Желудочно-кишечный тракт

1. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

2.

ротовая полость
язык*
околоушная
подъязычная
поднижнечелюстная
слюнные
железы*
глотка
пищевод
желудок
поджелудочная железа*
(селезенка)
печень*
желчный пузырь*
поперечная
тонкий
кишечник
12перстная
тощая
подвзодшная
нисходящая
восходящая
слепая
сигмовидная
ректум
аппендикс
анус
анальный
канал
толстый
кишечник

3.

Слизистая оболочка
Эпителий
Собственная оболочка
Мышечная пластинка СО
Подслизистая
оболочка
Мышечные слои
циркулярный
продольный
Серозная оболочка
Соединительная ткань
Мезотелий
Просвет
Брыжейка

4.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
ПУТИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ
ТРАКТ
НОСОГЛОТКА
РОТОГЛОТКА
ГОРТАНОГЛОТКА

5.

верхняя губа
десна
небный шов
твердое небо
мягкое небо
язычок
небные миндалины
уздечка
верхней губы
небно-язычная
дужка
небно-глоточная
дужка
задняя стенка
глотки
язык
подъязычная
складка с
отверстием
подъязычных
протоков
уздечка языка
отверстие
поднижнечелюстных
протоков
десна
преддверие рта
нижняя губа
уздечка нижней
губы

6.

мягкое небо
небно-язычная дужка
твердое небо
полость рта
небная миндалина
язык
ротоглотка
язычная миндалина
надгортанник
подъязычная
кость
гортаноглотка
пищевод
трахея
язычок

7.

надгортанник
небно-глоточная
арка
небные миндалины
язычная миндалина
небно-язычная
арка
терминальная
бороздка
листовидные сосочки
желобовидные
сосочки
медиальная борозда
языка
спинка языка
грибовидные сосочки
нитевидные сосочки

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Патофизиология
пищеварительной системы

27. Пищеварительная система

Органы полости рта
Пищевод
Желудок
Кишечник
Внешнесекреторный аппарат
слюнных желез, печени,
поджелудочной железы
Аппарат нейрогуморальной
регуляции

28.

Основные процессы в пищеварительной
системе
Полая вена
Желудок
Рот
Абсорбция
Пищевод
Пища
и вода
Прямая
кишка
Переваривание
Анус
Слюнные железы
Фекалии
Секреция
Тонкая кишка
Толстая кишка
Передвижение
Прием пищи
Переваривание, секреция, абсорбция
Передвижение

29. Особенности функционирования пищеварительной системы

• Непосредственный контакт с внешней средой
• Координация функционирования различных
отделов системы
• Большие компенсаторные возможности
• Нейрогуморальные влияния на другие системы
организма

30.

Агрессивные и протективные факторы
желудочного сока
Протективные
Агрессивные
Слизь
HCl
Амилин
Пепсин
Бикарбонаты
Простагландин Е2
Адекватное
кровоснабжение
Желчные кислоты,
лизолецитин
Helicobacter рylori

31.

32. Helicobacter pylori

33. Роль Helicobacter pylori

Helicobacter pylori
цитотоксины
(Vac A, Cag A…)
уреаза
мочевина
увеличение продукции
ИНФ , ФНО
цитотоксический
эффект
аммиак
защелачивание
антрального отдела
гиперсекреция
гастрина
гиперпродукция
НСl
индукция апоптоза,
замедление
регенерации,
репарации
антральный гастрит В, язва,
метаплазия эпителия (предрак)
повреждение
эпителия
нейтрофильная
инфильтрация

34. Патогенез гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни

недостаточность
запирательного антрального
механизма
снижение
эзофагального
клиренса
гастро-эзофагеальная
рефлюксная болезнь
снижение резистентности
слизистой пищевода
повышение
давления
в желудке

35. Механизмы гипосекреции желудочного сока

• Нарушение регуляции секреции
(нейрогенной, гуморальной)
• Атрофия слизистой желудка
• Резекция желудка

36. Патогенетическое значение гипосекреции желудочного сока

Нарушение переваривания белков
Гипокинезия желудка
Нарушение барьерной функции желудка
Нарушение всасывания железа,
витамина В 12
• Нарушение секреторной и двигательной
функции кишечника

37. Механизмы повышения двигательной функции желудка

Нейрогенный
Увеличение продукции НСl,гастрина, мотилина …
Гиперкальцемия
Сужение привратника
Последствия:
Уменьшение объемной адаптации
Повышение внутрижелудочного давления
Кардиоспазм, пилороспазм
Диспептический синдром

38.

удаление
пищевод
опухоль
диафрагма
желудок
анастомоз

39. Последствия резекции желудка

• Нарушение резервуарной функции желудка
• Уменьшение массы секреторных клеток (ахлоргидрия)
• Нарушение фракционного поступления химуса в
двенадцатиперстную кишку
• Нарушение регуляции внешнесекреторной функции
поджелудочной железы и печени
• Ускорение пассажа химуса по тонкой кишке

40.

Патофизиология
кишечника

41. Основные процессы, протекающие в кишечнике

• Переваривание(гидролиз) пищевых
продуктов
• Всасывание продуктов гидролиза
(белков, жиров и углеводов)
Пища
• Всасывание воды, минеральных
соединений и витаминов
Переваривание
• Всасывание веществ эндогенного и
бактериального происхождения
Секреция
(желчные кислоты,
короткоцепочечные жирные
кислоты …)
Всавывание
кровь
Передвижение

42.

«Пищеварительный
транспортный конвейер»
• полостное пищеварение
• пристеночное пищеварение
• всасывание
А.М.Уголев

43. Переваривание и всасывание белков и углеводов

Полость кишечника
Эпителиальные
клетки
Капилляр
Углеводы
Белки
Панкреатические
ферменты
Ферменты кишечника
Аминокислоты
Моносахариды
Активный
транспорт
Облегченная
диффузия
Диффузия

44. Переваривание и всасывание жиров

45. Последствия нарушений функций кишечника

• Недостаточность переваривания
(синдром мальдигестии)
• Недостаточность всасывания
(синдром мальабсорбции)
• Диспепсические расстройства
• Интоксикация

46. Недостаточность панкреатических ферментов

Абсолютная
• Уменьшение количества секреторных клеток
• Нарушение регуляции
• Генетический дефект образования ферментов
• Нарушение поступления сока поджелудочной
железы в кишечник
• Относительная ферментная недостаточность
Относительная

47. Последствия нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы

• Синдром мальдигестии
• Синдром мальабсорбции
• Перемещение больших масс непереваренных
пищевых веществ в толстую кишку
• Аутоагрессивное действие ферментов
поджелудочной железы

48. Причины нарушения пристеночного пищеварения

• Уменьшение количества энтероцитов
• Снижение функциональной активности
энтероцитов
• Ускоренный транзит химуса

49.

Последствия:
Первичный синдром мальабсорбции
Вторичный синдром мальабсорбции
Эпителиальные
клетки
Клетки,
продуцирующие
слизь
Лактаза
микроворсинки
Артериолы
Венулы
микроворсинка
Лимфатические сосуды

50. Синдром мальабсорбции

Желудок
Алкоголь
20% от общего
Гастрогенный
Гепатогенный
Панкреатогенный
Энтерогенный
Тонкая кишка
Кальций, магний, железо
Глюкоза
Водорастворимые
витамины
Алкоголь
80% от общего
Натрий, калий
Витамин В12
Жирорастворимые
витамины
Аминокислоты
Жиры
Вода
Желчные кислоты
Толстая кишка
Натрий, калий
Вода
Кислоты и газы
Прямая кишка

51. Двигательная активность кишечника

Продольные мышцы
Сокращение
Циркулярные мышцы
1
Сокращение циркулярных мышц
позади пищего комка
Сокращение
2
Сокращение продольных мышц
впереди пищевого комка
Сокращение
3
Сокращение циркулярных мышц
продвигает пищевой комок вперед

52. Механизмы дискинезии тонкой кишки

• активация или торможение вагусных влияний
• тормозящее влияние адренергических нервов
• изменение активности нейронов интрамуральных
нервных сплетений
• изменение активности водителя ритма
• возникновение эктопических очагов возбуждения
• нарушение мигрирующего миоэлектрического комплекса

53. Последствия гиперкинезии тонкой кишки

Относительная ферментная недостаточность
Уменьшение контакта химуса с энтероцитами
Перегрузка толстой кишки
Полифекалия, диарея

54. Последствия гипокинезии тонкой кишки

Застой химуса, секретов и т.д.
Рефлюкс бактерий
Брожение, гниение
Кишечная интоксикация

55.

В толстой кишке происходит интенсивная адсорбция воды,
электролитов, короткоцепочечных жирных кислот, некоторых
витаминов и т.д.
Абсорбционные
клетки
Регенераторные
клетки
Клетки
Гоблета
Эндокринные клетки
(APUD-система)

56. Объемы жидкостей в пищеварительном тракте

Прием внутрь
2000 мл
Суточный объем жидкости, проходящий
через двенадцатиперстную кишку
8000-10000 мл
Подвздошная кишка
Na+
K+
ClHCO-
130 ммоль/л
7 ммоль/л
70 ммоль/л
80 ммоль/л
Прием внутрь
2000 мл
Слюна
1500 мл
Желудочный сок
2500 мл
Желчь
500 мл
Сок поджелудочной железы
1500 мл
Кишечный сок
1000 мл
Толстая кишка
Na+
K+
ClHCO-
1500 мл
Выделяется 100 мл
30 ммоль/л
80 ммоль/л
20ммоль/л
25ммоль/л

57.

Абсорбция NaCl в толстой
кишке
Полость
кишечника
Колоноцит
Интерстициальная
жидкость

58. Виды диареи

Диарея
Энтеротоксин
E.coli
Секреторная
Гиперэкссудативная
Гиперосмолярная
Гипер-, гипокинетическая
Действие на циклические
нуклеотиды и другие
медиаторы, регулирующие
секрецию

59. Механизмы запоров

Недостаточность нейрогенной стимуляции
Нарушение гуморальной регуляции
Дефицит желчных кислот
Недостаточное механическое раздражение
толстой кишки
• Врожденное отсутствие ганглиозных клеток в
подслизистом слое толстой кишки

60. Патофизиология печени

61. Основные функции печени

• Метаболическая
• Внешнесекреторная
• Антитоксическая
• Участие в иммунном гомеостазе…

62. Острый - Гепатит - Хронический

63.

64. Антитоксическая функция печени

Механизмы детоксикации метаболитов,
ксенобиотиков, микроорганизмов и их токсинов:
• Биотрансформация
• Фагоцитоз (клетки Купфера)
• Выведение с желчью
«Почисть печень - и почистишь душу !»

65. Механизмы биотрансформации

Гепатоцит
Гидрофобные
вещества
Р450
Окисление
-ОН
Сульфатконъюгирование
Глюкуронирование
Гидрофильные
метаболиты
Элиминация
-О- SO3 - H

66. Жировое перерождение печени при алкогольном поражении

67. Алкогольный цирроз печени

68. Патогенетические факторы печеночной энцефалопатии

1. Эндогенные нейротоксины ( )
Аммиак
Меркаптаны, производные метионина
Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты
Фенолы
2. Аминокислотный дисбаланс
Ароматические аминокислоты ( )
-фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин
Аминокислоты с разветвленной цепью
-лейцин, изолейцин, валин ( )

69. Патогенетические факторы печеночной энцефалопатии

3. Нарушение баланса нейротрансмиттеров
Ложные нейротрансмиттеры ( )
- октопамин, фенилэтаноламин и др.
Возбуждающие нейротрансмиттеры ( )
- дофамин, норадреналин
Тормозные нейротрансмиттеры ( )
- серотонин, ГАМК
4. Изменения постсинаптических рецепторов
Активность бензодиазепиновых рецепторов ( )
Пикротоксин
5. Нарушение функционирования гематоэнцефалического
барьера
Повышение проницаемости
Нарушение транспорта энергетических субстратов

70. Нарушение метаболической функции печени

Белковый обмен
• Нарушение синтеза структурных белков
(дистрофия, атрофия)
• Гипоальбуминемия (отеки)

71. Нарушение метаболической функции печени

Белковый обмен
• Уменьшение синтеза прокоагулянтов
• Уменьшение синтеза транспортных белков
• Нарушение синтеза ферментов, участвующих в
межуточном обмене
• Нарушение межуточного обмена аминокислот
• Нарушение конечной стадии обмена белка

72. Нарушение метаболической функции печени

Углеводный обмен
• Уменьшение синтеза гликогена и усиление гликогенолиза
• Торможение глюконеогенеза
Жировой обмен
• Нарушение синтеза фосфолипидов, холестерина
• Уменьшение образования эфиров холестерина
• Увеличение образования кетоновых тел (кетоз)

73.

Жировая ткань
Инсулинорезистентность
гиперинсулинемия
СЖК
ТГ с пищей
ЛПОНП
СЖК
ТГ
окисление
Синтез ЖК
ПОЛ
Радикалы
кислорода
Гликолиз
Цикл Кребса
LPS
cytokines
Повреждение
воспаление

74.

Дефицит ЛХАТ
Нарушение эстерификации Хс
Повышение уровня свободного Хс
Укорочение срока
жизни эритроцитов
Дислипопротеинемия и
АТЕРОСКЛЕРОЗ

75.

Водно-электролитный баланс и КОС
Вторичный
альдостеронизм
Задержка воды и
натрия
гипокалиемия
Метаболический
алкалоз
гипераммониемия
Газовый алкалоз

76.

Гем >> Биливердин >> Билирубин
Макрофаг/
клетка Купфера
Билирубин
<= альбумин <=
Билирубин
(неконъюгированный)
(неконъюгированный)
Гепатоцит
Билирубин
(неконъюгированный)

77.

Неконъюгированный билирубин
Гепатоцит
Билирубин
(неконъюгированный)
глюкуронил
трансфераза
Билирубин моноглюкуронид
Билирубин диглюкуронид
Желчные
канальцы

78. Классификация и механизмы желтух

• Надпеченочная (гемолитическая)
• Печеночная (ПКН)
• Подпеченочная (холестатическая)
Механизмы:
Избыточное образование билирубина и
повышенная нагрузка на гепатоциты
Нарушение захвата и переноса билирубина в
гепатоцит
Нарушение конъюгации билирубина
Нарушение экскреции конъюгированного
билирубина

79.

Надпеченочная
(гемолитическая)
желтуха
• Высокая концентрация
свободного
(неконъюгированного)
билирубина
• Много стеркобилина в
стуле
• Много уробилина в
моче

80.

Печеночная желтуха
• Нарушение захвата,
конъюгации или
секреции билирубина
• Высокая концентрация
непрямого и прямого
билирубина,
• Мало стеркобилина в
стуле
• Много уробилина в
моче

81.

Вызывается обструкцией
желчевыводящих путей
Plasma bilirubin is conjugated,
and other biliary metabolites,
such as bile acids accumulate in
the plasma
Characterized by pale colored
stools (absence of fecal
bilirubin or urobilin), and dark
urine (increased conjugated
bilirubin)
In a complete obstruction,
urobilin is absent from the
urine
Постпеченочная
желтуха
• Нарушение
Выведения желчи
• Высокая
концентрация
прямого билирубина,
• Нет стеркобилина в
стуле
• Нет уробилина в моче

82. Образование желчи

Желчные
Билирубин
соли
Металлы
Гормоны,
ксенобиотики
Желчные
канальцы
Конъюгация с глютатионом,
глюкуронидом, сульфатом
Органические
катионы,
фосфолипиды

83. Этапы образования желчи

• Захват из крови компонентов желчи (желчные кислоты,
билирубин, холестерин…) на уровне базолатеральной
мембраны гепатоцита
• Синтез и метаболизм новых составляющих желчи и их
транспорт в цитозоль гепатоцита
• Выделение компонентов желчи через каналикулярную
(билиарную) мембрану гепатоцита в желчные канальцы

84.

Внепеченочный холестаз вызывается механической
обструкцией желчных протоков вне печени (камень,
опухоль, стриктуры…)

85. Факторы способствующие образованию камней:

• Высокая концентрация
холестерина
• Уменьшение
холатохолестеринового
коэффициента
• Воспаление (увеличение Н+)
• Увеличение Са2+
• Неконъюгированный билирубин
• Уменьшение фосфолипидов

86.

Камень во внутрипеченочном желчном
протоке

87. Дисфункция желчевыводящих путей - нарушение согласованной деятельности сфинктеров и желчного пузыря (гипо- и гиперкинетические

Дисфункция желчевыводящих путей нарушение согласованной деятельности
сфинктеров и желчного пузыря (гипо- и
гиперкинетические формы).
При этом имеет место неадекватное
поступление желчи в двенадцатиперстную
кишку, застой желчи, повышение давления в
желчевыводящих путях.

88. Внутрипеченочный холестаз

Сокращение
Наполнение
Сокращение,
сопровождающееся
опорожнением
Секреция желчи
в каналец
(расширение просвета)
Нормальный
желчный
каналец
Наполнение
Нормальный
канальцевый ток
желчи
Наполнение
Нарушение
сократительной
способности
Продолжение
секреции
Нормальный
желчный
каналец
Деполимеризация актина
филаментов Потеря тонуса
Значительное расширение
канальцев
Отсутствие сокращения
Канальцевый холестаз
Канальцевый
«паралитический илеус»

89.

При холестазе (вне- и внутрипеченочном) в крови
увеличивается концентрация:
желчных кислот
билирубина (конъюгированного)
ЛПНП, холестерина
щелочной фосфатазы
появляется аномальный липопротеин Х
Холестатический синдром
Нарушение функции нервной системы, гипотензия
брадикардия гипокоагуляция, тромбоцитопатия,
уменьшение деформируемости эритроцитов, появление
кожных ксантом, кожный зуд

90. Последствия холестаза

• Токсическое действие желчных кислот и
других компонентов желчи
• Развитие билиарного цирроза
• Нарушение моторной функции кишечника
• Образование камней

91. Механизмы токсического действия желчных кислот

растворимости мембраны клетки
проницаемости для Са+2
окислительного фосфорилирования
Повреждение цитоскелета клеток
ПОЛ
Активация апоптоза
гидроксилирования ЖК гидрофобности
повреждение гепатоцитов, фиброз

92. Системные эффекты холемии

• Нарушение функции нервной системы
(гипорефлексия, блокада синаптической
передачи)
• Нарушение ССС ( АД, брадикардия)
• Нарушение свертывающей системы крови
(гипокоагуляция и тромбоцитопатия)
• Повреждение эритроцитов гемолитическая
анемия
• Липидные бляшки в коже (ксантомы) при
повышении уровня Хс

93.

Повреждение гепатоцитов при холестазе
Желчные кислоты
* Повреждение мембран
* Активация липаз
* вазодилатация
* Нарушение клеточного метаболизма
* Встраивание в мембраны, связывание с белками
* апоптоз
* имуномодуляция
Билирубин
-Разобщение в митохондриях
-желтуха
Следствие:
Лейкотриены
-гемодинамический эффект
Билиарный цирроз
-воспаление
Холестерин
-Нарушение мембран клеток

94. Патогенез фиброза печени

Норма
Повреждение
Уменьшение
микроворсинок
гепатоцитов
Гепатоциты
Звездчатая
клетка
Клетка
Купфера
Печеночный
синусоид
Эндотелий
Активированные
звездчатые клетки
Уменьшение
фенестр
Фиброз
Активированная
клетка Купфера
1. Синтез цитокинов эндотелиоцитами и клетками Купфера
2. Стимуляция звездчатых клеток и превращение в коллагенпродуцирующие клетки

95.

96.

97. Гемодинамические нарушения при патологии печени

Сосудистая звездочка

98. Расширение вен передней брюшной стенки при портальной гипертензии

99. Механизмы асцита

• ↑ образования внутрипеченочной лимфы и
↑ транссудации в субсерозных
лимфатических сосудах
• ↓ альбуминов крови и онкотического
давления
• ↓ инактивации альдостерона задержка
воды
• ↓ почечного кровотока, активация РААС
задержка воды

100. Гинекомастия при циррозе печени

101. Портальная гипертензия

• Тромбоз воротной
вены.
• Фиброз
• Нарушение оттока
крови из печени
(сердечная
недостаточность)