Синдром механической желтухи. Холангит

1.

СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ.
ХОЛАНГИТ
Преподаватель кафедры военно-морской хирургии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы
Дымников Денис Александрович

2. актуальность

АКТУАЛЬНОСТЬ
-
Желчнокаменная болезнь имеет место у каждого
десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее
осложнение, встречается в 5-20% случаев.
-
У женщин желчные камни выявляются примерно в 20%
случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3
раза ниже.
-
В 60-70% при холедохолитиазе развивается
механическая желтуха различной степени выраженности.
2

3. актуальность

АКТУАЛЬНОСТЬ
За последние 50 лет заболеваемость раком органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны в мире выросла в 4
раза. При этом, рак поджелудочной железы преобладает
среди опухолей этой группы, встречаясь в 80% случаев.
В 2010 году в России более 70% наблюдений
заболеваемости раком поджелудочной железы пришлось на
пациентов старше 60 лет. От 12 случаев на 100 тыс.
населения в возрасте 50–54 лет, до 56 на 100 тыс.
населения в возрасте 80–84 лет.
Механическая желтуха возникает в 40-50% случаев у
больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны.
3

4. АКТУАЛЬНОСТЬ

ЛЕТАЛЬНОСТЬ при механической
желтухе остается высокой.
По данным разных авторов –
18-31%
При развитии печеночнопочечной недостаточности - 80%
4

5. история

ИСТОРИЯ
Первое документальное
описание желчных камней у
египетской мумии датировано 2000 г. до Рождества
Христова.
Гиппократ
(460–370 гг. до н.э.) отмечал опасность
желчнокаменной болезни и считал, что «в случае
развития желтухи прогноз всегда плох, если печень
приобретает каменистую плотность».
Смертельная
болезнь
33-летнего
Александра
Македонского (356–323 гг. до н.э.) в виде перитонита
была обусловлена комбинацией панкреатита
и
обструктивного холецистита.
5

6. история

ИСТОРИЯ
В 1720г. немецкий врач и анатом Абрахам Фатер
описал анатомию совместного впадения желчного и
панкреатического протоков в двенадцатиперстную
кишку и ампулу с двумя отверстиями.
Итальянец Руджеро Одди (1864–1913) был первым,
кто измерил тонус сфинктера терминального
отдела холедоха и показал, что удаление желчного
пузыря приводит к ответному компенсаторному
расширению желчных протоков
6

7. история

ИСТОРИЯ
Швейцарский врач Теодор Кохер (1841–1915гг.) был
пионером абдоминальной хирургии, он предложил косой
подрёберный доступ к органам брюшной полости. Кохер
разработал технику сфинктеропластики и методику
выделения двенадцатиперстной кишки в 1903г.
Последний приём стал известен как мобилизация
двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что весьма
упростило технику наложения
гастродуоденоанастомоза и широко используется
сегодня при операциях на желчных протоках и
поджелудочной железе.
В 1878г. Теодор Кохер первым успешно выполнил
дренирование эмпиемы желчного пузыря.
7

8. история

ИСТОРИЯ
Щвейцарец Людвиг Курвуазье первым удалил
конкремент из общего желчного протока.
Основоположником желчной хирургии следует
признать французского врача Жана Луиса Пти. В
1733г. этот парижский хирург описал
желчнокаменный абсцесс и предположил, что при
сочетании покраснения кожи в правом подреберье с
желчной коликой хирург должен сделать разрез в
этой зоне, что приведёт к формированию желчного
свища. В 1743г. он успешно выполнил эту операцию
у человека.
8

9. история

ИСТОРИЯ
июля 1882г. немецкий врач Карл Лангенбух в
Берлине первым в мире успешно удалил желчный
пузырь у 43-летнего мужчины, который на
протяжении 16 лет страдал желчными коликами.
На
операции
Лангенбух
обнаружил
два
холестериновых
конкремента
и
хроническое
воспаление вокруг желчного пузыря. На следующий
день больной был свободен от болей, повышенной
температуры тела и потребовал гаванскую сигару.
15
Первая
холецистэктомия в России произведена
Ю.Ф. Косинским в 1886 г.
9

10. история

ИСТОРИЯ
Немец Ханс Кер (1862—1916) предложил хирургическую ревизию
общего
желчного
протока
(через
холедохотомическое
отверстие) для поиска и удаление находящихся в нем
конкрементов. Также он предложил наружное дренирование
общего желчного протока после холедохотомии и удаления
конкрементов с помощью Т-образной трубки.
В 1931г. Пабло Мирризи из Аргентины выполнил первую
интраоперационную холангиографию.
В 1968г. группа американских врачей сообщила о первой
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.
10

11. история

ИСТОРИЯ
А.В. Вишневский разработал новый оригинальный
метод протезирования общего желчного протока,
который вошёл в хирургию как дренаж Вишневского, он
признан наиболее рациональным способом
протезирования желчных протоков во время операции.
Первая холецистэктомия с применением
лапароскопичекой техники была выполнена
французским хирургом из Лиона Филппом Муре в 1987г.
В России первым лапароскопическую холецистэктомию
выполнил московский профессор Юрий Иосифович
Галлингер в 1991 г.
11

12. история

ИСТОРИЯ
1920 г.
немецкие врачи Burckhardt H. и Muller N.
пунктировали желчный пузырь через кожу и
проводили попытку холангиографии;
1952 г. группа немецких врачей Leger L., Zara M.,
Wargnier M. предлагают оставлять катетер в
желчных протоках;
1954 г. Виноградов В.В. впервые в СССР произвел
транспариетальную холангиографию;
1978 г. Pereiras R.V. и соавт. выполнили чрескожное
эндопротезирование желчных протоков, (1981 г.
Таточенко К.В. Впервые в СССР).
12

13. история

ИСТОРИЯ
Кафедру ВМХ Военно-медицинской академии
с 1961 по 1968 гг. возглавлял генерал-майор
Смирнов Е.В., который внёс большой вклад в
изучение ЖКБ и её осложнений.
13

14. история

ИСТОРИЯ
14

15. Анатомия желчевыводящих путей

АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
15

16. Анатомия желчевыводящих путей

АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
16

17. Виды желтух

ВИДЫ ЖЕЛТУХ
Гемолитическая (надпечёночная) – результат
интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки
непрямого билирубина
Паренхиматозная (печёночная) – результат
повреждения гепатоцитов, способность которых связывать
свободный билирубин крови и переводить его в прямой
билирубин уменьшается (гепатиты, лептоспироз,
интоксикации)
Механическая (подпечёночная,
обтурационная) - результат частичной или полной
непроходимости желчевыводящих путей с нарушением
пассаже жёлчи в кишечник.
17

18.

18

19. Механическая желтуха

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Доброкачественного генеза: холедохолитиаз, острый
и хронический панкреатиты, рубцовая стриктура
холедоха, болезнь Кароли, стеноз БДС,
перихоледохиальный лимфаденит, склерозирующий
холангит.
Злокачественного генеза: рак головки
поджелудочной железы, рак большого
дуоденального соска, рак желчного пузыря, рак
желчных протоков, метастазы в ворота печени.
19

20. Причины «доброкачественной» механической желтухи

ПРИЧИНЫ «ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ» МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
20

21.

Виды конкрементов:
холестериновые камни, содержащие около 95 %
холестерина и 5% билирубиновой извести;
пигментные конкременты, состоящие в
основном из билирубиновой извести,
холестерина в них содержится менее 30 %;
известковые камни, содержащие до 50 %
карбоната кальция и немного других составных
частей;
смешанные, холестерино-пигментноизвестковые, камни.
21

22. Камни желчного пузыря

КАМНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
22

23. Частота Локализации опухолей

ЧАСТОТА ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛЕЙ
14%
13%
48%
25%
Головка поджелудочной железы
Внепеченочные желчные протоки
Большой дуоденальный сосочек
Метастатическое поражение ворот печени (желудок, ДПК, желчный пузырь,
толстая кишка)
23

24. Рак поджелудочной железы

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

25.

Методы диагностики желтухи
Клинико-лабораторные
методы:
- анамнестические данные,
данные физикального
исследования;
- данные общеклинического
и биохимического анализов
крови;
- определение уровня
онкомаркеров (РЭА, СА 19-9,
АФП и др.);
- определение маркеров
вирусных гепатитов.
Лучевые методы:
- ультразвуковое
исследование;
- магнитно-резонансная
томография
(холангиорежим);
- компьютерная
томография;
-эндосонография.
Инструментальные исследования:
- фиброгастродуоденоскопия;

26. КЛИНИКА

26

27. клиника

КЛИНИКА
27

28. Основные дифференциально-диагностические признаки желтух (Лыткин М.И. и соавт., 1990)

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЖЕЛТУХ
(ЛЫТКИН М.И. И СОАВТ., 1990)
Вид желтух
Признаки
Окраска кожных
покровов
Состояние печени
Увеличение желчного
пузыря
механическая
Жёлтая, с оттенками от
жёлто-зелёного до
коричневого
Увеличена
Часто при
злокачественной (с-м
Курвуазье), редко при
доброкачественных
формах
гемолитическая
Жёлтая, слабо
выраженная на фоне
бледности кожи
Увеличена
Не определяется
печёночная
(паренхиматозная)
Жёлтая, средней
интенсивности с
красноватым оттенком
Может быть резко
увеличена
Не определяется
Спленомегалия
нет
есть
иногда
Билирубинемия
Резко выражена
преимущественно за
счёт связанного
билирубина
Умеренно выраженная
за счёт свободного
билирубина
Выражена, г.о., за счёт
свободного билирубина
Билирубинурия
есть
нет
есть
Уробилинурия
нет
есть
есть
Стеркобилин в
испражнениях
нет
есть
есть
28

29. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
Анамнез, объективный осмотр
Наличие в анамнезе ЖКБ, желтух не связанных с
инфекцией, анамнестически важны признаком
является умеренно выраженная затянувшаяся
желтуха без заметного воспалительного ответа.
Кожный зуд. При осмотре: иктеричность кожи и
слизистых, тёмная моча, обесцвеченный кал.
Клиническая картина (варианты течения)
Желтушно-болевая форма
Желтушно-безболевая форма
Желтушно-панкретическая форма
Желтушно-холециститная форма
29

30. лечеБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ алгоритм

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Поступление
пациента в
клинику
Осмотр,
опрос жалоб,
анамнеза
Забор крови для лабораторных исследований,
УЗИ, ФГДС, ЭКГ, осмотр терапевта
Холедохолитиаз
ССВО
Билирубин выше
200 ммоль/л
ЗНО ГПДЗ
Билирубин до 200
ммоль/л
Комплексная терапия (реологическая, гемостатическая,
гепатопротекторная, антисекреторная)
Антибактериальная
терапия
МРТ в
холангиорежиме
(1-2 дня)
МРТ в
холангиорежиме (12 суток),
дуоденоскопия
МРТ в
холангиорежиме
(3-5 суток),
дуоденоскопия
Вклиненный
конкремент
Операция
(выбор –
ЭРХПГ)
Оперативное лечение
(метод выбора ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция)
30

31. лечеБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ алгоритм

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Поступление
пациента в
клинику
Осмотр, опрос
жалоб,
анамнеза
Забор
крови
для
лабораторных
исследований, УЗИ, ФГДС, ЭКГ, осмотр
терапевта
ЗНО ГПДЗ
Холедохолитиаз
Билирубин выше 200 ммоль/л
Билирубин до 200 ммоль/л
Декомпрессия билиарного
тракта (1-2 сутки)
МСКТ-ангио, МРТ в
холангиорежиме (1-3 суток),
дуоденоскопия
МСКТ-ангио, МРТ в
холангиорежиме (3-5 суток),
дуоденоскопия
Оперативное лечение (декомпрессия
билиарного тракта)
31

32. ДИАГНОСТИКА

УЗИ брюшной полости
32

33. ДИАГНОСТИКА

ЭРХПГ
33

34. Сочетание холедохолитиаза и доброкачественной стриктуры холедоха

СОЧЕТАНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ СТРИКТУРЫ ХОЛЕДОХА
конкременты
стриктура общего
печеночного протока

35. ДИАГНОСТИКА

35

36. Оценка тяжести механической желтухи (Э.И.Гальперин, 2012 г)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
(Э.И.ГАЛЬПЕРИН, 2012 Г)
1 балл
2 балл
3 балла
Общий билирубин
(мкмоль/л)
60
60-200
>200
Общий белок
(г/л)
>65
65-55
55

37. Осложнения, усиливающие тяжесть механической желтухи (Э.И.Гальперин, 2012 г)

ОСЛОЖНЕНИЯ, УСИЛИВАЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ
(Э.И.ГАЛЬПЕРИН, 2012 Г)
Холангит
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Энцефалопатия
Желудочно-кишечное кровотечение
Сепсис
Осложнения синдрома механической желтухи оцениваются по
сравнению с уровнем общего билирубина с коэффициентом 2 и
зависят от уровня билирубинемии.
Сепсис оценивается как два и более осложнения.
Опухолевый генез механической желтухи
Опухолевый генез механической желтухи оценивался как 1
осложнение.

38. Оценка тяжести механической желтухи (Э.И.Гальперин, 2012 г)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
(Э.И.ГАЛЬПЕРИН, 2012 Г)
Степень тяжести желтухи
Количество баллов
Легкая (класс А)
<5
Средняя (класс В)
6-15
Тяжелая (класс С)
16>

39. ЛЕЧЕНИЕ

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РЕВИЗИИ ХОЛЕДОХА И ИВЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ
39

40. Интраоперационная диагностика холедохолитиаза

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Пальпаторно-визуальный метод
Интраоперационное УЗИ
Интраоперационная холангиография
Зондирование (зонд Долиотти)
Холедотомия (бужирование)
Холедохоскопия
40

41. лечение холедохолитиаза - Хирургическое

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Лапаротомия, холецистэктомия,
холедохолитотомия (удаление камней используя пальпацию,
вымывание, ложечку Фолькмана, окончатые ципцы Дежардена, зонд
Фогарти, корзиночку Дормиа, холедохоскоп)
Лапароскопическая холецистэктомия,
холедохолитотомия (удаление камней, используя
холедохоскоп)
Дренирование желчных путей (наружное, внутреннее,
наружно-внутреннее)
41

42.

Виды эндоскопических вмешательств
Ретроградная
холангиопанкреатикография
Стентирование
желчных протоков
Папиллосфинктеротомия

43. Эндоскопическая литоэкстракция при вклиненном конкременте

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ ПРИ
ВКЛИНЕННОМ КОНКРЕМЕНТЕ

44. лЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ
44

45. ЛЕЧЕНИЕ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИ (ЛХЭ)
45

46. ЛЕЧЕНИЕ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ. ФРАГМЕНТ
46

47. ЛЕЧЕНИЕ

Показания к холедохотомии:
Механическая желтуха в момент
операции.
Определяемые пальпаторно или
интраоперационно камни в желчных
протоках.
Диаметр общего желчного протока
более 1,5 см.
Гнойных холангит
47

48. ЛЕЧЕНИЕ

48

49. ЛЕЧЕНИЕ

Дренирование холедоха
по Холстеду- Пиковскому
49

50.

Виды чрескожно-чреспеченочных
вмешательств
•Наружное дренирование
желчных протоков
•Наружно-внутреннее
дренирование желчных
протоков
•Холецистостомия
•Стентирование желчных
протоков
(саморасправляющиеся
нитиноловые стенты)
•Эндопротезирование желчных
протоков (эндопротез Ившина)

51. Наружное дренирование правосторонним доступом

Холангиограммы пациентов с опухолью
головки ПЖ
Наружно-внутреннее
дренирование
правосторонним
доступом
НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
ПРАВОСТОРОННИМ
ДОСТУПОМ

52.

Холангиограмма пациента после
стентирования желчных протоков
Установка стента
Рак головки поджелудочной
железы. Антеградное
стентирование.
3 сутки после установки

53. Основные принципы послеоперационного лечения

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
1.Режим, диета.
2.Инфузионная терапия (20-30 мл на кг. массы тела)
гепатопротекторы, лосек, антибиотики, метрогил,
коррекция диспротеинемии, анемии, реологических свойств
крови
3.Адекватное обезболивание
4.Профилактика пневмонии, пиелонефрита
5.Коррекция сопутствующей патологии
6.Контроль количества желчи (посев)
7.Контрольная фистулография
53

54.

54

55. классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый холангит (начинается внезапно).
Катаральный.
Гнойный.
Дифтеретический.
Некротический.
Хронический холангит.
Это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает
после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.
Латентный.
Рецидивирующий.
Длительно текущий септический.
Абсцедирующий.
Склерозирующий.
Для склерозирующего холангита характерно разрастание соединительной ткани в стенках
желчных протоков, что приводит к их деформации и сужению просвета. Склерозирующий
холангит обычно сочетается с язвенным неспецифическим колитом, реже с болезнью
Крона, васкулитом.
55

56. Токийские протоколы 2007-2013 (Tokyo Guidelines and Japanese Guidelines for Management of Acute Cholangitis and Cholecystitis,

ТОКИЙСКИЕ ПРОТОКОЛЫ 2007-2013
(TOKYO GUIDELINES AND JAPANESE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF ACUTE CHOLANGITIS AND
CHOLECYSTITIS, 2013)
Острый холангит
Acute cholangitis
Grade I
Легкий
Grade II
Средней тяжести
Grade III
Тяжелый

57. Критерии тяжести холангита

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ХОЛАНГИТА
Тяжелый холангит (Grade 3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Сердечно-сосудистая недостаточность (гипотония,
требующая введение дофамина в дозе свыше 5 мкг/кг в
час или любых доз норадреналина)
Неврологический дефицит (нарушение сознания)
Дыхательная недостаточность (PaO2/FiO2 < 300)
Почечная недостаточность (олигурия,
гиперкреатининэмия)
Печеночная недостаточность (ПТИ < 70%,
гипопротеинэмия)
Гематологическая дисфункция (тромбоциты < 100 х
109/л)

58. Критерии тяжести холангита

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ХОЛАНГИТА
Холангит средней тяжести (Grade 2) сочетание 2
признаков
1.
Лейкоцитоз свыше 12х109/л или лейкопения ниже 4 х
109/л
2.
Лихорадка ≥ 39 о С
3.
Возраст ≥ 75 лет
4.
Гипербилирубинэмия ≥ 130 мкмоль/л
5.
Гипоальбуминэмия
Холангит легкой степени (Grade 1) – острый холангит, не
подходящий под критерии тяжелого и среднего.

59. диагностика

ДИАГНОСТИКА
Для острого холангита ( без признаков сепсиса) характерно
наличие транзиторного синдрома системного воспалительного
ответа (ССВО или SIRS), обусловленного лихорадкой,
тахикардией, увеличением числа лейкоцитов с резким сдвигом
формулы влево, появление юных форм, рост лейкоцитарного
индекса интоксикации и высоким уровнем С-реактивного
белка.
Многие отчеты показывают, что желтуха при остром холангите
наблюдается в 60-70% случаев острого холангита.
При холестазе в анализах крови отмечается увеличение
уровней билирубина, ALP, γ ГТФ, LAP, гиперфосфатемия,
гиперхолестеринемия и трансаминаз (АСТ, АЛТ).
Амилаза сыворотки может быть увеличена у 30 % пациентов.
59

60. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы лечения острого холангита
диагностический процесс,
оценка тяжести состояния больного,
перевод его в случае необходимости в ОРИТ ,
проведение неотложных лечебных мероприятий и почасовое
наблюдение за состоянием больного.
Основа лечения острого холангита
-декомпрессия желчных путей, улучшающая гемоперфузию,
выделительную функцию печени,
-увеличение базального кровотока по воротной вене и
функционального резерва гепатоцитов,
-прекращение усиленного поступления эндотоксинов в кровь.
60

61. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
1.При подозрении на острый холангит диагностическая оценка заболевания производится с помощью
вышеперечисленных диагностических критериев каждые 6-12 ч
2.Инструментальные исследования начинаются с обзорной рентгеноскопии ( графии) и УЗИ брюшной
полости с последующим КТ, МРТ, MРХПГ сканирования по показаниям и при имеющейся
технической возможности.
3.Тяжесть состояния неоднократно оценивается при помощи критериев тяжести оценки: на момент
постановки диагноза, в течение 24 часов после установления диагноза и во временной период 24-48
ч.
4.Как только диагноз был подтвержден, назначается первоначальное лечение: инфузия достаточного
объема жидкости (в объеме 1,5 - 2 литров растворов кристаллоидов) , компенсация электролитных
нарушений и коагулопатии (вызванной дефицитом витамина K при желтухе или низкого числа
тромбоцитов при сепсисе), внутривенное введение анальгетиков и полной дозы антимикробных
препаратов( чаще всего цефалоспоринами III поколения).
5.Для пациентов с I степенью (легкой формой острого холангита) при отсутствии ответа на начальное
лечение в течение 24 часов, осуществляется немедленно дренаж желчных путей.
6.Для пациентов с II степенью (умеренная форма), немедленно выполняется дренаж желчных путей на
фоне проводимого первоначального лечения. Если ранний дренаж не может быть выполнен из-за
отсутствия средств или квалифицированных кадров, то необходимо перевести больного в
специализированное отделение.
7.Для пациентов с III степени (тяжелая форма), выполняется срочный дренаж желчных путей вместе с
первоначальным комплексом лечения. Если ранний дренаж не может быть выполнен из-за
отсутствия средств или квалифицированных кадров, то необходимо перевести больного в
специализированное отделение
8.Для больных с III степени (тяжелая форма ) немедленно выполняется протезирование пораженных
органов и систем : ИВЛ с положительным давлением, использование вазопрессоров,
антимикробных препаратов и т. д.
9.Посев крови и / или желчных культур выполняется при умеренной и тяжелой форме острого
холангита.
10.Лечение этиологических причин острого холангита выполняется с помощью эндоскопических,
чрезкожных или хирургических вмешательств. Холецистэктомия должна быть выполнена для при
холецистолитиазе после разрешения острого холангита.
61

62. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
I этап – до выполнения дренирующей операции
1. Инфузионная терапия
восстановление адекватной тканевой перфузии
нормализация печеночно-клеточного метаболизма (инфузионные антигипоксанты)
устранение эндогенной интоксикации
2. Детоксикация
форсированный диурез
энтеросорбция (лактулоза, дигидроксижелчные кислоты)
экстракорпоральные методы гемокоррекции (плазмаферез)
3. Эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра
(до получения результатов бактериологического посева желчи)
– цефалоспорины III и IV поколения + метронидазол;
– фторхинолоны + метронидазол;
– защищенные цефалоспорины;
– карбопенемы.
4. Гепатотропная терапия (L-орнитин-аспартат, адеметионин, эссенциале)
5. Коррекция нарушений свертывающей системы крови
II этап – после выполнения дренирующей операции
1. Инфузионная терапия, антигипоксанты (продолжить)
2. Детоксикация
форсированный диурез;
экстракорпоральные методы гемокоррекции
(серийный плазмаферез – 1-2 раза через 24 – 48 ч)
3. Рациональная антибактериальная терапия
4. Иммуноориентированная терапия (при развитии тяжелого сепсиса)
5. Комбинированная гепатотропная терапия (продолжить)
6. Коррекция нарушенного метаболизма (адекватное энерго-пластическое обеспечение пациента)
7. Профилактика эрозий и язв
8. Коррекция нарушений гомеостаза
62

63. Заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременное определение генеза желтухи
способствует правильной врачебной тактике, выбору
оперативного
вмешательства
и
проведению
патогенетической и симптоматической терапии.
Несмотря на непрерывное изучение проблемы
механической
желтухи,
продолжают
оставаться
актуальными такие вопросы, как дифференциальная
диагностика
желтух,
выяснение
этиологии
непроходимости желчных путей, выбор рациональной
предоперационной подготовки и объема оперативного
вмешательства при данной патологии.
63