Неотложная помощь при острых аллергических состояниях у детей. Острые аллергические и токсико-аллергические поражения кожи

1. Неотложная помощь при острых аллергических состояниях у детей. Острые аллергические и токсико-аллергические поражения кожи у

детей.

2.

Острая аллергическая реакцияэто угрожающее жизни состояние,
в основе развития которого лежат
иммунологические механизмы, имеющие разнообразную этиологию и
различные органы- мишени.

3.

Аллергические заболевания делятся на две группы:
1.
2.
Генерализованные или системные
аллергические реакции:
А. Анафилактический шок,
Б. Токсико-аллергические дерматиты:
- синдром Стивенса-Ждонсона,
- синдром Лайелла.
Локализованные аллергические реакции:
- аллергодерматиты (атопический дерматит,
крапивница и т.д.)
- респираторные аллергозы (аллергический
ринит, лярингит, трахеит, бронхиальная астма и
т.д.)

4.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ)
код по МКБ-10: Т78.2 Анафилактический шок , неуточненный.
Это острая тяжелая системная угрожающая жизни
реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся
выраженными нарушениями гемодинамики
(согласно международным рекомендациям- WAOWorld Allergy Organization;снижение систолического
артериального давления ниже 90 мм. рт. ст. или на
30% исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно
важных органах.
Патогенетически АШ может развиться как
аллергическая реакция 1 типа- IgE-зависимая, так
и неаллергическая с участием иных механизмов.

5.

• Без выраженных гемодинамических
нарушений диагноз шока неправомерен:
• Например: жизнеугрожающий
бронхоспазм в сочетании с
крапивницей это анафилаксия,
но не АШ.

6.

Варианты анафилактического шока:
-типичный- гемодинамические нарушения сочетающиеся с поражением кожи и слизистых оболочек
(крапивница, ангиоотек), бронхоспазм;
-гемодинамический- преимущественно гемодинамические нарушения;
-асфиксический-преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности;
-абдоминальный-сиптомы поражения органов брюшной
полости;
-церебральный-преобладают симптомы поражения цнс.

7.

В зависимости от характера течения АШ различают:
-острое злокачественное течение (острое начало с
быстрым снижением АД, нарушением сознания, проявлениями ОДН с бронхоспазмом, развитие отека легких,
комы), при котором интенсивная терапия практически
неэффективна;
-острое доброкачественное течение (нарушение сознания в виде оглушенности, сопора, функциональные
изменения сосудистого тонуса с симптомами ДН), характерен эффект от адекватной и своевременной
терапии;
-затяжной характер течения- обычно после введения
препаратов пролонгированного действия;

8.

В зависимости от характера течения АШ различают:
-рецидивирующее течение (повторный шок после первоначального купирования его проявлений);
-абортивное течение, благоприятное (быстро купируется, гемодинамические нарушения выражены слабо).

9.

степень тяжести анафилактического шока:
1-я степень тяжести- появление предвестников,
незначительные гемодинамические нарушения, АД
снижено на 30-40 мм рт. ст. от исходного уровня;
2-я степень тяжести- гемодинамические нарушения
выражены, АД ниже 90-60/40 мм рт. ст., нарушение
сознания;
3-я степень тяжести- потеря сознания, цианоз, судороги, АД 60-40/0 мм рт. ст.,расширение зрачков,
нарушение ритма сердца, нитевидный пульс;
4-я степень тяжести– тоны сердца и дыхания не
прослушиваются, АД не определяется, кома.

10.

клинические проявления анафилактического
шока:
-беспокойство,
-ощущение жара,
-чувство страха,
-головокружение,
-шум в ушах,
-чувство сдавления в груди и нехватки воздуха,
-тошнота, рвота,
-эритема,
-бледность кожного покрова и видимых слизистых
оболочек,
-цианоз,
-пена изо рта,
-прогрессирующее снижение артериального давления ,

11.

-нитевидный пульс,
-ангионевротический отек лица и других
частей тела,
-аллергический отек гортани,
-диспепсия,
-бронхоспазм,
-судорожный синдром,
-нарушение дыхания и сознания.

12.

Ведущими клиническими синдромами
являются острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность.
Летальный исход наступает при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности.

13.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1. прекратить поступление аллергена в организм больного,
2. обеспечить проходимость дыхательных путей
(при необходимости-коникотомия, интубация
трахеи),
3. уложить больного, приподняв ему ноги;
4. мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия,
5. повернуть голову набок, предупредить
западения языка, аспирацию рвотных масс;

14.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
6. провести ингаляцию кислородом под контролем пульсоксиметрии (сатурации крови кислородом),
7. В максимально короткие сроки внутривенно
ввести эпинефрин (Адреналин) в дозе
0,01мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:10000),
максимальная доза 1 мг (10мл),
8. Повторно вводить эпинефрин в той же дозе
до уменьшения симптомов анафилаксии.
9. Если АД не удается стабилизировать , необходимо ввести в/в:

15.

а. Внутривенно ввести глюкокортикоиды
(препараты второго выбора) в пересчете на преднизолон 2-5 мг/кг; дексаметазон 0,4% р-р 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл- 4мг).
б. при неэффективности повторить
введение глюкокортикоидов.
10. Только на фоне полной стабилизации
гемодинамики и при наличии показаний
в/в ввести антигистаминные препараты:
а. 1% р-р дифенгидрамина (димедрол)
0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до
1 года и 1 мл –детям старше 1 года,

16.

или р-р клемастина (Тавегил) или р-р
хлоропирамина (Супрастин) из расчета
0,1мл/год.
11. Начать в/в струйное введение
0,9% р-р NaCl из расчета 10 мл/кг или
5% р-р Декстрана (Глюкозы) 20 мл/кг в
течении 20-30 мин.
При артериальной гипотензии вводить
декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления.

17.

12. При отеке гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% р-ра эпинефрина в
10-15 мл 0,9% р-ра NaCl.
13. При бронхоспазме ввести 2,4% р-р
аминофиллина (эуфиллина) 0,5-1,0
мл/год (но не более 10,0 мл) в/в струйно
в 20 мл 0,9% р-ра NaCl.
14. При сохраняющемся низком АД
ввести 1% р-р фенилэфрина (мезатона)
0,1 мл/год жизни, но не более 1мл

18.

15. При отсутствии эффекта:в/в титрованное введение допамина 8-10 мкг/кг в
минуту при контроле АД и пульса.
16. При выраженной брадикардии:0,1%
атропин подкожно из расчета
0,05 мл/год жизни.
17. По жизненным показаниям (при
потере сознания, коме)- выполнить
тройной прием Сафара, провести
интубацию или коникотомию, СЛР.

19.

Признанный метод начала реанимации
или тройной прием Сафара выполняется
так:
1. Голова лежащего на твердой поверхности
человека запрокидывается назад.
2. Руками открывается рот.
3. Выдвигается нижняя челюсть.
После стабилизации состояния
госпитализировать пациента в
отделение реанимации стационара.

20.

неотложная помощь на госпитальном этапе
1.
2.
3.
Нельзя поднимать пациента или переводить его в
положение сидя- это может привести к фатальному
исходу.
При сохранении артериальной гипотензии назначить ДОПАМИН 8-10мкг/(кг/мин) под контролем АД
и ЧСС. Для приготовления рабочего раствора 1мл
препарата (40 мг) + к 100мл 0,9% р-ра NaCl или
5% р-ра глюкозы, вводить в/в с помощью инфузионного насоса.
При бронхоспазме: а. ингаляции через небулайзер
β2-агонистов короткого действия САЛЬБУТАМОЛ
0,15мг/кг, но не более 5мг на ингаляцию, каждые 20
мин.,

21.

б. 2% р-р эуфиллина 0,5-1.0 мл на год жизни, но не
более 10 мл в/в струйно в 20 мл 0,9% р-р NaCl,
в. Отсосать слизь из верхних дыхательных путей с
помощью электроотсоса, провести оксигенотерапию,
г. При стридорозном дыхании – ингаляции
БУДЕСОНИДА (ПУЛЬМИКОРТ) по 500-1000 мкг
каждые 4 часа.
4. В случае острого отека гортани и угрозы асфиксии
показана интубация или трахеотомия. При
неэффективности дыхания- ИВЛ.

22.

Показания для перевода на ИВЛ:
- Отек гортани и трахеи,
- Гипотония, которая не поддается терапии,
- Нарушение сознания,
- Стойкий бронхоспазм с развитием ДН,
- Отек легких ; кровотечение, связанное с
коагулопатией.
5. Коррекция сопутствующих состояний.

23. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Адреналин:
• Внутривенно, внутрикостно:
0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1:10000)
• Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1мл/кг 1:1000)
Максимальная доза:
• Внутривенно, внутрикостно: 1мг
• Эндотрахеально: 2,5 мг (вводить в разведенном
виде в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия с последующим проведением ИВЛ (не менее 5 вдохов).

24. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Атропин
рекомендован при гемодинамически
значимых брадикардиях.
При асистолии НЕ применяется!
Внутривенно, внутрикостно:0,02 мг/кг
• Эндотрахеально: 0,04-0,06мг/кг
• При необходимости препарат может
быть введен повторно.
• Максимальная доза: 0,5 мг

25. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Аденозин
• Первая доза: 0,1 мг/кг (максимум 6 мг)
• Вторая доза: 0,2 мг/кг (максимум 12мг)
• 1. Мониторинг ЭКГ
• 2. Быстрое внутривенное или внутрикостное введение («толчком»).
• 3. Оптимальный вариант введения– в магистральный венозный сосуд,
как можно ближе к сердцу.
• 4. После введения препарата катетер необходимо промыть 0,9%
раствором хлорида натрия.
• 5. Время действия аденозина составляет 15 с
• 6. Период полувыведения - 10 сек

26. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Амиодарон
• Стартовая доза: 5 мг/кг, внутривенно, внутрикостно.
• При необходимости можно повторить дважды до 15
мг/кг.
Максимальная разовая доза 300 мг
• 1. Мониторинг ЭКГ и А/Д
• 2. В случае остановки сердца препарат вводится внутривенно,
болюсно.
• 3. При наличии любого ритма, обеспечивающего минимальную
перфузию, показано внутривенное капельное введение в
течение 20-60 минут после консультации кардиолога

27. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Сбалансированные изотонические
кристаллоиды
• Внутривенно, внутрикостно: 20 мг/кг
• Медленное введение!

28. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Глюкоза
Внутривенно, внутрикостно:0,5-1 г/кг
Новорожденные: 5-10 мл/кг
Младенцы и дети: 2-4 мл/кг
Подростки: 1-2 мл/кг
• Вводится только при наличии
подтвержденной гипогликемии!

29. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Лидокаин
• Внутривенно, болюсно: 1мг/кг.
• Внутривенно, микроструйно: 20-50 мкг/кг/мин
• Обладает меньшей эффективностью по
сравнению с амиодароном.

30. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Сульфат магния
• Внутривенно, внутрикостно: 25-50 мг/кг при мерцании
желудочков в течение 20 и более минут.
• Максимальная доза: 2 г
• Применяется для лечения установленной гипомагниемии или
фибрилляции желудочков.
• NB!: При быстром внутривенном введении может
привести к развитию артериальной гипотонии.

31. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Налоксон
Обладает мощным антипсихотическим действием
Менее 5 лет или менее 20 кг: 0,1 мг/кг, внутривенно, внутрикостно, эндотрахеально*.
• Более 5 лет или более 20 кг: 2,0мг, внутривенно, внутрикостно,
• эндотрахеально*.
• Для профилактики угнетения дыхания при
использовании опиоидов необходимо использовать меньшие дозы.

32. Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР

Прокаинамид
антиаритмический препарат
• Внутривенно, внутрикостно:15мг/кг
1. Мониторинг ЭКГ и А/Д
2. Вводить очень медленно (в течение 30-60 минут).
3. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении с любыми другими препаратами,
увеличивающими интервал Q-T.

33.

Причины развития токсикодермии
(синдром Стивенса-Джонсона и Лайелла):
-антибиотики, сульфаниламиды,
-барбитураты, транквилизаторы, аминазин,
-амидопирин, витамины,
-вакцины, сыворотки,
-препараты мышьяка, хинина, йод,
-антигистаминные препараты,
-кортикостероиды (АКТГ).

34.

Синдром Стивенса-Джонсона, Код- L10.5
(многоформная экссудативная эритема),
Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами. Клинические проявления:
-острое начало, лихорадка, ринит, стоматит, конъюнктивит,
-С первых часов-прогрессирующая экзантема
в виде безболезненных темно-красных пятен,
папул, пузырей со склонностью к слиянию.
-отсутствие серозно-кровянистого содержимого в пузырях,
-присоединение вторичной бактериальной
инфекции.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

Синдром Лайелла МКБ-Х L51.2
(эпидермальный токсический некролиз)
Лекарственные препараты, наиболее часто
вызывающие синдром Лайелла:
-котримоксазол(60% случаев заболевания),
-сульфаниламиды,
-нестероидные противовоспалительные
средства,
-противосудорожные,
-противовирусные.

44.

Классификация синдрома Лайелла:
1. Атипичный синдром Лайеллаплощадь поражения кожи от 1-30%,
2. Синдром Лайелла с пятнами- площадь
поражения кожи от 1-30%,
3. Синдром Лайелла без пятен-площадь
поражения кожи 50-60%.

45.

Клинические проявления:
-быстро распростроняющаяся по всему
телу экзантема:пятна, папулы,
пузыри с серозно-кровянистым
содержимым,
-пузыри сливаются,
лопаются,происходит отслойка
эпидермиса, образуются обширные
эрозии(как ожеги 1-11 степени).

46.

Клинические проявления:
-положительный симптом Никольского:
отделение слоев эпидермиса, лежащих над
базальным слоем, при незначительном механическом воздействии,
-при пальпации болезненность кожи,
-общая тяжелая интоксикация,
-присоединяется вторичная инфекция,
-полиорганная недостаточность,
-синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

47.

48.

49.

Неотложная помощь при токсико-аллергических
дерматитах:
восполнение потери жидкости, (даже при стабильном состоянии
пациента на момент осмотра).
-
- Проводится катетеризация периферической вены и начинается переливание
жидкостей (коллоидные и солевые растворы 1–2 л), по возможности —
пероральная регидратация.
- внутривенное струйное введение глюкокортикостероидов (в перерасчете
на преднизолон внутривенно 60–150 мг, но не более 1г в сутки, пульс
терапия).
-Целесообразно применение пульс-терапии в высоких дозах в ранние сроки
с момента начала острой токсико-аллергической реакции, потому что
плановое их назначение увеличивает риск септических осложнений и
может привести к росту числа летальных исходов

50.

Должна быть готовность к
искусственной вентиляции легких
(ИВЛ),
Трахеотомии,
Интубации при развитии асфиксии и
немедленная госпитализация в
реанимационное отделение

51.

• гипоаллергенная диета (жидкая и протертая пища,
обильное питье; парентеральное питание у
тяжелых больных;
• интенсивная инфузионная терапия (растворы
электролитов, солевые растворы,
плазмозамещающие растворы),
• системные глюкокортикостероиды (суточная доза
в перерасчете на преднизолон внутривенно 60–
240 мг/сут), однако следует помнить о
вероятности увеличения числа осложнений и
летальных исходов;

52.

• мероприятия по профилактике бактериаль-ных
осложнений: специально созданные стерильные
условия открытым способом (отдельная палата,
подогретый воздух);
• обработка кожи проводится как при ожогах;
в случае экссудативного компонента кожу
не обходимо подсушивать и дезинфицировать растворами (солевые растворы, 3%
раствор перекиси водорода и др.), по мере
эпителизации растворы постепенно могут
быть заменены на кремы и мази (смягчающие и питательные, кортикостероидные).

53.

• элоком, локоид, адвентан целестодерм.
• При вторичном инфицировании
применяются комбинированные мази
(кортикостероидные плюс антибактериальные и (или) противогрибковые):
тридерм, пимафукорт, белогент
акридерм и др

54.

• обработка слизистых оболочек глаз 6
раз в сутки: глазные гели (карбомер
974Р (офтагель) по 1 капле в
пораженный глаз 1–4 раза в день),
глазные капли (азеластин (разрешен
детям с 4 лет) по 1 капле в каждый глаз
2 раза в день и др.), при тяжелых
проявлениях — кортикостероидные
глазные капли и мази (преднизолон
0,5% по 1–2 капли 3 раза в день и др.);

55.

• обработка полости рта после каждого
приема пищи,
• обработка слизистых оболочек мочеполовой системы 3–4 раза в день (дезинфицирующими растворами, солкосериловой мазью, глюкокортикостероидной мазью и др.);

56.

• антибактериальные препараты с учетом
результатов бактериологического
исследования при наличии инфекции
кожных покровов и мочевого тракта для
предотвращения развития бактериемии.
Категорически запрещено
использование антибиотиков
пенициллинового ряда;

57.

• при кожном зуде и для предотвращения
повторных аллергических проявлений,
связанных с выбросом новых порций
гистамина, применяются
антигистаминные препараты,
предпочтительнее II и III поколения

58.

-Экстракорпоральная гемосорбция
(через сорбенты).
- Плазмаферез: 1. он способствует
выведению из организма токсических
продуктов, которыми являются собственные и бактериальные токсины,
аллергены, циркулирующие в крови иммунные комплексы, активные иммунные
клетки.
2. - нормализация нарушенной иммунной защиты организма.

59.

Типичные ошибки:
• – использование низких доз
глюкокортикостероидов в начале
заболевания и длительная глюкокортикостероидная терапия после стабилизации
состояния больного;
• – профилактическое назначение
антибактериальных препаратов при
отсутствии инфекционных осложнений.
• Еще раз - категорически противопоказаны
препараты пенициллинового ряда и
противопоказано назначение витаминов, так
как они являются сильными аллергенами.
• Применение препаратов кальция
патогенетически необоснованно

60.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
(отек квинке)

61.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
(отек квинке)
Один из вариантов крапивницы, но патологический процесс распространяется
глубже (на дерму или подкожную клетчатку). Отек локализуется в области
головы, шеи, кистей рук, стоп, наружных
половых органов. Кожа на месте отека
не изменена, беспокоит зуд.

62.

Неотложная помощь на амбулаторном этапе:
1. Немедленно прекратить поступление аллергена в организм,
2. ввести антигистаминные препараты первого
поколения парентерально (супрастин 0,1-0,15 мл/год
жизни или 2,5% пипольфен 0,1-0,15 мл/год жизни
или тавегил 0,1% 25мкг/кг/сут).
3. При эффекта в/м или в/в – преднизолон 1-2 мг/кг 1-2
раза в сутки или дексаметазон 0,05-0,1 мг/кг/сут или
гидрокортизон 2 мг/кг каждые 4 часа до достижения
клинического эффекта.
4. Показаны диуретики (диакарб, фуросемид).
5. В случае отека в области ротоглотки и гортаниингаляции сальбутамола и ИГКС(флютиказона
пропионат, будесонид) через небулайзер.

63.

При необходимости провести интубацию
трахеи или трахеостомию (строгие
показания).