Перитонит. Абдоминальный сепсис

1.

ПЕРИТОНИТ
АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС
Санкт-Петербург
2019

2. Перитонит

МКБ 10:
K65.0/K65.8/K65.9/K66/K66.8/K66.9/K67/ K67.0/ K67.1/
K67.2/ K67.3/ K67.8
Перитонит – воспаление брюшины в результате
интраабдоминального инфицирования.

3. Актуальность

2/3 смертей при
хирургических заболеваниях
ОБП;
острые заболевания ОБП в
80-85% наблюдений
сопровождаются
перитонитом;
летальность – 20-30%, при
распространенных гнойных
перитонитах достигает 80100%.

4. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ

Брюшина представляет собой серозную оболочку,
полностью или частично покрывающую органы
брюшной полости, состоящую из соединительной
ткани и покрытую однослойными плоскими клетками
(мезотелием).
Брюшина состоит из париетального и висцерального
листков, представляющих собой единую непрерывную
оболочку. Висцеральный листок покрывает органы,
париетальный выстилает стенки полости живота и
таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин
он сообщается посредством маточных труб с полостью
матки и наружными половыми органами.

5. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ

При этом в брюшине имеются участки
транссудирующие (брюшина тонкой кишки и
широких связок матки), всасывающие
(брюшина диафрагмы и слепой кишки) и
индифферентные (брюшина желудка и
передней стенки живота). .
Брюшина состоит из 6 слоев. Брюшине
присуща высокая способность всасывания. Она
имеет характер полупроницаемой оболочки с
обильным кровоснабжением и за сутки она
может всосать до 70 л жидкости, которая
поступает в систему воротной вены.

6. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ

Площадь брюшины примерно равна или несколько
больше поверхности кожного покрова и составляет
приблизительно 22000 см3.
Брюшина является огромным полем
интерорецепторов, в котором богато представлены
нервные сплетения, концевые аппараты и ганглиозные
клетки, и в случае развития воспалительного процесса
она становится источником мощной патологической
импульсации, что играет важную роль в развитии
патогенетических реакций при перитоните.
Иннервация висцеральной брюшины осуществляется
мейснеровским и ауэрбаховским сплетениями.
Париетальный листок брюшины иннервируется от
нервных сплетений брюшной полости (солнечное,
печеночное, селезеночное и т.д.) и межреберных
нервов.

7.

Случаи перитонита

8. Перитонит

Первичный перитонит – развивается в результате
гематогенного или лимфогенного инфицирования
брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного
источника или транссудации специфической
моноинфекции из других органов.
Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая
форма абдоминальной инфекции, развивающейся в
результате гнойно-некротических заболеваний и
повреждений полых и паренхиматозных органов
живота и (или) осложнений в послеоперационном
периоде (например, несостоятельность анастомоза).

9. Перитонит

Третичный перитонит характеризуется персистирующим
течением инфекционного процесса и развивается позже 48 ч.
после успешного и адекватного хирургического лечения
источника вторичного перитонита в результате контаминации
брюшной полости полирезистентной нозокомиальной
микробной флорой на фоне кишечной недостаточности
(кишечно-брюшинная и кишечно-портальная транслокация
инфекта).
Абдоминальный сепсис – это патологический процесс, в
основе которого лежит реакция организма в виде
генерализованного воспаления на инфекцию различной
природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с
остро возникшими признаками органной дисфункции по
шкале qSOFA, оцениваемой в 2 или более баллов и/или
доказательствами микробной диссеминации.

10.

Дифференциальная диагностика
Вторичный
Третичный
Реакция местная и
системная на
локальный
патологический
процесс
Неспособность к
адекватной
реакции на
патологический
процесс

11.

Перитонит
Перитонит может быть следствием попадания в
брюшную полость любых микроорганизмов,
однако для каждого из них существует
количественная характеристика и условия, при
которых перитонит возникает.
Это утверждение основывается на существовании
бактерицидных и иммунных свойств брюшины.
В настоящее время перитонит, как правило,
вызывается смешанной флорой.

12.

Перитонит
Этиологические особенности существующих форм
перитонита во многом связаны с различиями
источников бактериальной контаминации и этапами
течения перитонита. Что касается непосредственных
причин перитонита, то их частота и структура на
протяжении длительного времени остаётся
достаточно стабильной.
Среди хирургической патологии наиболее часто к
возникновению перитонита приводит перфорация
полого органа.

13.

Перитонит
При гнойном перитоните грамотрицательные и
анаэробные бактерии, включая флору кишечника,
поступают в брюшную полость.
Эндотоксины, произведенные грамотрицательными
бактериями, приводят к выбросу цитокинов,
которые вызывают клеточные и гуморальные
каскады, заканчивающиеся клеточным
повреждением, а у рядабольных инфекционным
шоком и синдромом полиорганной
недостаточности.

14. Перитонит

Синдром полиорганной недостаточности –
дисфункция по двум и более системам органов.
Септический шок – является клиническим
вариантом течения сепсиса с развитием
артериальной гипотензии, не устраняемой
посредством инфузии, гиперлактатемией (лактат
плазмы крови более 2 ммоль/л) и требующей
использования катехоламинов для поддержания
среднего артериального давления выше 65 мм рт.
ст.

15.

Осложненная
интраабдоминальная инфекция
Инфекционный процесс
распространяющийся за пределы
источника перитонита, который
невозможно устранить в ходе
оперативного вмешательства (путем
локальной резекции)
Solomkin JS, 1992

16. Инфекция, Сепсис и ССВР

°
тяжелый

17.

Динамика трансформации микроорганизмов
под воздействием антибактериальной
терапии
Trautmann, et al 1999

18. Перитонит кодирование по МКБ 10

K65.0 Острый перитонит (при необходимости идентифицировать
инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97))
K65.8 – Другие виды перитонита;
K65.9 – Перитонит (адгезивный) (с выпотом) (фибринозный);
K66 – Другие поражения брюшины;
K66.8 – Другие уточненные поражения брюшины;
K66.9 – Поражение брюшины неуточненное;
K67 – Поражения брюшины при инфекционных болезнях,
классифицированных в других рубриках;
K67.0 – Хламидийный перитонит (A74.8*);
K67.1 – Гонококковый перитонит (A54.8+);
K67.2 – Сифилитический перитонит (A52.7+);
K67.3 – Туберкулезный перитонит (A18.3+);
K67.8 – Другие поражения брюшины при инфекционных болезнях,
классифицированных в других рубриках.

19. Перитонит. Классификация.

В настоящее время в мире насчитывается около 30
классификаций перитонита. В России – это
классификации, разработанные во второй половине ХХ
века: В. И. Стручкова и соавт. (1967), А. М. Карякина (1968),
К.С. Симоняна (1971), В.Д. Федорова (1974), Б.Д. Савчука
(1979), В.К. Гостищева (1992), Е.Г. Григорьева (1996),
согласованная в Ростове н/Д в 2000 г. классификация В.Д.
Федорова, В.С. Савельева с соавт. (2000). В зарубежной
литературе до последнего времени наиболее
распространенной была классификация D. Whittmann
(1990). На сегодняшний день у нас в стране,
общепризнанной является классификация перитонитов,
предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на
ХI съезде хирургов России в 2011 году.

20. Перитонит. Классификация.

1.Основной диагноз;
2.Характер развития:
2.1. Первичный;
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей;
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых;
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными
заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея);
2.2. Вторичный;
2.3. Третичный;

21. Перитонит. Классификация.

3.Распространенность:
3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области);
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс);
3.1.2. Не отграниченный;
3.2. Распространенный;
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или
в пределах одного этажа брюшной полости);
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два
этажа брюшной полости)
4.Экссудат и его примеси:
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный,
геморрагический (и их сочетания)
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь;

22. Перитонит. Классификация.

Тяжесть состояния в зависимости от выраженности
системной воспалительной реакции и полиорганной
дисфункции (при возможности определяется в баллах на
основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):
APACHEII SAPS MODS
Отсутствие сепсиса
<10
0–4
<8
Сепсис
10 – 15
5–8
9 – 12
Тяжелый сепсис
16 – 25
9 – 12
13 – 16
Септический шок
>26
> 13
>17
SOFA
<8
9 – 12
13 – 16
>17

23. Перитонит. Классификация. Осложнения

Интраабдоминальные: оментит, несформированные
кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов,
стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и
дp.;
Со стороны передней брюшной стенки и
забрюшинной клетчатки: нагноение операционной
раны, флегмона брюшной стенки, флегмона
забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;
Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА,
пневмония, плеврит, медиастинит и др.

24. Перитонит. Классификация. Осложнения. Кишечные свищи.

25. Перитонит. Классификация. Осложнения. Плеврит.

26. Самая частая локализация абсцессов при гнойном перитоните

1 - правосторонний
поддиафрагмальный
2 - левосторонний
поддиафрагмальный
3 - подпеченочный
4 - абсцесс правой
подвздошной ямки
5 - тазовый
6 - абсцесс возле корня
брыжейки сигмовидной
кишки
7 - межкишечный

27. Патогенез

Допустимо условное выделение в изложении патогенеза
перитонита четырех аспектов, которые тесно
взаимосвязаны:
механизмы отграничения патологического процесса
в полости брюшины;
иммуногенез при перитоните;
патогенез нарушения висцеральных функций;
эндотоксикоз при перитоните.

28. Клиника и диагностика перитонита

Клинические признаки перитонита определяются,
во-первых, локализацией первичного источника
процесса, а, во-вторых, местными и общими
признаками непосредственно воспалительного
процесса в брюшине.

29. Клиника и диагностика перитонита

Клиническая картина острого вторичного
распространенного перитонита складывается из:
болевого синдрома,
физикальных признаков распространенного
воспаления брюшины (симптомов ее раздражения,
свободной жидкости в брюшной полости),
нарастающего пареза кишечника, а также из
признаков обезвоживания тканей (сухости языка и
видимых слизистых, снижение эластичности кожных
покровов),
прогрессирующего эндотоксикоза (тахикардии,
лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом
влево, токсической энцефалопатии).

30. Клиника и диагностика перитонита

При осмотре обращается внимание на вынужденное
положение больного - на боку, с приведенными к
животу коленями. В запущенных случаях отмечается «
Facies Hyppocratica ». При осмотре живота может
выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не
участвует. При пальпации живот напряжен,
болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга,
Воскресенкого, Раздольского положительны.
Системные нарушения при перитоните
определяются быстро прогрессирующей
дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от
степени выраженности последнего, это могут
быть классические признаки системной
воспалительной реакции, полиорганной
недостаточности, в том числе и септического
шока.

31. Перитонит. Клиническая картина.

симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отведения
руки от передней брюшной стенки у больного возникает
острая боль. При доскообразном напряжении мышц
передней брюшной стенки он не всегда отчетливо
выражен;
симптом Менделя – выявление при перкуссии
болезненности передней брюшной стенки;
симптом Воскресенского – при быстром проведении
ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки)
больной испытывает боль;
симптом Бернштейна – в результате раздражения
воспалительным процессом брюшины над мышцей,
поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному
отверстию пахового канала.

32. Перитонит. Хирургическое лечение.

Основными этапами оперативного вмешательства являются:
устранение источника перитонита; интраоперационная
санация и рациональное дренирование брюшной полости;
дренирование кишечника, который при распространенных
формах перитонита находится в состоянии пареза,
применение всех средств ликвидации синдрома
динамической кишечной недостаточности; выбор варианта
завершения первичной операции и определение дальнейшей
тактики ведения больного.
Доступом выбора при распространенном перитоните
является срединная лапаротомия, обеспечивающая
возможность полноценной ревизии и санации всех отделов
брюшной полости. Все другие доступы (параректальный,
трансректальный, поперечный, подреберные и др.), связаны
с необходимостью рассечения больших массивов

33. Перитонит

34. Перитонит

35. Перитонит. Панкреатит.

36. Перитонит. Панкреатит.

37. Закончить санацию брюшной полости можно в нескольких вариантах:

1. Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей или
с введением через проколы брюшной стенки
микроирригаторов для местной антибиотикотерапии в
раннем послеоперационном периоде. Такой вариант
приемлем при надежном удалении источника
инфекции, в ранней стадии развития перитонита,
серозном или серозно-гнойном характере экссудата,
после полноценного интраоперационного промывания
брюшной полости.

38. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните

2. Дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами
диаметром 8–10 мм для оттока экссудата и крови (при операциях на
органах ЖКТ, для дренирования нижних отделов брюшной полости,
при неуверенности в герметичности кишечного шва и в других
случаях).

39. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните с применением сигарных дренажей (тампонов) и

перитонеальным
лаважом
3. При ненадежном гемостазе при капиллярном
кровотечении или для отграничения
воспалительного процесса

40.

В лечении перитонита в токсической и терминальной
фазе
применяют
методы
активного
хирургического лечения:
перитонеальный
лаваж антисептиками в
проточном или фракционном режиме;
программируемая (этапная) ревизия и санация
брюшной полости;
лапаростомия;
использование VAC-системы.

41. Три способа длительного промывания брюшной полости

1) закрытое, при котором в брюшную
полость в конце операции вводят
четыре дренажные трубки (две для
введения жидкости и две для
оттока ее) и налаживают после
зашивания лапаротомной раны
наглухо постоянное промывание в
течение 4–6 дней;
2) полуоткрытое, при котором рану
передней брюшной стенки не
зашивают
наглухо,
а
лишь
сближают края ее; при этом часть
промывной жидкости поступает
через рану в повязку;

42. 3) открытое (лапаростомия) - отток жидкости из глубины брюшной полости происходит через лапаротомную рану

43. Применение вакуумного устройства

44. Показания к лапаростомии:

1)
токсическая
и
терминальная
стадии
распространенного
перитонита
при
полиорганной недостаточности;
2) распространенный перитонит при сниженных
реактивных
процессах
(анемия,
раковая
интоксикация);
3)
запоздалые
релапаротомии
при
послеоперационном перитоните;
4) эвентрация при гнойном перитоните через
гнойную рану, а также как профилактическое
средство при высоком риске эвентрации
(нагноение операционной раны с некрозом кожи,
мышц, апоневроза).

45. Показания к программируемым санационным релапаротомиям:

1.
2.
3.
4.
5.
Распространенный гнойный, каловый перитонит,
признаки анаэробного инфици-рования.
Неустраненный на первой операции источник
перитонита.
Сомнительная
жизнеспособность
участка
кишечника.
Послеоперационный перитонит.
Гнойно-некротические формы панкрео-некроза и
панкреатогенного перитонита.

46.

–
–
–
–
–
Коррекция нарушений функций ЖКТ
дренирование и декомпрессия ЖКТ;
энтеросорбция;
раннее энтеральное питание;
восстановление моторики кишечника;
менение энтеропротекторов (соматостатина).
Поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ
–
селективная
деконтаминация
ЖКТ
(с
обязательным включением флуконазола или
амфотерицина В);
–
оптимальная системная антибиотикотерапия.

47. Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии

антибактериальная терапия, являясь обязательным
компонентом
комплексной
терапии
интраабдоминальной инфекции, лишь дополняет
хирургическое лечение, но не заменяет его;
она направлена на предотвращение продолжающегося
после операции реинфицирования в очаге инфекции
и, таким образом, на профилактику рецидивирующей
интраабдоминальной инфекции;
она
является
основным
методом
лечения
экстраабдоминальных нозокомиальных инфекций
(пневмония, трахеобронхит, уроинфекция) при
условии устранения причины ее развития;

48.

антибактериальная терапия, в отличие от других видов
лекарственной
терапии,
имеет
существенную
направленность – специфическое действие против
основных возбудителей хирургической инфекции. В
связи с этим действие антибиотика зависит от его
способности проникать в инфицированные органы и
ткани, т. е. создания оптимальной концентрации в очаге
воспаления, что определяется фармакодинамической
характеристикой антибиотика;
антибактериальная терапия хирургической инфекции
должна проводится с учетом потенциальных побочных и
токсических реакций препарата, тяжести основной и
сопутствующей патологии.
антибактериальная терапия должна учитывать и
экономические
вопросы,
так
как
при
ее
неэффективности существенно возрастает стоимость
лечения пациента.

49. Неэффективность антибактериальной терапии:

– антибиотики не действуют на возбудителей;
– имеется недостаточная биодоступность препарата
в очаге инфекции и местах диссеминации
микроорганизмов;
– имеется побочное и токсическое действие
антимикробных средств.

50. Недостаточная биодоступность препаратов может быть обусловлена:

– неправильным режимом введения препаратов без учета
их кинетических свойств;
– изменением фармакокинетики под влиянием
инфузионной терапии, форсированного диуреза,
применения экстракорпоральной детоксикации;
– дефицитом транспортных белков (альбумина);
– нарушением системного и регионарного кровотока,
особенно в очаги инфекции;
– формированием ангиогенных очагов инфекции
(агрегаты, микротромбы, белковые отложения).

51. Антибактериальные средства, активные в отношении анаэробных бактерий:

· Пенициллины природные и · Карбапенемы
полусинтетические
· Имипенем
· Бензилпенициллин
· Меропенем
· Ампициллин,
· Эртапенем
амоксициллин
· Линкозамиды
· Защищенные бета-лактамы
· Линкомицин
· Амоксициллин/клавуланат
· Клиндамицин
· Ампициллин/сульбактам
· Другие группы
· Тикарциллин/клавуланат
· Метронидазол
· Пиперациллин/тазобактам
· Хлорамфеникол
· Цефоперазон/сульбактам

52. Антибактериальная терапия перитонита

Первичный перитонит
Препараты выбора:
Цефалоспорины II поколения + Аминогликозиды.
При выделении грибов рода Candida - Флуконазол
или Амфотерицин В
Альтернативные препараты:
Аминогликозиды + Ванкомицин
Аминогликозиды + Цефалоспорины III поколения
Меропенем или Имипенем
Пиперациллин/тазобактам + Аминогликозиды
Цефепим + Метронидазол

53. Вторичный перитонит

Препараты выбора:
Аминогликозид + полусинтетический пенициллин +
Метронидазол
Аминогликозид + Клиндамицин
Цефалоспорины III поколения + Метронидазол
Цефепим + Метронидазол
Пиперациллин/тазобактам
Карбапенемы (Меропенем или Имипенем)
Фторхинолоны + Метронидазол
Тикарциллин/клавуланат

54.

Инфицированные формы панкреонекроза
Препараты выбора
Карбапенемы (Меропенем или Имипенем)
Цефепим + Метронидазол
Альтернативные препараты
Фторхинолоны + Метронидазол
Тикарциллин/клавуланат

55. Послеоперационный перитонит:

Карбапенемы (Меропенем или Имипенем)
Цефепим + Метронидазол
Пиперациллин/тазобактам + Аминогликозид
Тикарциллин/клавуланат + Метронидазол

56. Осложнения острого перитонита

1. Сердечно-сосудистые осложнения:
– острая сердечная недостаточность, терминальная
форма септического шока;
– тромбозы в системе коронарных, мозговых,
мезентериальных сосудов, в системе воротной вены;
– тромбозы и тромбофлебиты в подвздошнофеморальном сегменте нижней полой вены;
тромбоэмболия легочной артерии.
2. Легочные и плевральные осложнения:
– трахеобронхит и пневмония с различной степенью
легочной деструкции;
– реактивный плеврит;
– острое легочное повреждение с синдромом
дыхательного истощения.

57.

3. Нарушения функции органов жизнеобеспечения:
– почечная недостаточность и несостоятельность;
– острая печеночная недостаточность;
– гепаторенальный синдром;
– механическая кишечная непроходимость вследствие
раннего образования спаек и перегибов кишки;
– эрозивный гастрит и острые гастродуоденальные
язвы.
4. Местные осложнения:
– тазовые инфильтраты и абсцессы;
– поддиафрагмальные абсцессы;
– межкишечные инфильтраты и абсцессы;
– нагноение раны брюшной стенки, эвентрация
(частичная или полная);
– кишечные свищи.

58. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !