Невідкладні стани

1.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ
Шаханов Олександр

2.

Анафілаксія

3.

Поширенність
• Одне з найбільш загрозливих ускладнень медикаментозної
алергії. В 10-20% закінчується летально
• Швидкість проявів анафілаксії: відбувається протягом від хвилини
до 2-х годин після контакту з алергеном
• У розвитку анафілаксії у пацієнтів з високою сенсибілізацією – ні
доза, ні спосіб введення алергену не мають значення. Однак,
більша доза препарату ускладнює тяжкість і збільшує тривалість
реакції
• Частота епізодів анафілаксії складає 950 випадків на 100 тис.

4.

Тригери
• Міорелаксанти
• Антибіотики
• Місцеві анестетики
• НПЗП
• В/в контрасні засоби
• Укуси комах (оси, бджоли, шершні)
• Земляні горіхи
• Морепродукти

5.

Залежність клініки від тригера
• Їжа: типова клінічна манифестація – дихальні розлади
• Медикаменти: типова клінічна манифестація – циркуляторні
розлади (дихальні розлади менш типові)
• Отрута при укусах і вжаленнях: типова клінічна манифестація –
циркуляторні розлади (дихальні розлади менш типові)

6.

Клінічні прояви
• Неспокій, збудження
• Нудота, блювання
• Кропив’янка, набряк Квінке
• Ринорея, сльозотеча
• Порушення дихання із свистячим диханням
• Тахікардія
• Порушення мікроциркуляції
• Артеріальна гіпотензія

7.

Критерії діагнозу
Анафілаксія підтверджується за наявності слідуючих критеріїв:
Обов’язковий гострий початок і швидкий прогрес клінічних проявів
(від 1 хвилини до 2 годин)
Є хоча б один із загрозливих життю проявів: дихальна недостатність
(дистанційні сухі хрипи, стридор, гіпоксемія, порушення прохідності
ДШ, бронхоспазми, задишка) та/або прояви недостатності кровообігу
(шоку)
Ці симптоми можуть супроводжуватися – ураженням шкіри, слизових
оболонок (генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика);
стійки шлунково-кишкові розлади (спастичний абдомінальний біль,
блювання); нетримання сечі.
Контакт із відомим алергеном (не є обов’язковим)

8.

Схема обстеження пацієнта по системі
ABCDE
• Перше враження: чи пацієнт взагалі живий
Шукаємо проблему
• A … дихальні шляхи (airway)
• B … дихання (breathing)
• C … кровообіг (circulation)
• D … неврологічний статус + глікемія (disability)
• E … загальний огляд, анамнез (exposure)

9.

AIRWAY
• Набряк дихальних шляхів, наприклад глотки чи язика
• Пацієнт має утруднене дихання, дискомфорт при ковтанні,
відчуття, що глотка «перекривається»
• Охриплість голосу

10.

BREATHING
• Стридор (свистяче, шумне дихання)
• Дистанційні сухі хрипи, вологі хрипи
• Загальмованість пацієнта, сплутана свідомість – викликані
гіпоксемією
• Ціаноз – частіше пізня ознака
• Зупинка дихання

11.

CIRCULATION
Анафілактичний шок – стрімко наступаюче зменшення кровообігу з порушенням
периферичного, а потім і центрального кровотоку. Зменшення кровотоку, перш за
все, відбувається в головному мозку, що проявляється: порушенням свідомості,
задишкою.
Слабкість пульсу
Блідість, вологість шкіри
Тахікардія
Артеріальна гіпотензія* (треба визначити «робочий» тиск, якщо пацієнт
нормотензивний - <90, або у випадку гіпертензії – зниження на 30%)
Рекапіляризація більше 2 сек
Прояви ішемії міокарду на ЕКГ
Зупинка кровообігу
*може бути першим проявом анафілаксії

12.

DISABILITY
(зміни поведінки)
Зміна стану свідомості
• Збудження (напочатку)
• Пригнічення (до втрати
свідомості)
Рівень глюкози крові?
(диференційна діагностика)

13.

EXPOSURE
(огляд)
Допомагає визначити зміни з боку
шкіри та слизових оболонок, які
спостерігаються у 80% пацієнтів з
анафілаксією
Еритема
Кропив’янка
Набряк Квінке
Не визначаються на відкритих
ділянках тіла!

14.

• Якщо під час огляду ми знаходимо зміни шкіри та слизових
оболонок, але не знаходимо порушення прохідності дихальних
шляхів і/або порушення дихання та кровообігу – не анафілаксія
• Дихальна недостатність (дистанційні сухі хрипи, стридор,
гіпоксемія, порушення прохідності ДШ, бронхоспазми, задишка)
та/або прояви недостатності кровообігу, які супроводжуються –
ураженням шкіри, слизових оболонок (генералізована
кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика); стійки шлунковокишкові розлади (спастичний абдомінальний біль, блювання);
нетримання сечі – анафілаксія

15.

Якщо порушення прохідності дихальних шляхів, дихання,
кровообігу наростають з часом, набувають загрозливого характеру
для життя пацієнта, тим паче не купуються – тяжка або
рефрактерна анафілаксія

16.

Початковий алгоритм
• Анафілактична реакція?
• Загроза для життя з боку: AIRWAY (дихальні шляхи), BREATHING
(дихання), CIRCULATION (кровообіг)
Шукаємо:
-гострий початок
-розлади дихання і/або прохідності дихальних шляхів і/або
кровообігу, що загрожують життю
-зазвичай зміни шкіри та слизових оболонок
-імовірний контакт з відомим алергеном

17.

Початковий алгоритм
Припинення контакту з алергеном!
• припинить введення препарату

18.

Початковий алгоритм
Положення пацієнта:
• на спині з піднятими ногами
• якщо домінують порушення дихання – сидяче, напівсидяче
• вагітна – на лівий бік

19.

Терапія першої лінії
ВВЕДЕННЯ АДРЕНАЛІНУ
• ЕПІНЕФРИН 0,5 МЛ ШПРИЦЕМ 5,0 В\М
КУДИ?
- СЕРЕДНЯ ТРЕТИНА ПЕРЕДНЬО-ЛАТЕРАЛЬНОЇ ПОВЕРХНІ СТЕГНА

20.

• Епінефрин (Адреналін), тільки внутрішньом’язово
Діти (після 12 років) і дорослі – 500 мкг (0,5 мл)
Форми:
АУТОІН’ЄКТОР

21.

ВИКЛИКАТИ ШВИДКУ

22.

СКІЛЬКИ РАЗ ВВОДИТИ?
• Можемо повторити через 5 максимум 10 хвилин (переоцінка
стану) якщо введення не призвело до стабілізації стану пацієнта
(не має позитивної динаміки з боку прохідністі дихальних шляхів,
дихання, гемодинаміки)

23.

Терапія другої лінії
• Інфузійна терапія:
-Кристалоїди 20 мл/кг (10 мл/кг в перші 30 хв.)
• B2-агоністи – для полегшення проявів бронхоспазму:
-Сальбутамол в небулизації 2,5-5 мг

24.

Терапія третьої лінії
антигістамінні
• Блокатори H1- та H2-гістамінових рецепторів
Один з H1-блокаторів:
-Хлорфенірамін 10 мг
-Дифенгідрамін (Димедрол) 25-50 мг (не більше 5-ти ампул на дозу)
-Хлоропірамин (Супрастин) 20 мг
-Клемастин (Тавегіл) 2 мг
H2-блокатор:
-Ранітидин 50 мг в/в

25.

Терапія третьої лінії
глюкокортикостероїди
(не обов’язково застосовувати на дошпитальному етапі)
• Глюкокортикостероїди:
-Гідрокортизон 200 мг (2 флакони)
-Преднізолон 60-90 мг (2-3 флакони)
-Дексаметазон 12-20 мг (3-5 ампул)
• Глюкогон 0,5-1мг – при відсутності реакції на епінефрин, особливо для тих, хто приймає b-блокатори*
• Бета-адреноблокатори є групою фармакологічних препаратів, при введенні яких в організм людини
відбувається блокування β-адренорецепторів. Їх умовно поділяють на дві групи, до першої відносяться
блокатори β-адренорецепторів (неселективні), до другої – селективні (виборчі) – блокатори β1адренорецепторів та β2-адренорецепторів.
• При блокаді β1-адренорецепторів спостерігаються переважно кардіальні ефекти: зменшується сила
серцевих скорочень (негативна інотропна дія), знижується ЧСС (негативна хронотропна дія),
пригнічується серцева провідність (негативна дромотропна дія).
• Бета-адренорецептори присутні у серцевому м'язі, гладких м'язах, артеріях, дихальних шляхах, нирках
та інших тканинах та відповідають за реакцію організму на стрес, особливо у разі стимуляції
епінефрином (адреналіном). Бета-адреноблокатори запобігають зв'язуванню епінефрину*

26.

Вазовагальна реакція/синкопе
(втрата свідомості)
Диференційні ознаки:
Характерні:
-гіпотензія разом з блідістю слабкістю, блюванням, нудота та діарея
Відсутність:
-шкірних ознак
-алергічного анамнезу
-тахікардії (наявність брадикардії)
-загрожуючих життю порушень дихання, кровообігу

27.

Панічний розлад
Диференційні ознаки:
Характерні:
-психомоторне збудження
-часто тремор, дисгідроз
-у деяких випадках функціональний стридор (в результаті форсованого зведення
голосових зв’язок
Відсутність:
-ознак кропив’янки
-ангіоневротичного набряку
-гіпотензії (наявність гіпертензії)

28.

ПІДСУМКИ
При підозрі на анафілактичну реакцію нам необхідно швидко та
структуровано оглянути пацієнта:
• Анафілактична реакція?
• Загрозливі для життя проблеми: AIRWAY (дихальні шляхи),
BREATHING (дихання), CIRCULATION (кровообіг)
• Адреналін
• Викликати швидку

29.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ