Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Определение
Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Историческая справка
Классификация язвенной болезни
Классификация язвенной болезни
Классификация язвенной болезни
Классификация язвенной болезни
Классификация язвенной болезни
Факторы агрессии
Защитные факторы
Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию
Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию
Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию
Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию
Роль H.pylori в возникновении патологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК
Клинически значимые морфо-функциональные критерии
Клиника
Клиника
Клиника
Клиника
Клиника
Алгоритмы клинической диагностики
Алгоритмы клинической диагностики
Фиброгастродуоденоскопия
Фиброгастродуоденоскопия
Перфоративная язва
Эндоскопическая диагностика перфоративной и пенетрирующей язвы
Эндоскопическая диагностика язвенных стенозов
Эндоскопическая диагностика при язвенных кровотечениях
ФГДС при язвенных кровотечениях
Струйное кровотечение и фиксированный сгусток
Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений (J. Forrest с соавт., 1974 год)
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
Рентгенологическое исследование позволяет:
Больной А., 52 лет. Д-з: декомпенсированный стеноз привратника (первичное обследование)
Больной А., 52 лет. Д-з: декомпенсированный стеноз привратника (контрольное обследование через 4 мес.)
Больной А., 52 лет. Д-з: декомпенсированный стеноз привратника (контрольное обследование через 1,5 года)
Ультразвуковая диагностика
Возможности УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки
Оценка сократительной функции желудка при УЗИ
УЗИ-картина желудка и ДПК при воспалительном стенозе
УЗИ-картина желудка и ДПК при воспалительно-рубцовом стенозе
УЗИ-картина желудка и ДПК при рубцовом стенозе
Эндоскопическая ультрасонография
Язвенный дефект задней стенки антрального отдела желудка при ЭУС
Показания к проведению ЭУС при язвенной болезни
Методы изучения желудочной секреции
Диагностика Helicobacter pylori
Диагностика Helicobacter pylori
Осложнения язвенной болезни
Алгоритм диагностики язвенной болезни
Неотложные оперативные вмешательства
Плановые оперативные вмешательства
Плановые оперативные вмешательства
Консервативное лечение
Антисекреторная терапия
Эрадикационная терапия
Схемы эрадикации H.pylori
Схемы эрадикации H.pylori
Базисная фармакотерапия язвенной болезни
Эндоскопические методы лечения
Эндоскопические методы лечения
Дистальная резекция 2/3 желудка
Прошивание кровоточащего сосуда
Иссечение перфоративной язвы ДПК
Стволовая ваготомия
Селективная желудочная ваготомия
Селективная проксимальная ваготомия
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу
Пилоропластика по Финнею
Гастродуоденостомия по Джабулею
The end
16.17M
Категория: МедицинаМедицина

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра военно-морской хирургии
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
Доцент к.м.н. Габриелян Мовсес Аркадьевич
Санкт – Петербург
2018

2. Определение

Язвенная
болезнь

хроническое
рецидивирующее заболевание, характеризующееся
чередованием периодов обострения и ремиссии,
основное проявление которого — образование
дефекта
(язвы)
в
стенке
желудка
и
двенадцатиперстной кишки, проникающего (в
отличие от эрозий) в подслизистый слой.
КОД ПО МКБ 10
К25 Язва желудка.
К26 Язва двенадцатиперстной кишки.
К28 Гастроеюнальная язва.

3. Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время язвенной болезнью страдают
около 10-15% населения земного шара.
Заболеваемость язвенной болезнью в России
составляет 12,7%.
Язвенной болезнью страдают 7−10 % всего
трудоспособного взрослого населения.
В России около 3 млн. больных, из них каждый 10
оперирован.
Заболеваемость язвенной болезнью ДПК в
структуре язвенной болезни составляет ̴ 75%.
У 94% больных язва локализуется в луковице.

4. Историческая справка

Первый период: последнее 20-летие XIX века – разработка
основных видов оперативных вмешательств при язвенной
болезни
Второй период - клиническая оценка отдаленных результатов
предложенных способов операций. В 30-е годы XX столетия
субтотальная резекция желудка в лечении язвенной болезни
начинает занимать ведущее место.
Третий период - это период, когда различные операции с
ваготомией (органосохраняющие и резецирующие) постепенно
получили широкое распространение во всех странах мира.
Считается, что наиболее обоснованная техника двусторонней
стволовой ваготомии была предложена L.Dragstedt в 1945 г.
Далее в течение 50-70-х годов XX столетия хирургам всего мира
нужно было доказать "состоятельность" этих операций.
Четвертый период в изучении язвенной болезни начинается с
1983 года, когда B.J.Marshall и R.Warren открывают
микроорганизм Helicobacter pylori и доказывают его роль в
этиологии хронического гастрита (1986 год) и язвенной болезни
(1995 год). Ведущим направлением стала консервативная
терапия, существенно потеснившая методы хирургического
лечения и сузившая показания как к плановым, так и к
неотложным операциям.

5. Классификация язвенной болезни

Общепринятой классификации язвенной болезни не
существует.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по организации гастроэнтерологической помощи в
Вооруженных Силах Российской Федерации
07.07.2016 г

6. Классификация язвенной болезни

По этиологии:
• ассоциированная с Helicobacter pylori;
• не ассоциированная с Helicobacter pylori;
По частоте рецидивирования:
впервые выявленная;
редко рецидивирующая (1 раз в год и реже);
часто рецидивирующая (2 раза в год и более)
непрерывно рецидивирующая (при рецидиве язвы в
срок до 2 мес. после ее заживления)

7. Классификация язвенной болезни

По локализации язвы:
Язвы желудка:
кардиальный и субкардиальный отделы желудка;
тело желудка;
угол желудка;
антральный отдел желудка;
канал привратника;
Язвы двенадцатиперстной кишки:
луковица ДПК;
постбульбарные отделы ДПК;
Сочетанной локализации;
В области гастроэнтероанастомоза;

8.

9.

10. Классификация язвенной болезни

По количеству язв: множественные (2 и более);
По размеру язв: гигантские (для язв желудка - 3 см и
более, для язв ДПК - 2 см и более);
По срокам рубцевания: длительно не
рубцующиеся (для язв желудка - 3 мес. и более, для язв
ДПК - 2 мес. и более на фоне непрерывной
медикаментозной терапии);
По уровню желудочной секреции:
1.
2.
3.
с повышенной секреторной функцией,
с нормальной секреторной функцией,
с пониженной секреторной функцией,

11. Классификация язвенной болезни

По стадии заболевания:
1.
2.
3.
обострение,
рубцевания,
ремиссия;
По наличию осложнений:
Неосложненная.
Осложненная:
• кровотечением;
• прободением;
• пенетрацией;
• стенозом;
• с сочетанными осложнениями;
• малигнизированная.

12.

13.

14. Факторы агрессии

1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина
(вследствие гиперплазии фундальной
слизистой, ваготонии, гиперпродукции
гастрина или гиперреактивности обкладочных
клеток).(K.Schwarz «без кислоты нет язвы»
1910)
2. Травматизация гастродуоденальной слизистой
3. Гастродуоденальная дисмоторика;
4. Helicobacter pylori.

15. Защитные факторы

1. Слизисто-бикарбонатный барьер.
2. Активную регенерацию эпителия.
3. Регуляцию кислотности.
4. Механизм нейтрализации соляной
кислоты на границе желудка и ДПК.
5. Высокий уровень кровоснабжения.

16. Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию

1. Генетические: высокий уровень максимальной
кислотной продукции желудка, повышенное
содержание пепсиногена I в сыворотке крови,
избыточное выделение гастрина G-клетками, 0(I)
группа крови, а также отсутствие способности к
выделению в составе желудочного сока антигенов
системы АВН, ответственных за выработку
гликопротеидов слизистой оболочкой желудка.
Имеются сведения о преимущественном
формировании дуоденальной язвы у лиц с
определенными аллелями HLA-антигенов.

17. Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию

2. Алиментарные факторы: (употребление
раздражающей и грубой пищи, крепкого
кофе, нарушение режима питания,
злоупотребление алкоголем) способствуют
возникновению секреторных сдвигов,
приводящих к повышению факторов
агрессии.

18. Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию

3. Нервно-психические расстройства могут
приводить к нарушению нервно-гуморальной
регуляции трофики и функциональной
активности гастродуоденальной слизистой.
4. Лекарственные факторы: способствует
язвообразованию прием нестероидных
противовоспалительных средств и
глюкокортикоидов.

19. Этиопатогенетические факторы, способствующие язвообразованию

5. Инфекционный фактор. В большинстве
случаев в слизистой оболочке желудка у
больных язвенной болезнью находят H.pylori.
Частота инфицирования H.pylori у больных с
язвой двенадцатиперстной кишки составляет
около 95%. Кроме того, язва ДПК у больных,
инфицированных H.pylori, развивается
значительно чаще, чем у неинфицированных
лиц. При элиминации H. pylori наблюдается
значительное снижение частоты рецидивов
язвенной болезни с 60–100% до 8-10%.

20. Роль H.pylori в возникновении патологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК

Helicobacter pylori – грамотрицательные палочки изогнутой
или S-образной формы, размерами 2,5-5 и 0,5-1 мкм.
Бактерии имеют 4-6 униполярных жгутиков,
обеспечивающих подвижность. H. pylori являются
микроаэрофилами.
Осуществлять активную жизнедеятельность и вступать в
фазу деления H. pylori могут в пределах рН 6,0-7,0. При рН
8,0-8,5 и 4,0-4,5 они переходят в фазу покоя и гибнут при рН
выше 8,5 и ниже 3,5.
H. pylori обладает широким спектром ферментов, среди
которых каталаза, уреаза, оксидаза, щелочная фосфатаза, γглутамилтрансфераза, ДНК-аза и различные фосфатазы.

21. Клинически значимые морфо-функциональные критерии

Клинически значимые морфофункциональные критерии
Наличие и характеристика язвенного дефекта,
локализация, вид и характер осложнения.
Выраженность сопутствующих изменений
слизистой оболочки.
Изменения секреторной функции желудка.
Двигательно-эвакуаторные расстройства.
Наличие или отсутствие H.pylori.

22. Клиника

Боль является основным симптомом в клинической картине
язвенной болезни. Боли при язвенной болезни имеют четкую
ритмичность (время возникновения и связь с приемом
пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с
периодами их отсутствия) и сезонность обострений.
Ранние боли появляются спустя 0,5 – 1 час после еды, интенсивность их
постепенно нарастает, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере
эвакуации желудочного содержимого. Характерны для язв верхних отделов
желудка.
Поздние боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды, а также «голодные»
боли, проходящие после еды характерны для язв антрального отдела или
ДПК. Ночные боли патогномоничны для дуоденальных язв.
Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы, бывают
ноющими, режущими, схваткообразными. У 50% больных боли
слабовыраженные, тупые. Локализация болей зависит от места
расположения язвы.

23. Клиника

Изжога- является частым (30-80%), но не патогномоничным
признаком язвенной болезни. Главную роль в
происхождении изжоги играют повышенная
чувствительность слизистой оболочки пищевода к действию
желудочного содержимого и механическое растяжение
пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.
Отрыжка – неспецифический симптом (50% больных).
Важным симптомом при язвенной болезни является
появление отрыжки тухлым, что свидетельствует о
нарушении эвакуации желудочного содержимого и развитии
стеноза.

24. Клиника

Тошнота и рвота возникают как правило на высоте
болей и приносит значительное облегчение.
Рвотные массы часто имеют кислое содержимое с
незначительной примесью пищи. Появление
обильной рвоты с непереваренной пищей и
застойным содержимым свидетельствует о
нарушении эвакуации желудочного содержимого и
развитии стеноза.
Рвота «кофейной гущей» или кровью – являются
признаком желудочного кровотечения.

25. Клиника

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или
даже несколько повышен. Снижение аппетита бывает
редко, чаще – ситофобия, т.е. страх перед приемом
пищи из-за возможности возникновения или усиления
болей. В связи с этим возможно выраженное
похудание больного.

26. Клиника

Нарушения стула. Для язвенной болезни
характерны запоры (50% больных). Иногда бывают
настолько упорными, что беспокоят больных
больше, чем боли. При присоединении воспаления и
раздражения кишки запоры могут сменяться
поносами.
Тревожным признаком является появление мелены –
черного, дегтеобразного зловонного стула, что
является признаком развившегося желудочнокишечного кровотечения.

27. Алгоритмы клинической диагностики

Обязательные лабораторные исследования:
• Общий анализ крови
(при отклонении от нормы повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
• Ретикулоциты
• Группа крови
• Резус-фактор
• Железо сыворотки крови
• Сахар крови
• Общий анализ мочи
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Уреазный тест (CLO-тест и др.)

28. Алгоритмы клинической диагностики

Обязательные инструментальные исследования:
Однократно
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и
щеточным цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на
злокачественную язву, при наличии осложнений и
сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.

29. Фиброгастродуоденоскопия

Достоверность этого метода при диагностике
язвенного дефекта составляет 98,8%, что
существенно превышает таковую при
рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическое исследование с бариевой
взвесью уступает эндоскопии в 49% случаев, а при
использовании двойного контрастирования – в 16%.
Он позволяет не только диагностировать, но и
исключить у больных язвенную болезнь.
У 35-45% больных с рентгеноскопическим
синдромом «ниши» язв не обнаруживают, так как он
обусловлен задержкой контрастного вещества в
складках слизистой оболочки.

30. Фиброгастродуоденоскопия

31. Перфоративная язва

32. Эндоскопическая диагностика перфоративной и пенетрирующей язвы

Является дополнением к рентгенологическому
исследованию, поскольку при данных
осложнениях во время эндоскопии можно, как
правило, констатировать лишь наличие
глубокого язвенного дефекта.
Достоверные признаки перфорации во время
экстренной эндоскопии обнаруживаются только
в 10,5 – 24,7% случаев.

33. Эндоскопическая диагностика язвенных стенозов

o Преимущества.
o Установление факта стеноза и его причины – рубцовоязвенной деформации или опухолевого процесса.
o Эффективность рентгенологического исследования в
правильной трактовке причин стеноза составляет 55-80%, при
эндоскопии она достигает 91%.
o Возможность взятия биопсии для морфологического
исследования.
o Недостатки:
o о степени нарушений эвакуации, что является
основополагающим критерием в выборе хирургической
тактики при язвенных стенозах, можно судить лишь по
косвенным признакам.

34. Эндоскопическая диагностика при язвенных кровотечениях

Выявление источника кровотечения, его
локализации и характера (в 96-98% случаев).
Определение эндоскопических признаков
угрожающего его рецидива.
Возможность выполнения эндоскопического
гемостаза.

35. ФГДС при язвенных кровотечениях

36. Струйное кровотечение и фиксированный сгусток

37. Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений (J. Forrest с соавт., 1974 год)

F-I а струйное кровотечение из язвы.
F-I в капельное кровотечение из язвы.
F-II а тромбированные сосуды в дне язвы.
F-II в сгусток крови, закрывающий язву.
F-II с мелкие тромбированные сосуды в
виде черных пятен.
F-III язва без признаков кровотечения.

38. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки

В настоящее время рентгеновское исследование
желудка уже не является ведущим методом
диагностики язвенной болезни.
Достоверность этого метода составляет 75 – 95% и
зависит от локализации язвы, ее размера, глубины и
некоторых других факторов, а частота ошибок при
выявлении язв достигает 18,8 – 27,0%.

39. Рентгенологическое исследование позволяет:

оценить морфологическое строение желудка и
двенадцатиперстной кишки,
обнаружить язвенный дефект,
определить его положение, форму, величину,
очертания, состояние окружающей слизистой,
выявить моторно-эвакуаторные нарушения,
проводить наблюдение за течением язвенной болезни
и распознавать ее осложнения.

40. Больной А., 52 лет. Д-з: декомпенсированный стеноз привратника (первичное обследование)

В начале исследования
Через 24 часа

41. Больной А., 52 лет. Д-з: декомпенсированный стеноз привратника (контрольное обследование через 4 мес.)

В начале исследования
Через 6 часов

42. Больной А., 52 лет. Д-з: декомпенсированный стеноз привратника (контрольное обследование через 1,5 года)

В начале исследования
Через 6 часов

43. Ультразвуковая диагностика

Методика ультразвукового исследования желудка была
предложена H.Worlicek с соавт. в 1989 году. Желудок
исследуют после предварительного заполнения жидкостью
(400 – 500 мл.). Обследование проводят лежа на спине и стоя.
В качестве контраста наиболее часто используется вода.
С помощью УЗИ удается диагностировать не более 10–25%
язв. При этом язвы должны быть большого размера,
располагаться на передней или задней стенках и иметь
достаточно плотные края.
УЗИ желудка чаще используется при скрининговых
обследованиях в педиатрической и акушерской практике, т.е.
там, где применение эндоскопических и рентгенологических
методов является нежелательным.

44. Возможности УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Определение нормы.
· тощаковый объем < 50 мл;
· толщина стенки < 0,5 см;
· разделение стенки на 3-5 слоев;
· координированная двигательно-эвакуаторная активность.
2. Оценка двигательно-эвакуаторных нарушений.
· перистальтика и тонус стенки;
· состояние и работа привратника;
· нарушение эвакуации: замедление, ускорение, рефлюксы.
3. Оценка морфологических изменений.
· толщина и структура стенки;
· наличие и выраженность воспалительного отека;
· рубцовые изменения стенки.

45. Оценка сократительной функции желудка при УЗИ

(после приема 400 мл деаэрированной воды)
Полость желудка
Стенка желудка
Волна перистальтики

46. УЗИ-картина желудка и ДПК при воспалительном стенозе

Отек и утолщение
стенок луковицы ДПК
до 6,0 мм и более;
1
2
Отсутствие рубцовых
включений в стенках
луковицы ДПК;
Толщина стенок
желудка до 5,0 мм
(нет гипертрофии)
1 – луковица ДПК
2 – антральный отдел желудка

47. УЗИ-картина желудка и ДПК при воспалительно-рубцовом стенозе

2
1
1 – луковица ДПК (стрелками показаны
рубцовые включения);
2 – антральный отдел желудка
Отек и утолщение
стенок луковицы
ДПК до 6,0 мм и
более;
Гиперэхогенные (рубцовые) включения в
луковице ДПК;
У 50% больных –
компенсаторная
гипертрофия
мышечной оболочки
желудка (толщина
стенок более 5,0 мм)

48. УЗИ-картина желудка и ДПК при рубцовом стенозе

2
1
1 – луковица ДПК (стрелками показаны
рубцовые включения);
2 – антральный отдел желудка
Отсутствие
воспалительного отека
луковицы ДПК (толщина стенок до 6 мм);
Множественные
гиперэхогенные
включения в пилоробульбарном отделе;
У 44% больных –
компенсаторная
гипертрофия
мышечной оболочки
желудка (толщина
стенок более 5,0 мм)

49. Эндоскопическая ультрасонография

Эхоэндоскопия желудка не заменяет традиционную
фиброгастроскопию, а позволяет получить дополнительную
информацию:
уточнить размеры язвы и околоязвенной инфильтрации;
определить глубину язвенного дефекта и диагностировать
пенетрацию;
оценить толщину и эхоструктуру стенок желудка;
изучить регионарные лимфатические узлы,
дифференцировать их неспецифическое увеличение и
метастатическое поражение при раке желудка.

50. Язвенный дефект задней стенки антрального отдела желудка при ЭУС

51. Показания к проведению ЭУС при язвенной болезни

Подозрение на малигнизацию язвы и диффузный рак
желудка (linitis plastica) при отсутствии гистологического
подтверждения. Характерная картина, получаемая при
выполнении эндоскопического ультразвукового
сканирования, позволяет с высокой степенью точности
установить диагноз.
Оценка регионарных лимфатических узлов.
Диагностика пенетрации язвы.
Определение и локализация кровеносных сосудов при
кровотечениях

52. Методы изучения желудочной секреции

Способы, основанные на применении
зонда и аспирации желудочного секрета
с последующим исследованием.
Методы определения рН содержимого
непосредственно в желудке.
Беззондовые методы.

53. Диагностика Helicobacter pylori

Инвазивные методы
бактериологический (культуральный),
биохимический (уреазный),
гистологическое исследование биоптатов,
цитологическое исследование мазковотпечатков,
полимеразная цепная реакция.

54. Диагностика Helicobacter pylori

Неинвазивные методы:
Дыхательные тесты
Определение 15N-изотопа в моче.
Иммунологические методы

55. Осложнения язвенной болезни

Осложнения констатируются у 26–42 % пациентов с
язвенной болезнью.
Кровотечения возникают у 15-20% больных.
Перфорация – у 5-15%.
Пенетрация – 15%.
Стеноз привратника и ДПК – 10-20%
Малигнизация
В Санкт-Петербурге в 2017 г. послеоперационная
летальность при перфоративных язвах (10,76%) и при
желудочно-кишечных кровотечениях (9,78%).

56. Алгоритм диагностики язвенной болезни

Подозрение на язвенную болезнь
1.Обще клиническое обследование (жалобы, анамнез, общий осмотр)
2.Лабораторное обследование (общий и биохимический анализ крови,
копрограмма с реакцией Грегерсена на скрытую кровь)
3.УЗИ поджелудочной железы, желчевыводящих путей, печени,
определение сопутствующих заболеваний.
•Эндоскопия
•Биопсия для диагностики H.pylori и гистологического исследования
Лечение
Контрольная эндоскопия для диагностики H.pylory
Отсутствие рубцевания язвы
• Биопсия (H.pylori)
• Исследование секреции
(pH-метрия, реогастрография,
Зондовые методы и др.)
• Определение моторных нарушений
Рубцевание язвы
-Динамическое наблюдение
- Профилактика рецидивов

57. Неотложные оперативные вмешательства

1.Перфоративная язва.
2.Язвенные кровотечения:
• продолжающееся профузное кровотечение;
• рецидив кровотечения в стационаре на фоне
проводимой
противоязвенной,
инфузионной
и
гемостатической терапии;
• капельное кровотечение или диффузное подтекание
крови, остановленное с помощью эндоскопических
методов,
или
спонтанно
остановившееся
кровотечение, с высоким риском рецидива при
отсутствии эффекта от консервативной терапии
(сохранение признаков неустойчивого гемостаза при
контрольной эндоскопии через 6-12 часов).

58. Плановые оперативные вмешательства

1. Неэффективность проводимой консервативной
терапии:
отсутствие рубцевания язвенного дефекта на фоне
проводимой терапии (не менее 2 мес) или частые
рецидивы со значительным ухудшением качества
жизни пациента;
повторные кровотечения после успешно проведенной
эрадикационной терапии;
невозможность проведения терапии в полном объеме
(по экономическим, социальным и другим причинам).
2. Субкомпенсированный и декомпенсированный
стеноз, который обусловлен сформировавшимся
грубым рубцом или неподдающейся консервативному
лечению язвой.

59. Плановые оперативные вмешательства

(дополнительно при язве желудка)
3. Наличие в биоптате при гистологическом
исследовании участков толстокишечной
метаплазии, дисплазии высокой степени или
подозрительных на малигнизацию.
4. Наличие осложнений: пенетрации, стеноза
пилорического канала или повторных кровотечений
после успешно проведенной эрадикационной
терапии.

60. Консервативное лечение

1. Язвенные кровотечения:
остановившееся кровотечение с низким риском
рецидива (устойчивый гемостаз).
остановившееся кровотечение, с высоким риском
рецидива при эффективности консервативной
терапии (появление признаков устойчивого гемостаза при контрольной эндоскопии через 6-12
час).
остановившееся кровотечение, с высоким риском
оперативного вмешательства.
2.
Язвенный
стеноз,
обусловленный
воспалительным отеком слизистой оболочки при
наличии положительного эффекта от проводимой
противо-язвенной терапии.

61. Антисекреторная терапия

Ингибиторы протонной помпы: омепразол
болюсно 80 мг с последующей инфузией 8
мг/ч, (лансопразол, пантопразол, рабепразол,
эзомепразол, тенатопразол).
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин,
роксатидин, эбротидин.
М-холинолитики: атропин, метацин,
пирензепин.

62. Эрадикационная терапия

Эрадикация H.pylori способствует более быстрому
заживлению язв. Применение тройной
антихеликобактерной терапии (омепразол + 2 антибиотика)
приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 90-99%
пациентов с дуоденальными язвами.
После элиминации H.pylori наблюдается значительное
снижение частоты рецидивов язвенной болезни с 60–100%
до 8-10%.
При язвенной болезни, осложненной кровотечением,
эрадикация H.pylori ведет к снижению частоты рецидивов
кровотечений.
Согласно Маастрихтскому соглашению, как в первой
(1996), так и во второй (2000) и третьей (2005) редакции,
эрадикационную терапию необходимо назначать всем
больным с язвенной болезнью (активной и неактивной),
включая осложнения.

63. Схемы эрадикации H.pylori


Антисекреторные препараты
Рабепразол (париет) по 20 мг. 2 раза в сутки (7 дней)
Эзомепразол (нексиум) по 20 мг. 2 раза в сутки (7 дней)
Омепразол (лосек, гастрозол) по 20 мг. 2 раза в сутки (10
дней)
Фамотидин (квамател) по 40 мг. 2 раза в сутки (7 дней)
Антибактериальные средства
Амоксициллин (флемоксин) по 1000 мг. 2 раза в сутки (7
дней)
Кларитромицин (фромилид, клацид) по 250 мг. 2 раза в сутки
(7 дней)
Азитромицин (сумамед) по 500 мг. в первые сутки, далее по
250 мг. в сутки (5 дней)
Фуразолидон по 100 мг. 4 раза в сутки (7 дней)
Нифурантел (макмирор) по 200 мг. 2 раза в сутки (7 дней)
Коллоидный субцитрат висмута (де-нол, вентрисол) по 120
мг. 4 раза в сутки (7 дней)

64. Схемы эрадикации H.pylori

• Терапия I линии
• ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день
• Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день
• Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
7 дней (возможно увеличение длительности лечения до 10-14 сут)
При непереносимости пенициллинов:
ИПП +Кларитромицин 500 мг+ Метронидазол 500 мг (Висмут)
При доказанной резистентности к кларитромицину:
ИПП +Левофлоксацин 500 мг + Амоксициллин 1000 мг +
препараты Висмута (Де-Нол, висмута трикалия децитрат)

65. Базисная фармакотерапия язвенной болезни

Лечение обострения (проводится в стационаре).
Эрадикация H.pylori (антибактериальные препараты).
Подавление кислотопродукции (ингибиторы протонной помпы) – для
язвы ДПК.
Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы, простагландины) –
для язвы желудка
Индукция ремиссии (продолжается после выписки из стационара).
Нормализация кислотопродукции (Н2- блокаторы - от 1 до 3 месяцев)
для язвы ДПК.
Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы, простагландины) –
для язвы желудка
Коррекция моторных нарушений (прокинетики).
Повышение резистентности слизистой (иммуномодуляторы).
Противорецидивная терапия.
Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы, простагландины) или
подавление кислотопродукции (Н2- гистаминоблокаторы).
Коррекция моторных нарушений (прокинетики).
Эрадикация H.pylori (при рецидиве инфекции).

66. Эндоскопические методы лечения

1. Эндоскопический гемостаз.
Орошение гемостатическими и пленкообразующими
препаратами (спирт, капрофер, лифузоль и т.д.).
Инъекции сосудосуживающих и склерозирующих
препаратов (адреналин, силиконовые композиции,
этоксисклерол, спирт и т.д.).
Физические методы: лазеротерапия, криотерапия,
термокоагуляция, диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция.
Механические методы: клипирование, лигирование.

67. Эндоскопические методы лечения

2.Стимуляция регенерации
Орошение пленкообразующими препаратами и
репарантами.
Инъекции лекарственных препаратов, стимулирующих
регенерацию.
Физические методы: лазеротерапия.
3. Лечение язвенных стенозов.
Рассечение рубцовых стриктур.
Эндоскопическое бужирование.
Баллонная дилятация.
Стентирование.
4. Эндоскопическая подслизистая ваготомия
(фармакологическая денервация)

68. Дистальная резекция 2/3 желудка

69. Прошивание кровоточащего сосуда

70. Иссечение перфоративной язвы ДПК

71. Стволовая ваготомия

72. Селективная желудочная ваготомия

73. Селективная проксимальная ваготомия

74. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

75. Пилоропластика по Финнею

76. Гастродуоденостомия по Джабулею

77. The end

Спасибо за внимание!
English     Русский Правила