Инновационные методы терапии хронической сердечной недостаточности

1.

01.12.23 город Уфа.
Третья школа кардиологов Республики Башкортостан"
Инновационные методы терапии
хронической сердечной недостаточности
Федотов Петр Алексеевич
Заведующий лабораторией высокотехнологичных методов лечения
сердечной недостаточности, доцент кафедры Кардиология ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова
Лекция при поддержке компании АстраЗенека
Представлена информация только в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании АстраЗенека
Фото из личного архива автора Федотова П.А. №FOR-248-11-23

2.

Исследования с положительным результатом в период с 20001 по 2022 г
ХСНсФВ

3.

Риск СС-смерти или госпитализации по причине
ХСН
ХСН
Терминальная стадия
Экстремальный
риск
ССЗ с
атеросклерозом
Высокий
риск
40%
10%
ОДСН (амб/стац)
Стабильный пациент
ПредХСН
Greene SJ, Butler J, Fonarow GC. Contextualizing Risk Among Patients With Heart Failure. JAMA. 2021;326(22):22612262. doi:10.1001/jama.2021.20739

4.

Самые важные направления для улучшения
прогноза при ХСН сегодня*:
1. Активно выявлять ХСН у больных из группы риска
(МНП, ЭХОКГ, Валидированные шкалы!)
2. Проводить правильную терапию, начиная
со стадии пре-СН и I - II ФК СН
3. К терапии больных ХСН, начиная с IIIФК, привлекать
кардиологов-специалистов
*НИО Сердечной недостаточности, проф. Ситникова М.Ю., по данным текущей литературы

5.

Нераспознанная СН у лиц, имеющих СД2, в
возрасте старше 60 лет

6.

Классификация сердечной недостаточности по фракции выброса левого
желудочка (ESC 2021-2023)
Тип СН
Критерии
CНнФВ
СНунФВ
СНсФВ
Жалобы и объективные признаки*
1
2
ФВлж
≤ 40%
ФВлж
41 - 49%**
ФВлж ≥ 50%
3
-
-
Объективное подтверждение структурных и/или функциональных нарушений сердца,
соответствующих диастолической дисфункции ЛЖ/повышению давления наполнения ЛЖ ,
включая повышение натрийуретических пептидов.***
* — признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН и у пациентов, получающих диуретики;
** — Для диагностики СН с умеренно сниженной ФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца
(например, увеличение размера ЛП, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические нарушение наполнения ЛЖ) делает
диагноз более вероятным.
*** — Для диагностики СН с сохраненной ФВ, чем больше количество нарушений, тем выше вероятность
СНсФВ.
— МНП > 35 пг/мл и/или NT-proBNP > 125 пг/мл.
European Heart Journal (2021) doi:10.1093/eurheartj/ehab368

7.

ПРИОРИТЕТ-ХСН: промежуточный анализ
Данные пациентов (n=6255) по ФВ ЛЖ
Фенотип
4%
31%
42%
ХСНсФВ
ХСНнФВ
23%
Средняя ФВ, %
ХСНнФВ (n=2757)
32,4 ± 5,68
ХСНунФВ (n=1497)
44,4 ± 5,36
ХСНсФВ (n=2001)
58,7 ± 6,06
Всего (n=6255)
43,7 ± 12,51
ХСНунФВ
ХСНнФВ
ХСНунФВ
ХСНсФВ
Нет данных
Акад. Е.В, Шляхто и соисследователи. Проспективное наблюдательное многоцентровое
регистровое исследование пациентов с хронической сердечной
7
недостаточностью в Российской Федерации (ПРИОРИТЕТ-ХСН). Представлено на Конгрессе РКО-2022 в г. Казань

8.

СТРУКТУРНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ПРИЗНАКИ ПОВЫШЕНИЯ
ДАВЛЕНИЯ НАПОЛНЕНИЯ: ПОРОГИ
Морфология
ИОЛП ≥ 29 мл/м2
ИММЛЖ >116 (м)/95( ж) г/м2
ОТС > 0.42
МЖП/ЗС ≥ 12 мм
Систолическая функция
ФВЛЖ < 50%
GLS <16%
Диастолическая функция
Ср E/eʹ ≥15
септ eʹ <7 см/с
лат eʹ <10 см/с
TR >2.8 м/с
рЛА >35 mm Hg
Биомаркеры
BNP ≥ 35 пг/мл*
NT-proBNP≥125 пг/мл*
*Пороговые значения уровней НУП могут иметь более низкую специфичность, особенно у пожилых пациентов
или у пациентов с ФП или ХБП. Рекомендуется использовать более высокие пороги для этих категорий
пациентов
Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee
on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032. doi: 10.1161/CIR.0000000000001063.

9.

HFA/ ESC Практические рекомендации
по использованию NT-proBNP 2023г
Скрининг для
Бессимптомных пациентов
с СД2 (или др. СС-рисками)
Пороговые концентрации Nt-proBNP у
пациентов без ожирения, без ХБП, без ФП/ТП
с подозрением на СН на амбулаторном этапе
Мужчины
Женщины
ХСН исключена
< 50 пг/мл
Серая зона
Повторить NTproBNP через 1 год
Повторить NTproBNP через 6 мес.
Выполнить ЭхоКГ.
Оценка специалиста ХСН
ИМТ 30 - 35 кг/м2, пороговое значение NT-proBNP должно
быть ↓ на 25%
ИМТ 35 - 40 кг/м2 - NT-proBNP↓на 30%
ИМТ > 40 кг/м2 - NT-proBNP↓на 40%

10.

Калькулятор вероятности СНсФВ: H2FPEF Score
Его применение возможно при недоступности определения НП
H2
F
P
E
F
Параметры
Значения
Heavy / Ожирение
ИМТ >30 кг/м2
Hypertensive / АГ
≥2 АГ- препарата
Atrial Fibrillation /ФП
да
Pulmonary hypertension/
Давление в легочной
Легочная гипертензия
артерии >35 мм рт ст
Elder / Старший возраст
>60 лет
Filling pressure
Е/еʹ˃9
Давление наполнения ЛЖ
H2FPEF Score
Баллы
2
1
3
1
1
1
Сумма (0-9)
Адаптировано из Circulation. 2018 ; 138 ( 9) P: 861-870. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646

11.

Принятие терапевтических решений
в зависимости от фенотипа СНсФВ
Фенотипы первичной СНсФВ
СНсФВ с «редкими» причинами
ГКМП
РКМП (ATTRwt амилоидоз)
Констриктивный перикардит
Клапанные пороки
ЛАГ
терапия носит
специфический характер
Адаптировано с дополнениями European Journal of Heart Failure (2023) 25, 936–955. doi:10.1002/ejhf.2894

12.

Фенотипы больных СНсФВ многочисленны → разная
тактика терапии
Артериальная гипотензия 5-10%
Артериальная гипертензия 60-80%
Часто препятствует инициации терапии СН
Ассоциировано с высокой смертностью
ФВлж >65% 8-10%
Пожилые (>65 лет) 60-70%
Вторичный генез ХСНсФВ, включающий
амилоидоз и ГКМП
Характерно для белых и женщин:
высокий уровень коморбидности
ФВлж 50-55% - 10-20%
ИБС 40-70%
Характеристика группы и ответ на терапию
м.б. подобен больным с ХСНнФВ
гемодинамическая нестабильность, худший прогноз
Женский пол 40-50%
ХОБЛ - 15-20%
Худший прогноз и КЖ, низкая смертность
Безопасность пролонгированных β-агонистов и
мускариновых агонистов недостаточно изучена
Хронотропная недостаточность 30-50%
Кахексия- 15-20%
Ассоциировано с меньшей физической толерантностью
Ассоциирована с худшим прогнозом; повышает
риск нежелательных эффектов терапии и
лекарственного взаимодействия
Ожирение 30-40%
Тяжелые симптомы, КЖ и прогноз
Фибрилляция предсердий 15-30%
Ассоциировано с частой госпитализацией в
связи с СН
Железодефицит 20-50%
Худшее КЖ и прогноз
Легочная гипертензия 20-30%
Тяжелее симптомы и повышенная смертность
Ночное апноэ 20-50%
Группа мало изучена
Высокая ЧСС (> 80 уд. В мин) 20-30%
Сахарный диабет тип 2 - 20-40%
Ассоциировано с повышенным СС-риском
Функциональная трикуспидальная регургитация 20-40%
Ассоциировано с повышенной смертностью
Худшее КЖ и прогноз
ХБП 20-40%
Ассоциировано с худшими результатами
Митральная недостаточность 20-40%
Ассоциировано с увеличением смертности
Адаптировано с дополнениями European Journal of Heart Failure
(2023) 25, 936–955. doi:10.1002/ejhf.2894

13.

ПРИОРИТЕТ-ХСН (промежуточный анализ): сопутствующие
заболевания у пациентов с ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ,
(n=6225)
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
88,6
80,4
73
~ Каждый 2й пациент с СНсФВ имеет ХБП
ХСНнФВ
~ Каждый 3й пациент с СНсФВ имеет СД
57,3
56
50
50
44
38
37 38
46
42
33
36
36
28
20
32
24 26
17 19
19
9
13
7
8 8 9
7 8 9
8
5 5
2 2 4
2 3 2
ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Академик Е.В, Шляхто и соисследователи. Проспективное наблюдательное многоцентровое регистровое исследование пациентов с хронической сердечной
недостаточностью в Российской Федерации (ПРИОРИТЕТ-ХСН). Представлено на Конгрессе РКО-2022 в г. Казань.
Данные могут быть предоставлены по запросу в течение двух рабочих дней с момента
получения запроса.
13

14.

4
Ключевые обновления клинических рекомендаций ESC-2023 :
Дапаглифлозин* – класс IA для терапии пациентов с СНунФВ
Терапия пациентов с СНунФВ
Диуретики при
задержке
жидкости
(Класс I)
Дапаглифлозин/
Эмпаглифлозин
(Класс I)
иАПФ/АРНИ/БР
А (Класс IIb)
Рекомендации
Класс иНГЛТ-2 (дапаглифлозин или эмпаглифлозин)
рекомендован пациентам с СНунФВ для снижения риска
госпитализации по причине СН и СС смертиc
АМКР
(Класс IIb)
ББ (Класс IIb)
Классa
Уровеньb
I
A
aКласс рекомендаций; bУровень доказанности; cДанная рекомендация основана на снижении риска событий первичной комбинированной конечной точки в исследованиях DELIVER и EMPEROR-
Preserved, а также метаанализе вышеуказанных представителей класса. Следует отметить, наибольший вклад в снижение риска событий первичной конечной точки внес показатель госпитализаций
по поводу СН; снижения риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний без статистической значимости. *как представитель класса иНГЛТ-2
иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ - ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор; СС – сердечно-сосудистый;
СН – сердечная недостаточность; СНунФВ – СН с умеренно сниженной ФВЛЖ; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иНГЛТ-2 –
ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа.
McDonagh TA et al. Online ahead of print. Eur Heart J. 2023.

15.

ESC-23: лекарственная терапия СНcФВ
Терапия пациентов с СНсФВ
Диуретики при застое
(I)
Эмпа-/Дапа- глифлозин
(I)
Лечение причины,
и сопутствующей
патологии
(I)
иАПФ/АРНИ/АРА, АМКР, β-АБ
не указаны как болезнь-модифицирующая терапия
(могут применяться, лишь если показаны для терапии
фоновых ССЗ)
aКласс рекомендаций; bУровень доказанности; cДанная рекомендация основана на снижении риска событий первичной комбинированной конечной точки в исследованиях DELIVER и EMPEROR-Preserved,
а также метаанализе вышеуказанных представителей класса. Следует отметить, наибольший вклад в снижение риска событий первичной конечной точки внес показатель госпитализаций по поводу СН;
снижения риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний без статистической значимости. *как представитель класса иНГЛТ-2
СС – сердечно-сосудистый; СН – сердечная недостаточность; СНсФВ – СН с сохранной ФВЛЖ; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа.
2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by the task force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the

16.

Консенсус HFA-ESC/EHRA-ESC/ESH 2023:
Класс иНГЛТ-2 является фундаментальной терапией для
большинства фенотипов СНсФВ
Реваскуляризация
ДДАХ/ДДБА
β-АБ
(β1-селективные)
ИБС
Дефицит
железа
ХОБЛ
ЗОЖ
Семаглутид Ожирение
Бариатрия
иАПФ/БРА/АРНИ
Индапамид
Небиволол
АМКР
БКК
β-АБ
БКК
Ранолазин, Триметазидин
АГ
Дапа или эмпа
диуретики
(при признаках
застоя)
ФП
СД2
Железа
карбоксимальтозат
Восстановление СР
Аблация аритмогенных зон
арГПП-1
Метформин
Финеренон (у пациентов с ХБП)
Дапа – дапаглифлозин; эмпа – эмпаглифлозин; иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа; СНсФВ – СН с сохранной ФВ ЛЖ; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; АГ – артериальная гипертензия; ХОБЛ – хроническая обструктивная
болезнь легких; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ФП – фибрилляция предсердий; СД2 – сахарный диабет 2 типа; иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ - ангиотензиновых рецепторов и
неприлизина ингибитор; АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов; БКК - блокаторы кальциевых каналов; β-АБ — бета-адреноблокаторы; ДДАХ - длительнодействующие антихолинергики; ДДБА - длительнодействующие β2–агонисты; PVI
– изоляция легочной вены (pulmonary vein isolation); арГПП-1 - агонисты рецепторов ГПП-1; ХБП – хроническая болезнь почек
Anker SD et al. Online ahead of print. Eur J Heart Fail. 2023.

17.

ПРИОРИТЕТ-ХСН (промежуточный анализ): доля пациентов, получающих
различные классы препаратов для лечения СН (n=6255)
0%
10%
20%
Любой класс препарата
Бета-блокаторы
Блокатор РААС (иАПФ/БРА/АРНИ)
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
Ингибиторы АПФ
38,6
Петлевые диуретики
34,8
Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ)
21,4
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
20,2
Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (иНГЛТ2)
16,9
Антикоагулянты
12,5
Дигоксин
10
Тиазидные диуретики 6,2
Другое 4,7
Антиаритмические препараты 3,9
Ингибиторы If-каналов синусового узла 3,9
Антиангинальные препараты 1,2
Омега-3 триглицериды 0,7
Изосорбида динитрат 0,3
да
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
91,7
8,3
81
80,2
19
19,8
64,4
35,6
61,4
65,2
78,6
79,8
83,1
87,5
90
93,8
95,3
96,1
96,1
98,8
99,3
99,7
нет
17
Акад. Е.В, Шляхто и соисследователи. Проспективное наблюдательное многоцентровое регистровое исследование пациентов с хронической сердечной
недостаточностью в Российской Федерации (ПРИОРИТЕТ-ХСН). Представлено на Конгрессе РКО-2022 в г. Казань

18.

Дапаглифлозин значимо снижал риск ухудшения течения СН a или
смерти от ССЗ у пациентов с СНнФВ 1
30
Кумулятивная частота (%)
Ухудшение течения
СНa или смерть от ССЗ
Первичная комбинированная конечная
точка:
26
ухудшение течения СНa или смерть от ССЗ
ОР: 0,74 (95 % ДИ: 0,65-0,85),
р <0.001
25
Плацебо
Преимущество
дапаглифлозина*
наблюдалось уже
на
20
15
Дапа 10 мг
28 день
В группе
дапаглифлозина
также
наблюдалось
снижение
смертности по
любой причине
СОР
САР 4,9 %
p = 0,00001
Смерть от ССЗ
2b
%
Ухудшение течения
СНa
Смерть по любой
причине
10
18 СОР
30 СОР
17 %СОР
5
САР 1,9 %
p = 0,029
САР 3,7 %
p = 0,00003
САР 2,3 %
p = 0,022c
%
NNT = 21
0
0
3
6
9
12
15
18
Месяцы после рандомизации
21
24
%
Стабильное улучшение в отношении первичной
конечной точки в ключевых подгруппах
a гСН или срочный визит по поводу СН; b Ретроспективный анализ; c Номинальное p-значение.
*Преимущество дапаглифлозина в отношении снижения ухудшения течения СНa или риска СС-смерти наблюдалось уже к 28 дню терапии1,2
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; СНнФВ - сердечная недостаточность со сниженной ФВ ЛЖ; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СН – сердечная недостаточность; гСН – госпитализация по поводу СН; Дапа – дапаглифлозин, NNT - число больных,
которых необходимо лечить, ЧБНЛ; СОР – снижение относительного риска; ОР-отношение рисков; ДИ – доверительный интервал; САР – снижение абсолютного риска
1. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008; 2. Berg DD et al. JAMA Cardiol. 2021;6(5):499-507.

19.

Снижение риска событий первичной конечной точки у пациентов с СНнФВ
как с СД2, так и без него
Поисковый анализ в подгруппах: СНнФВ с СД2
30
ОР: 0,75 (95 % ДИ: 0,63–0,90)
САР: 5,5 %b
Плацебо
25
20
Дапаглифлозин
15
10
Совокупная процентная доля
Совокупная процентная доля
35
Поисковый анализ в подгруппах: СНнФВ без СД2
35
30
25
Плацебо
20
15
5
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Дапаглифлозин
10
5
0
ОР: 0,73 (95 % ДИ: 0,60–0,88)
САР: 4,5 %b
0
3
Время с момента рандомизации (месяцы)
К-во пациентов в группе риска
ДАПА
1075
1037
994
Плацебо
1064
1005
949
955
899
Petrie MC, et al. JAMA 2020;323:1353–1368
876
816
678
630
500
469
259
253
88
89
6
9
12
15
18
21
24
Время с момента рандомизации (месяцы)
К-во пациентов в группе риска
ДАПА
1298
1268
1227
Плацебо
1307
1253
1214
р для взаимодействия =0,80
1192
1176
1126
1101
882
848
646
627
353
340
122
121

20.

По мере снижения рСКФ риск СС- осложнений возрастает
Риск сердечно-сосудистой смерти1,a
ДО 4,3 раз выше
рСКФ 45–60
до 5.2 раз выше
рСКФ 30–45
ДО 14 раз выше
рСКФ 15–30
У ~1 из 5 взрослых пациентов с ХБП стадии 3 наблюдалось ускоренное
прогрессирование заболевания в течении 2 лет2,b
ариск СС смерти в сравнении с исходной рСКФ 90–105 мл/мин/1.73 м2 и А/Кр <10. Риск СС смерти: стадия 3a (1.5–4.3), стадия 3b (2.2–5.2), стадия 4 (4.8–14.0)2;
bускоренное прогрессирование ХБП определялось как снижение рСКФ >4 мл/мин/1.73 м2 за год. 36% пациентов имели СД2 в анамнезе2
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; СС – сердечно-сосудистый; ХБП – хроническая болезнь почек; А/Кр – соотношение альбумин/креатинин; СД2 –
сахарный диабет 2 типа
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int Suppl 2013;3:1–150; 2. Go AS, et al. BMC Nephrol 2018;19:146

21.

1
Гиперфильтрация является частым признаком и основным
драйвером прогрессирования ХБП различной этиологии
СД и АГ являются причиной более чем 1/2 всех
случаев ХБП1
Диабетическая нефропатия2
Гипертонический нефросклероз3
IgA нефропатия4
Фокально-сегментарный
гломерулосклероз5
Ожирение2
1. Xie Y et al. Kidney Int. 2018;94:567–581; 2. Helal I et al. Nat Rev Nephrol. 2012;8:293–300; 3. Palatini P. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:1708–1714; 4. Coppo R. Nephrol Dial Transplant.
2019;34:1832–1838; 5. Rosenberg AZ et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:502–517.

22.

Ингибиторы SGLT2 и блокаторы РААС снижают гиперфильтрацию с
помощью взаимодополняющих механизмов1-3
Афферентная артериола
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Ингибиторы SGLT2
Эфферентная
артериола
Сужение приносящей
артериолы1-3
Увеличение доставки Na+ к macula
densa1-3
Капсула
Боумена
Клубочковые капилляры
• Снижение давления в
клубочке1,3
• Уменьшение
альбуминурии1,2
Афферентная артериола
Эфферентная
артериола
Блокаторы РААС
• Снижение давления в
клубочке1,3
• Уменьшение
альбуминурии4
Расширение выносящей
артериолы1
Капсула Боумена
Клубочковые капилляры
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
1. Van Bommel EJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(4):700-710. 2. Seidu S, et al. Prim Care Diabetes. 2018;12(3):265-283. 3. Cherney DZ, et. al. Circulation. 2014 Feb 4;129(5):587-97. 4. Heerspink HJ, et al. Diabetes Care. 2011;34 Suppl
2:S325-9. 5. Adapted from: Shiraishi M, et al. FASEB J. 2003;17(15):2284-6.

23.

В исследование DAPA-CKD включалась широкая популяция
пациентов с ХБП
Исходные характеристики
пациентов2
Первое исследование
по изучению кардиоренальных эффектов
ингибитора НГЛТ-2 у
пациентов с ХБП, с СД2
и без него1
97%
Получали
иАПФ/БРА
75%
С ХБП 3 стадии
N=4304
1:1 рандомизация
Дапаглифлозин 10
мг
Плацебо
74%
32%
Медиана наблюдения: 2,4 года
ХБП – хроническая болезнь почек, СД – сахарный диабет, иАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА – Блокаторы рецепторов ангиотензина
1. Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020:383(15):1436-1446; 2. Wheeler DC et al. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(10):1700-1711.
диабетическая,
ишемическая,
гипертензивная
нефропатии
Без СД 2 типа

24.

DAPA-CKD: первое исследование представителя класса иНГЛТ-2,
демонстрирующее кардио-ренальные преимущества у пациентов с ХБП*13
Первичная
комбинированная
конечная точка 1,a
Смерть от всех причин1,b
Смерть от ССЗ или
гСН1,b
39%
СОР
31%
СОР
29%
СОР
ОР 0,61 (95%ДИ 0,51; 0,72)
NNT=19
p<0,001
ОР 0,69 (95% ДИ 0,53; 0,88)
p=0,004
ОР 0,71 (95%ДИ 0,55; 0,92)
p=0,009
Первое исследование представителя класса
иНГЛТ-2, доказавшее снижение риска смерти
от всех причин у пациентов с ХБП*1-3
aУстойчивое снижение рСКФ на ≥50%, ТПН, почечная или СС смерть ; bВторичная конечная точка.* у пациентов с ХБП как с СД 2 типа, так и без СД2
ОР- отношение рисков, СОР- снижение относительного риска
1. Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446; 2. Garcia Sanchez JJ et al. Adv Ther. 2022;39(1):193-220. 3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига® (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг). Регистрационное удостоверение № ЛП 002596 от 21.08.2014. (переоформлено 16.03.2022)

25.

Кардио-ренальные эффекты дапаглифлозина у пациентов с ХБП не зависели от
наличия СД2
Первичная
комбинированная
конечная точка1,a,b
С СД2
Без СД2
Смерть от всех причин1,c,d
Cмерть от ССЗ
или гСН1,c,e
0,70 (0,53-0,92)
0,64 (0,52-0,79)
0,74 (0,56-0,98)
36%
СОР
26%
СОР
0,50 (0,35-0,72)
0,52 (0,29-0,93)
0,79 (0,40-1,55)
50%
СОР
48%
СОР
21%
СОР
Первое исследование представителя класса
иНГЛТ-2, доказавшее снижение риска смерти
отc всех причин у пациентов
с ХБП*2-5 e
d
aУстойчивое снижение рСКФ на ≥50%, ТПН, почечная или СС смерть; bp для взаимодействия=0.24;
30%
СОР
Вторичная конечная точка; p для взаимодействия=0.25; p для взаимодействия = 0.78.
* у пациентов с ХБП как с СД 2 типа, так и без СД 2 .
1. Wheeler DC et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):22-31; 2. Garcia Sanchez JJ et al. Adv Ther. 2022;37(1):193-220. 3. Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020; 383:1436-1446; 4. Heerspink HJL et al.Nephrol Dial Transplant. 2020 Feb 1;35(2):274-282. 5. Инструкция по
медицинскому применению лекарственного препарата Форсига (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг). Регистрационное удостоверение ЛП-002596 от 21.08.2014 (переоформлено 16.03.2022)
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b8c830f1-cee7-46c5-9f7d-09f652745a3a

26.

Препарат «Форсига» (дапаглифлозин) является
первым ингибитором НГЛТ-2, зарегистрированным в России
для приема внутрь один раз в сутки по следующим показаниям1:
• Сахарный диабет 2 типа у взрослых пациентов в дополнение к диете и физическим
упражнениям для улучшения гликемического контроля в качестве монотерапии и
комбинированной терапии.
• Сахарный диабет 2 типа у взрослых пациентов с установленным диагнозом
сердечно-сосудистого заболевания или двумя и более факторами сердечнососудистого риска для снижения риска госпитализации по поводу СН.
• Хроническая сердечная недостаточность Симптоматическая ХСН у взрослых
пациентов.
• Хроническая болезнь почек у взрослых пациентов с риском ее прогрессирования
для уменьшения риска устойчивого снижения рСКФ, наступления терминальной
стадии ХСН, смерти от сердечно-сосудистого заболевания и госпитализации по
поводу СН.
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг). Регистрационное удостоверение ЛП-002596
от 21.08.2014 (переоформлено 16.03.2022) https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b8c830f1-cee7-46c5-9f7d-09f652745a3a

27.

7
DELIVER: крупнейшее на сегодняшний день исследование дапаглифлозина у
пациентов с ФВЛЖ > 40 %
Первичная конечная точка
N = 6263
• ФВЛЖ > 40 % и признаки
структурного заболевания сердца
• Повышенная концентрация NTproBNP
• Амбулаторные или
госпитализированные пациенты
• рСКФ ≥ 25 мл/мин/1,73 м2
Комбинированная конечная
точка, включающая время до 1го эпизода: ухудшения течения СН
(гСН или неотложного обращения
по поводу СН) или
смерть от ССЗ
• Вся популяция пациентов
• Пациенты с ФВЛЖ < 60 %
Вторичные конечные точки
Рандомизация
1:1
Дапа 10 мг
Плацебо
Медиана продолжительности
наблюдения: 2,3 года
• Общее количество событий гСН
(первичной и повторной) и смерти от ССЗ
• Изменение оценки по KCCQ-TSS через
32 недели относительно исходного уровня
• Смерть от ССЗ
• Смерть от любых причин
Исходные характеристики
1011 пг/мл
54 %
Медиана
концентрации
NT-proBNP
Средняя
ФВЛЖ
55 %
50 %
без
СД2
рСКФ
< 60 мл/мин/1,73 м2
10 %
~ 18 %
госпитализированы или
недавно выписаны
с ФВЛЖ ≤ 40 % в анамнезе
СД2 – сахарный диабет 2 типа; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СН – сердечная недостаточность; NT-проBNP — N-концевой пропептид натриуретического
гормона (В-типа); рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; гСН – госпитализация по поводу СН; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; KCCQ-TSS - Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Канзасский опросник для пациентов с
кардиомиопатией
Solomon SD et al. Eur J Heart Fail. 2021;23(7):1217-1225

28.

8
DELIVER: Крупнейшее на сегодняшний день исследование
дапаглифлозина у пациентов с СНсФВ и СНунФВ
Международное | многоцентровое | рандомизированное | двойное слепое | управляемое исходами | исследование в параллельных группах
Критерии включения
Исходные характеристики
Высокая коморбидность
Пациенты пожилого возраста
353 центра
20 стран
72 года Средний возраст
44 % Женщины
75 % Класс II по NYHA
25 % Класс III по NYHA
6263 пациента
Умеренная выраженность симптомовc
~ 1117 первичных событий
ИМТ ≥ 30 кг/м2
89 %
Артериальная гипертензия
57 %
ФП/ТП в анамнезе
51 %
Ишемическая болезнь сердца
Представлен весь диапазон ФВ
ЛЖ
Пациенты высокого риска
• Медиана концентрации NT-proBNP: 1011 пг/мл
• 16 % пациентов включили во время госпитализации
или в течение < 90 дней после нее
• Госпитализация по поводу СН в анамнезе:
30% 34%
36%
60%
Рандомизация 1:1b
Завершение после достижения
СД2
45 %
61 мл/мин/1,73 м2 Средняя рСКФ
• Возраст ≥ 40 лет
• С СД2 или без него
• Симптоматическая СН
• ФВЛЖ > 40 %a
• Амбулаторные или
госпитализированные пациенты
• Повышенная концентрация NTproBNP
• рСКФ ≥ 25 мл/мин/1,73 м2
45 %
Без гСН в
анамнезе
14%
10%
6%
10%
> 1 года
3–12 мес.
30 сут. —
3 мес.
< 30 сут.
ФВЛЖ 41–49 %
ФВЛЖ 50–59 %
ФВЛЖ ≥ 60 %
• Средняя ФВЛЖ: 54 %
• Пациенты с ФВЛЖ ≤ 40 % в
анамнезе3: ~ 18 %
Терапия СН, согласно текущим рекомендациям
Дапаглифлозин
10 мг
Плацебо
иАПФ/БРА
β-АБ
Петлевые…
67%
4%
39%
76%
72%
a В исследование также включили пациентов с ФВЛЖ ≤ 40 % в анамнезе; b Со стратификацией в зависимости от наличия СД2 (подтвержденный диагноз / HbA1c ≥ 6,5 % на момент включения); c Средние исходные оценки по KCCQ-CSS, -OSS и -TSS составили 68, 67 и 70 соответственно.
СД2 – сахарный диабет 2 типа; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СН – сердечная недостаточность; NT-проBNP — N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа); рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация сердца; иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ - ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор; β-АБ - бета-адреноблокаторы; KCCQ-TSS - Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Канзасский опросник для пациентов с кардиомиопатией; HbA1c – гликированный гемоглобин; ИМТ – индекс массы тела; ФП –
фибрилляция предсердий; ТП – трепетание предсердий; СНунФВ - сердечная недостаточность с умеренно сниженной ФВ ЛЖ; СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ
Solomon SD et al. Eur J Heart Fail. 2021;23(7):1217-1225

29.

9
Дапаглифлозин доказал снижение риска ухудшения течения СН* или
смерти от ССЗ у пациентов с ФВЛЖ > 40 %
Комбинированная первичная конечная точка:
ухудшение течения СН* или смерть от ССЗ
30
Кумулятивная частота (%)
ОР 0,82 (95 % ДИ: 0,73–0,92)
Плацебо
25
Дапа 10 мг
20
13 день
10
СОР
САР 3,1 %
p<0.001
Статистически
значимоеa
снижение риска событий
ПКТ на
15
18
%
2а
5
NNT = 32
0
0
90
180
270
360
450
540
630
720
810
Кол-во дней после рандомизации
900
990
1080
*гСН или неотложное обращение по поводу СН1.
аСтатистически значимое снижение риска событий ПКТ на 13 день (ОР, 0.45; 95% ДИ, 0.20-0.99; p=0.046), с достижением устойчивой статистической значимости на 15 день2
СН – сердечная недостаточность; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СН – сердечная недостаточность; ПКТ – первичная конечная точка; СОР – снижение относительного риска; ОР-отношение рисков; САР –
снижение абсолютного риска; NNT - число больных, которых необходимо лечить, ЧБНЛ, Дапа - дапаглифлозин
1. Solomon SD et al. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098 2. Vaduganathan M et al. JAMA Cardiol. 2022;7(12):1259-1263.

30.

0
Дапаглифлозин показал снижение риска сердечно-сосудистой смерти,
смерти по любой причине и гСН во всем диапазоне ФВ ЛЖ
Предварительно заданный объединенный анализ групп пациентов
Летальность
Смерть от ССЗ
14
%
СОР
гСН
Смерть по любой
причине
10
%
СОР
Первичная гСН
26
%
СОР
Всегоa гСН
29
%
снижени
е
САР 1,5 %
p = 0,01
САР 1,5 %
p = 0,03
САР 3,2 %
p < 0,001
САР 6,0 %
p < 0,001
ОР: 0,86
95 % ДИ: 0,76–0,97
ОР: 0,90
95 % ДИ: 0,82–0,99
ОР: 0,74
95 % ДИ: 0,66–0,82
ОР: 0,71
95 % ДИ: 0,65–0,78
a Первичные и повторные.
ОР – отношение рисков; СОР – снижение относительного риска; САР - снижение абсолютного риска; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; гСН – госпитализация по поводу СН
Jhund PS et al. Nat Med. 2022;28(9):1956-1964.

31.

31
Эффективность дапаглифлозина по снижению риска событий
ухудшения СНа или смерти от ССЗ продемонстрирована во всем
спектре ФВ ЛЖ1
2.0
Дапаглифлозин
Эмпаглифлозин
Смерть от ССЗ или ухудшение СНa
Смерть от ССЗ или гСН
p для взаимодействия = 0.30
ОР (95% ДИ)
p для взаимодействия = 0.71
1.0
0.5
ОР (95% ДИ)
2.0
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
ФВ ЛЖ (%)
ФВ ЛЖ (%)
БРА
АРНИ
АМКР
Сердечные гликозиды
Смерть от ССЗ или гСН
Смерть от ССЗ или гСНb
Смерть от ССЗ или гСН
Смерть от ССЗ или гСН
p для взаимодействия = 0.35
p для взаимодействия = 0.022
p для взаимодействия = 0.007
p для взаимодействия = 0.13
1.0
0.5
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
ФВ ЛЖ (%)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
ФВ ЛЖ (%)
ФВ ЛЖ (%)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
ФВ ЛЖ (%)
Не для прямого сравнения
aгСН или неотложное обращение по причине СН; bВсе вышеуказанные ЛС сравнивали с плацебо, за исключением АРНИ, который сравнивали с эналаприлом или валсартаном
1. Kondo T et al. Eur Heart J. 2022;43(5):427-429

32.

Применение дапаглифлозина включено в
Стандарт медицинской помощи взрослым
при хронической сердечной
недостаточности МЗ РФ
32
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.04.2022 № 272н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической сердечной недостаточности (диагностика, лечение и диспансерное
наблюдение)« (Зарегистрирован 02.06.2022 № 68714), http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202206020034 , дата доступа 07.06.2022

33.

33
Дапаглифлозин приоритетный препарат для назначения пациентам с ХСН1
МНН​
Частота​
ССД
СКД
Цена
Дапаглифлозин
0,31​
10 мг
3650 мг
2 167, 51
Валсартан/сакубитрил
0,024
100 мг (51,4 мг+
48,6 мг)
18 671 + 17 739
3 859, 12
0,07​2
200 мг (102,8 мг
+ 97,2 мг)
37 522+ 35 478
3 858, 64
0,144
400 мг (205,6 мг
+ 194,4 мг)
75 044+70 956
7 717, 28
Эплеренон
0,25
50 мг
18 250 мг
Не ЖНВЛП
Эналаприл
0,12
20 мг
7 300 мг
108-326
руб.
Эмпаглифлозин​
1. Снижает риск
смертности2
2. Обеспечивает
выполнение ЦП
«Смертность от БСК»3
3. Уменьшает
количество
госпитализаций по
поводу ХСН2
-
Другие услуги: Эхокардиография – частота 1
Исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического про пептида мозгового – частота 0,57 (при диагностике), 0,029
(при лечении)
ХСН – хроническая сердечная недостаточность, МНН – международное непатентованное наименование, ССД – среднесуточная дозировка, СКД – среднекурсовая дозировка, ЖНВЛП – жизненно необходимые и
важнейшие лекарственные препараты, ЦП – целевой показатель, БСК – болезни системы кровообращения 1. Приказ №272н от 20.04.2022 «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической
сердечной недостаточности (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение 2. JJV McMurray et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008. DOI:
10.1056/NEJMoa19113033 3.Журавлева М. В., Терещенко С. Н., Жиров И. В., Виллевальде, С. В., Марин Т. В., Гагарина Ю. В. Оценка влияния применения лекарственного препарата дапаглифлозин у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью на достижение целевого показателя “снижение смертности населения от болезней системы кровообращения”. Российский кардиологический журнал. 2021;26(12):4800.
doi:10.15829/1560-4071-2021-4800

34.

Дапаглифлозин внесен в список 31 МНН для льготного обеспечения
34

35.

Клинические рекомендации
Хроническая сердечная недостаточность. 2023 (проект)
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (проект) https://scardio.ru/content/Guidelines/project/Project_HSN_2023.pdf (дата обращения 10.08.2023)

36.

Клинические рекомендации по ХСН – 2023 (проект)
Дапаглифлозин, как представитель класса иНГЛТ-2, рекомендован для терапии
всех фенотипов СН
СНнФВ
СНунФВ
СНсФВ
3.1.2 Дапаглифлозин/эмпаглифлозин
рекомендуются всем пациентам с
симптомной СН и сниженной фракцией
выброса ЛЖ вне зависимости от наличия
или отсутствия СД и при отсутствии
противопоказаний для снижения риска
госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА
(УУР А, УДД 2) (УУР А, УДД 2).
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется
рассмотреть возможность приема
дапаглифлозина/ эмпаглифлозина с целью
снижения риска госпитализации из-за ХСН и
смерти. EOK IА (УУР А, УДД 2)
У пациентов с ХСНсФВ рекомендуется
рассмотреть возможность приема
дапаглифлозина/ эмпаглифлозина с целью
снижения риска госпитализации из-за ХСН и
смерти. EOK IА (УУР А, УДД 2)
36
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (проект) https://scardio.ru/content/Guidelines/project/Project_HSN_2023.pdf (дата обращения 10.08.2023)

37.

38.

39.

40.

41.

Варианты инициации ОМТ при ХСНнФВ
Традиционный подход
β-АБ
АРНИ
иНГЛТ-2
АМКР
иАПФ/АРА/АРНИ
β-АБ, иНГЛТ-2
АРНИ
АРНИ
β-АБ
иНГЛТ-2
АМКР
β-АБ
АМКР
иНГЛТ-2
АМКР
Увеличение дозы
Интенсивная титрация
Malgie J, Clephas PRD, Brunner-La Rocca HP, de Boer RA, Brugts JJ. Guideline-directed medical therapy for HFrEF: sequencing strategies and
barriers for life-saving drug therapy. Heart Fail Rev. 2023 Sep;28(5):1221-1234. doi: 10.1007/s10741-023-10325-2.

42.

Клинический эффект терапии через 30 дней от её
инициации
Препарат
Результат
Снижение
относительног
о риска
β-АБ
Смерть
25%
АРНИ
СС-смерть или СН-госпитализация
42%
АМКР
СС-смерть или СН-госпитализация
37%
иНГЛТ-2
Смерть, СН-госпитализация или ОДСН.
Дапа – 28 дней, Эмпа – 34 дня
58%
Greene SJ, Bauersachs J, Brugts JJ, et al. Management of Worsening Heart Failure With Reduced Ejection Fraction:
JACC Focus Seminar 3/3. J Am Coll Cardiol. 2023;82(6):559-571. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.057

43.

Наилучший алгоритм назначения ОМТ у больного
с декоменсацией ХСНнФВ
Единовременное/быстрое назначение всех
групп в низких дозах
Быстрая титрация в течение 4-6 недель
Приоритет в титрации β-АБ
Титрация под контролем (м.б. и виртуальный)
Лабораторный контроль (почки, электролиты)
Greene SJ, Bauersachs J, Brugts JJ, et al. Management of Worsening Heart Failure With Reduced Ejection Fraction:
JACC Focus Seminar 3/3. J Am Coll Cardiol. 2023;82(6):559-571. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.057

44.

Коморбидность
Рекомендации
Пациентам с СД2 и ХБПс ингибиторы
SGLT2 (дапаглифлозин или
эмпаглифлозин) рекомендуются для
снижения риска госпитализаций по
причине СН или сердечно-сосудистой
смерти
2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC. European Heart Journal (2023) 00, 1–13 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
КР