ҚР-ның клиникалық стандартына сәйкес

1.

Қожа Ахмет Ясауи атындағы
Халықаралық қазақ-түрік университеті
БӨЖ
СӨЖ
ҚР-ның клиникалық стандартына сәйкес
ЖТП жұмысында жүректің ырғық
бұзылыстарында стандартты
диагностикалау және емдеу әдістері.
Алсеитова Айдана.

2.

Жоспары
Анықтамасы
Этиологиясы
Клиникасы
Классификациясы
Диагностикасы
Диференциалды диагностикасы
Емдеу алгоритімі
Пайдаланылған әдебиеттер тізімі

3.

Анықтамасы
Жүрек ырғағының бұзылуы- жүректің автоматизмі,
қозғыштығы, өткізгіштігі және жиырылу функциясының бұзылу
нәтижесінде дамитын қалыпты физиологиялық жиырылу
реттілігінің өзгеруін айтамыз.

4.

Жасөспірімдердегі жүректің ырғақ
бұзылысының этиологиясы
Экстракардиалды себептер Вегетативті жүйке жүйесі қызметі бұзылған тұқым
қуалайтын патологиялар, АІЖ патологиялық өзгерісі (холецистит, асқазан мен көкбауыр
ойық жара ауруы, диафрагма жарығы); дегидратация, бронх, өкпелік созылмалы
аурулары. ОЖЖ аурулары немесе эмоциональды жағдайлар ( қорқу, қуану, уайымдау) .
Интоксикацияның әр түрлі формасының (алкоголь, кофеин, дәрілер (антиаритмиялық)
әсері. Электролиттер балансының бұзылуы. бас жарақаттары, эндокриндік патологиялар,, дәрілердің кері әсері, гипотермия немесе гипертермия.
Кардиалды себептер Туа
біткен және жүре пайда болған
жүрек ақаулары, эндокардит,
миокардит, перикардит, өкпе
гипертензиясы, АГ, жүрет
травмалары, жүрекке әсер
ететін улы заттардың әсері,
Жүрекке әсер ететін кейбір
тұқым қуалайтын синдромдар,
мысалы, оң жақ қарыншаның
аритмогендік дисплазиясы.

5.

Клиникасы
Тершеңдік
Әлсіздік, ұйқышылдық
Аяқ-қолдың ылғалдануы және мұздауы;
Теріның бозаруы, ентігу
Тахикардия, кеуде тұсының ауырсынуы
Шаршағыштық, мазасыздық
Ми қанайналымының нашарлауынан естен тану немесе
естен тану алды жағдай
Морганьи-Адамс-Стокс синдромы; (комплекс симптомов,
обусловленных резким снижением сердечного выброса и
ишемией головного мозга у больных, страдающих
выраженными нарушениями ритма).
Қауіп қатер факторы
- Жүрек бұлшықетінің атеросклероз нәтижесінде дамыған өзгерісінің
(ИСЖА, миокард инфарктының);
- Миокардиттердің болуы ;
- Кардиомиопатиялардың болуы;
- Миокардиодистрофиялардың болуы (алкогольдік, диабеттік, тиреотоксикоздық);
- Жүрек ақауларыныңболуы ;
- Жүрек жарақатарының болуы.

6.

Классификациясы
Автоматизмнің бұзылуына байланысты:
Синусты тахикардия;
Синусты брадикардия
Синусты аритмия;
СА түйіннің әлсіздік синдромы
Өткізгіштіктің бұзылуына байланысты
Синоатриальды блокада
АВ блокада 1 2 3 дәреже
Жүрекшеішілік блокада ( внутрипредсердная)
Қарыншаішілік блокада
Қозғыштықтың бұзылуына байланысты
Экстрасистолиялар
Пароксизмалды тахикардия
Жүрекше жыбыры, фибриляциясы
Қарынша жыбыры , фибриляциясы

7.

Автоматизмнің бұзылуына байланысты жүрек
ырғақ бұзылысының диагностикасы
Синустық тахикардия — СА түйіннің автоматизмдік қасиетінің жоғарылауынан болады, жүректің соғуы
мин. 90-нан артуы, ырғағы дұрыс болуы. Этиолгиясы физикалық жүктеме, тыныс жеткіліксіздігі,
эмоциональды жүктеме, лихорадка, жедел ИМ, стенокардия, миокардит т б Аускультацияда маятник
тәрізді ырғақ және I тонның күшеюі естіледі. ЭКГ-да
R-R аралықтары жиі, 0,60 с кем; Р тісше мен QRS комплексі сақталған, РQ аралығы 0,12- 0,22с шамасында;
Синустық брадикардия — СА түйінінің атоматизмдік касиетінің төмендеуінен болады. Жүрек
ырғағы минутына 60-тан кем (59-40 шамасында). ЭКГ-да: R тісше мен QRS комплекстері сақталған; R-R.
аралықтары қашық немесе 1 с артық;

8.

Синусты аритмия (СА) ырғақ кезеңділігінің жиілеуімен немесе сиреуімен сипатталатын синусты ырғақ.
Тыныстық және тыныстық емес синусты аритмия деп бөлінеді. Тыныстық аритмия Демді алғанда ЖЖЖ
жиіленеді, шығарғанда — азаяды. ЭКГ -да R-R-аралықтары тыныс фазасына сәйкес:демді алу кезінде
қысқарады, шығару, кезінде ұзарады Тыныстық емес аритмия тыныс қимылына тәуелсіз, көбіне миокардтың
біріншілік зақымдану салдарынан болады. ЭКГ-да R.-R аралыктары әртүрлі, 0,15 с артық. ең қысқа R-R
аралықтан кейін ең үзын R-R аралық болуы мүмкін. (ЭКГ-ны тынысты токтатып түсіреді.)
Синус түйінінің әлсіздік синдромы – синус түйінінің функционалдық қабілетінің
төмендеуіне байланысты ырғақ бұзылыстары. Синус түйінінің әлсіздік синдром
брадикардиямен/брадиаритмиямен және эктопиялық аритмиямен бірге жүреді.

9.

Өткізгіштіктің бұзылуына байланысты жүрек ырғақ
бұзылысының диагностикасы (СА блокада )
СА блокада –СА түйінде пайда болатын импульстің жүрекшелерге өтуінің бұзылысы.
Этиологиясы Синус түйінінің маңайының қабынуы, дегенерациялық, некроздық
өзгерітердің
болуы
(жедел
МИ,
созылмалы
ЖИА,
миокардиттер,
миокардиодистрофиялар, жүрек ақаулары және т.б.). Ятрогендік әсерлер: Дигиталис,
хинидин препараттарымен, b-адреноблокаторлар, кальций антогонисттерімен
интоксикациясы.
СА блокада I дәреже
ЭКГ-да анықталмайды, оны арнайы кардиологиялық орталықта анықтайды.
Ешқандай клиника бермейді.
СА блокада II дәреже Тип 1
Р тісшесі жоқ. R-R интервал прогрессивті төмендейді, кейін блокада пайда болады
Симптомы тахикардия, ентігу, шаршағыштық, жүрек тұсындағы жайсыздық.

10.

СА блокада II дәреже Тип 2
Симптомы жүрек тұсындағы ауырлық сезімі, ентігу,тахикардия, терінің
бозаруы, тершеңдік, әлсіздік, бас ауыруы.
СА блокада 3 дәреже
Симптомы Жүрек тұсының ауырсынуы, тахикардия, ентігу, мұрын ерін
үшбұрышының цианозы, терінің бозаруы, бас ауыру, естен тану, апатия.

11.

Өткізгіштіктің бұзылуына байланысты жүрек ырғақ
бұзылысының диагностикасы ( АВ блокада )
АВ блокада- импульстің жүрекшелерден қарыншаларға өтуінің бояулауы немесе үзілуі.
І дәрежелі -жүрекшелер жағынан қарыншаларға импульстардың баяулауымен сипатталады.
ЭКГ-да P-Q аралығының 0,18-0,2 секундтан астам ұзаруы байқалады.
ІІ дәрежелік (Мобитц І тип) жүрекшелерден импульстар кейде қарыншаларға өтпейді.. Мобитц I-ЭКГда P-Q интервалының ұзаруы байқалады, P тісшесінен кейін қарыншалық кешені түсіп қалады.

12.

II дәрежелі АВ блокадасы Мобитц II типі QRS комплексінің периодты түсуімен, PQ интервалының
ұзаруымен көрінеді. Блокада деңгейі әдетте Гис аяқшасы будасы мен-Пуркинье жүйесіне байл. болады
III дәрежелі АВ блокадасы (толық блокада) жүрекшелерден электрлік импульстар қарыншаларға
өткізілмеген кезде пайда болады. Бұл жағдайда жүрекшелер қалыпты жиілікте жиырылады, ал
қарыншалар сирек жиырылады. (1 минут ішінде 40 соққыдан төмен) немесе тоқтауы. Симптомы Миға
қан жеткіліксіз баруынан : бас айналу, бас айналуы, әлсіздік, көздің қарауытуы, жүрек тұсының
ауырсынуы, кенеттен эпизодтық естен тану. (1-2 минут) теріc күрт бозарып, кейін қызарады. Жүрек
жеткіліксіздігінің белгілерінде : ентігу, аяқтың ісінуі, физикалық жүктемеге жағдайының төмендеуі.

13.

Диагностикалық критерийлері:
Науқастың денсаулық жағдайы, шағымдары
Объективті тексеру; АҚҚ, пульс, ТАЖ тексеру
Функционалдық сынамалар (0,04 мг/кг дозада Атропинді венаға енгізеді. Препарат кезбе нервтің тонусын
төмендетуге және симпатикалық жүйке жүйесінің жұмысын күшейтуге мүмкіндік береді. Нәтижесінде жүрек
ырғағы жоғарылайды, Гис аяқшаларында өткізгіштік жоғарылайды, PQ аралығы қысқарады.)
ЭКГ мониторингі және жүректің электрофизиологиялық зерттеуі (ЭФИ) ( АВ блокаданың
локализациясын анықтауға)
ЭхоКГ Гипокинез, акинез, СҚ қабырғасының дискинезі
СА, АВ блокада емі
Негізгі дәрілер
0,1% раст. Атропина сульфата 1 мл
1 мг внутривенно
1% раст. Фенилэфрина 1 мл
1 мл внутривенно капельно
0.18% раст. Эпинефрина 1 мл
1 мг внутривенно капельно
Төтенше жағдайларда (айқын синустық брадикардия) 0,5-1 мл 0,1% атропин(блокатор М
холинорецептор) венаға енгізіледі. Морганьи-Адамс-Стокс синдромы дамыған жағдайда реанимациялық
шаралар жасалынады. Ауыр симптомдарда ЖСЖ жоғарылату үшін беллоидты (cедативное средсво)
(күніне 4-5 рет 1 табл), теофиллиннің(пролонгированная форма) (күніне 2-3 рет 75-150 мг) тағайындауға
болады. Клоназепам (бензодиазепин) түнде 0,5-1 мг дозада, кейіннен дозаны 2-3 дозада 1,5-2 мг дейін
жоғарылатып тағайындауға болады...

14.

І дәреже. В-адреноблокаторлар, жүрек гликозидтері, верапамил (финоптин, изоптин).
ІІ дәреже. Мобитц І тип. Миокард инфрактпен бірге жүреді. Арнайы емді қажет
етпейді, 24-48 сағ ішінде өздігінен жойылады.
ІІдәреже. Мобитц ІІ тип. Брадикардиямен жүреді. Трансвенозды эндокардиальді
электрокардиостимулятор жүргізу керек.
ІІІ дәреже. МИ бірге жүреді. Электрокардиостимуляция жүргізеді .
Жүрек гликозидтері:
Строфантин – 0,025%-1ml + 10ml физиологиялық ерітінді.
Коргликон – 0,06%-1ml
Дигоксин – 0,25 мг. 0,25%-1мл
Антигипертензивті препараттар:
Каптоприл – 25мг
Нифедипин – 0,01г
Нитраттар :
Нитроглицерин - 0,5мг

15.

Қарыншаішілік блокадалардың жіктелуі
Бір будалы блокадалар
Гис шоғырының бір тармағының зақымдануы:
а) оң тармағының блокадасы
б)сол алдыңғы тармағының блокадасы
Екі будалы блокадалар
Гис шоғырының 2 тармағының әр түрлі
қабаттасқан блокадасы:
а)сол аяқша алдыңғы+артқы тармақтар блокадасы;
б) оң аяқшаның + сол алдыңғы тармақтың
блокадасы
в) оң аяқшаның + сол артқы тармақтың блокадасы
Үш будалы блокадалар
Гис шоғырының барлық үш тармағының
блокадасы

16.

Гис будасының оң аяқшасының блокадасы
V1 V2 М тәрізді R көреміз;
QRS 0,12 сек көп
Гис будасының оң аяқшасының толық емес блокадасы
1.Оң кеуде тіркемелерінде
(V1,V2,III,avF) QRS комплексі rsr
немесе rsr м-тәрізді.
2.QRS комплексінің 0,10-0,12сек
3.ST- нормада
4.Т тісшесі - оң

17.

Гис будасының оң аяқшасының толық блокадасы
1.
Оң кеуде тіркемелерінде
(V1,V2,III,avF) QRS комплексі rsr
немесе rsr м-тәрізді.
2.
QRS комплексінің 0,12сек ұзаруы
3.
ST депрессия - V1,V2, III, AvF;
элевация - V5,V6, I, AvL
4.
T тісшесі теріс - V1,V2,III,AvF
ST
Гис будасының сол аяқшасының толық блокадасы
1. QRS комплексінің 0,12 сек артық
ұзаруы.
2. Электр осінің солға ығысуы.
3. V5,V6 – rR, RR, Rr
4. V5,V6- ST депрессия
V1,V2 – ST элевация
5. T тісшесі теріс -V5,V6

18.

Гис будасының сол аяқшасының толық емес блокадасы
1. QRS комплексінің 0,12 сек
артық ұзаруы.
2. V5,V6 – rR, RR, Rr
3. ST қалыпты н/е (+-)
4. T тісшесі теріс (+-)
5. Электр осі қалыпты
Қарыншаішілік өткізгіштігін нашарлататын препараттарды қабылдауды
шектеу керек. Олар жүрек гликозидтері, бета-адреноблокаторлар, хинидин
қатарындағы аритмияға қарсы препараттар.

19.

Жүрек қозғыштығының бұзылуына байланысты жүрек
ырғақ бұзылысының диагностикасы ( АВ блокада )
Қарыншалық экстрасистолия (- қарыншаішілік өткізгіш жүйенің (ГИС шоғыры және
оның аяқтары, Пуркинье талшықтары) немесе қарыншалық миокард бөлімдерінің
бірінде пайда болған импульстен туындаған жүректің мерзімінен бұрын (кезектен тыс)
жиырылуы.
•ЭКГ-да өзгерген қарыншалық QRS кешенінің мерзімінен бұрын пайда болуы, оның алдында
P тісшесі жоқ (алдыңғы қарыншалық экстрасистолаларды қоспағанда) - QRS
экстрасистолалық кешенінің едәуір кеңеюі (0,12 с дейін және одан да көп) және
деформациясы (формасы бойынша ГИС шоғырының аяғының блокадасына ұқсайды,

20.

Аускультацияда - жүрек соғуының ерте пайда болуы. Бөлінген бірінші тон-екі
қарыншаның бір мезгілде жиырылуының және қарыншалық экстрасистолаларда
үш жармалы және екі жармалы қақпақшалардың бір мезгілде жабылуының
нәтижесінде естіледі. Ерте экстрасистолаларда қарыншалардың жиырылуы
әлсіз болғандықтан, екінші тон естілмейді – ( бесплодные экстрасистолы)
ЭКГ Холтер мониторингі симптоматикалық және асимптоматикалық ҚЭ
диагностикасы үшін, олардың қауіп дәрежесін, аритмияға қарсы терапияның
тиімділігін бағалау үшін қолданылады.
Жүктемелік электрокардиографиялық сынамалар. Олардың көмегімен ЖИА кезінде
аритмияның пайда болу қаупін бағалауға болады. Кейде сынақтар жаттығудан
туындаған аритмияны анықтауға мүмкіндік береді.
Эхокардиография жүректің морфологиялық және функционалдық өзгерістерін
(клапан ақаулары, СҚ миокард гипертрофиясы, гипо - және акинезия аймақтарының
болуы, жүрек қуыстарының ұлғаюы) сияқты аритмияның туындауына жағдай
жасайтын патологияны анықтауға анықтауға мүмкіндік береді.

21.

Жүрекшелер жыбырының электрокардиографиялык белгілері:
Р тісшенің жоқтығы;
Р тісшенің орнына ұсақжыбыр (f) толқындарының болуы (V1 V2 III және AVF тіркемелерінде анық
көрінетін);
R-R аралықтарының әртүрлілігі, QRS комплексінің реттілігінің бұзылуы;
f толқындардың QRS комплекстерінің әр жеріне кабаттасуынан, карыншалық комплекстердің бірбірінен сәл айырмашылығы.
Жүрекше тыпыры - қарынша жүрекшелер жиырылуы ставкасының айтарлықтай
артық 180-400 бір минут жиілігі жүрекшелерде патологиялық жеделдетіп ырғақты
қызметі. ЭКГ-да жиі, минутына 200-400, тұрақты бір-біріне ұқсас F жүрекше
толқындарының бар болуы, ара тәрізді формасы бар (II, III, AVF, V1, V2 тісшелерінде)
көп жағдайда дұрыс, тұрақты қарыншалық ритм, R-R бірдей интервалда

22.

Қарыншалар фибрилляциясы— қарыншалық бұлшықет талшыктарының
ретсіз хаосты қозып жиырылуы.. Қозу толқынының бағыты үнемі өзгереді, сол
себептен бүлшықет талшыктары әркелкі ретсіз жиырылады. Қарыншалық
фибрилляцияның негізгі белгісі - миокардтың белсенділігі. Процесс минутына
шамамен 500-600 жиілікпен жүректің жиырылуымен бірге жүреді. Оның
алдында индикатор минутына 200-300 болатын флютер болады. Жүрекшелер мен
қарыншалар фибрилляциясының бірінші көрінісі - тұрақты естен тану, пальпацияланбайтын пульс, бақыланбайтын дефекация және зәр шығару, қарашық қозғалысының
болмауы, олардың кеңеюі және терінің бозаруы болады.
Анамнезінде АГ, ЖИА, СЖЖ, перифериялық артерия ауруларының болуы. Тұқым
қуалаушылықты анықтаған кезде науқастың жас туыстарының кенеттен қайтыс болу
жағдайларына, сондай-ақ отбасында қарыншалық аритмиясы бар, кардиостимулятор
импланты жасатқан туыстарының болуы.

23.

1.
Қарыншаүстілік:
Синустық
Жүрекшелік
Түйіндік
Гис будасының
2.
Қарыншалық:
Сол қарыншалық
Оң қарыншалық
Жүрек ұшының
Базальдық /қарыншалардың жоғарғы аймақтарынан/

24.

ЖҚА, ЖЗА, Кеуде рентгенографиясы, жүрек мөлшері және өкпенің жағдайы
туралы түсінік алу. Эхокардиография
Жүректің катетеризациясы жүректегі (коронарлық) қан тамырларындағы
бітелу бар-жоғын білу үшін.(Аяқ тамырынан контрастты зат енгізіп, қан
тамырлардың бейнесін рентген сәулелері арқылы көру)
КТ немесе МРТ жүректің басқа да патологияларының бар-жоғын анықтау.
•Холтер монитоингі ЭКГ (тәуліктік немесе көп тәуліктік). ЭКГ
критерийлеріне сәйкес патология бар – жоғын анықтап қана қоймай, олардың
тығыздығын, тәуліктік таралуын, пациенттің ауырсыну сезімімен
байланысын анықтауға, аритмия кезінде АҚҚ төмендеу фактісін анықтауға,
дәрілік терапияның әсерін, имплантацияланған кардиостимулятордың
жұмысын бағалауға болады.
•Жүректің бастапқы ауруының сипатын нақтылау мақсатында
трансторакальды ЭхоКГ,
•Мойын тамырлары мен экстракраниальды артериялардың УДЗ синкопальды
жағдайларды дифференциалды диагностикалау үшін көрсеткіштер бойынша
жасалынады. ЭКГ қиын болған жағдайда- аритмия түрінн анықтау үшін
жүргізіледі.

25.

Анитиаритмиялық I класс дәрілері:
- Пропафенон ( Пропанорм , Ритмонорм ) 600-900 мг/сут, или ретардные
формы (пропафенон SR 325 и 425 мг, күніне 2 рет).
Бетаблокатор мен d,l соталолом комбинирлеп ( Сотагексал , Соталекс ),
верапамилом ( Изоптин , Финоптин ) (под контролем ЧСС и АВпроводимости!), және Амиодароном ( Кордарон , Амиодарон) в дозе 200-300
мг/сут. Этацизин по 100-200 мг/сут. Алғашқы күндері жартылай дозада (по
0,5 табл. 3-4 раза в день)тағайындайды.. Бетаблокатормен комбинпация
миокард гипертрофиясы кезінде тағайындалады (под контролем ЧСС, в
небольшой дозе!).
- Этмозин по 400-600 мг/сут ішке . Алғашқы доз – по 50 мг 4 раза в день.
- Флекаинид внутрь 200-300 мг/сут. Миокард жиырылуын төмендетеді..
ҚЭ гипокалиемия кезінде калия хлорид в/в до 4-5 мэкв/кг/сут тағайындалады..
ҚЭ гипомагниемияда магния сульфат в/в по 1000 мг 4 р/сут . Ауыр
гипомагниемияда сут доза 8-12 г/сут жоғарылауы мүмкін.

26.

Қарыншалар фибрилляциясында жүргізілетін
әрекеттердің алгоритмі (Американдық
кардиологтар ассоциациясының ұсьнысы бойынша):
Ұйқы артерияларындағы пульсті тексеру. Пульс жоқ болса.
Жүрек тұсын 1-2 рет катты жұдырықпен ұрып жіберіп ұйқы артериясындағы пульсті қайтадан
тексеру. Егер пульс болмаса.
Дефибрилляторды дайындағанша жүрек өкпе реанимациясын жүргізу
Мониторда аритмияның түрін анықтап алу
200 Дж немесе куаттылықпен дефибрилляция, 200-300 Дж куаттылыкден дефибрилляция
Егер пульс болмаса —СЛР жасалынады
Веналық инфузияға Адреналин 0,5-1 мг
Трахеяны интубациялау
360 Дж қуаттылыкпен дефибрилляция
Лидокаин 1 мг/кг вена ішіне
360 Дж куаттылықпен дефибрилляция
Бретилий 5 мг/кг вена ішіне , Натрий бикарбоиаты 4% ерітіндісінің 1 мл/.кг әр 10 минут сайын
360 Дж куаттылықпен дефибрилляция, Бретилий 10 мг/кг вена ішіне ағызып
360 Дж куаттылықпен дефибрилляция, Брегилий немесе лидокаинды қайталау
360 Дж куаттылықпен дефибрилляция.

27.

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі
В. В. Мурашко, А. В. Струтынский – ЭКГ
Н. А. Мухин – Внутренние болезни
ЭКГ Мурашко В.В. Струтынский А.В
Youtube ЭКГ под силу каждому
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D2%AF%D1%80%D0%B5%D0%BA%D1%88%D0%B5%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F%D1
%81%D1%8B-%D0%B6%D3%99%D0%BD%D0%B5%D1%82%D1%8B%D0%BF%D1%8B%D1%80%D1%8B/15643
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D
0%BA%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0%D0%B8%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D
0%B0-%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%B7%D0%B0%D0%BF%D0%BD%D0%BE%D0%B9%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9%D1%81%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B8/14741
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%
D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%D1%82%D0%B0%D1%85%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F/13812