Общеклинические исследования содержимого желудочно-кишечного тракта. Лекция № 2

1. Лекция № 2. Общеклинические исследования содержимого желудочно-кишечного тракта. Цель: освоить этапы пищеварения, получить

Лекция № 2.
Общеклинические исследования содержимого желудочнокишечного тракта.
Цель: освоить этапы пищеварения, получить понятие о копрологических синдромах и
методе лабораторной диагностики каловых масс – копрограмме.
3.
1. Основы физиологии пищеварения.
2. Цель назначения на клиническое исследование кала, этапы исследования.
Структура клинического исследования кала: макроскопическое, химическое и микроскопическое
исследование кала.
4. Основные копрологические синдромы: амилорея, креаторея, стеаторея.
.

2. Введение.

Актуальность.
Клинико-диагностические лабораторные исследования содержимого
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) основаны на выявлении основных
патофизиологических нарушений, которые лежат в основе развития различной
патологии пищеварительной системы, включая острые инфекционные и
паразитологические заболевания.
Самым распространенным исследованием при выявлении патологии
желудочно-кишечного тракта в клинико-диагностических лабораториях
является клинический анализ кала (копрограмма).

3. Физиологические аспекты пищеварения.

Пищеварительный тракт - мышечная трубка длиной около 10 м от ротовой
полости до ануса.
В состав пищеварительного тракта входят две системы:
пищеварительная – от ротовой полости до конца тонкой кишки;
выделительная – от толстой кишки до ануса (отвечает за вывод из организма не
переработанной пищи).

4. Полость рта.

В полости рта происходит процесс жевания – механическое измельчение пищи и
формирование пищевого комка.
Слюна вырабатывается тремя парами слюнных желез - околоушными,
подчелюстными и подъязычными.
Слюна - серозная бесцветная жидкость. Содержит 99% воды, бикарбонаты,
некоторые органические вещества, гликопротеины (муцин) для обволакивания
пищевого комка, амилазу (птиалин) для переваривания углеводов и небольшое
количество мальтазы.
Бикарбонатный буфер слюны поддерживает рН ротовой полости 7,0-7,5.
За сутки у здорового человека выделяется 1-2 л слюны.

5. Ротовая полость.

Ферменты слюны:
Амилаза слюны расщепляет внеклеточный крахмал и гликоген принятой пищи
на эритро- и ахродекстрины, которые затем под влиянием того же фермента
превращаются в дисахарид мальтозу.
Фермент слюны мальтаза расщепляет эту мальтозу до глюкозы. Этот сложный
процесс гидролиза происходит в полости рта в течение 5-10 сек. и продолжается
в желудке 20-30 мин. до тех пор, пока слои пищевой массы не пропитаются
кислым желудочным соком.
За это время происходит почти полное расщепление внеклеточных углеводов до
глюкозы и мальтозы.

6. Пищеварение в желудке.

Функции желудка:
Секреторная - химическое и протеолитическое воздействие на пищевые
компоненты.
Моторная - перемешивание и передвижение пищи.
После химической, ферментативной и механической обработки пища
превращается в гомогенную, частично переваренную массу – химус.

7. Пищеварение в желудке.

При обычной смешанной пищи железы слизистой оболочки желудка выделяют
около 1,5-2 л желудочного сока.
Чистый желудочный сок – это бесцветная, слегка опалесцирующая жидкость, рН
1,2 – 3,5 обусловлена соляной кислотой (0,3 – 0,5%).
Координируют пищеварение в желудке два главных процесса :
• секреция соляной кислоты для химической обработки пищи;
• секреция ферментов: пепсиногена, гастриксина и катепсина для
протеолитической обработки пищи.
В желудочном соке также содержатся желатиназа, липаза, лизоцим, муцин и
слизь.

8. Пищеварение в желудке.

Соляная кислота:
растворяет поступающие в желудок с растительной пищей кристаллы оксалата
кальция;
мацерирует оболочку клеток переваримой клетчатки, содержащей крахмал и
другие углеводы;
под действием соляной кислоты мышечные волокна, покрытые
сарколеммой, разволокняются, а сарколемма мацерируется.
Пепсиноген, активируемый соляной кислотой в пепсин при рН 1,2 – 1,8,
расщепляет коллаген (соединительную ткань) съеденной пищи до альбумоз и
пептонов.
Желатиназа расщепляет содержащийся в соединительной ткани белок желатин.

9. Пищеварение в желудке.

В желудке продолжается расщепление углеводов, начинающееся в полости
рта амилазой слюны.
У человека большая часть внеклеточного крахмала расщепляется амилазой
слюны именно в желудке.

10. Пищеварение в двенадцатиперстной кишке.

Непереварившиеся в желудке углеводные компоненты пищи, в частности
переваримая клетчатка, клетки которой мацерированы соляной кислотой,
поступают в двенадцатиперстную кишку первыми.
За ними следуют белки, а затем жиры.
Мацерированные соляной кислотой клетки переваримой клетчатки, попав из
антрального отдела желудка с рН 3,0 -3,5 в двенадцатиперстную кишку с рН 7,4,
разрушаются и выпускают заключенные в них углеводы, в частности крахмал,
который подвергается гидролизу по ходу тонкого и толстого кишечника.

11. Пищеварение в двенадцатиперстной кишке.

Центральное звено в пищеварении.
В полость 12-перстной кишки выделяется три пищеварительных сока:
панкреатический;
кишечный;
желчь.
Под влиянием пищеварительных соков кислый желудочный химус в 12перстной кишке ощелачивается, что создает оптимальную среду для
дальнейшего гидролиза пищевых веществ.

12. Сок поджелудочной железы.

Сок поджелудочной железы - бесцветная жидкость щелочной реакции (рН 7,8 –
8,4).
В сутки выделяется около 700 мл сока.
В соке поджелудочной железы содержится большое количество бикарбонатов и
энзимов.
Протеолитические энзимы трипсин, хемотрипсин, эластаза и др.
• Трипсин расщепляет пептоны белков на более мелкие элементы
• Эластаза расщепляет белок до аминокислот
• Хемотрипсин расщепляет белки и пептиды пищи.
Панкреатическая липаза расщепляет жиры до глицерина и жирных кислот.
Панкреатическая α-Амилаза расщепляет полисахариды до дисахаридов.

13. Желчь .

Желчь образуется путем фильтрации и секреции в гепатоцитах печеночных долек из
материалов, поступающих из крови в течение суток; в зависимости от потребностей,
образуется 500 – 1200 мл желчи.
Образование желчи непрерывное, но с определенной суточной цикличностью: ночью
печеночные клетки накапливают гликоген, а желчь почти не вырабатывается, днем
наблюдается обратное.
Основные компоненты, придающие своеобразие желчи – это билирубин и желчные
кислоты, которые сецернируются печеночными клетками.
Путем секреции в желчь выделяется холестерин и щелочная фосфатаза.

14. Желчь .

Образуется непрерывно, является продуктом метаболизма.
Окончательно формируется как пищевой сок в желчных протоках и
депонируется в желчном пузыре.
Желчь в период пищеварения через общий желчный проток поступает
непосредственно в полость двенадцатиперстной кишки, а в покое скапливается в
желчном пузыре и общем желчном протоке.
Различают дуоденальную, печеночную и пузырную желчь.

15. Функции Желчи:

Обеспечивает нормальное пищеварение, нормализует двигательную функцию
кишечника.
Участвует в нейтрализации кислого содержимого желудка, поступающего в
двенадцатиперстную кишку, создает оптимальные условия для работы
ферментов поджелудочной железы и кишечника.
Активизирует липазу поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной и
тонкой кишки.
В присутствии желчи активность липазы увеличивается в 20 раз.
Желчь эмульгирует жиры, ускоряет абсорбцию жирных кислот, холестерина,
аминокислот, солей кальция и растворимых в жирах витаминов, участвует в
обмене меди и железа.
Тормозит развитие патогенной флоры, предупреждает гнилостные процессы в
кишечнике.

16. Желчь .

В состав желчи входят желчные кислоты – это таурохолевая и, преимущественно,
гликохолевая.
В течение суток образуется 10-20 г желчных кислот.
Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение капель жира и
подвергают их тонкому эмульгированию, что увеличивает площадь действия
липазы.
Соли желчных кислот (натриевые соли гликохолевой и таурохолевой кислот)
активируют липазу.
Желчные кислоты образуют с жирными кислотами водорастворимые комплексы
– мицеллы, что облегчает их совместную резорбцию (всасывание), затем желчные
кислоты вновь возвращаются через кровоток в печень.

17. Кишечный сок.

Тонкокишечный сок.
Выделяется железами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, тощей и
подвздошной кишок.
В соке тонкой кишки содержатся энзимы, значительная часть которых
обеспечивает конечные этапы расщепления питательных веществ.

18. Кишечный сок.

В течение суток выделяется около 2-3 л кишечного сока.
Реакция кишечного сока обусловлена бикарбонатами и колеблется от нейтральной
до щелочной (рН 7,0 – 8,5).
В зависимости от характера пищи состав кишечного сока и содержание в нем
различных энзимов меняются.
В кишечном соке более 20 различных ферментов: протеазы, пептидазы,
нуклеазы, амино- и дипептидазы, липазы, фосфолипазы, амилаза, мальтаза,
лактаза и др.
В составе кишечного сока содержится слизь образующая защитный слой и
предохраняющая слизистую оболочку от повреждений.

19. Пищеварение в тонкой кишке.

Тонкая кишка является главным местом переваривания и всасывания
питательных веществ.
Переваривается около 80% углеводов и почти 100% пищевых белков и жиров,
конечные продукты которых интенсивно всасываются.
Наличие ворсинок в тонкой кишке значительно увеличивают площадь
переваривания и всасывания.
Всосавшийся глицерин, жирные кислоты и жирорастворимые витамины
попадают в млечный сосуд и переносятся в лимфатическую систему, а затем в
кровоток.
Аминокислоты, моносахара, ионы, минеральные вещества, водорастворимые
витамины поступают прямо в кровеносные капилляры и через нижнюю полую
вену в печень.
Клетки слизистой оболочки кишечника нуждаются в постоянной замене. Они
размножаются быстрее любых других клеток организма. Из каждых 100 клеток
одна заменяется каждый час, и так на протяжении всей жизни.

20. Пищеварение в тонкой кишке.

В тонкой кишке всасываются углеводы в виде глюкозы, а также другие гексозы,
дисахариды и пентозы. Углеводы поступают в организм в основном через
воротную вену в кровь и незначительных количествах через лимфу.
Белки всасываются слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки в виде
аминокислот и попадают в кровь.
Жиры всасываются также в верхнем отделе тонкого кишечника.
Желчь эмульгирует нейтральный жир. Липаза расщепляет нейтральный жир на
глицерин и жирные кислоты. Глицерин всасывается и поступает
непосредственно в лимфу.
Жирные и желчные кислоты образуют гидротропные соединения – мицеллы,
которые легко всасываются, в энтероцитах происходит фосфорилирование с
ресинтезом нейтрального жира, поступающего в лимфу. В эмульгированном
виде всасывается холестерин и также поступает в лимфу.

21. Пищеварение в толстом кишечнике.

Толстый кишечник не имеет большого значения в процессе пищеварения, так
как пища практически полностью переварена и резорбирована в тонком
кишечнике.
Исключение составляет грубая целлюлоза непереваримой клетчатки, для
переваривания которой в пищеварительной системе человека нет ферментов.
Действие тонкокишечных энзимов на расщепление остатков пищи
продолжается короткое время и только в верхнем отделе толстой кишки.

22. Пищеварение в толстой кишке.

Нормальная бактериальная флора толстой кишки расщепляет остатки не
успевшей перевариться пищи: остатки углеводов – бродильная флора, остатки
белков – гнилостная.
Продукты жизнедеятельности этой флоры формируют рН дистального отдела
толстой кишки и каловых масс в пределах 7,0 – 7,5.
Гнилостная флора расщепляет остатки соединительной ткани, мышечных
волокон и других белков с образованием токсических соединений, таких как
индол, скатол, фенол, аммиак и др.
Бродильная флора расщепляет невсосавшиеся и непереваренные углеводы
(глюкозу, моно- и дисахариды, крахмал) с образованием углекислого газа и
органических кислот. Все эти соединения инактивируются печенью.

23. Пищеварение в толстой кишке.

Значение нормальной микрофлоры:
Синтезирует витамины группы В и К, которые всасываются в кишечнике;
Синтезирует аминокислоты и биологически активные вещества, влияющие на
тонус кишечника, всасывание воды.
Предотвращает размножение патогенной микрофлоры;
Инактивирует ферменты пищеварительных соков;
Расщепляет непереваренную растительную клетчатку (до 40% клетчатки);
Вырабатывает естественный иммунитет.

24. Пищеварение в толстой кишке.

В толстой кишке наиболее интенсивно всасывается в основном вода.
Разные соли в толстой кишке всасываются с различной скоростью:
Соли натрия, хлора, брома, йода всасываются быстро.
Фосфаты и особенно сульфаты и салицилаты – медленно, с трудом.

25. Пищеварение в толстой кишке.

В дистальном отделе толстой кишки при помощи перистальтики и всасывания
солей и воды происходит сгущение химуса и образование фекалий, которые
накапливаются в прямой кишке.
В эпителии прямой кишки есть железы, которые вырабатывают слизь, чем
облегчают продвижение каловых масс.
В норме каловые массы выделяются посредством акта дефекации 1- 2 раза в
сутки, причем позыв к ней возникает, когда фекалии поступают в пустую
прямую кишку.

26. Клинические исследования содержимого кишечника. Копрограмма.

При проведении копрологического исследования объектом исследования
являются каловые массы.
Кал – конечный продукт пищеварения.
Образуется в результате сложных биохимических процессов:
расщепления пищи;
всасывания продуктов переваривания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);
выделения метаболитов из кишечника.

27. Клинические исследования содержимого кишечника.

Клинический анализ кала (копрограмма) позволяет выявить:
нарушение кислотообразующей и ферментативной функции желудка;
нарушение ферментативной функции кишечника и поджелудочной железы;
нарушение функции печени;
наличие ускоренной эвакуации из желудка и кишечника;
нарушение всасывания в двенадцатиперстной и тонкой кишке;
воспалительные процессы на любом уровне ЖКТ.

28. Клинические исследования содержимого кишечника.

Копрограмма дает возможность диагностировать:
наличие дисбиоза и дисбактериоза.
язвенный, аллергический, спастический колит;
поражения злокачественным новообразованием дистального отдела толстой
кишки.
можно обнаружить вегетативные формы простейших и их цисты, яйца,
личинки и взрослые особи гельминтов.

29. Подготовка пациента к копрологическому исследованию.

Заключается в приеме пищи с ограниченным содержанием белков, жиров и
углеводов в течение времени, за которое у него проходит 3 – 4 дефекации.
Этим требованиям отвечает диета Певзнера (400 г белого и черного хлеба, 250 г
мяса, жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, рисовая и гречневая каши,
жареный картофель, салат, квашеная капуста, свежие яблоки, компот из
сухофруктов).
После этой диеты у здоровых людей при микроскопическом исследовании кала
обнаруживают лишь единичные, редкие измененные мышечные волокна.
Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень патологии
ферментативной и эвакуаторной способности ЖКТ и нарушения всасывания в
тонкой кишке.

30. Подготовка пациента к копрологическому исследованию.

Диета Шмидта – щадящая, лечебная, включает 1 – 1,5 л молока, 2 – 3 яйца
всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200 – 250 г картофельного
пюре, слизистый отвар из 40 г овсяной крупы, 100 г белого хлеба или сухарей, 50
г масла.
После употребления этой диеты при нормальном пищеварении остатки пищи в
кале не обнаруживаются.

31. Правила сбора материала - преаналитический этап исследования.

При подготовке пациента к копрологическому исследованию на скрытое
кровотечение с помощью традиционных методов диагностики (бензидиновая,
амидопириновая пробы) из рациона исключаются рыба, мясо, все виды зеленых
овощей, помидоры и яйца весенней кладки с зародышем.
Следует отменить лекарственные препараты – катализаторы (гемоглобин,
хлорофилл, железо) для исключения ложно положительного результата.

32. Правила сбора материала - преаналитический этап исследования.

Кал собирают после произвольной дефекации пациента в специально
предназначенную посуду – одноразовые пластиковые контейнеры.
Также необходимо исключить прием разного рода слабительных препаратов,
включая свечки и клизмы. Кал не должен содержать мочу. Нельзя собирать кал
с памперсов.
Емкость с калом следует доставлять в КДЛ сразу или не позднее 10 – 12 часов
после дефекации при условии хранения пробы при 3 – 5 0 С.

33. Аналитический этап исследования.

Макроскопическое исследование кала – описание цвета, формы,
консистенции, запаха и наличие патологических примесей.
Химическое исследование кала – определение рН и ряда других показателей
по показаниям.
Микроскопическое исследование кала – приготовление препаратов и их
исследование с применением световой микроскопии.

34. Аналитический этап исследования.

Химическое исследование кала можно проводить с помощью
диагностических тестовых полосок.
Химическое исследование кала складывается из определения рН и ряда других
показателей, что помогает выявить скрытое кровотечение или воспалительный
процесс, обтурацию желчевыводящих путей.
Для этих целей применяют диагностические полоски, по которым
устанавливают рН фекалий, белка, крови, стеркобилина, билирубина и
лейкоцитов.
Для проведения данного анализа необходимо приготовить каловую эмульсию.

35. Микроскопическое исследование кала.

Из каловой эмульсии готовятся препараты для микроскопии. Проводится
исследование этих препаратов на наличие количества детрита, переваримой и
непереваримой клетчатки, измененных и неизмененных мышечных волокон,
патологической микрофлоры.
В препаратах при патологии можно обнаружить слизь, заключенные в ней
лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы), цилиндрический эпителий, эритроциты,
а также яйца гельминтов, цисты простейших и их вегетативные формы, дрожжи.

36. Нормальный кал взрослого человека при макроскопическом исследовании.

Каловые массы оформленные, имеют плотную консистенцию. Цвет
каловых масс коричневый.
Запах каловых масс в норме обусловлен присутствием продуктов распада
белков (индола, скатола, фенола и др.). При обилии белков в пище запах
усиливается.
Патологические примеси в виде переваримой клетчатки, непереваренной
соединительной ткани, слизи, крови и гноя на поверхности каловых масс
отсутствуют.

37. Нормальный кал взрослого человека при химическом исследовании.

В норме у здоровых взрослых людей на смешанной диете реакция кала
нейтральная или слабо щелочная (рН 7,0 – 7,5) и обусловлена
продуктами жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры
толстой кишки.
В каловых массах здорового человека растворимого белка нет.
Реакция на кровь отрицательная.

38. Нормальный кал взрослого человека при микроскопическом исследовании.

При микроскопическом исследовании нативного препарата на фоне большого
количества мелкозернистой массы - калового детрита, состоящего из живых и
мертвых бактерий и недифференцируемых остатков съеденной пищи, можно
обнаружить:
в редких полях зрения встречаются единичные измененные мышечные волокна
(лишены исчерченности),
скудное количество солей жирных кислот (мыл)
остатки растительной пищи в виде непереваримой клетчатки.
Обнаружение в кале непереваримой клетчатки не имеет диагностического
значения.
Лейкоциты, эритроциты, слизь, патологическая йодофильная флора отсутствуют.

39.

Любые отклонения от нормы при исследовании кала рассматриваются как
проявление патологических процессов.

40. Нарушения процессов пищеварения, выявляемые при микроскопическом исследовании кала.

Креаторея – выделение с калом большого количества мышечных волокон и
соединительной ткани.
Наблюдается при:
Ахлоргидрии (отсутствие соляной кислоты в желудочном содержимом)
Гипохлоргидрии (пониженное содержание соляной кислоты в желудочном
соке)
Гиперхлоргидрии (повышенное содержание соляной кислоты в желудочном
соке)
Ахилии (полное отсутствие соляной кислоты и ферментов в желудочном соке)
При поражении поджелудочной железы (ферментативная недостаточность)
При ускоренной эвакуации химуса из кишечника

41. Нарушения процессов пищеварения, выявляемые при микроскопическом исследовании кала.

Стеаторея – выделение большого количества жира с калом (более 7 г в сутки)
Может быть представлена:
Нейтральным жиром
Жирными кислотами и их солями
Может носить смешанный характер
Характерна для:
поражения поджелудочной железы (нейтральный жир);
ускоренной эвакуации жира по тонкому кишечника (нейтральный жир);
нарушения процессов всасывания через стенку тонкого кишечника;
нарушения желчеобразования (жирные кислоты);
ахолии (желчь не поступает в 12-перстную кишку) (жирные кислоты).

42. Нарушения процессов пищеварения, выявляемые при микроскопическом исследовании кала.

Амилорея – выделение большого количества крахмала с калом.
Может быть обусловлена:
употреблением пищи с большим содержанием углеводов (крахмала);
поражением поджелудочной железы;
нарушением всасывания в тонком кишечнике;
ускоренной эвакуации химуса из кишечника.

43.

Спасибо за внимание.