Заболевания бедра и тазобедренного сустава. Клиника, диагностика, лечение

1.

Заболевания бедра и
тазобедренного сустава
Клиника, диагностика, лечение
1

2.

Еще раз про анатомию:
Тазобедренный сустав является шаровидно-гнездовым суставом,
состоящим из головки бедра и вертлужной впадины. Таз, содержащий
этот сустав, имеет много пальпируемых костных ориентиров. Снаружи
легко прощупать переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой
вертел, а кнутри можно пропальпировать лонный симфиз и лонный
бугорок (лежащий на 1 см кнаружи от симфиза).
В тазобедренном суставе возможен очень широкий объем движений.
Сустав покрыт капсулой, которая прикрепляется к краям вертлужной
впадины и шейке бедренной кости.
Головка бедренной кости кровоснабжается из трех источников: артерии
удерживателя, артерии круглой связки и верхней ветви питающей
артерии диафиза бедра.
2

3.

Внешние признаки
• Больной с болями в тазобедренном суставе наклоняет корпус в
больную сторону, смещая центр тяжести латерально по
направлению к головке бедра и таким образом укорачивая
бедренный рычаг и уменьшая силу, воздействующую на сустав и
развиваемую отводящими мышцами бедра. При ходьбе этот
больной также наклоняется в пораженную сторону, чтобы
уменьшить давление на сустав.
• С этой же целью больной опирается на трость, держа ее в
противоположной руке. Это уменьшает силу, развиваемую
отводящими мышцами бедра и действующую на больной сустав.
3

4.

Нетравматические заболевания
тазобедренного сустава делятся:
• 1) с внутрисуставным поражением (чаще у
детей);
• 2) внесуставные.
4

5.

Внутрисуставные заболевания:
• ишемический некроз головки бедра,
• болезнь Легга—Кальве—Пертеса,
• врожденный вывих тазобедренного
сустава,
• эпифизеолиз бедра,
• транзиторный синовит,
• гнойный артрит.
5

6.

Заболевания тазобедренного сустава с
внешними причинами:
• бурсит,
• кальцифицирующий тендинит,
• синдром щелкающего бедра.
6

7.

Ишемический некроз головки бедра
• Некроз головки бедренной кости является
результатом нарушения кровоснабжения, обычным
последствием многих поражений тазобедренного
сустава от младенческого до взрослого возраста.
• Инфаркт головки бедренной кости может быть
полным или частичным.
• При частичном поражен обычно один сегмент, а на
рентгенограмме головка выглядит пятнистой.
7

8.

Патогенез ишемического некроза головки
бедра
• Любое нарушение кровоснабжения головки бедра
может привести к ишемическому некрозу. Возможно,
его основная причина — это повреждение крупных
кровеносных сосудов.
• Чаще всего ишемический некроз наступает после
переломов шейки бедра, при которых разрываются
сосуды удерживателя.
8

9.

Эпидемиология (травматическая)
• Частота некроза головки при переломах шейки бедра
достигает 20—30%.
• Ишемический некроз имеет наибольшую тенденцию
развиваться при переломах проксимального отдела
шейки, таких как субкапитальные, или при
неадекватно репонированных переломах, при
которых в месте перелома действует большая
разрывающая сила.
• В значительном числе случаев причиной этого
осложнения является вывих бедра с разрывом задней
капсулы.
9

10.

Эпидемиология (не травматическая)
• Ишемический некроз головки бедра может осложнить течение
серповидно-клеточной анемии вследствие нарушения циркуляции
в мелких сосудах головки бедренной кости.
• К ишемическому некрозу могут также привести метаболические
нарушения и системные коллагенозы, такие как подагра и
системная красная волчанка.
• Заболевание может возникнуть и при длительном лечении
стероидными гормонами.
• В некоторых случаях в анамнезе нет травмы или какой-либо из
вышеупомянутых причин; тогда диагностируют идиопатический
ишемический некроз головки бедренной кости.
10

11.

Патофизиология
Суставной хрящ, покрывающий
некротизированную головку,
обычно не погибает, поскольку
сохраняет питание из синовиальной
жидкости.
Если субхондральный отдел
кортикального слоя кости
сплющивается, тогда хрящ
подвергается дегенерации.
Дополнительное воздействие
весовой нагрузки до завершения
полной регенерации кости может
вызвать ее сплющивание и тяжелые
дегенеративные изменения.
11

12.

В ранних стадиях заболевания, когда костная структура сохранена,
рентгенограмма тазобедренного сустава, как правило, в норме. Если
кровоснабжение головки нарушено в результате перелома, кость дистальнее
места последнего становится полнокровной и порозной. Таким образом, живая
кость контрастирует с мертвой. Эти изменения могут быть незаметны на
рентгенограмме в течение 2 мес, за это время может наступить консолидация
перелома.
При наличии некроза рентгенография покажет повышенную плотность головки с
пятнистыми тенями пониженной плотности, которые наблюдаются
проксимальнее места перелома даже после сращения. Если в период костной
перестройки, которая длится несколько месяцев, головка будет защищена от
весовой нагрузки, она восстановит свою нормальную структуру без остаточной
деформации. Давление, оказываемое весом, может вызвать сплющивание
некротизированной головки, что врач может заметить в качестве первого
признака заболевания.
12

13.

Клиника
Часто в анамнезе травмы нет; больной жалуется на незначительные или умеренные боли в
области тазобедренного сустава и хромоту. Объем движений в суставе уменьшен, особенно
ротация и отведение.
Клиническая картина, однако, варьируется в зависимости от причины заболевания и возраста
больного. Начало развития симптоматики не всегда совпадает с результатами
рентгенографии. У детей ранним признаком является спазм мышц, окружающих
тазобедренный сустав.
У взрослых боль в паху — обычно первый симптом, на который они жалуются. Она часто
иррадиирует в бедро или колено, начало ее может быть внезапным, усиливаться при стоянии
или ходьбе и уменьшаться в покое. Позже у больного обнаруживаются атрофия и
уменьшение степени отведения и внутренней ротации. У детей часто первым клиническим
признаком этого заболевания является хромота или небольшой спазм мышц в области
тазобедренного сустава. Затем возникает боль при стоянии или ходьбе, иррадиирующая в
бедро или колено. Особенно должно настораживать отсутствие каких-либо изменений на
рентгенограмме, как указывалось выше. Особенно это справедливо для детей, в анамнезе
которых не было очевидной травмы.
13

14.

Лечение
• Лечение этого заболевания заключается в полной разгрузке
конечности на 6 мес для предупреждения сплющивания головки.
Если сплющивание все же произошло, может возникнуть
необходимость протезирования; тем не менее разгрузка
конечности часто дает хорошие результаты. У детей лечение
обычно состоит из длительной разгрузки бедра в положении
отведения до перестройки головки. У взрослых часто требуется
хирургическое лечение, однако лечение значительно варьируется
в зависимости от причины заболевания и возраста больного.
14

15.

Болезнь Легга—Кальве—Пертеса
• — это идиопатическая форма ишемического некроза
головки бедренной кости у детей.
• Заболевание обычно самоограничено, поскольку
головка бедра подвергается асептическому некрозу с
последующим восстановлением костной структуры,
что приводит к некоторому уплощению головки.
15

16.

• Заболевание преобладает у мальчиков в
возрасте 4—12 лет, чаще у детей младше 7
лет.
• Оно может развиться в любом из
тазобедренных суставов.
• Одностороннее в 85% случаев и
двусторонним — в 15%.
• Заболевшие дети отличаются небольшим
ростом.
16

17.

Патогенез
• …
17

18.

Клиника
• Начало постепенное, течение заболевания
растягивается на несколько лет. Почти постоянным
ранним признаком является хромота. Вначале
хромота небольшая, но постепенно становится все
более заметной с ограничением объема всех
движений бедра, особенно отведения и ротации.
• Больной жалуется на неопределенные боли в паху,
иррадиирущие по внутренней поверхности бедра и
коленного сустава.
18

19.

Клиника
• Они обостряются при движении и стихают в покое. Больной может
жаловаться на скованность в суставе, а при пальпации по его
передней поверхности отмечается болезненность.
• Мышечный спазм — обычная жалоба в ранних стадиях
заболевания. Иногда пациент жалуется на мышечный спазм и
хромоту, но не упоминает о боли.
• По завершении процесса исходом бывает различная степень
ограничения движений с незначительной хромотой и небольшим
укорочением конечности.
19

20.

Рентгенография болезни Легга—Кальве—
Пертеса
20

21.

Течение заболевания
• Появление фрагментации на спине — признак некроза; врастание
новых сосудов стимулирует процесс реабсорбции. Это приводит к
уменьшению плотности проксимального конца метафиза из-за
усиленной васкуляризации и остеосклероза с расширением и
укорочением шейки бедренной кости и увеличением плотности
головки.
• Стадия фрагментации занимает период от 1 года до 2 лет, вслед за
которой наступает фаза регенерации, при которой в эпифизе
формируется новая кость и окончательная форма головки
варьируется в размере и очертаниях в зависимости от степени
сплющивания, происшедшего ранее.
• В дальнейшем постепенно развиваются явления вторичного
остеоартроза.
21

22.

Лечение
• Это заболевание ограниченное, с тенденцией к
спонтанному выздоровлению после прохождения
вышеописанных стадий.
• Прогноз лучше, если имеется частичное, а не полное
вовлечение в процесс головки.
• Он значительно улучшается, когда нет сплющивания
головки бедренной кости.
• Больные более младшего возраста имеют лучший
прогноз
22

23.

Лечение
• Важным аспектом лечения является удержание головки в
вертлужной впадине, что достигается иммобилизацией бедра в
положении отведения и легкой внутренней ротации на
продолжительное время.
• В ранней стадии заболевания, когда на первый план выступают
боль, спазм и ограничение движений, облегчение приносит
вытяжение в течение 1—2 недель, после чего у больного
устраняется спазм мышц и восстанавливается полный объем
движений
23

24.

Врожденный вывих бедра
• Врожденный вывих бедра — это
внутрисуставное смещение головки
бедренной кости из вертлужной впадины,
ведущее к нарушению развития сустава.
Заболевание возникает внутриутробно или
вскоре после рождения.
24

25.

Клиника
• У здорового ребенка определяются симметричные
складки в паху, под ягодицами и по нескольку
складок по задней поверхности бедра.
• При подвывихе или вывихе эти складки
асимметричны. Если врач уложит младенца на стол,
таз и конечность на пораженной стороне за счет
мышечной тяги будут смещены проксимально.
• Это смещение конечности в проксимальную сторону
приводит к видимому ее укорочению.
25

26.

Врожденный вывих бедра
26

27.

Осмотр ребенка
• Неодинаковая длина ножек у ребенка.
• Асимметрия кожных складочек на ягодицах
и ногах.
• Симптом щелчка.
• Ограничение отведения ног в
тазобедренном суставе.
27

28.

Степени врожденного вывиха бедра
• Дисплазия
• Предвывих
• Подвывих
• Вывих
28

29.

Лечение
• Лечебный массаж и гимнастика
• Широкое пеленание
• Ношение специальных ортопедических конструкций
стремена Павлика,
шина Виленского,
шина ЦИТО,
шина Волкова.
• Вправление врожденного вывиха бедра
• Хирургическое лечение
29

30.

Прогноз и последствия:
остеохондроз,
сколиоз,
нарушение осанки,
коксартроз,
плоскостопие,
нарушение походки,
укорочение одной ноги,
формирование неоартроза,
асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность
(единственный способ вернуть движение – эндопротезирование
тазобедренного сустава).
30

31.

Эпифизеолиз головки бедра
• возникает у детей в возрасте 10—16 лет, в основном у
мальчиков. Примерно у 1/4 из числа больных
поражаются оба тазобедренных сустава.
• Заболевание возникает в период быстрого роста у
подростков. Эпифиз (головка) бедренной кости
ослабевает и смещается вниз и кзади, что приводит к
грубой, инвалидизирующей деформации нижней
конечности с ее наружной ротацией.
31

32.

Эпифизеолиз головки бедра
• заболевание встречается, как правило, у
тучных детей с недоразвитым скелетом и
значительно реже встречается у высоких
худых детей. Весовая нагрузка и мышечный
спазм увеличивают смещение.
32

33.

Этиология
• …
33

34.

Рентгенограмма эпифизиолиза
тазобедренного сустава
34

35.

Клиническая картина
• Начало постепенное и медленно прогрессирующее.
• Ранними симптомами являются утомление при ходьбе и стоянии и
позже незначительные боли и скованность в суставе в сочетании с
хромотой.
• В анамнезе (иногда) может отмечаться небольшая травма за
несколько месяцев до появления симптоматики.
• Следует заподозрить это заболевание у любого подростка с
хромотой и жалобами на боли в тазобедренном и коленном
суставах в сочетании с небольшим ограничением внутренней
ротации бедра.
35

36.

Стадии развития заболевания:
• I
• В стадии предэпифизеолиза отмечается некоторый дискомфорт в
паху, обычно возникающий после физической активности и
проходящий в покое.
• Больной может жаловаться на скованность и периодическую
хромоту. Неприятные ощущения могут иррадиировать по
передней и внутренней поверхности бедра к подколенной ямке.
• Симптомы обычно неопределенные, при клиническом
обследовании каких-либо объективных признаков выявить не
удается.
36

37.

Стадии развития заболевания:
II
Cтадия хронического соскальзывания, в которой эпифиз отделяется и постепенно
сползает назад, что обычно можно определить на рентгенограммах, снятых в
динамике.
В этой стадии больной отмечает болезненность в области тазобедренного сустава
и ограничение движений (особенно отведения и внутренней ротации).
Развивается деформация конечности с ее приведением и наружной ротацией. При
согнутом и ротированном кнаружи тазобедренном суставе соскальзывание
увеличивается, происходит атрофия средней ягодичной мышцы.
У больного появляется положительный симптом Тренделенбурга (слабость
средней ягодичной мышцы).
При двустороннем процессе больной имеет типичную «утиную» походку.
37

38.

Стадии развития заболевания:
• III
• За этим следует стадия фиксированной
деформации, в которой боль и мышечный
спазм исчезают, однако хромота с
наружной ротацией и приведением, так же
как и ограничение внутренней ротации и
отведения, остаются постоянными.
38

39.

• Диагноз заболевания следует ставить рано
и при малейшем подозрении немедленно
направлять к хирургу-ортопеду на
консультацию.
39

40.

Транзиторный синовит тазобедренного
сустава
• очень часто встречающееся кратковременное
неспецифическое воспаление синовиальной
оболочки тазобедренного сустава у детей, чаще
мальчиков, в возрасте 4—10 лет.
• Развитие процесса часто связывают с небольшой
травмой или заболеванием с невысокой
субфебрильной температурой, например
тонзиллитом или острым отитом. Этот процесс
обычно односторонний, хотя изредка может быть и
двусторонним.
40

41.

Клиническая картина
• Начало заболевания обычно постепенное. Ребенок жалуется на
боль в тазобедренном суставе, иррадиирующую вниз в бедро и
коленный сустав.
• Конечность находится в положении сгибания, приведения и
внутренней ротации, в то время как ребенок сопротивляется
любым попыткам пассивных движений из-за мышечного спазма.
• У этих детей почти всегда отмечаются хромота и болезненность
сустава при пальпации.
• Температура обычно нормальная или слегка повышена и редко
бывает высокой.
41

42.

Диффдиагноз
• остеомиелит,
• гнойный артрит,
• эпифизеолиза головки бедра.
42

43.

Лечение транзиторного синовита
тазобедренного сустава:
• Постельный режим,
• Иногда требуется наложение на короткое время
скелетно-мышечного вытяжения, которое обычно
ведет к быстрому выздоровлению.
• Показано продолжительное последующее
наблюдение, поскольку у некоторых больных
впоследствии развивается болезнь Легга—Кальве—
Пертеса.
43

44.

Септический артрит —
• заболевание детского возраста, а для тазобедренного
сустава средний возраст даже ниже, чем для артритов
другой локализации: 70% случаев приходится на
детей до 4-летнего возраста.
• Чем меньше ребенок, тем хуже исход артрита
тазобедренного сустава.
• Отказ ребенка ходить часто связан с бактериальными
инфекциями тазобедреннего сустава.
44

45.

Патогенез
При септическом артрите тазобедренного сустава воспалительном процессе чаще
всего высевают золотистый стафилококк. Инфекция обычно поражает полость
сустава из остеомиелитического очага внутри суставной капсулы.
Остеомиелит, как правило, гематогенного происхождения и поражает метафиз
бедра, проникая по питающим сосудам.
У старших детей это заболевание, как правило, является следствием остеомиелита
шейки бедра.
У младенцев оно может быть результатом гематогенной диссеминации при
генерализованной септицемии.
К другим микроорганизмам, которые могут вызвать септический артрит
тазобедреннего сустава у детей, относятся пиогенный стрептококк и палочка
Пфейфера.
У молодых людей следует подозревать гонококковый артрит.
45

46.

Клиника
• высокая температура,
• повышенная возбудимость,
• сильные боли в пораженном тазобедренном суставе,
сопровождающимися значительным ограничением движений в
нем во всех направлениях,
• мышечный спазм бедра.
• Ребенок ходит хромая или совсем отказывается ходить.
• Пораженное бедро согнуто, ротировано кнаружи и отведено.
46

47.

При обследовании
• У пациента отмечаются болезненность в паху и над
тазобедренным суставом,
• Интоксикация.
• Характерен сдвиг формулы крови влево, посев крови
оказывается положительным более чем в 50%
случаев.
• Скорость оседания эритроцитов обычно повышена.
47

48.

Диагностика
• 1) температура выше 38,0°С;
• 2) боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся при
незначительном пассивном движении;
• 3) припухлость пораженного сустава;
• 4) общая симптоматика — апатичность, возбудимость
или интоксикация без явных проявлений другого
патологического процесса;
• 5) положительная реакция на антибиотикотерапию.
48

49.

Дифференциальный диагноз септического
артрита
Транзиторный синовит может проявляться интенсивными болями, выраженной
хромотой и ограничением движений в тазобедренном суставе.
Дифференцировать это заболевание от септического артрита помогает
радиоизотопное сканирование. Если нет возможности провести его, поставить
дифференциальный диагноз поможет проводимое накожное вытяжение на
кровати в больнице. Значительное улучшение состояния с уменьшением
симптоматики в течение 24 ч указывает на транзиторный синовит.
Если врач подозревает септический артрит, следует сделать пункцию сустава,
удалить выпот и начать лечение антибиотиками.
Гемофилию может оказаться трудно дифференцировать, однако такие больные
обычно состоят на учете по данному заболеванию.
Ревматическая атака может проявиться значительной болью и ограничением
движений в тазобедренном суставе. Как правило, при этом заболевании имеются
артрит летучего характера и артралгия, что помогает в дифференциальной
диагностике.
49

50.

Лечение
• Следует начинать как можно раньше (при позднем начале исход
не благоприятный)
• Цель лечения — удаление выпота из сустава для предотвращения
деструкции суставного хряща и образования спаек, а также
декомпрессия сустава для предупреждения нарушения
кровоснабжения эпифиза.
• Адекватные дозы парентеральных антибиотиков обязательны.
• Важной составляющей лечения являются пункция полости сустава
и ее промывание.
50

51.

Артроз тазобедренного сустава.
• Дегенеративный артроз тазобедренного сустава является
заболеванием лиц пожилого возраста. Артроз тазобедренного
сустава ускоряется любой неконгруэнтностью суставной
поверхности, приводящей к ненормальному трению, например,
при изменении формы головки бедра, которое обусловлено
рядом факторов.
• Хотя у некоторых больных заболевание развивается вследствие
ишемии головки бедренной кости после переломов шейки
бедренной кости или прямого повреждения суставного хряща, в
50% случаев оно носит идиопатический характер.
51

52.

Клиника
Больной обычно жалуется на неожиданный приступ скованности в
тазобедренном суставе, появляющийся после состояния покоя и
проходящий после некоторой активности.
Сначала имеют место повторные приступы незначительной боли,
продолжающиеся в течение 1— 2 дней, усиливающиеся после
продолжительных периодов весовой нагрузки.
Часто отмечается защитная хромота из-за мышечного спазма,
сопровождающаяся болью и постепенно усиливающимся ощущением
скованности сустава.
Боль может отмечаться по передненаружной или задней поверхностям
сустава, в зависимости от места воспаления.
Иррадиирует боль, как правило, на переднюю и внутреннюю поверхности
бедра и в подколенную ямку.
52

53.

Артроз тазобедренного сустава
53

54.

Лечение
• Консервативное лечение включает:
Разгрузку конечности,
Вытяжение (по показаниям),
Тепло,
Массаж.
• Для уменьшения воспалительного процесса назначают
салицилаты, хондропротекторы и нестероидные
противовоспалительные средства.
• В плановом порядке возвожна замена пораженного
тазобедренного сустава на искусственный.
54

55.

Бурсит тазобедренного сустава.
• вертельная сумка, делящаяся на
поверхностную и глубокую части,
• подвздошно-гребешковая сумка,
• седалищно-ягодичная сумка.
55

56.

Расположение синовиальных сумок:
56

57.

Клиника
Глубокий вертельный бурсит, как правило, проявляется болью и
болезненностью при пальпации, локализованной по задней поверхности
большого вертела и усиливающейся при сгибании и внутренней ротации
бедра. Отведение и наружная ротация ноги расслабляют большую
ягодичную мышцу и уменьшают давление на сумку. Боль может
иррадиировать вниз по задней поверхности бедра, и любое его движение
может сопровождаться неприятными ощущениями.
Поверхностный вертельный бурсит проявляется болезненностью и
припухлостью тканей над сумкой с усилением боли при крайнем
приведении бедра.
При подвздошно-гребешковом бурсите у больного отмечаются боли по
наружному краю бедренного треугольника. Болезненность обычно
локализована по передней поверхности бедра чуть ниже середины
паховой связки.
57

58.

Клиника
Раздражение предлежащего бедренного нерва вызывает боль,
иррадиирующую по передней поверхности бедра. Больной обычно
держит бедро в положении сгибания и отведения с наружной ротацией.
Боль усиливается при разгибании, приведении или внутренней ротации
бедра.
Врач нередко обнаруживает пальпируемое образование или припухлость
кнаружи от бедренных сосудов, при этом необходимо дифференцировать
это образование от бедренной грыжи, абсцесса ягодичной мышцы,
синовита и инфекции сустава.
У больных с профессией, требующей продолжительного сидения на
твердой поверхности, возможен седалищно-ягодичный бурсит.
Болезненность определяется над седалищным бугром, она иррадиирует
вниз по задней поверхности бедра и по ходу его сгибателей, симулируя
грыжу межпозвоночного диска.
58

59.

Лечение
• Лечение при всех бурситах заключается в постельном режиме,
местном применении тепла и противовоспалительных препаратов.
• При седалищно-ягодичном бурсите подкладывание небольшой
подушки помогает уменьшить болезненные ощущения и
предотвратить рецидив заболевания.
• Бурсит вследствие инфекционного процесса является экстренным
заболеванием. При подозрении на него показаны вскрытие и
дренирование, которые необходимо сделать как можно раньше.
Также показаны антибиотики парентерально.
59