Принципы диагностики бронхиальной астмы. Лекция № 2

1.

Лекция № 2
Принципы диагностики
бронхиальной астмы
2023

2.

Стратегия GINA при диагностике, лечении
и профилактике бронхиальной астмы

3.

Бронхиальная астма
является гетерогенным заболеванием,
характеризующимся хроническим воспалением
дыхательных путей, наличием респираторных
симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка,
заложенность в груди и кашель, которые варьируют
по времени и интенсивности и проявляются вместе с
вариабельной обструкцией дыхательных путей.

4.

в мире от астмы страдают 300 млн человек
По концепции GINA, в возникновении бронхиальной
астмы основную играют роль генетическая
предрасположенность и влияние внешней среды.

5.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

6.

Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

7.

8.

9.

10.

Аллергическая БА
наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто
начинается в детстве, связан с наличием аллергических
заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит,
пищевая или лекарственная аллергия) у пациента или
родственников.
Исследование и мокроты до лечения у больных с этим
фенотипом БА часто выявляет эозинофильное воспаление
дыхательных путей.
Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо
отвечают на терапию ингаляционными кортикостероидами
(ИГКС.)
Неаллергическая БА: некоторые взрослые имеют БА,
не связанную с аллергией.
Эти пациенты могут не очень хорошо отвечать на
терапию ИГКС.

11.

БА у больных с ожирением: некоторые пациенты с
ожирением и БА имеют выраженные
респираторные симптомы и незначительное
эозинофильное воспаление.
БА с поздним дебютом: некоторые пациенты,
особенно женщины, развивают астму впервые уже
во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют
аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или
являются относительно рефрактерными к ГКСтерапии
Неуточненная БА

12.

Факторы, которые провоцируют
появление симптомов БА
• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые
клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы
и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом,
загрязненным или холодным воздухом, резкими
запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Бронхиальная обструкция полностью обратимая
самостоятельно или под действием ЛС

20.

GINA определила характерные симптомы
бронхиальной астмы.
Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди,
одышка, удушье, кашель.
Как правило, возникает не один, а сразу несколько
симптомов (два и более).
Они становятся сильнее ночью или сразу после сна,
провоцируются вышеперечисленными факторами.
свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения
потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
ощущение давления в грудной клетке;
экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом
невозможности выдохнуть воздух;
персистирующий сухой мучительный кашель;
хроническая дыхательная обструкция;
ощущение паники, потливость

21.

22.

Клиническая диагностика
Анамнез
Физикальное обследование
Оценка функции легких
Аллергологическое обследование

23.

24.

25.

26.

Данные об ограничении дыхательного потока:
-по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком
ОФВ1 соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ
-вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц;
-повышение ОФВ1 на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения
у взрослых через 10-15 мин после ингаляции бронходилататор
-средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости
выдоха ≥10% у взрослых
-повышение ОФВ1 на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения
у взрослых после 4 недель противовоспалительного лечения
(при отсутствии респираторных инфекций);

27.

Критерии диагностики астмы
1.Анамнез респираторных симптомов:
• большинство пациентов с БА имеют более 1
симптома заболевания;
• симптомы могут варьировать по интенсивности
и времени возникновения;
• симптомы обычно усиливаются в ночное время
или после пробуждения;
• симптомы часто провоцируются физическими
упражнениями, смехом, аллергенами или
холодным воздухом;
• симптомы часто коррелируют с наличием
респираторной инфекции.

28.

29.

30.

Мониторирование ПСВ:

31.

32.

33.

Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания
в условиях форсированного выдоха
Обратимость бронхиальной обструкции
оценивается в тесте с бронхолитиком
(200мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1
более 12%.

34.

При проведении спирометрии специалист определяет
несколько параметров, для которых существуют свои
нормы.
ЧД Показатель оценивается в состоянии покоя. В норме у
здорового человека ЧД составляет 15-18 единиц.
ДО (дыхательный объем, то есть то количество воздуха,
которое попадает в легкие за один произведенный пациентом
вдох). Показатели нормы довольно широкие: у мужчин — от
300 до 1200 мл, у женщин — от 250 до 800 мл.
МОД (объем дыхания за минуту, то есть тот объем воздуха,
который проходит по легким, за минуту). Этот показатель
измеряют в состоянии покоя, а также при максимальной
физической нагрузке. В первом случае норма составит 6-8
л/мин, во втором — 50-60 л/мин.

35.

ЖЕЛ (показатель жизненной емкости легочной ткани).
Параметр позволяет определить объем воздуха,
поступающий в легкие во время предельно выполненного
вдоха после пикового выдоха. Для мужчин норма такого
показателя находится в пределах 3,5-4,5 л, для женщин —
2,5-4 л.
ФЖЕЛ (форсированный показатель жизненной емкости
легочной ткани). Показатель определяет количество воздуха,
которое выдыхается при глубоком выдохе после
максимально глубокого вдоха. В норме этот параметр
варьируется от 2,5 до 7,5 л.

36.

ОФВ1 (объем форсированного выдоха за секунду). Этот
параметр определяет максимальный объем воздуха,
выдыхаемый из легких за указанный промежуток времени
при усиленном выдохе после максимально глубокого вдоха.
Показатель нормы зависит от пола и возраста. В норме
он находится в пределах между 70 и 85% от параметра
ЖЕЛ.
Индекс Тиффно. Параметр рассчитывается в процентах.
Его определяют, поделив показатель ОФВ1 на ФЖЕЛ.
У здорового человека индекс Тиффно составляет 75-85%.
С возрастом это значение снижается.

37.

38.

39.

Аллергологическое обследование
Кожные скарификационные тесты
Определение аллерген-специфических IgE
для уточнения этиологических факторов
В анализах крови при БА характерных
изменений нет. Часто выявляется
эозинофилия, однако ее нельзя считать
патогномоничным симптомом
В мокроте с бронхиальной астмой могут
выявляться эозинофилы, спирали
Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена

40.

41.

42.

43.

Обострения бронхиальной астмы
представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля,
свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке,
требующие изменений обычного режима терапии. Для
обострения БА характерно снижение пиковой скорости
выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 сек
(ОФВ1).
В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи
стационаров развитых стран на долю больных с
обострением БА приходится до 12% всех поступлений,
причем 20-30% больных нуждаются в госпитализации в
специализированные отделения и около 4% больных – в
отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

44.

Скорость развития обострения БА может
значительно варьировать у разных пациентов – от
нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно
как и время разрешения обострения – от 5 до 14
дней.
К обострению БА могут привести различные
триггеры, индуцирующие воспаление
дыхательных путей или провоцирующие острый
бронхоспазм.

45.

К основным триггерам относятся
бытовые и внешние аллергены
аэрополлютанты
инфекции респираторного
физическая нагрузка
метеорологические факторы
лекарства, пищевые продукты,
эмоциональные реакции и др.

46.

Диагностические критерии тяжести
обострения БА
Клинические признаки
Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для
завершения предложения на одном дыхании),
тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое
легкое"), цианоз или снижение уровня сознания.
Ни один из этих признаков по отдельности или
вместе не является специфическим, и их
отсутствие не исключает наличия обострения БА

47.

Диагностические критерии
тяжести обострения БА
ПСВ или ОФВ1
Пульсоксиметрия -насыщение кислородом
(SpO₂)
Газы артериальной крови- если SpO₂≤92%

48.

Уровень тяжести обострений БА.
Умеренно тяжелое обострение астмы
один из следующих критериев:
Усиление симптомов
ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата
Повышение частоты использования препаратов
скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их
применение в форме небулайзера
Ночные пробуждения, обусловленные
возникновением симптомов бронхиальной астмы и
требующие применения препаратов скорой помощи

49.

Тяжелое обострение астмы
Один из следующих критериев:
ПСВ 33-50% от лучших значений
Частота дыхания 25 минПульс 110 мин
Невозможность произнести фразу на
одном выдохе

50.

Жизнеугрожающая астма
ПСВ < 33% от лучших значений
SрO2 < 92%
PaO2 < 60 мм рт.ст.
Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
"Немое" легкое
Цианоз 35
Слабые дыхательные усилия
Брадикардия Гипотензия
Утомление
Оглушение Кома

51.

52.

53.

В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена);
степень тяжести;
уровень контроля;
сопутствующие заболевания, которые могут оказать
влияние на течение БА;
при наличии – обострение с указанием его степени
тяжести.
ПРИМЕРБронхиальная астма аллергическая форма, средней
степени тяжести контролируемое течение.
Аллергический ринит круглогодичный, легкое
течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей
домашней пыли.