Острая и хроническая сердечная недостаточность

1.

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«СТАРООСКОЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
1
ЛЕКЦИЯ № 20
ТЕМА: «ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач,
оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него
профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно
планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и
религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и
противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда. Стремящийся к
формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и волонтерских
движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в различных
ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий либо
преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий психологическую
устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
3
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин:
учебник.- М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических
дисциплин: уч.-метод. пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при
патологии: учеб. пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnyeobrazovatelnyj-resursy

4.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Острая и хроническая сердечная недостаточность.
Этиология. Патогенез. Патанатомия.
Классификация сердечной недостаточности.
Клиника левожелудочковой и правожелудочновой
недостаточности.
Клиника хронической сердечной недостаточности по
стадиям.
Диагностика. Лабораторно-инструментальные
методы исследования и интерпретация результатов
исследований.
4

5.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН)
представляет собой патологическое состояние,
при котором работа сердечнососудистой
системы не обеспечивает потребностей
организма в кислороде сначала при физической
нагрузке, а затем и в покое.

6.

ЭТИОЛОГИЯ:
заболевания миокарда (миокардиты,
дистрофии миокарда, кардиомиопатии).
ревматические пороки сердца,
кардиосклероз, развившийся на фоне ГБ,
ИБС, атеросклероза.
Хронические неспецифические заболевания
легких,
Эндокринные заболевания (диффузный
токсический зоб, микседема, сахарный
диабет)

7.

В основе ХСН лежит снижение
сократительной способности миокарда, что
постепенно ведёт к несоответствию между
сердечным выбросом и потребностями
органов и тканей в притоке кислорода и
питательных веществ.

8.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ХКН)
1 стадия — начальная, скрытая недостаточность
кровообращения, проявляющаяся появлением
одышки, сердцебиения и утомляемости только
при физической нагрузке. В покое эти явления
исчезают. Гемодинамика не нарушена.
2А стадия — нарушение гемодинамики
выражено умеренно, отмечается нарушение
функции какого-либо отдела сердца (лево- или
правожелудочковая недостаточность).

9.

2Б стадия — глубокие нарушения
гемодинамики, в страдание вовлечена вся
сердечно-сосудистая система, тяжелые
нарушения гемодинамики в большом и
малом круге кровообращения.
3 стадия — конечная, дистрофическая.
Тяжелая недостаточность кровообращения,
стойкие нарушения обмена веществ и
функций органов, необратимые изменения
структуры органов и тканей, выраженные
дистрофические изменения, полная утрата
трудоспособности.
9

10.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ ХСН:
1 функциональный класс – ограничения
физической активности отсутствуют.
Привычную физическую нагрузку пациент
переносит без появления симптомов. На фоне
повышенной физической нагрузки могут
появляться одышка или замедленное
восстановление сил;
2 функциональный класс – незначительное
ограничение физической активности. В покое
симптомы отсутствуют. Привычная физическая
активность сопровождается одышкой,
утомляемостью или учащенным сердцебиением;

11.

• 3 функциональный класс – заметное
ограничение физической активности. В
покое неприятные ощущения отсутствуют.
Физическая активность меньшей
интенсивности, чем привычная,
сопровождается появлением симптомов;
• 4 функциональный класс – невозможность
выполнить какую-либо физическую
нагрузку без появления неприятных
ощущений. Симптомы хронической
сердечной недостаточности присутствуют в
11
состоянии покоя и усиливаются при
минимальной физической активности.

12.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПО СТАДИЯМ:
При ХСН 1-ой стадии:
• быстрая утомляемость при физической
работе;
• одышка при значительной физической
нагрузке;
• учащение пульса, сердцебиение при подъеме
по лестнице, физической нагрузке;
• плохой сон.

13.

При ХСН 2-ой стадии (выраженных
клинических симптомов):
• усиление утомляемости при незначительной
физической нагрузке;
• тахикардия постоянная;
• одышка наступает более быстро;
• увеличение печени;
• отеки стоп и голеней;
• акроцианоз;
• кашель с мокротой;
• уменьшение выделения мочи (задержка
жидкости в организме).

14.

При ХСН 3-ей стадии (терминальной):
усиление цианоза;
• одышка уже в покое;
• вынужденное полусидячее
положение;
• асцит, гидроторакс;
• застойная печень;
• застойные явления в почках и
легких;
• резкое снижение аппетита;
• тошнота;
• поносы (нарушение всасывательной способности
кишечника);
• сердечная кахексия;
• аритмия, пульс мягкий, малого наполнения.

15.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ПО ФРАКЦИИ
ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
15

16.

ДИАГНОСТИКА:
Анализ анамнеза заболевания
Анализ анамнеза жизни
Физикальный осмотр
Анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови
Анализ гормонов щитовидной железы
Развернутая коагулограмма
Анализ крови на уровень натрийуретических
пептидов (МНУП) - BNP и NTproBNP показано для исключения альтернативной
причины одышки и определения прогноза
пациентов с ХСН

17.

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
одышка,
утомляемость
снижение физической активности,
сердцебиение,
ортопноэ,
отеки , которые связаны с неадекватной
перфузией органов и тканей в покое или
при нагрузке и часто с задержкой
жидкости в организме.
17

18.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:
Застой в легких (хрипы, рентгенологическая
картина)
Периферические отеки
Тахикардия (>90–100 уд / мин)
Набухшие яремные вены
Гепатомегалия
Ритм галопа (S3)
Кардиомегалия

19.

ТЕСТ С 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ ПРОВОДИТСЯ
ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА:
• более 550 м – хронической сердечной
недостаточности нет;
• 426-550 м – 1 функциональный класс;
• 300-425 м – 2 функциональный класс;
• 150-300 м – 3 функциональный класс;
• менее 150 м – 4 функциональный
класс.

20.

Инструментальные методы
ЭКГ
Обзорная рентгенография грудной клетки
Эхокардиография (УЗИ сердца)
Чреспищеводная эхокардиография (по
показаниям)
Спиральная компьютерная томография (СКТ),
Коронарокардиография с вентрикулографией
(ККГ)
Эндомиокардиальная биопсия

21.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСН – клинический синдром,
характеризующийся быстрым
возникновением симптомов,
определяющих нарушение систолической
и/ или диастолической функции сердца.
21

22.

ВАРИАНТЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОСН, возникшая
впервые (de novo),
или острая декомпенсация ХСН
Гипертензивная ОСН
ОСН при ОКС
Отек легких, при заболеваниях легких и
сатурацией О2<90%
Кардиогенный шок
Правожелудочковая ОСН
22

23.

ПАТОГЕНЕЗ:
Резкое снижение сократительной
функции левого желудочка →
застой и скопление крови в сосудах
малого круга кровообращения→
резко повышается возбудимость
дыхательного центра →
развивается инспираторная одышка,
достигающая степени удушья →
выход в просвет альвеол серозной
жидкости → альвеолярный отек легких.

24.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА (ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК
ЛЕГКИХ) – ЭТО ПРИСТУП ИНСПИРАТОРНОЙ
ОДЫШКИ С СУХИМ ОТРЫВИСТЫМ КАШЛЕМ,
ВОЗНИКАЮЩИМ ЧАЩЕ НОЧЬЮ.

25.

-положение пациента в постели
вынужденное со спущенными ногами;
-лицо пациента бледное, с сероватосинюшным оттенком;
-выражение лица страдальческое;
-выраженный акроцианоз;
-кожа влажная, холодная;
-кашель;
-сердцебиение;
-возбуждение.
При ухудшении состояния появляется
пенистая мокрота, что характерно для
альвеолярного отека легких.

26.

Ортопное и
пароксизмальное
ночное диспноэ
(ПНД) является
одним из наиболее
специфичных
симптомов
сердечной
недостаточности.
26

27.

ОТЕК ЛЕГКИХ (АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ)
- ЭТО СОСТОЯНИЕ, ВЫРАЖАЮЩЕЕСЯ В РЕЗКОМ
СНИЖЕНИИ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА.
ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО ПРОИСХОДИТ ЗАСТОЙ КРОВИ
В КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ ЛЕГКИХ И ЖИДКАЯ
ЧАСТЬ КРОВИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ПОВЫШЕННОГО
ДАВЛЕНИЯ ВЫХОДИТ В ТКАНЬ ЛЕГКИХ, ЧТО
ПРИВОДИТ К НАРУШЕНИЮ ДЫХАНИЯ.

28.

КЛИНИКА ОТЕКА ЛЕГКИХ
• К признакам интерстициального отека
присоединяются влажные хрипы в легких.
• Дыхание становится клокочущим.
• С кашлем выделяется пенистая беловаторозовая мокрота.
• При аускультации сердца — тахикардия, ритм
галопа.

29.

Клиническая оценка больного
с острой сердечной недостаточностью
Физикальное обследование
Ro грудной клетки
ЭКГ
Лабораторные показатели
- общий анализ крови, тромбоциты
- К, Na, креатинин, мочевина
- глюкоза в крови
- МВ КФК, сердечный тропонин
- газы артериальной крови (у тяжелых)
- BNP
Эхокардиография
Коронарная ангиография при обострении
коронарной БС
29

30.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Этиология:
тромбоэмболия легочной артерии,
астматический статус
30

31.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
А. По остроте развития патологического процесса:
— острая;
— подострая;
— хроническая (рецидивирующая).
Б. По объему поражения сосудов:
— массивная (сопровождается шоком/гипотензией);
— субмассивная (сопровождается дисфункцией
правого желудочка без гипотензии);
— немассивная (нет гемодинамических нарушений
или признаков правожелудочковой
31
недостаточности).

32.

ФАКТОРЫ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ
Перелом нижней конечности
Госпитализация по поводу СН или ФП/ТП
(в
течение предыдущих 3 месяцев)
Протезирование бедра или колена
Тяжелая травма
Инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3
месяцев)
Предыдущий эпизод венозной тромбоэмболии
Повреждение спинного мозга
Аутоиммунные заболевания
Переливание крови
Центральные венозные катетеры
32

33.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ:
Жалобы при ТЭЛА неспецифичны. Необходимо
заподозрить ТЭЛА в большинстве случаев при
появлении следующих жалоб:
Одышка от легкой преходящей при периферической
до тяжелой при центральной ТЭЛА.
боль в груди обычно вызывается раздражением
плевры из-за дистальной эмболии, вызывающей
инфаркт легкого. При центральной ТЭЛА боль в
груди может иметь типичный характер стенокардии,
возможно, отражать ишемию ПЖ и требует
дифференциальной диагностики от ОКС или
33
расслоения аорты;

34.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
предсинкопе или обморок - при
гемодинамической нестабильности,
дисфункции ПЖ.
кровохарканье.
В некоторых случаях ТЭЛА может развиваться
бессимптомно и обнаруживаться случайно во
время диагностического обследования другого
заболевания.
34

35.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ОАК
биохимические показатели крови – стандартная
панель (электролиты, глюкоза), а также креатинин с
расчетом СКФ, общий билирубин, АЛТ, тропонины
D-димер рекомендуется измерять пациентам с
низкой или средней клинической вероятностью
ТЭЛА. Если нет ни одного клинического признака
ТЭЛА и D-димер˂1000 мкг/л - ТЭЛА исключается.
Если есть хотя бы 1 симптом, ТЭЛА
устанавливается при уровне D-димера≥ 500 мкг/л.
35

36.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ЭКГ;
контроль уровня АД, ЧСС;
пульсоксиметрия
36

37.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТЭЛА
признаки перегрузки ПЖ: инверсия «Т» в V1–
V4, QR в V1, классический — углубление SI,
QIII, TIII,
неполная или полная блокада правой ножки
пучка Гиса, особенно ценная для диагностики
как впервые возникшая.
синусовая тахикардия, возможна впервые
возникшая фибрилляция предсердий, часто угол
α > 90°.
В 20% случаев изменений на ЭКГ нет
37

38.

38

39.

На госпитальном этапе
ЭХО КГ
Рентгенография органов грудной клетки – при
отсутствии возможности проведения КТА,
КТ ангиография. – основной метод диагностики
ТЭЛА
Компрессионная ультрасонография сосудов
нижних конечностей (четырехточечное
обследование - двусторонний пах и подколенная
ямка).
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
легких – может проводится при низкой клинической
вероятности ТЭЛА при нормальной рентгенографии39
органов грудной клетки у молодых (особенно
женщины)

40.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
Назовите причины хронической
сердечной недостаточности.
Какие особенности диагностики ХСН?
Опишите стадии ХСН.
Опишите функциональные классы ХСН
Назовите причины развития ОСН.
Опишите клинику ОЛЖН.
40

41.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
41

42.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
САМОСТОЯТЕЛЬНО ИЗУЧИТЬ ТЕМУ: «ГАСТРИТЫ»
Источники информации:
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод.
пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб.
пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

43.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!
43