Клинические формы первичного туберкулёза. Методы диагностики

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №37
Тема: «Клинические формы первичного туберкулёза.
Методы диагностики»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
• 1. Москалева, С.Н. Сестринское дело при туберкулезе: уч.
пособие / С.Н. Москалева.-СПб.: Лань, 2020. – 224с.
• 2. Соколова, Н.Г. Фтизиатрия: учеб. / Н.Г. Соколова. - Ростов
н/Д: Феникс, 2015. – 350с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4.

Содержание учебного материала:
• Клиническая классификация туберкулеза.
• Основные клинические проявления различных форм
первичного туберкулеза.
• Первичная туберкулезная интоксикация.
• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
• Первичный туберкулезный комплекс.
• Диссеминированный туберкулез.
• Сбор информации о пациенте, в том числе и
эпидемиологического анамнеза.
• Диагностическая значимость лабораторных,
рентгенологических, инструментальных методов
исследований для диагностики туберкулеза.
• Клиническое значение методов ранней диагностики
туберкулеза: флюорографии, туберкулинодиагностики.

5.

Первичный туберкулез - это
специфический процесс, который
развивается в организме ранее не
затронутом туберкулезной инфекцией.
К первичному туберкулезу относится:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и
подростков.
2. Первичный туберкулезный комплекс.
3. Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов.

6.

Возраст (ранний, дошкольный, подростковый);
Неэффективная вакцинация против туберкулеза
или ее отсутствие;
Дополнительная антигенная нагрузка (прививки,
перенесенные вирусные инфекции, наличие
хронических очагов инфекции, аллергия);
Характер питания (дефицит по белкам, не
сбалансированное, недостаток витаминов и
микроэлементов);
Стрессовые ситуации;

7.

Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный
диабет, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, болезни крови, системные
заболевания, ВИЧ- инфицированние, хронические
неспецифические заболевания органов дыхания,
алкоголизм, наркомания);
Получение цитостатиков, лучевой терапии,
кортикостероидной терапии;
Массивность и длительность бактериовыделения при
контакте с больным туберкулезом.

8.

Морфология
Пепопадание МБТ в ткани ранее неинфицированного
организма сопровождается
развитием
гранулематозного воспаления с формированием
специфической гранулемы
Чаще всего на высоте клеточной пролиферации гранулема
подвергается творожистому некрозу или казеофикации.
При этом казеозные изменения весьма ограничены и
подвергаются медленному рассасыванию с последующим
склерозом, фиброзом и инкапсуляцией по периферии
самого некроза.
В дальнейшем, при специфическом лечении, гранулема
подвергается фиброзному превращению.

9.

Периоды течения первичного
туберкулеза по патогенезу:
• Предаллергический период: от момента попадания
МБТ в организм до появления впервые в жизни
положительной реакции на туберкулин, время
формирования иммунного ответа – 8 недель.
• Аллергический период: от момента появления
впервые положительной реакции на туберкулин,
связанный с сенсибилизацией организма.
• Ранний период первичной туберкулезной инфекции:
в течение 1 года после первичного заражения.
• Период локальных проявлений: ПТК, ТВГЛУ.
• Период осложненного течения первичного
туберкулеза.

10.

Патогенетические особенности
развития первичного туберкулеза:
• Лимфотропность возбудителя, поражение
лимфатической системы, наклонность к
лимфогенной генерализации процесса
• Гематогенное распространение инфекции,
наклонность к гематогенной генерализации
процесса
• Поражение серозных покровов (плевра,
перикард, брюшина)

11.

Особенности первичных форм
туберкулеза:
1. Первичный туберкулез поражает
ранее не инфицированных МБТ
людей, чаще развивается у детей,
подростков, лиц молодого
возраста.
2. Заболевание выявляется на фоне
изменения чувствительности к
туберкулину «виража»
туберкулиновых проб.
3. Высокая чувствительность к
туберкулину, гиперергические
реакции на туберкулин.

12.

Особенности первичных форм
туберкулеза:
4. Развитие параспецифических реакций,
специфичных по этиологии, но не специфичных
по морфологическим проявлениям
5. Наличие полиадении (увеличения
периферических лимфоузлов в 5-6 группах
6. Тенденция к неуклонному прогрессированию
7. Наклонность к самопроизвольному излечению

13.

Параспецифические реакции
• лимфоидные и лимфогистиоцитарные
узелки и инфильтраты, макрофагальная
инфильтрация без специфических
гранулём, могут развиваться в тканях
лёгких, печени, сердца, селезёнки, в
слизистых и серозных оболочках и других
органах и тканях.

14.

Клинические «маски» параспецифических
реакций туберкулеза
• Респираторная (гриппоподобная)
• Нервно-дистрофическая
• Полисерозитная
• Эндокринная
• Сердечно-сосудистая
• Почечная
• Ревматоидная (полиартралгия)
• Кроветворная
• Кожная
• Гепатолиенальная
• Желудочно-кишечная

15.

Ранний период первичной
туберкулезной инфекции
• Период от момента виража туберкулиновых реакций
в течении одного года без явлений интоксикаций
• изменение чувствительности к туберкулину
(«вираж» туберкулиновой чувствительности);
• усиление чувствительности к туберкулину, если
инфицирование происходит на фоне
поствакцинальной аллергии.
• В настоящее время протекает у подавляющего
большинства детей «мало заметно», почти
бессимптомно, без функциональных нарушений и
локальных проявлений
• выражается только в иммунологической перестройке
организма;

16.

Туберкулезная интоксикация
Туберкулезная интоксикация - это клинический
синдром у детей и подростков, обусловленный
функциональными нарушениями без локальных
проявлений туберкулеза.
Общая симптоматика обусловлена воздействием на
организм продуктов
жизнедеятельности МБТ и
распада ткани пораженного органа
Формы:
• Ранняя туберкулезная интоксикация (до 1 года).
• Хроническая туберкулезная интоксикация (более 1
года).

17.

Ранняя туберкулезная интоксикация
Характеризуется:
• специфическими реакциями
• параспецифическими реакциями.
Специфические реакции - это
возникновение казеозной гранулемы в
месте внедрения микобактерии
туберкулеза в ткань. Туберкулезные
бугорки могут развиваться в тканях
легких, печени, сердца, селезенки, в
слизистых и серозных оболочках и других

18.

Ранняя туберкулезная интоксикация
• Параспецифическая реакция - это
изменение органов и тканей в ответ на
присутствие туберкулезных токсинов в
организме. Проявляется увеличением
периферических лимфоузлов, эритемой
голеней, кератоконъюнктивитом.

19.

Хроническая туберкулезная
интоксикация
Особенности хронической
туберкулезной интоксикации:
Нарастание пробы Манту или она
остается положительной через год
после «виража».
Прогрессирование и распространение
хронической туберкулезной
интоксикации происходит по
лимфатической системе.

20.

Клиника туберкулезной
интоксикации
• характерны функциональные
расстройства со стороны различных органов
• непостоянная лихорадка с подъемом до
субфебрильных цифр (до 37.1-37.5*С),
• снижение массы тела, отставание в
физическом развитии,
• бледность, сухость кожных покровов,
снижение тургора кожи,
• быстрая утомляемость, нарушение сна,
снижение аппетита

21.

Обязательный признак
туберкулезной интоксикации:
• гиперплазия лимфоузлов (увеличение
шейных, подчелюстных, подмышечных,
локтевых, паховых до 5 -8 мм), при пальпации
безболезненные, подвижные, не
размягчаются, без реакции окружающей
ткани.
• Определяется незначительное увеличение
печени, редко селезенки.

22.

Диагностика туберкулезной интоксикации
контакт с больным туберкулезом в анамнезе,
параспецифические реакции
«вираж» туберкулиновой пробы
клинический анализ крови: анемия, незначительный
лейкоцитоз, нейтрофильный палочкоядерный сдвиг,
эозинофилия, лимфоцитопения, СОЭ до 30-35 мм/час,
в биохимии крови: снижение общего белка,
увеличение -протеинов, фибриногена, сиаловых
кислот, титра противотуберкулезных антител,
посев мокроты на МБТ – отрицательный,
при рентгенографии органов грудной клетки
патологии не выявляется,
компьютерная томография органов грудной клетки
позволяет увидеть незначительно увеличенные
лимфоузлы и отложение солей кальция.

23.

Исходы ТИ:
1. Выздоровление, т.е. функциональные
нарушения и симптомы интоксикации
полностью исчезают при своевременно
начатом лечении.
2. Развитие локальных форм туберкулеза при
несвоевременном выявлении заболевания,
неэффективности проводимой терапии.

24.

Первичный туберкулезный комплекс
Клиническая форма туберкулеза характеризуется
наличием в легких участка специфического воспаления
(первичного аффекта), лимфангита и лимфаденита
Патогенез:
• Попав в альвеолы, МБТ размножаются, вызывают
альвеолит и бронхиолит
1. первичный очаг (аффект) - очаг поражения в легочной
ткани;
2. лимфангиит - туберкулезное воспаление отводящих
лимфатических сосудов («дорожка» к корню);
3. лимфаденита - туберкулезное воспаление с казеозными
некрозами регионарных лимфатических узлов.

25.

26.

Морфологические фазы течения первичного
туберкулезного комплекса
1. Стадия инфильтрации – характеризуется наличием
одной гомогенной тени, зоны перифокального
воспаления, которая сливается с расширенным корнем
легкого (пневмоническая стадия)
2. Стадия биполярности – исчезает лимфангит,
рассасывается перифокальное воспаление и четко
различаются – полюса - через 3-4 мес.
3. Стадия уплотнения – начинают откладываться соли
кальция - через 6-8 мес.
4. Стадия кальцинации – характеризуется образованием
очагов Гона и петрифицированных внутригрудных
лимфатических узлов - через 3-5 лет.

27.

Клиника первичного
туберкулезного комплекса
• При остром начале заболевания ярко выражены симптомы
интоксикации
• При постепенном – больные на протяжении нескольких недель
могут иметь удовлетворительное состояние
• Чаще протекает остро под маской гриппа, неспецифической
пневмонии, плеврита.
• выраженная интоксикация (фебрильная Т тела в течение 1 – 2
недель)
• поражение легких (одышка, сухой кашель)
• При перкуссии – укорочение перкуторного звука
• При аускультации – ослабленное дыхание, сухие, иногда,
влажные хрипы, непостоянно.

28.

Осложненное течение первичного
туберкулезного комплекса
• Туберкулез бронха
• Плеврит
• Ателектаз
• Генерализация туберкулезного
процесса
• Первичная легочная каверна
• Казеозная пневмония

29.

Диагностика
• В анамнезе - контакт с больным туберкулезом.
• Увеличение периферических лимфатических узлов,
кератоконъюнктивит, эритема голеней.
• Вираж туберкулиновой пробы.
• При
бактериоскопическом
и
бактериологическом
исследовании мокроты, промывных вод желудка и бронхов
выявляются микобактерии туберкулеза (не всегда).
• При рентгенологическом исследовании органов грудной
клетки в двух проекциях выявляются наличие пневмонического фокуса и изменение в лимфатических узлах корня
легкого.
• Характерно несоответствие рентгенологической картины и
скудной клинической симптоматики.
• ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный палочкоядерный сдвиг,
эозинофилия, СОЭ ускорено до 40 мм/ час.

30.

Первичный туберкулезный комплекс
Обзорная рентгенограмма(ОГК) и спиральная компьютерная
томограмма(СКТ )

31.

32.

ИСХОДЫ туберкулезного комплекса:
• биологическое
выздоровление
• очаг Гона
• генерализация
процесса

33.

Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов
• ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
(туберкулезный бронхоаденит) - это
поражение ЛИМФОУЗЛОВ КОРНЯ
ЛЕГКОГО и СРЕДОСТЕНИЯ
• Поражения ЛЕГОЧНОЙ ткани НЕТ
• Это самая ЧАСТАЯ форма первичного
туберкулеза у детей (75 – 80 %)

34.

35.

Клиника
• ПОСТЕПЕННОЕ начало
• МАЛОСИМПТОМНОЕ течение
• БИТОНАЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ (кашель, как
правило, сухой, иногда коклюшеподобный,
битональный, иногда экспираторный
стридор (усиленный выдох, при нормальном
вдохе)
• БОЛИ в МЕЖЛОПАТОЧНОМ пространстве
• полиадения (увеличение периферических
лимфатических узлов).

36.

Клиника
• утомляемость, раздражительность, плохой аппетит,
снижение массы тела
• субфебрилитет
• бледность кожи, синева под глазами
• расширение венозной сети на груди и расширенные
капилляры в зоне 7 шейного позвонка (СИМПТОМ
ФРАНКА)
• Симптом «Петрушки» характеризуется
болезненностью при надавливании на остистые
отростки грудных III-VII верхних позвонков, что
характерно для свежего воспаления в области
заднего средостения.
• Притупление перкуторного звука ниже I—III
грудных позвонков.

37.

Диагностика
■ В анамнезе - контакт с больным туберкулезом.
■ увеличение периферических лимфатических узлов,
кератоконъюнктивит, эритема голеней.
■ вираж туберкулиновой пробы.
■ При бактериоскопическом и бактериологическом
исследовании мокроты, промывных вод желудка и
бронхов МБТ, при неосложненном течении,
выявляются редко.
■ При рентгенологическом исследовании органов
грудной клетки в двух проекциях выявляется
патология корня легкого с одной стороны.
ГЕМОГРАММА:
• незначительный лейкоцитоз
• лимфопения
• СОЭ ускоренно умеренно

38.

Клинико-рентгенологические формы
туберкулеза ВГЛУ
• Инфильтративная
туберкулезный очаг в лимфоузле не большой. В клинической
картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
• Туморозная (опухолевидная)
представляет собой вариант первичного туберкулеза, при
котором преобладает казеозное поражение лимфатических
узлов, а процесс специфически ограничен капсулой. В
клинической картине присутствуют симптомы сдавления.
• «Малая»
формируется в условиях снижения массивности и
вирулентности туберкулезной инфекции, с одной стороны, и
повышения сопротивляемости детского организма в
результате проведения специфической профилактики.
Характеризуется вовлечением в процесс 1-2 групп
лимфоузлов, чаще с одной стороны.

39.

Инфильтративная форма

40.

Туморозная форма туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов
Обзорная и боковая рентгенограммы ОГК, томограмма

41.

Фаза кальцинации

42.

Осложнения
Ранние:
Экссудативный плеврит
Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из
лимфатических узлов на стенку бронха и сопровождается тяжелым
кашлем.
Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием
специфического эндобронхита
Ателектаз развивается вследствие сдавления бронха пораженным
лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз)
Ателектаз развивается вследствие специфического эндобронхита
(обтурационный ателектаз).
Диссеминация бронхогенная - в нижние отделы легких, возникающая
после перфорации стенки бронха, лимофгенная или гематогенная
Поздние:
Прикорневые бронхоэктазы
Кровохарканье и легочное кровотечение
Бронхолитиаз

43.

Диссеминированный туберкулез
Диссеминированный туберкулёз характеризуется
образованием множественных туберкулезных очагов в
результате рассеивания МБТ в легких.
Патогенез:
Необходимы следующие условия для развития:
• Наличие в организме активного туберкулёзного процесса или
следов ранее перенесенного
• Микобактерии распространяются:
гематогенным путем;
лимфогенным;
смешанным (лимфогематогенным).
• Снижение сопротивляемости организма
• Специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и
легочной ткани, способствующих выходу МБТ из кровяного
русла и фиксации их в легких и других органах.

44.

Течение диссеминированного
туберкулеза
• Острое
• Подострое
• Хроническое

45.

Острый гематогенно - диссеминированный
туберкулез (милиарный)
характеризуется равномерным густым высыпанием
мелких, с просяное зерно туберкулезных бугорков в
легких
• Чаще всего бывает генерализованным с образованием
очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых
оболочках
Патоморфология:
Характеризуется поражением капилляров и мелких вен с
образованием продуктивных, реже экссудативных
бугорков по ходу сосудов
Бугорки имеют однотипное строение в связи с
одномоментностью их образования
В легких развиваются острые микроциркуляторные
дистрофические изменения
Легкие чаще поражаются на всем протяжении

46.

Клиническая картина
Острая форма диссеминированного туберкулеза возникает внезапно,
практически без продромального периода
высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия,
одышка, тахикардия, цианоз,
сухой кашель,
головная боль, возможна потеря сознания вследствие интоксикации.
Аускультация и перкуссия – неинформативны.
Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6
недель
В крови: увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения и
моноцитоз.
В мокроте не всегда присутствуют МБТ.
Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза.
Реакция на туберкулин может быть отрицательной
(отрицательная анергия).

47.

Рентгенологическая картина
При остром гематогенно-диссеминированном
туберкулёзе R-изменения в лёгких проявляются через
10-14 дней от начала заболевания.
В обоих легких обнаруживаются симметрично
расположенные мелкие (1-2мм) однотипные очаги
округлой формы с довольно четкими контурами
Очаги расположены периваскулярно, в виде
цепочки.
Милиарный туберкулез может характеризоваться
двусторонней симметричной тотальной мягко- или
мелкоочаговой диссеминацией

48.

Рентгенологическая картина
Обзорная рентгенограмма ОГК
Морфологические изменения

49.

Подострый диссеминированный
туберкулез
Патоморфология:
Характеризуется вовлечением в процесс более
крупных сосудов.
Очаги имеют средние и большие размеры.
Возможно образование деструкции легочной
ткани.
Клинически протекает:
Остро и подостро
С симптомами интоксикации
возможно внелегочное поражение

50.

Хронический диссеминированный
туберкулез
Развивается в результате многократно
повторяющихся волн микобактериемии и
сопровождается к появлению все новых и новых
очагов в легких
Патоморфология:
• За счет разного времени образования очаги
различаются по размеру и плотности, и бывают не
только продуктивными, но и эксудативнонекротическими
Клиника:
• Мало выраженные симптомы интоксикации
• Легочно-сердечная недостаточность

51.

Рентгенологическая картина подострого и
хронического диссеминорованного туберкулеза
Подострый диссеминированный туберкулез:
Симметричные очаги с преимущественной локализацией в
верхних и средних отделах легких
Инфильтративные фокусы
Наличие множественных или единичных штампованных
каверн
Частое поражение плевры
Хронический диссеминированный туберкулез:
Полиморфные очаги различных размеров
Штампованные каверны
Фиброзные изменения в легких
Бронхоэктазы

52.

Рентгенологическая картина подострого
диссеминорованного туберкулеза
Обзорная рентгенограмма ОГК
Морфологические изменения

53.

Вопросы для самоконтроля:
• Что такое первичный туберкулез?
• Что такое параспецифические реакции?
• Опишите основные клинические проявления
туберкулезной интоксикации.
• Какие обследования необходимо провести при
туберкулезной интоксикации?
• Что такое первичный туберкулезный
комплекс?
• Опишите клинику туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов.
• Что такое милиарный туберкулез?
• Опишите клинику милиарного туберкулеза.
53

54.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
54

55.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Клинические формы вторичного
туберкулёза, очаговый ТВС, инфильтративный ТВС, казеозная
пневмония, туберкулома.»
Источники информации:
• Основные источники:
• 1. Москалева, С.Н. Сестринское дело при туберкулезе: уч.
пособие / С.Н. Москалева.-СПб.: Лань, 2020. – 224с.
• 2. Соколова, Н.Г. Фтизиатрия: учеб. / Н.Г. Соколова. - Ростов
н/Д: Феникс, 2015. – 350с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy