Боль

1. Боль…

{
старший преподаватель
кафедры нервных болезней и
восстановительной медицины
медицинского института
НИУ «БелГУ», к.м.н.
Е.А. Яценко

2. Актуальность проблемы

Боль – самая частая причина
обращения
пациентов за медицинской помощью
Острая боль - 15-20% населения в год
Хроническая боль - 30% населения в год
Боль в 4% случаев - причина длительной
утраты трудоспособности
30 - 80% пациентов не получают адекватного
обезболивания
Неадекватное обезболивание – причина
снижения качества жизни, развития депрессии
и расстройств сна

3. Согласно определению International Association of the Study of Pain

“Боль – это неприятное ощущение
и эмоциональное переживание,
сочетанное с имеющимся или
возможным повреждением
ткани, или же описываемое
больным в терминах такого
повреждения”.
Согласно определению International Association of the Study of
Pain

4. Теории боли

Биомедицинская модель – берет начало в древней
Греции, в XVII веке ученым Декартом внесена в
медицинские представления
Теория, которая исключает социальные и
психологические факторы в развитии болезни
Признаки хронической боли (депрессия,
нарушения сна, психосоциальные отклонения)
рассматриваются как реакция на заболевание

5. Теория воротного контроля боли

Melzack & Casey 1968г. (Канада)
При восприятии боли периферические
сигналы взаимодействуют с корковыми
(настроение, тревога)
Соматические нарушения и психогенные
нарушения, как факторы дополняющие друг
друга
ЦНС как основной компонент в генерировании
восприятия боли!!!

6. Теория нейроматрикса

Melzack, 1999г.
Содинение теории воротного контроля боли и теории
стресса (Selye,1950 г.)
Многоплановое переживание боли связано с нервными
импульсами нейронной сети организма
(«Собственный нейроматрикс»)
Импульсы запускаются как сенсорным входом, так и
центрально, независимо от периферической нервной
системы
Хроническая стимуляция ноцицептивной системы
приводит к формированию структурно-функциональных
связей в ЦНС в рамках антиноцицептивной системы

7.

8.

9.

10. Биопсихосоциальная концепция

Dr. Harold Turk D.C., 2001 г. ( Los Angeles)
Боль, как результат динамического
взаимодействия биологических,
психологических и социальных факторов.
Факторы являются взаимодополняющими и
поддерживающими друг друга.

11. Нейроанатомия боли

Ноцицептивные
системы
Антиноцицептивные
системы

12.

Патофизиологическая модель
формирования болевого синдрома
Ноцицептивная
система
Антиноцицептивная
система
Нарушение баланса ноцицептивной
и антиноцицептивной систем
БОЛЬ

13.

Классификация
По длительности боли выделяются
• острые – до 6 недель
• подострые – 6-12 недель
• хронические – более 12 недель
Неспецифическая боль в нижней части спины. ДЗ, г. Москва Методические рекомендации №11, Москва, 2014

14.

Классификация боли по временному фактору
Характеристика
Острая боль
Хроническая боль
Причина
Обычно известна
Часто неизвестна
Длительность
боли
Кратковременная,
связана с
повреждением
Сохраняется после
заживления, длится более
3-х месяцев
Значение,
функция боли
Сигнал повреждения,
защитная функция
Утрата сигнальной
функции, боль становится
патогенным фактором
Подходы к
терапии
Устранение причины
боли,
симптоматическое
лечение
Комплексная
этиопатогенетическая
терапия

15. Физиологическая классификация боли

Ноцицептивная
(физиологическая)
Боль
Нейропатическая
(патологическая)
Психогенная
(Дисфункциональная)
Боль возникает при
возбуждении
болевых рецепторов
(ноцицепторов)
Боль, возникающая как прямое
следствие повреждения или
заболевания, поражающего
соматосенсорную систему
Боль возникает без
соматического,
висцерального или
нейронального
повреждения

16.

17. Ноцицептивная боль

Имеет очерченную локализацию
Характеризуется гипералгезией в
зоне повреждения
Быстро регрессирует после
прекращения действия
повреждающего фактора
Купируется анальгетиками, НПВС

18. Дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, боль в туловище и конечностях невисцеральной

Дорсопатии – группа
заболеваний костномышечной системы и
соединительной
ткани, боль в
туловище и
конечностях
невисцеральной
этиологии
Проблему лечения дорсопатий можно отнести к числу наиболее актуальных, не только с
медицинской точки зрения, но и медико-социальной и экономической, т.к. указанное
заболевание часто ведет к временной утрате трудоспособности и сопровождается
высоким риском инвалидизации больного.

19.

Основные причины боли в спине
(диагностическая триада)
Неспецифические (скелетно-мышечные) боли –дорсалгия – 90-95%
Радикулопатия (вследствие грыжи диска) – 2- 4%
Специфические заболевания – 2-5%
Причины неспецифических болей:
мышцы
Фасеточные
суставы
крестцово-подвздошное
сочленение
Неспецифическая боль в нижней части спины. ДЗ, г. Москва Методические рекомендации №11, Москва, 2014

20. Заболевания и состояния, сопровождающиеся болью в спине

Дегенеративные и структурные:
Остеохондроз
Спондилоартроз
Грыжи межпозвонковых дисков
Смещение тела позвонка относительно соседнего
Компрессионные переломы позвонков
Травмы (кровоизлияния, переломы, трещины)
Патология мягких тканей в т.ч. (при дегенеративных изменениях:
Перенапряжение пояснично-крестцового отдела
Повреждения мышц и связок
Миофасциальный синдром
Фибромиалгия
Воспалительные неинфекционные:
Спондилоартриты
Болезнь Бехтерева
Реактивные артриты
Прочие - поражение тазобедренного сустава (остеоартроз, ревматоидный
артрит)

21. Жалобы

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата:
При движении боль усиливается, пациент с трудом
наклоняется в стороны.
При остеохондрозе, грыжах межпозвоночных дисков острый
приступ боли может быть спровоцирован физической
нагрузкой.
При сдавливании нервных корешков (грыжа, протрузия):
Боль резкая, стреляющая, распространяющаяся в ягодицу, пах,
по задней поверхности бедра, боль сопровождается
изменением чувствительности, чувством «ползания мурашек»
на пораженной стороне
«Мышечные» боли:
Монотонные, умеренной интенсивности, сопровождаются
чувством усталости
После небольших травм, произошедших во время
выполнения физической работы, занятий спортом
Постоянная, поверхностная, разлитая боль в спине
Неспособность стоять прямо

22.

Обследование пациента с болью в спине
• Исключение специфической причины боли в спине
(исключение других заболеваний на основе анамнеза
и соматического обследования – «красные флажки»)
• При хронической боли - оценка эмоционального
состояния и социальных факторов, уточнение
прогноза («желтые флажки»)
• Дополнительные методы обследования (рентген, МРТ,
КТ) не улучшают течение заболевания, они не
рекомендуются при острой боли, если нет «красных
флагов»!!!
Неспецифическая боль в нижней части спины. ДЗ, г. Москва Методические рекомендации №11, Москва, 2014

23. Симптомы-индикаторы серьезной патологии

предшествующая травма
возраст старше 50 лет или моложе 18 лет
устойчивая лихорадка
онкологическое заболевание в анамнезе
выраженная мышечная слабость
дисфункция мочевыводящих путей или кишечника
выпадение чувствительности в области
промежности
нарастающая неврологическая симптоматика
не ослабевающая ночью боль в спине

24.

Европейские рекомендации по лечению острой
неспецифической боли в спине
Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the
management of acute nonspecific low back pain in primary care. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A,
et al., for the COST B13. Eur Spine J 2006;15(suppl 2):S169-91.
информация пациента о доброкачественном характере его заболевания
и высокой вероятности его быстрого разрешения;
избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и
отрицательно влияющего на процесс реабилитации;
сохранение активного образа жизни и продолжения работы, если это
возможно;
для облегчения боли назначение НПВП (нестероидных
противовоспалительных препаратов);
назначение миорелаксантов
при отсутствии эффекта в течение 4-8 недель целесообразно
комбинированное лечение (мультидисциплинарное воздействие).
В настоящее время отсутствуют Российские рекомендации по ведению пациентов с острой и хронической болью в спине.

25. Методы терапии:

1. Медикаментозные:
НПВП
Миорелаксанты
Витамины группы В
Хондропротекторы
2. Немедикаментозные:
Физиотерапия
Массаж
Мануальная терапия
Иглотерапия
Лечебная физическая культура

26.

НПВС
Нестероидные противовоспалительные
средства(НПВС)- ведущая группа препаратов для
медикаментозной терапии болевого синдрома
Более 30 миллионов человек в мире принимают
НПВС ежедневно
Распространенность наиболее часто встречающихся
заболеваний, при которых применение НПВС входит в
обязательную схему терапии:
Боли в спине- 28,4% населения
Остеоартроз- 20% населения
Ревматоидный артрит- 1% населения
Singh et al.The Journal of Rheumatology, 1999, Volume 25, Supp. 56

27.

ЭВОЛЮЦИЯ НПВС
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2
Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
(все традиционные НПВС)
Воробьева О.В., Медицинская кафедра, 3 (15) 2005, 136-143.
Alan Bennett & Ignatius A Tavares. Expert Opin. Pharmacother. 2001 2 (11), 1859-1876

28. Классификация НПВП

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
большинство НПВП (диклофенак, ибупрофен,
кетопрофен, напроксен, лорноксикам, теноксикам,
амтолметин гуацил, ацеклофенак и др.)
Умеренно-селективные ингибиторы ЦОГ-2
Мелоксикам
Нимесулид
Этодолак
Высоко-селективные ингибиторы ЦОГ-2
Эторикоксиб
Целекоксиб

29. Выбор НПВС

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Выраженность анальгетического действия
Выраженность противовоспалительного
действия
Тяжесть побочных эффектов НПВП (в первую
очередь,
гастропатий,гепатотоксичность,нефротоксичность,к
ардиотоксичность)
Отсутствие/наличие отрицательного влияния на
метаболизм суставного хряща*
Возраст больного
Сопутствующие заболевания

30.

Инъекционная обезболивающая терапия
1. Клинические рекомендации «Рациональное использование НПВП». Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское
научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29 2. На
примере торговой марки КРКА

31.

Альтернатива инъекциям
100% БИОДОСТУПНОСТЬ
100% ПОПАДАЕТ В
СИСТЕМНЫЙ КРОВОТОК
БЫСТРЫЙ И ВЫРАЖЕННЫЙ
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ
100%
1 ТАБЛЕТКА НА 24 ЧАСА!
1.
Инструкция по медицинскому применению препарата Эториакс

32.

Когда нужно действовать решительно – Эториакс (эторикоксиб)!
398 пациентов после хирургического
удаления более 2-х моляров
Принимали эторикоксиб и были
оценены в течение 24 часов
Эториакс (эторикоксиб) оказывает анальгетический эффект уже через 24 мин!
Malstrom_Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery_Clin Therap, 2004

33.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ЭТОРИАКСА
(ЭТОРИКОКСИБ)
БЕЗОПАСНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ НПВП СО СТОРОНЫ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (N=6 341)
18,8
%
5,4
%
ПРИ ПРИЕМЕ ЭТОРИКОКСИБА ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ЯЗВ, ЭРОЗИЙ В 2-3 РАЗА НИЖЕ
Эндоскопическая картина верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приема различных нестероидных противовоспалительных препаратов. А.Е. Каратеев, Е.Ю.
Погожева Е.С. Филатова В.Н. Амирджанова. Клин. фармакол. тер., 2018, 27 (4), 40-45.

34. ЭТОРИКОКСИБ

ОДИН ИЗ САМЫХ ЭФФЕКТИВНЫХ НПВП
ДВОЙНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА БОЛЬ: ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЕ
100% БИОДОСТУПНОСТЬ: АЛЬТЕРНАТИВА ИНЪЕКЦИЯМ
ХОРОШИЙ ПРОФИЛЬ ЖКТ И ССС БЕЗОПАСНОСТИ

35.

Когда нужен НПВП с центральным механизмом
действия – Эториакс (эторикоксиб)!
Связывание с белками крови1
НПВП
%
Диклофенак
99,7
Кетопрофен
99
Ацеклофенак
99
Мелоксикам
99
Кеторолак
99
Индометацин
90-98
Нимесулид
95
Теноксикам
99
Эторикоксиб
92
Боль
Нисходящие
пути
Восходящие
пути
8%
Эториакс
Травма,
воспаление
ноцицепторы
Ноцирецепторы
Центральная
сенситизация
Эториакс проникает через ГЭБ и подавляет центральную сенситизацию –
один из центральных механизмов формирования хронической боли.
1. Lucas et al. The Pharmacology of Indomethacin. Headache. 2016. 436-446
2. Moss P, Benson HAE, Will R, Wright A. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial.
Osteoarthritis Cartilage. 2017 Aug 2. pii: S1063-4584(17)31091-9.

36.

Эториакс® блокирует ЦОГ-2 в крови и СМЖ
Фармакокинетика эторикоксиба в плазме крови и спинномозговой жидкости после однократного приема
Эторикоксиб
в течение 2-х часов после приема достигает эффективной концентрации в
спинномозговой жидкости (70 нг/мл), в течение 1 часа плазме (3000 нг/мл)
Эффективная концентрация сохраняется в течении 24 часов
Соотношение эторикоксиба в СМЖ / плазме = 1:20 или 5%
Адаптировано из Renner et al. Et al. Naunyn-Schmied Arch Pharmacol 2010; 381:127–136

37.

ЭТОРИАКС: СРЕДНЕСТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ
ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В СПИНЕ
ВОЗРАСТ: С 17 ЛЕТ…, ЧАЩЕ ОТ 25-30 ЛЕТ
ПОЛ: МУЖ / ЖЕН
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС: ЧАЩЕ РАБОТАЮЩИЕ, АКТИВНЫЕ, КОТОРЫМ
НЕОБХОДИМО БЫСТРО ВЕРНУТЬСЯ К РАБОТЕ, АКТИВНОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА: ДО 6 НЕД (ОСТРАЯ)
В АНАМНЕЗЕ: ОТСУТСТВУЮТ ИЛИ МОГУТ БЫТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ
(ПРЕПАРАТ ВЫБОРА)

38.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ

39.

Обезболивающий и противовоспалительный
потенциал препарата Дилакса (целекоксиб)
Доля пациентов с улучшением >30
%
Сравнение эффективности целекоксиба 400 мг и трамадола 200 мг у
пациентов с хронической болью в нижней части спины (n=1598,
длительность терапии – 6 нед)
Целекоксиб (Дилакса) не уступает по эффективности «мягким» опиоидным
анальгетикам, таким как трамадол и даже превосходит его
1. Клинические рекомендации «Рациональное использование НПВП». Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское
научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29 2. На
примере торговой марки КРКА

40.

Целекоксиб (Дилакса) имеет высокий профиль
безопасности в отношении ЖКТ и ССС
9 191 осложнений, 41 780 лиц - контроль
33 309 осложнений, 138 949 лиц - контроль
Результаты Европейского Эпидемиологического Исследования
(Финляндия): сравнение безопасности четверки «популярных» НПВП на
основании анализа национальной базы здравоохранения.
Согласно полученным данным, наименьший риск, как со стороны ЖКТ, так
и со стороны ССС был показан для целекоксиба (Дилакса)
1. Helin-Salmivaara A., Veslainen R. et al. NSAID use and the risk of hospitalisation for first myocardial infarction in the general population: a national casecontrol study from Finland. Eur Heart 2006; 27: 1657-63

41.

БОЛЬ
ВОСПАЛЕНИЕ
СС - риски
ЖКТ - риски
БАЛАНС
ЭФФЕКТИВНОСТИ
БЕЗОПАСНОСТИ

42.

Дилакса (целекоксиб) – оптимальный НПВП для длительной терапии

43. ЦЕЛЕКОКСИБ

ОДИН ИЗ САМЫХ БЕЗОПАСНЫХ НПВП ПРИ ПРОБЛЕМАХ С ЖКТ
ОДИН ИЗ САМЫХ БЕЗОПАСНЫХ НПВП ПРИ ПРОБЛЕМАХ С ССС
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОКАЗАНА НА РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТАХ 51,0±15,3 ГОДА

44.

ДИЛАКСА: СРЕДНЕСТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ
ПРИ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
ВОЗРАСТ: С 19 ЛЕТ…, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ДЛЯ ПОЖИЛЫХ, КТО
ОСОБЕННО НУЖДАЕТСЯ В БАЛАНСЕ ЭФФЕКТИВНОЙ И
БЕЗОПАСНОСТНОЙ ТЕРАПИИ
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС: ЛЮБОЙ, ЧАЩЕ ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА: РАЗНАЯ, ЧАЩЕ
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, ЗАЧАСТУЮ НЕОБХОДИМА
ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
В АНАМНЕЗЕ: ЧАШЕ ПРИСУТСТВУЮТ ЗАБОЛЕВАНИЯ СО СТОРОНЫ
ЖКТ И ССС

45.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ
ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ СС-РИСКОМ
(ИБС, ХСН, СД, ОНМК…)

46.

Напроксен (налгезин форте) – единственный рекомендованный
НПВП при болевом синдроме и очень высоком СС-риске1
ИБС
ХСН
СД
ОНМК…
1. Клинические рекомендации «Рациональное использование НПВП». Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское
научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29 2. На
примере торговой марки КРКА

47.

НАЛГЕЗИН ФОРТЕ НЕ ДЕСТАБИЛИЗИРУЕТ АД И НЕ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ТРОМБОЗОВ!
Напроксен (Налгезин® форте) обладает кардиопротективным действием
НАПРОКСЕН
СТОЙКО БЛОКИРУЕТ
ЦОГ-1 ТРОМБОЦИТОВ
СНИЖАЕТ АГРЕГАЦИЮ
ТРОМБОЦИТОВ
{
НАЛГЕЗИН ФОРТЕ – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПРИ СС – РИСКАХ
Налгезин форте (напроксен) – «золотой стандарт» для лечения боли при СС – рисках
1. Напроксен: универсальный анальгетик с минимальным риском кардиоваскулярных осложнений. Каратеев А.Е. Современная ревматология; 2016, том 10, №2
2. Левин О.С., Скоромец А.А., Табеева Г.Р., Доронина О.Б., Широков В.А., Тринитатский Ю.В., Васенина Е.Е., Ганькина О.А. Эффективность напроксена в лечении неспецифической люмбалгии: результаты открытого многоцентрового
исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(5):27-31. https://doi.org/10.17116/jnevro201911905127

48.

Печеночная безопасность
Напроксен (Налгезин форте)
НПВП с низкой долей сообщений о печеночной недостаточности.1
1. Sanchez-Matienzo D et al. Hepatic Disorders in Patients Treated with COX-2 Selective Inhibitors or Nonselective NSAIDs: A Case/Noncase Analysis of Spontaneous Reports. Clinical
Therapeutics/Volume 28, Number 8, 2006

49. Российские клинические рекомендации:

1. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов
О.С., Головачева В.А. , Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю. ,
Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А. Острая неспецифическая
(скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского
общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия,
психосоматика. 2018;10(2):4–11
2. Парфенов В.А. , Яхно Н.Н. , Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов
М.В., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю.,
Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А., Якупов Э.З. Хроническая
неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации
Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология,
нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(Прил. 2):7-16.
3. А.Л. Вёрткин, М.М. Шамуилова, Г.Ю. Кнорринг, Ю.В. Седякина, А.В.
Носова, З.К. Алиев. Профилактика и лечение боли в спине: Консенсусы
экспертов. Доктор.Ру. 2020; 19(9): 45–52. DOI: 10.31550/1727-2378-202019-9-45-52

50.

Налгезин форте – НПВП с широким спектром
показаний
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Налгезин форте

51.

НАЛГЕЗИН®
ФОРТЕ 550 МГ
ДЕЙСТВУЕТ
ЧЕРЕЗ
15 МИНУТ
ПОДРЯД
12 ЧАСОВ
1. BIOAVAILABILITY OF NAPROXEN SODIUM AND ITS RELATIONSHIP TO CLINICAL ANALGESIC EFFECTS. H. SEVELIUS, R. RUNKEL, E. SEGRE & S.S. BLOOMFIELD. Br. J. clin. Pharmac.
(1980), 10, 259-263

52.

Эффективность НПВП в целом зависит от дозы:
применение более высоких доз ассоциируется с
более высоким уровнем обезболивания1
В 8 раз эффективнее!
0,4
НАПРОКСЕН 550 МГ Х 2 = 1100 МГ
0,05
НАПРОКСЕН 275 МГ Х 3 = 825 МГ
1. Клинические рекомендации «Рациональное использование НПВП». Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское
научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29 2. На
примере торговой марки КРКА

53.

Показания к применению
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (ревматоидный артрит, псориатический,
ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), подагрический
артрит, ревматическое поражение мягких тканей, остеоартроз периферических суставов и позвоночника,
в том числе с радикулярным синдромом, тендовагинит, бурсит).
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ слабой или умеренной степени выраженности: невралгия, оссалгия, миалгия,
люмбоишиалгия, посттравматический болевой синдром (растяжения и ушибы), сопровождающийся
воспалением, боль в послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии, челюстнолицевой хирургии), головная боль, мигрень, альгодисменорея, аднексит, зубная боль.
В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
уха, горла, носа с выраженным болевым синдромом (фарингит, тонзиллит, отит).
ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ при «простудных» и инфекционных заболеваниях.
Препарат Налгезин® форте применяется для симптоматической терапии (для уменьшения боли, воспаления
и снижения повышенной температуры тела) и на прогрессирование основного заболевания не влияет
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Налгезин® Форте

54.

Согласно инструкции
по медицинскому
применению
препарата
Налгезин ® форте :
обычная суточная
доза: 550 мг х 1 или 2
раза / день
1.
2.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению головной боли напряжения. РМЖ, 2016 №7
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Налгезин форте

55.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• КУПИРОВАНИЕ ЛИХОРАДКИ
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Налгезин® Форте

56.

НПВП В ПЕРИОД COVID
НАЛГЕЗИН ФОРТЕ –
ПОКРЫВАЕТ СПЕКТР ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ:
СНИЖАЕТ ТЕМПЕРАТУРУ
УСТРАНЯЕТ ГОЛОВНУЮ БОЛЬ
УСТРАНЯЕТ БОЛЬ В МЫШЦАХ
ДЕЙСТВУЕТ 12 ЧАСОВ
ТРИ ЭФФЕКТА
в 1 ПРЕПАРАТЕ!*
*жаропонижающий, обезболивающий, противовоспалительный
Источник информации: инструкция по медицинскому применению препаратов Налгезин® , Налгезин® форте

57.

НАЛГЕЗИН ФОРТЕ:
СРЕДНЕСТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ПРИ
БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
ВОЗРАСТ: С 17 ЛЕТ…, ЧАЩЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО СТАРШЕ
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС: ЛЮБОЙ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА: РАЗНАЯ, ОСТРАЯ ИЛИ
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
В АНАМНЕЗЕ: СС-ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОСОБЕННО С ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ ССРИСКОМ: ИБС, ХСН, СД, ОНМК…

58.

Оптимальный выбор для прикрытия НПВП
Нольпаза (пантопразол) – оптимальный выбор для прикрытия НПВП
МНН
Нольпаза
(пантопразол)
нифедипин
метопролол
диазепам
клопидогрел
варфарин
фенпрокумон
омепразол
нет взаимодействий
повышение абсорбции
снижение клиренса
снижение
превращения в
активную форму
Нольпаза (пантопразол) – ИПП с наименьшим риском лекарственных
взаимодействий, что доказано клинически → оптимальный выбор для
прикрытия НПВП
Wedemeyer R-S, Blume H., Drug Suf., 2014; 37(4):201-211.

59. Пантопразол (Нольпаза®) имеет минимальный риск лекарственных взаимодействий

.Адаптировано из: Wedemeyer RS, Blume H. Drug Saf. 2014; 37 (4): 201–11.
0 – нет взаимодействия
Х – установлено взаимодействие
– - взаимодействие неизвестно
.

60.

Какие коррективы внес COVID-19 в
терапию заболеваний ЖКТ?
Помимо признаков поражения дыхательной системы при COVID-19 наблюдаются
желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, диарея), которые могут
предшествовать появлению респираторных симптомов и выходить на первый
план в клинической картине заболевания. Больные с хроническими
воспалительными заболеваниями кишечника, получающие иммуносупрессивную
терапию, входят в группу повышенного риска развития COVID-19. При новой
коронавирусной инфекции могут отмечаться признаки поражения печени с
повышением активности трансаминаз.

61.

Консенсус экспертов Межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «СевероЗапад», Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и Профильной комиссии по терапии и общей
врачебной практике Минздрава России
Для контроля симптомов хронических заболеваний
следует продолжать назначенную ранее терапию. При
кислотозависимых заболеваниях — ГЭРБ, хроническом
гастрите, дуодените, язвенной болезни, для профилактики
НПВП-гастропатии, препаратами выбора служат
ингибиторы протонной помпы Предпочтение следует
отдавать препаратам с наименьшим риском
межлекарственных взаимодействий:
пантопразолу 20—40 мг в сутки
Профилактическая медицина, 2020, т. 23, №3 (Приложение)

62. Выбор НПВС

ДИКЛОФЕНАК
КЕТОПРОФЕН
НЕСЕЛЕКТИВНЫЙ
НАПРОКСЕН
Гастротоксичность
Нефротоксичность
ИБУПРОФЕН
НИМЕСУЛИД
Гепатотоксичность
МЕЛОКСИКАМ
При увеличении суточной
дозировки, селективность может
уменьшаться*
СЕЛЕКТИВНЫЙ
ЦЕЛЕКОКСИБ
ВЫСОКО
СЕЛЕКТИВНЫЙ
Кардиотоксичность и
ЭТЕРОКОКСИБ
высокая стоимость
курса лечения!!!

63.

ВМЕСТЕ ПРОТИВ БОЛИ И ВОСПАЛЕНИЯ!

64.

65. Патогенез нейропатической боли

Са
Ca2+
Сенситизация
(гипервозбудимость
глутамат
нейронов)
Увеличение входа Ca2+
в клетку, увеличение
активности глутамата
и генерация болевого
импульса
NMDA

66.

Нейропатическая боль
Периферическая
(поражение ПНС)
Полиневропатии
Постгерпетическая
невралгия
Тригеминальная
невралгия
Фантомные боли
КРБС
Мононевропатии
Плексопатии
Центральная
(поражение ЦНС)
Рассеянный склероз
Постинсультная боль
Травма спинного мозга
Миелопатии
Сирингомиелия

67. «Дескрипторы нейропатической боли» __________________________________________

«Дескрипторы
нейропатической боли»
____________________________________
______
“как удар электрического тока”
«стреляющие»
«жгучие»
«покалывание»
«жжение»

68. Критерии диагностики нейропатической боли

Локализация боли в
нейроанатомической зоне
2. История поражения или
заболевания периферической или
центральной соматосенсорной
нервной системы
3. Выявление в нейроанатомической
зоне позитивных и негативных
сенсорных симптомов
1.
Treede et al, Neuropathic pain: redefinition and a grading system for
clinical and research purposes. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5.

69. Принцип терапии нейропатической боли

Нейропатическая боль
Воздействие на
этиопатогенетические
факторы
Лечение собственно
болевого синдрома
D.Ziegler, 2009; А. Б. Данилов., 2003

70. Медикаментозное лечение нейропатической боли

Местные анестетики (лидокаин, капсаицин)
Опиаты (морфин, фентанил, трамадол,
залдиар)
Антиконвульсанты (прегабалин,
габапентин, карбамазепин)
Антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗС)
Препараты других групп (ингибиторы
NMDA-рецепторов - кетамин)
А. Б. Данилов. Нейропатическая боль. М., 2003

71. Фармакотерапия нейропатической боли АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

Ca2+
Центральная
сенситизация
Са
Габапентин
глутамат
Прегабалин
Торможение входа Ca2+
в клетку, снижение
активности глютамата
и уменьшение боли
NMDA

72. Болевые полиневропатии

Препараты первого ряда
- прегабалин
- габапентин
- трициклические антидепрессанты
Препараты второго ряда
- ламотриджин
- опиоиды
- СИОЗС (рексетин)
EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169. N. Attal et al.

73.

Дисфункциональная
боль
Боль

74.

75.

Дисфункциональная боль
Фибромиалгия
• Синдром раздраженного кишечника
• Интерстициальный цистит
• Головная боль напряжения
• Хроническая тазовая боль
• Вульводиния
• Патология челюстных суставов
• Психогенные боли
Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain
Clifford J. Woolf PAIN 152 (2011) S2–S15

76. Механизмы дисфункциональной боли

Нарушение
нисходящего
контроля
(дизингибиция
фасилитация)
Центральная
сенситизация
Мышечный
спазм
Периферическая
сенситизация
Воспаление
Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход
М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 568 с.

77. Центральная сенситизация при дисфункциональной боли ( «сверху – вниз» )

- Ослабление нисходящей ингибиции
(стресс, нейрогуморал, иммунные факторы)
- Восприятие неболевых стимулов
как болевых
- Появление спонтанной боли
без ноцицептивной стимуляции
Центральная
сенситизация
стимулы
Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход
М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 568 с.

78.

79.

Факторы, нарушающие нисходящий
контроль боли
Хрон. боль
Нейр/эндокр/иммун
факторы
Патологическая
нейропластичность
OFF
Генетика
Привлечение
внимания
к боли
БОЛЬ
-
ОСВ
Тревога
РВМ
Депрессия
ON
Катастрофизация
+
ОСВ – околоводопроводное
серое вещество
Центральная сенситизация
РВМ – рострально-вентральная
медуллярная система
(большое ядро шва + рет.формация)
Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход
М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 568 с.

80. 1. Антиконвульсанты -Габапентин -Прегабалин 2. Антидепрессанты -ТЦА: амитриптилин -СИОЗСН: Дулоксетин 3. Опиоиды -Трамадол

ЛЕЧЕНИЕ
1. Антиконвульсанты
-Габапентин
-Прегабалин
2. Антидепрессанты
-ТЦА: амитриптилин
-СИОЗСН: Дулоксетин
3. Опиоиды
-Трамадол

81. Лечение

Не смотря на то, что терапия подбирается строго
индивидуально, в зависимости от преобладающего
симптома, назначения тех или иных препаратов производится
в соответствии со следующей схемой (порядок назначения
препаратов основывается на их эффективности, количестве
побочных эффектов, противопоказаний и др.):
1 ряд: СИОЗСН, Габапентиноиды
2 ряд: СИОЗС, Карбамазепин
3 ряд: ТЦА, наркотические анальгетики
Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход
М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 568 с.

82.

ноцицептивная
нейропатическая
дисфункциональная

83.

Спасибо за внимание!