищевода

1. СПбГПМУ Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А.Русанова (зав.каф. проф.Н.Ю. Коханенко) ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА Лектор:

доцент Вавилова О.Г.

2.

3.

4.

5. Кровоснабжение пищевода

1 – пищеводные ветви
нижних щитовидных
артерий
2 – пищеводные ветви
бронхиальных артерий
3 – собственные
пищеводные артерии
(отходят от аорты)
4- пищеводные ветви
левой желудочной
артерии

6. Венозный отток пищевода:

Венозный отток из
верхнего отдела
пищевода идет через
нижнюю щитовидную,
непарную и
полунепарную вены в
верхнюю полую вену.
Из нижнего отдела
пищевода венозная
кровь оттекает в левую
желудочную вену и
далее в воротную
вену.

7. Иннервация пищевода осуществляется преимущественно волокнами вагосимпатических нервных стволов:  шейная часть→ возвратные

Иннервация пищевода
осуществляется преимущественно волокнами вагосимпатических
нервных стволов:
шейная часть→ возвратные нервы,
грудная часть → главными стволами блуждающих нервов (правый
нерв образует заднее пищеводное сплетение, а левый — переднее).
Оба сплетения имеют многочисленные анастомозы друг с другом и с
симпатическими волокнами.
Симпатические волокна происходят от шейных и звездчатых
ганглиев, грудных узлов пограничного ствола и от большого чревного
нерва, принимающих участие в образовании пищеводных сплетений.
Пищевод получает волокна и от сплетений грудной аорты и левой
диафрагмальной артерии. Что касается интрамурального нервного
аппарата, то он состоит из сплетений, расположенных в
адвентициальном, межмышечном и подслизистом нервных
сплетениях.

8. Лимфоотток пищевода:

Характерно продольное
расположение лимфатических путей!
Шейный отдел пищевода:
Глубокие шейные лимфоузлы, супра- и
инфрастернальные лимфоузлы→
грудной проток
Грудной отдел пищевода:
Паратрахеальные и
параэзофагеальные медиаст.
лимфоузлы → грудной проток
Н/3 и абдоминальный отдел
пищевода: паракардиальные
лимфоузлы, желудочно-поджелудочные
лимфоузлы → грудной проток

9. Дисфагия- главный симптом любой патологии пищевода!

1 степень: периодические затруднения при
проглатывании твердой пищи, боль при
продвижении пищевого комка
2 степень: проходит кашицеобразная пища
3 степень: проходит только жидкая пища
4 степень: не проходит даже вода и слюна

10. Основные инструментальные методы исследования при заболеваниях пищевода: ФГДС и рентгеноскопия пищевода с контрастом.

Дополнительные: pH- метрия;
манометрия пищевода

11. Доступы к различным отделам пищевода:

1) Шейный отдел→
левосторонний
параколярный доступ
2) Внутригрудной отдел→
передне-боковая
торакотомия в 5-м
межреберье справа
3) Абдоминальный отдел →
левосторонний торакоабдоминальный доступ в 7м межреберье (с
пересечением диафрагмы)
или верхне-срединная
лапаротомия

12.

Неопухолевые
заболевания пищевода

13.

1. Дивертикулы пищевода.
2. Ахалазия кардии
(кардиоспазм)
3. Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
4. Эзофагиты и язвы пищевода.
5. Инородные тела пищевода.
6. Травмы пищевода.
7. Рубцовые стриктуры
пищевода.

14. Дивертикул пищевода:

– мешкообразное слепое
выпячивание стенки
пищевода,
сообщающееся с его
просветом (при Rg – у
2% б-х).
Встречаются чаще у
мужчин после 50 лет.
Различают:
врожденные ( крайне
редко) и
приобретенные.

15.

Классификация
По механизму образования:
1. пульсионные (образуются в результате повышения
давления в пищеводе при глотании);
2. тракционные (развиваются в результате
воспалительного процесса в окружающих тканях
(медиастенит, плеврит, лимфаденит).
По локализации:
1. Глоточно-пищеводные (дивертикул Ценкера)- пульсионные,
исходят из задней стенки глотки.
2. Бифуркационные (тракционные).
3. Эпифренальные (пульсионные).
4. Абдоминальные (поддиафрагмальные).
По характеру течения пат. процесса:
1. Неосложненные (бессимптомные и с клинич. проявлениями);
2. Осложненные (дивертикулит, аспирационные пневмонии,
кровотечение, перфорация →флегмоны шеи, медиастинит )

16.

Клиника дивертикула Ценкера:
- неприятный запах изо рта (какосмия),
- дисфагия,
- срыгивание (регургитация),
- першение,
- ночной/сухой кашель
- слюнотечение
Объективно:
-Симптом Поттенджера – болезненность
жевательной мышцы.
- Асимметрия шеи и увеличивающееся выпячивание
во время еды
- Симптом Купера - шум плеска и урчание

17.

Клиника:
Бифуркационных дивертикулов
(более 2 см): боли за грудиной, в
эпигастрии, дисфагия, отрыжка,
срыгивание, сердцебиение
Эпифренальных дивертикулов
(случайно ½): дисфагия, боли за
грудиной, срыгивание, тошнота
(бл. нерв!). Объективно – симптом
«булькающего желудка» за
грудиной.

18.

19.

Лечение:
1. Наблюдение- при небольших
дивертикулах с биссимптомным и
неосложненнымтечением;
2. Хирургическое – эндоскопическая
резекция дивертикула (при малых
размерах) или дивертикулэктомия
(иссечение дивертикула ).

20. Дивертикулэктомия

21.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) –
нервно-мышечное заболевание пищевода,
характеризующееся отсутствием
расслабления нижнего пищеводного
сфинктера во время акта глотания. Что
вызывает задержку прохождения пищи и в
итоге приводит к необратимому
нарушению тонуса и моторики пищевода.

22.

Этиология и патогенез
1. Врожденная теория – гигантизм внутренних
органов.
2. Аномалия иннервации (парасимпатической).
3. Хр. медиастинит (чаще твс).
4. Спастическая контрактура ножек диафрагмы.
5. Повреждение ЦНС.
Психоэмоциональные расстройства и
стресс!

23.

Клиника: дисфагия (усиливается при
волнении), больные часто запивают пищу
водой, регургитация (ночной кашель,
пневмонии), боли за грудиной, потеря массы
тела.

24. Стадии ахалазии

I стадия – функциональный, временный спазм без расширения пищевода
II – стойкий спазм, стабильное умеренное расширение пищевода (до 4-5
см) с усиленной моторикой;
III – рубцовые изменения с сужением кардии и выраженным
расширением пищевода (до 8 см);
IV – кардиальный канал резко сужен, пищевод сильно расширен (более 8
см), удлинен и S-образно изогнут.

25.

Лечение:
1. Консервативное: диета,
антиспастические, седативные и местные
обезболивающие (I стадия)
2. Эндоскопическая кардиодилатация:
расширение кардии баллоном (300мм рт.ст.) с
экспозицией в 1 час, несколько сеансов (II стадия)
ПОЭМ (пероральная эндоскопическая миотомия)
3. Хирургическое лечение:
кардиомиотомия (операция Геллера) (II-III
стадия), операция Гейровского
(эзофагофундоанастомоз), резекция кардии,
резекция пищевода с пластикой желудочном
трансплантатом (III-IV стадия)

26. Кардиодилатация

27. ПОЭМ

28. Операция Геллера

29. Резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом

30.

Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы образуются при проникновении
через это отверстие желудка ( или других
органов брюшной полости) в грудную полость.
Этиология: повышенная эластичность
связочного аппарата диафрагмы (тяжелый
физический труд, ожирение, беременность и т.д.)
Клиника: боли за грудиной и в эпигастрии,
дисфагия, изжога в горизонтальном положении
тела, при наклоне, физ. нагрузке.

31.

32. Классификация ГПОД:

1. Скользящие (95%)
Пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные,
субтотально-желудочные,
тотально-желудочные
2. Параэзофагеальные
(5%) фундальные, антральные,
кишечные, кишечно-желудочные,
сальниковые..

33.

Осложнения:
1. Скользящей ГПОД :
рефлюкс-эзофагит→
пептические язвы
пищевода→ рубцовое
сужение/кровотечение→
пищевод Баретта
(кишечная метаплазия)→
малигнизация
2. Параэзофагеальной
ГПОД– ущемление (!),
гастрит, язва, кровотечение;

34.

Лечение ГПОД:
Параэзофагеальные грыжи – только
хир. лечение
Скользящие грыжи –
1. Консервативное лечение (небольшие,
неосложненные грыжи)
2. Хирургическое лечение – крурорафия
в сочетании с фундопликацией по
Ниссену (множество модификаций)

35.

36.

Травма пищевода:
1. Ранения;
2. Ятрогенные травмы;
3. Спонтанный разрыв пищевода
(синдром Бургаве);
4.Ожоги пищевода –
химические, термические,
лучевые.

37.

Ожоги пищевода
(патологическая анатомия)
(кислоты-коагулционный некроз,
щелочи- колликвационный некроз)
1.Период острого коррозивного эзофагита (1-2
мес.);
2.Период хр. эзофагита (до 2-4 мес.):
3.Период формирования стриктур (со 2-4 мес.
до 2-3 лет) (пленчатые, кольцевидные,
трубчатые);
4.Период поздних осложнений (до 30 лет)
(облитерация просвета, перфорация, рак).

38.

Клиника: легкая степень, средняя
степень, тяжелая степень.
Диагностика: 1. В ОП Rg с водораств.
контрастом;
2. Через 1,5-2 мес. – Rg с барием.
Лечение: 1. Первая помощь; 2. Раннее
бужирование (7-15 дней (5-7).

39.

Рубцовые стриктуры пищевода
(пленчатые, кольцевидные (2-3 см),
трубчатые (5-10 см): послеожоговые
(60%), послеоперационные (30%),
вследствие ГЭРБ, системные
заболевания соединительной ткани.
Клиника: дисфагия, потеря массы тела,
боли за грудиной, тяжесть в эпигастрии
(при антральном стенозе).

40.

41.

Лечение: бужирование ( при
неэффективности или
малигнизации-резекция пищевода)
Способы бужирования: 1. вслепую через
рот; 2. через рот под контролем
эндоскопа; 3. По нити через
гастростому; 4. По металлической
струне.
Эндоскопическое рассечение стриктур и
балонная дилатация (в конце) в
сочетании с бужированием.

42.

Правила бужирования:
1. Отказ от слепого бужирования;
2. Использование 2-3 номеров бужей за
сеанс бужирования (№12-41);
3. Повторное бужирование через 3-4 дня
от последнего №;
4. Короткий курс а/б профилактики;
5. Повторное бужир. через 2-3 мес, 6
мес., год и далее по необходимости.

43. Бужирование пищевода (по струне)

44. Бужирование через гастростому

45. Резекция пищевода

46. Рак пищевода: 7-ое место среди онкозаболеваний; Мужчины болеют в 3 раза чаще

Этиология:
-Курение и злоупотребление алкоголем
-Прием очень горячей пищи и напитков
-Пищевод Баретта
-Курение марихуаны
-Воздействие химических факторов
-Ионизирующее излучение
-Низкое содержание в почве цинка и
молибдена (Каспийское побережье,
Северный Китай, Юг Африки)
-Послеожоговые рубцовые стриктуры
-Ахалазия
- ГПОД
-Рефлюкс-эзофагит
-Железодефицитная анемия

47.

48. Клиническая симптоматика РП

1. Дисфагия (прогрессирующая)
2. Боль за грудиной, связанная с актом
глотания
3. Регургитация
4. Гиперсаливация
5. Какосмия
6. Осиплость голоса
7. Поперхивание, кашель
8. Лихорадка
9. Кахексия

49. Осложнения РП

1. Медиастинит
2. Эмпиема плевры
3. Кровотечение
4. Пищеводно-респираторные фистулы
5. Аспирационные пневмонии

50.

В 95% - ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК

51.

52.

53. Диагностика распространенности процесса + на предмет наличия отдаленных метастазов:

-УЗИ
-КТ
-ЭндоУЗИ
- диагн. лапароскопия

54.

Классификация рака пищевода TNM 2010
T
Самый большой установленный размер первичной опухоли,
если опухоль не одна, добавляется префикс m- multiple;
T(m)x-4, распространенность определяется наибольшей из
них
ТХ
Первичная опухоль не может быть определена
Т0
В пищеводе нет данных о первичной опухоли
Т2
«рак на месте», опухоль располагается в пределах
слизистого слоя, не выходя за собственную пластинку,
также III степень метаплазии при пищеводе Барретта
(цилиндрический тип метаплазии с наличием бокаловидных
железистых клеток (goblet cells))
Опухоль прорастает собственную пластинку: Т1апрорастает собственную пластинку или мышечную
пластинку слизистой оболочки; Т1b- прорастает в
подслизистую основу
Опухоль распространяется в мышечную оболочку, но не
прорастает её
Т3
Опухоль прорастает адвентициальную оболочку
Т4
Опухоль прорастает прилежащие ткани и органы: Т4арезектабельная опухоль, распространяющаяся на плевру,
перикард, диафрагму; Т4b- нерезектабельная опухоль,
прорастающая аорту, тела позвонков, трахею
ТIS
Т1

55.

N
Регионарные лимфатические узлы, отражает
количество пораженных метастазами
NХ
Регионарные лимфатические узлы не могут
быть оценены
N0
Отсутствуют метастазы в регионарных
лимфатических узлах
N1
Метастазы в 1 – 2 регионарных лимфатических
узлах
N2
Метастазы в 3 – 6 регионарных лимфатических
узлах
N3
Метастазы в 7 и более регионарных
лимфатических узлах
М
Отдаленные метастазы
М0
Нет отдаленных метастазов
М1
Есть отдаленные метастазы

56.

G
G1
G2
G3
G4
Степень дифференцированности
клеток опухоли
Высокодифференцированные
клетки
Умереннодифференцированные
клетки
Низкодифференцированные
клетки
Недифференцированные клетки

57. Виды лечения РП

1.
2.
3.
4.
5.
Хирургический
Лучевая терапия (при раке шейного отдела!)
Фотодинамическая терапия
Комбинированный (сочетание 2 методов)
Комплексный (более 2 применяемых
методов)

58.

59.

60. Верхне-срединная лапаротомия: мобилизация желудка и формирование трансплантата

61. Выкраивание трансплантата из желудка с учетом особенностей интраорганного кровотока

62.

63.

64. Передне-боковая торакотомия в 5-м межреберье справа

Рассекается медиастинальная
плевра, мобилизуется пищевод
вместе с лимфоузлами,
пересекается, препарат
удаляется. В средостение
проводится ранее
сформированный желудочный
трансплантат и выполняется
погружной анастомоз по
Цацаниди.

65.

66.

67.

68.

69. Гастростомия- паллиативная операция при раке пищевода

70. Стентирование пищевода

71. Контрольные вопросы.

1.
2.
3.
4.
5.
Какой отдел пищевода наиболее часто поражается при
раке? а) шейный; б) грудной; в) абдоминальный.
Пищеводно-глоточными называются :
а) ценкеровские
дивертикулыа; б) эпифренальные дивертикулы; в)
тракционные дивертикулы; г) бифуркационные
дивертикулы.
Лучевая терапия показана при поражении опухолью
следующих отделов пищевода: а) абдоминального; б)
внутригрудного; в) шейного.
Дисфагия при раке пищевода носит следующий характер: а)
перемежающийся; б) парадоксальный; в)
прогрессирующий.
Ахалазия кардии IV степени - это: а) S- образное
расширение пищевода более 8 см; б) расширение пищевода
более 2 см; в) расширение пищевода более 5 см; г)
расширение пищевода более 4 см.