Отек легких. Патологическая физиология

1. Отек легких.

2. Определение.

• Отек легких – это избыточное скопление
жидкости интерстиции и/или альвеолах
легких.

3. Патологическая физиология.

Формула Старлинга:
Q = K*(Рк – КОД)
К – проницаемость стенки
Рк – гидростатическое давление крови
КОД – колойдно-осмотическое давление
плазмы

4. Этиология патогенеза.

• Гидростатическое (повышения
гидростатического давления): кардиогенный;
гиперволемия; канцероматозный лимфангит.
• ОРДС (повышение проницаемости
капилляров): первично-легочный (пневмония;
вдыхание токсических веществ, дыма;
аспирация рвоты), вторичный (сепсис;
декомпенсация шока).
• Осмотический (снижение коллоидноосмотического давления плазмы):
гипоальбуминемия.

5. Отек «высокого давления»

• Застой жидкости в малом круге
кровообращение, как результат
неспособности левых отделов сердца её
эффективно прокачать
• Задержка жидкости под влиянием
нейрогуморальных факторов (РААС)
• Ятрогенные факторы и увеличения объема
циркулирующей жидкости в результате
других патологий.

6. Застой в малом круге кровообращения и хронической сердечной недостаточности

Венозный застой
- Систолическай дисфункция: ДКМП; ЭМК.
- Объемная перегрузка: ЭМК; отрыв хорды;
ятрогенный фактор; ОАП; ДМЖП.
- Диастолическая дисфункция: ГКМП; РКМП;
стеноз аорты.

7. Стадии

ХСН
Застой в МКК
Интерстициальный отек
Смешанный отек
Альвеолярный отек
Смерть

8. Диагностический минимум

• Анамнез
• Физикальный осмотр
• Если состояние позволяет, при необходимости
– дополнительная диагностика:
- Тонометрия
- Рентгенография
- Скрининговая ЭХОКГ
- Анализы крови (в т.ч. Газы)

9. Клиническое проявление

Одышка (часто смешанная)
+
Вынужденная поза
+/Кашель (может отсутствовать)
+/Жесткое дыхание, хрипы (зависит от стадии)
+
Шумы слева, аритмия
+/Бледность слизистых
+/Нормо-, гипотония
+/У кошек возможно сочетание с гидротораксом

10. Породные особенности

У кошек может не быть выраженных
проявлений:
- Скрининг ГКМП
- Важен контроль частоты дыхания
- Исключение гидроторакса
У крупных пород собак чаще систолическая
дисфункция
У мелких пород собак чаще эндокардиоз
Отдельная предрасположенность по
врожденным порокам

11. Краниальные легочные сосуды Оценка размера

• Размер сосуда сравнивают с
проксимальной частью 4-го ребра
• Он не должен превышать размера ребра в
самом тонком месте
• Возможно соотношение с диаметром
бронха (менее точный метод, особенно при
респираторных патологиях)

12.

13. Интерстициальный отек

• Начало выпота свободной жидкости из
перегруженным давлением и объемом
сосудов легких в интерстиции.
• Резкое усиленный прикорневой рисунок
легких
• Признаки кардиомегалии (левое предсердие)
• Усиление сосудистого рисунка, дилатация
сосудов
• Периферия легких без отклонений

14.

15. Альвеолярный отек

• Продолжение выпота свободной жидкости
из перегружены давлением и объемом
сосудов легких в интерстиций и альвеолы.
• Исчезновение сосудистого рисунка
• Мраморность паренхимы легких (начиная с
каудальных долей)
• Возможны признаки плеврального выпота
(кошки)

16. УЗИ скрининг легких

17. Мероприятия первого порядка

• Без паники
• Оценить тяжесть – краткий осмотр (слизистые,
аускультация, пульс
• Кислород
• Седация при необходимости
• Венозный катетер при возможности
• Определится КОЛ/НОЛ по данным анамнеза,
осмотра, если не получается – рентген или
ЭХОКГ в щадящих условиях
• Фуросемид 2 мг/кг болюсно в/в (в/м)

18. Определить давление

• Амплитуда пульсовой волны или
тонометрия, СНК
- Норальное (АДс 110-160)
- Сниженное (АДс менее 110) – чаще всего
- Повышенное (АДс более 180) – редко!

19. Мероприятия второго порядка

• Низкое давление
- Добутамин 5-15 мкг/кг/мин – препарат
выбора
возможна тахикардия
стойкая гипотония
контроль ритма
- Допамин 2-10 мкг/кг/мин
при отсутствие добутамина
- Фуросемид ИПС 0.5-1 мг/кг/час
- По мере стабилизации – пимобендан (внутрь)

20. Мероприятия второго порядка

• Высокое давление – редко!
Убедится, что аппарат не врет (контрольные замеры,
пульсовая волна, СНК)
Если уверены, то:
- Нитраты (изокет, нитроглицерин, нитропруссид)
- Нитропруссид 0.5-5 мкг/кг/мин
Допустим первичный болюс (спрей?, но доза
неконтролируема, мазь нитроглицерин 2%, далее
ИПС при необходимости
Гипотония!
Беречь от света (темные шприцы, проводники)

21. Мониторинг пациента

Общее состояние, ментальный статус
Одышка, ЧДД
Аускультация
Слизистые
Контроль давления
Контроль ритма
Диурез
Вес
Газы крови
Электролиты, лактат, креатенин, мочевина

22. Мероприятия третьего порядка

• ИВЛ
• Коррекция электролитных нарушений и
КЩС
• Диф. диагнозтика?

23. Показания к ИВЛ

• Сохраняется острая гипоксемия и чрезмерная
работа дыхания
• Ра02< 50-60 мм рт. ст. и/или РаСО2> 50-60 мм рт. ст.
на дополнительной терапии кислородом
• Усталость дыхательной мускулатуры
• Цель – стабилизация вентиляции (РаСО2 30-40 мм
рт.ст.) и оксигенации (РаО2 80-100 мм рт. ст.) при
минемальных концентрация кислорода, отдых
дыхательных мышц
• Общие принципы протективной вентиляции
(низкий дыхательный объем, РЕЕР>5)
• FiО2 = 100%

24. Не помогут при кардиогенном отеки легких:

• Стероиды (преднизалон, дексаметазон и
др.)
• Осмотические диуретики: маннит
• Рибоксин, милдронат, сульфокамфокаин,
кордиамин
• Предуктал
• Спирт внутривенно и ингаляционно
• Эмицидин, гамавит ….

25. Дальнейшие действия

• Если пациента удалось стабилизировать (как
правило, не меньше нескольких часов):
- Пробуем снимать с ИВЛ
- Уменьшаем и постепенно отменяем
добутамин
- Корректируем изменения по крови
(электролиты и пр.)
- Если на фоне попытки уменьшить дозировку –
без ипс и постоянной оксигенации

26. Спасибо за внимание.