Медицинское страхование. Лекция

1.

Лекция
Медицинское страхование

2.

• Нормативно-правовая основа медицинского страхования.
• Основные понятия медицинского страхования.
• Характеристика
обязательного
и
добровольного
страховании.
• Структура
системы
обязательного
медицинского
страхования.
• Принципы обязательного медицинского страхования.
• Права пациентов в условиях ОМС.
• Базовая и территориальная программа ОМС
• Механизм финансирования лечебно-профилактических
учреждений в условиях ОМС.

3.

• История медицинского страхования в
современной
России ведет свой отсчет с 1991 года, когда был принят
закон «Об медицинском страховании граждан в
Российской Федерации»-28.06.1991 N 1499-1.

4.

• Медицинское страхование - форма социальной защиты
интересов населения в охране здоровья, имеющее своей
целью гарантировать гражданам при возникновении
страхового случая получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать профилактические
мероприятия. В медицинском страховании действуют
принципы «здоровый платит за больного», «богатый за
бедного».

5.

• Вся система медицинского страхования создается ради
основной
цели:
гарантировать
гражданам
при
возникновении страхового случая равного доступа к
получению медицинской помощи за счет накопленных
средств и финансировать профилактические мероприятия,
повышение качества и расширение объема медицинской
помощи.

6.

Виды медицинского страхования
• Медицинское
страхование
может
добровольной и обязательной форме.
проводится
в

7.

• Обязательное медицинское страхование - составная часть
государственного
социального
страхования
и
обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем
гражданам возможность получения медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств
обязательного медицинского страхования в объеме и на
условиях, соответствующих программам обязательного
страхования.

8.

• Для обязательного медицинского страхования характерно
то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется
в установленных размерах и в установленное время, а
уровень страхового обеспечения одинаков для всех.

9.

• По условиям обязательного страхования работодатели
должны отчислять от своих доходов страховые вклады,
которые формируют страховой фонд. Из этих фондов
происходит возмещение необходимого минимального
уровня затрат на лечение застрахованных работников в
случае их нетрудоспособности (2,1 и 3,6%).

10.

• В основу проведения обязательного медицинского
страхования положены программы государственных
гарантий оказания медицинской помощи населению. Эти
программы определяют объемы и условия предоставления
медицинских
услуг,
гарантированных
каждому
гражданину, который имеет право ими пользоваться.

11.

• Добровольное медицинское страхование аналогично
обязательному и преследует ту же социальную цель предоставление
гражданам
гарантии
получения
медицинской помощи путем страхового финансирования.

12.

• По договору добровольного медицинского страхования,
застрахованный получает те виды медицинских услуг и в
тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

13.

• Важное отличие: участие в программах договора
добровольного медицинского страхования в отличие от
ОМС не регламентируется государством и реализует
потребности и возможности каждого отдельного
гражданина или профессионального коллектива.

14.

• Нормативно-правовая база обязательного медицинского
страхования в РФ включает в себя:
• Кодексы:
• Налоговый кодекс РФ (часть вторая налоги и
налогоплательщики) ФЗ № 117-ФЗ от 05.08.2000.
• Бюджетный кодекс РФ от 31.07.1998 № 145-ФЗ; Ст. 133.1.
Формы межбюджетных трансфертов, предоставляемых из
бюджета
Федерального
фонда
обязательного
медицинского страхования;

15.

• Кодекс РФ об административных правонарушениях от
30.12.2001 № 195-ФЗ - Ст. 15.33.1. Невыполнение
требований
законодательства
об
обязательном
медицинском страховании о размещении в сети
«Интернет» информации об условиях осуществления
деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования. Влечет наложение административного
штрафа на юридических лиц в размере от тридцати тысяч
до пятидесяти тысяч рублей.

16.

• Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ; Ст. 349.2.
Особенности
регулирования
труда
работников
Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда
социального
страхования
Российской
Федерации,
Федерального
фонда
обязательного
медицинского
страхования, иных организаций, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов,
организаций, создаваемых для выполнения задач,
поставленных перед федеральными государственными
органами.

17.

• Федеральные законы.
• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»;
• Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых
взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального
страхования
Российской
Федерации,
Федеральный
фонд
обязательного
медицинского
страхования»

18.

Статья 12 Налоговый кодекс
• 1. Тариф страхового взноса - размер страхового взноса на единицу
измерения базы для начисления страховых взносов.
• 2. Применяются следующие тарифы страховых взносов, если иное не
предусмотрено настоящим Федеральным законом:
• 1) Пенсионный фонд Российской Федерации - 26 процентов;
• 2) Фонд социального страхования Российской Федерации - 2,9
процента;
• 2.1) Фонд социального страхования Российской Федерации - 1,8
процента 3) Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования - с 1 января 2011 года - 3,1 процента, с 1 января 2012 года
- 5,1 процента;

19.

Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и
порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное
медицинское страхование неработающего населения»;
• Статья 1. Размер тарифа страхового взноса на
обязательное медицинское страхование неработающего
населения.
• Установить тариф страхового взноса на обязательное
медицинское страхование неработающего населения в
размере 18 864,6 рубля.

20.

• Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда
обязательного медицинского страхования». Федеральный
закон "О бюджете Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на 2021 год и на плановый
период 2022 и 2023 годов" от 08.12.2020 N 391-ФЗ
(последняя редакция).

21.

• Статья 1. Основные характеристики бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и
на плановый период 2022 и 2023 годов
• 1. Утвердить основные характеристики бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд)
на 2021 год:
• 1) прогнозируемый общий объем доходов бюджета Фонда в
сумме 2 533 798 499,2 тыс. рублей, в том числе за счет
межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального
бюджета в сумме 293 073 261,9 тыс. рублей;
• 2) общий объем расходов бюджета Фонда в сумме 2 545 373
244,5 тыс. рублей;
• 3) объем дефицита бюджета Фонда в сумме 11 574 745,3 тыс.
рублей.

22.

• 2. Утвердить основные характеристики бюджета Фонда на
плановый период 2022 и 2023 годов:
• 1) прогнозируемый общий объем доходов бюджета Фонда на
2022 год в сумме 2 656 525 144,4 тыс. рублей, в том числе за
счет межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального
бюджета в сумме 293 512 384,3 тыс. рублей, и на 2023 год в
сумме 2 798 770 963,5 тыс. рублей, в том числе за счет
межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального
бюджета в сумме 295 496 867,1 тыс. рублей;
• 2) общий объем расходов бюджета Фонда на 2022 год в сумме 2
657 988 131,3 тыс. рублей и на 2023 год в сумме 2 798 771 437,4
тыс. рублей;
• 3) объем дефицита бюджета Фонда на 2022 год в сумме 1 462
986,9 тыс. рублей и на 2023 год в сумме 473,9 тыс. рублей.

23.

• УКАЗЫ ПРЕЗИДЕНТА РФ
• Указ Президента РФ от 20.03.2001 № 318 «О введении
государственной
регистрации
актов,
издаваемых
Пенсионным
фондом
Российской
Федерации,
Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования и Фондом социального страхования
Российской Федерации»; ред. от 18.01.2010;
• Указ Президента РФ от 29.06.1998 № 729 «Вопросы
Федерального
фонда
обязательного
медицинского
страхования»;
• Указ Президента РФ от 06.02.1998 № 136 «О мерах по
стабилизации финансирования системы обязательного
медицинского страхования».

24.

• ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ
• Постановление Правительства РФ от 11.12.1998 № 1488
«О медицинском страховании иностранных граждан,
временно находящихся в Российской Федерации, и
российских граждан при выезде из Российской
Федерации».

25.

Принципы обязательного медицинского страхования
• Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного
медицинского страхования
• Основными принципами осуществления обязательного медицинского
страхования являются:
• 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского
страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу
медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках
территориальной
программы
обязательного
медицинского
страхования и базовой программы обязательного медицинского
страхования (далее также - программы обязательного медицинского
страхования);
• 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского
страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового
обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
• 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на
обязательное медицинское страхование в размерах, установленных
федеральными законами;

26.

• 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных
лиц на исполнение обязательств по обязательному
медицинскому страхованию в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования независимо от
финансового положения страховщика;
• 5) создание условий для обеспечения доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках программ
обязательного медицинского страхования;
• 6) паритетность (равенство) представительства субъектов
обязательного медицинского страхования и участников
обязательного медицинского страхования в органах управления
обязательного медицинского страхования.

27.

28.

• В п.1.статьи 3 закона дается определение ОМС:
обязательное
медицинское
страхование
вид
обязательного социального страхования, представляющий
собой систему создаваемых государством правовых,
экономических и организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового случая гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской
помощи за счет средств обязательного медицинского
страхования в пределах территориальной программы
обязательного
медицинского
страхования
и
в
установленных настоящим Федеральным законом случаях
в
пределах
базовой
программы
обязательного
медицинского страхования;

29.

• При этом объектом обязательного медицинского
страхования является
страховой риск, связанный с
возникновением страхового случая;

30.

• Страховой риск - предполагаемое событие, при
наступлении
которого
возникает
необходимость
осуществления расходов на оплату оказываемой
застрахованному лицу медицинской помощи;

31.

• Предполагаемый риск реализуется
виде страхового
случая - совершившегося события (заболевание, травма,
иное состояние здоровья застрахованного лица,
профилактические мероприятия), при наступлении
которого
застрахованному
лицу
предоставляется
страховое обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию;

32.

• Страховое обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию
исполнение
обязательств
по
предоставлению застрахованному лицу необходимой
медицинской помощи при наступлении страхового случая
и по ее оплате медицинской организации;

33.

• Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое
распространяется обязательное медицинское страхование
в соответствии с Федеральным законом;

34.

• Для того, чтобы обеспечить застрахованное лицо
медицинской помощью нужны средства. Средства
формируются за счет страховых взносов на
обязательное
медицинское
страхование
обязательные платежи, которые уплачиваются
страхователями, обладают обезличенным характером
и
целевым
назначением
которых
является
обеспечение прав застрахованного лица на получение
страхового обеспечения;

35.

• Целевое назначение –это прежде всего обеспечение прав
граждан на получение бесплатной медицинской помощи в
рамках базовой программы государственных гарантий
медицинской помощи населению.

36.

• Базовая
программа
обязательного
медицинского
страхования
составная
часть
программы
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет
средств обязательного медицинского страхования на всей
территории Российской Федерации медицинской помощи
и
устанавливающая
единые
требования
к
территориальным
программам
обязательного
медицинского страхования;

37.

• Территориальная
программа
обязательного
медицинского страхования - составная часть
территориальной
программы
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам
медицинской
помощи,
определяющая
права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им
медицинской помощи на территории субъекта
Российской Федерации и соответствующая единым
требованиям базовой программы обязательного
медицинского страхования.

38.

• Сведения о субъектах медицинского страхования
содержатся в с.9 326 закона «Об обязательном
медицинском страховании.
• Субъектами обязательного медицинского страхования
являются:
• 1) застрахованные лица (граждане);
• 2) страхователи;
• 3) страховщики: фонды ОМС, СМК.

39.

• Участниками обязательного медицинского страхования
являются:
• 1) территориальные фонды;
• 2) страховые медицинские организации;
• 3) медицинские организации.

40.

• Застрахованными лицами - граждане Российской
Федерации, постоянно или временно проживающие в
Российской Федерации иностранные граждане, лица без
гражданства (за исключением высококвалифицированных
специалистов и членов их семей, а также иностранных
граждан, осуществляющих в Российской Федерации
трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5
Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О
правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации"), а также лица, имеющие право на
медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
законом "О беженцах":

41.

• Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
• 1. Застрахованные лица имеют право на:
• 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая:
• а) на всей территории Российской Федерации в объеме,
установленном
базовой
программой
обязательного
медицинского страхования;
• б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором
выдан полис обязательного медицинского страхования, в
объеме,
установленном
территориальной
программой
обязательного медицинского страхования;
• 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи
заявления в порядке, установленном правилами обязательного
медицинского

42.

• 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее
был застрахован гражданин, один раз в течение календарного
года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места
жительства или прекращения действия договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования в
порядке,
установленном
правилами
обязательного
медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь
выбранную страховую медицинскую организацию;
• 4) выбор медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования в
соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

43.

• 5) выбор врача путем подачи заявления лично или
через своего представителя на имя руководителя
медицинской организации в соответствии с
законодательством в сфере охраны здоровья;
• 6) получение от территориального фонда, страховой
медицинской
организации
и
медицинских
организаций достоверной информации о видах,
качестве и об условиях предоставления медицинской
помощи;
• 7) защиту персональных данных, необходимых для
ведения персонифицированного учета в сфере
обязательного медицинского страхования;

44.

• 8) возмещение страховой медицинской организацией
ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации предоставления медицинской помощи, в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
• 9) возмещение медицинской организацией ущерба,
причиненного
в
связи
с
неисполнением
или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации и оказанию медицинской помощи, в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
• 10) защиту прав и законных интересов в сфере
обязательного медицинского страхования.

45.

• Застрахованные лица обязаны:
• 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев
оказания экстренной медицинской помощи;
• 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через
своего представителя заявление о выборе страховой медицинской
организации в соответствии с правилами обязательного медицинского
страхования;
• 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении
фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего
личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти
изменения произошли;
• 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому
месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места
жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в
которой ранее был застрахован гражданин.

46.

Страхователи (статья 11)
• 1. Страхователями для работающих граждан являются:
• 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения
физическим лицам:
• а) организации;
• б) индивидуальные предприниматели;
• в) физические лица, не признаваемые индивидуальными
предпринимателями;

47.

• Страхователями для неработающих граждан являются
органы исполнительной власти субъектов Российской
Федерации.

48.

• Статья 17. Права и обязанности страхователей
• 1. Страхователь имеет право получать информацию, связанную
с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов
на обязательное медицинское страхование, от налоговых
органов, Федерального фонда и территориальных фондов в
соответствии с их компетенцией.
• 2. Страхователь обязан:
• 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в
целях обязательного медицинского страхования в соответствии
с законодательством Российской Федерации;
• 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату
страховых взносов на обязательное медицинское страхование в
соответствии с законодательством Российской Федерации.

49.

• Статья 12. Страховщик
• 1. Страховщиком по обязательному медицинскому
страхованию
является
Федеральный
фонд
(территориальные фонды) в рамках реализации базовой
программы обязательного медицинского страхования. Они
работают вместе со СМК.

50.

• Права и обязанности страховых медицинских организаций
определяются
в
соответствии
с
договорами,
предусмотренными статьями 38 и 39 326 Федерального
закона.

51.

• Статья 38. Договор о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
• 1. По договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования страховая медицинская
организация обязуется оплатить медицинскую помощь,
оказанную застрахованным лицам в соответствии с
условиями,
установленными
территориальной
программой обязательного медицинского страхования, за
счет целевых средств.

52.

• Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
• 1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию заключается между
медицинской организацией, включенной в реестр медицинских
организаций, которые участвуют в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования и которым
решением комиссии по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования установлен объем
предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за
счет средств обязательного медицинского страхования, и
страховой медицинской организацией, участвующей в
реализации
территориальной программы
обязательного
медицинского страхования, в установленном настоящим
Федеральным законом порядке.

53.

• Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций
• 1. Медицинские организации имеют право:
• 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь
на основании заключенных договоров на оказание и
оплату
медицинской
помощи
по
обязательному
медицинскому
страхованию
в
соответствии
с
установленными тарифами на оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
(далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и
в
иных
случаях,
предусмотренных
настоящим
Федеральным законом;

54.

• Обжаловать
заключения
страховой
медицинской
организации и территориального фонда по оценке
объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи.

55.

• . Медицинские организации обязаны:
• 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую
помощь в рамках программ обязательного медицинского
страхования;
• 2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом
персонифицированный учет сведений о медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам;
• 3) предоставлять страховым медицинским организациям и
территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об
оказанной ему медицинской помощи, необходимые для
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи;

56.

• Предоставлять отчетность о деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования в порядке и
по формам, которые установлены Федеральным
фондом;
• 5) использовать средства обязательного медицинского
страхования, полученные за оказанную медицинскую
помощь, в соответствии с программами обязательного
медицинского страхования;
• 6) размещать на своем официальном сайте в сети
"Интернет" информацию о режиме работы, видах
оказываемой медицинской помощи;

57.

• Предоставлять
застрахованным
лицам,
страховым
медицинским организациям и территориальному фонду
сведения о режиме работы, видах оказываемой
медицинской помощи, а также показателях доступности и
качества медицинской помощи, перечень которых
устанавливается
в
территориальной
программе
обязательного медицинского страхования;

58.

Система обязательного медицинского страхования в РФ
• В соответствии с Законом «О медицинском страховании
граждан
Российской
Федерации»
управление
финансовыми средствами системы ОМС осуществляется
фондами обязательного медицинского страхования и
страховыми
медицинскими
организациями.
Они
заключают
договоры
на
осуществление
ОМС,
аккумулируют страховые взносы, направляют средства на
оплату медицинских услуг.

59.

• Первый уровень страхования в системе ОМС
представляет федеральный фонд обязательного
медицинского страхования (ФФОМС), который
осуществляет общее нормативное и организационное
руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС
является
самостоятельным
государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением,
действующим на основании устава. ФФОМС
Правительству РФ. Управление деятельностью фонда
осуществляется
правлением
и
постоянно
действующей исполнительной дирекцией.

60.

• Второй уровень организации обязательного медицинского
страхования представлен территориальными фондами
ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды
занимают центральное место в системе, поскольку именно
ими осуществляется аккумулирование и определение
финансовых средств ОМС.

61.

• Территориальные
ФОМС
создаются
органами
представительной и исполнительной власти субъектов РФ,
являются
самостоятельными
государственными
некоммерческими финансово-кредитными учреждениями
и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые
средства ТФОМС образуются в основном за счет двух
источников: части страховых взносов, уплачиваемых
предприятиями,
организациями
и
другими
хозяйствующими субъектами на ОМС работающего
населения в размерах, установленных шкалой единой
шкалой социального налога; средств, предусматриваемых
в бюджетах субъектов РФ на МС неработающего
населения.

62.

• Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать
филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи
ТФОМС по финансированию страховых медицинских
организаций.

63.

• Третий уровень в осуществлении ОМС представляют
страховые медицинские организации (СМО). Именно им
по закону отводите непосредственная роль страховщика.
При отсутствии на данной территории страховых
медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено
осуществлять обязательное медицинское страхование
граждан,
т.е.
вести
расчеты
с
медицинскими
учреждениями.

64.

• По положению о страховых медицинских организациях,
осуществляющих
ОМС,
страховой
медицинской
организацией может выступать юридическое лицо любой
формы собственности и организации, предусмотренной
российским законодательством, и имеющее лицензию на
проведение ОМС, СМО вправе одновременно проводить
обязательное и добровольное медицинское страхование
граждан. При этом финансовые средства по обязательному
и добровольному страхованию учитываются раздельно.
Страховые медицинские организации не имеют права
использовать средства, перечисляемые им на реализацию
ОМС, в коммерческих целях.

65.

• Страховую деятельность СМО строят на договорной
основе, заключая четыре группы договоров.
• 1. Договоры страхования с предприятиями,
организациями и хозяйствующими субъектами и
местной администрацией, со всеми страхователями,
обязанными платить страховые носы в ТФОМС. По
таким
договорам
определяется
список
и
половозрастная структура населения, застрахованного
выданной СМО.

66.

• 2. Договоры с территориальным фондом ОМС на
финансирование ОМС населения в соответствии с
количеством и категориями застрахованных.

67.

• 3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату
услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным
данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг
представлен в территориальной программе ОМС.

68.

• Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются
н; основе объема, структуры и состава расходов медицинского
учреждения,
подлежащих
компенсации
в
рамках
территориальной программы ОМС. В соответствии с
Методическими рекомендациями по порядку формирования и
экономического обоснования территориальных программ
государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью возмещению за счет среде ОМС
подлежат только определенные виды расходов:
• • оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;
• • медикаменты и перевязочные средства;
• • продукты питания;
• • мягкий инвентарь;
• • обмундирование

69.

• Использование медицинскими учреждениями средств
ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в
структуру тарифов на оказание медицинских услуг по
ОМС, считается не целевым.

70.

• 4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е.
полис ОМС, на основании которых им предоставляется
бесплатная
медицинская
помощь
в
рамках
территориальной программы ОМС.

71.

• Деятельность
СМО
представляет
собой
заключительный этап в реализации ОМС. Ее
основной функцией выступает оплата страховых
случаев. Но наряду с финансовыми функциями СМО
осуществляют контроль за объемом и качеством
предоставляемых медицинских услуг, в том числе
предъявляют регрессные требования и иски
медицинским организациям по фактам нарушения
условий
ОМС
или
причинения
ущерба
застрахованным гражданам.

72.

• Статья 35. 326 закона. Базовая программа обязательного
медицинского страхования
• 1. Базовая программа обязательного медицинского
страхования
составная
часть
программы
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам
медицинской
помощи,
утверждаемой
Правительством Российской Федерации.

73.

• Базовая программа реализуется па основе договоров,
заключаемых между субъектами медицинского страхования,
медицинские услуги в рамках гарантированного объема
предоставляются на всей территории Российской Федерации и
не зависят от размера фактического выплаченного страхового
взноса. На основе базовой программы разрабатываются и
утверждаются территориальные программы обязательного
медицинского
страхования,
объем
предоставляемых;
медицинских услуг которых не может быть меньше объема,
установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки
предоставления
медицинской
помощи
контролируются
страховой медицинской организацией и соответствующим
органом управления здравоохранением.

74.

Медицинские организации в сфере обязательного
медицинского страхования
• Участие медицинских организаций в сфере ОМС
регулируется статьей 16
326 закона. К медицинским
организациям в системе ОМС относятся МО любой
организационно –правовой формы, имеющие право на
осуществление медицинской деятельности и включенные
в реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.

75.

• Реестр медицинских организаций содержит наименования,
адреса медицинских организаций и перечень услуг,
оказываемых данными медицинскими организациями в
рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования. Порядок ведения, форма и
перечень сведений реестра медицинских организаций
устанавливаются правилами обязательного медицинского
страхования. Реестр медицинских организаций ведется
территориальным фондом, размещается в обязательном
порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и
может
дополнительно
опубликовываться
иными
способами.

76.

• Медицинские организации, включенные в реестр
медицинских организаций, не имеют права в течение
года, в котором они осуществляют деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования,
выйти
из
числа
медицинских
организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования, за исключением случаев
ликвидации медицинской организации, утраты права
на осуществление медицинской деятельности,
банкротства
или
иных
предусмотренных
законодательством Российской Федерации случаев.

77.

• Медицинская
организация
осуществляет
свою
деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования на основании договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в
оказании медицинской помощи в соответствии с
территориальной
программой
обязательного
медицинского страхования.

78.

• Медицинские организации ведут раздельный учет по
операциям со средствами обязательного медицинского
страхования.

79.

• Медицинские организации вправе оказывать виды
медицинской
помощи
застрахованным
лицам,
установленные базовой программой обязательного
медицинского страхования, за счет средств обязательного
медицинского страхования в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования.

80.

• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об
утверждении Правил обязательного медицинского
страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России
17.05.2019 N 54643)XIII. Порядок оказания видов
медицинской помощи,
• установленных базовой программой обязательного
медицинского страхования, застрахованным лицам за
счет средств обязательного медицинского страхования
в
медицинских
организациях,
созданных
в
соответствии с законодательством Российской
Федерации и находящихся за пределами территории
Российской Федерации.