Холангиокарцинома. Этиология

1.

Холангиокарцинома
АНО ДПО УГМК-Здоровье
Гулин Г.А.
Екатеринбург 2022

2.

Холангиокарцинома (Intrahepatic cholangiocarcinoma - ICC) – первичная опухоль из эпителия желчных протоков
10–15% всех первичных опухолей печени
На 2 месте после ГЦР
Ассоциирована с плохим прогнозом в виду высокой агрессивности, длительности бессимптомного лечения, часто
мультифокальный рост и сосудистая инвазия, отдаленные метастазы
Гистология: железистая аденокарцинома – макроскопический паттерн может не отличаться от метастазов
железистого рака!

3.

Этиология
• Клонорхоз и др. паразитарные заболевания
• Холангиолитиаз
• Кисты холедоха, болезнь Кароли
• Первичный склерозирующий холангит
Вторичный склерозирующий холангит (возрвратный
пиогенный холангит, СПИД-ассоциированная
холангиопаттия, АИП (и др. IgG4-ассоциированные
поражения печени), воспалительная псевдоопухоль печени,
эозинофильный холангит
• Гепатит
Вторичный склерозирующий холангит на фоне
• Цирроз
обструкци печеночных протоков (микропрепарат,
×200) подчеркнутый концентрический («луковичный»)
перидуктальный фиброз – микроскопически
изменения типичны ПСХ

4.

• Холангиокарцинома – встречается в любом отделе печеночного дерева
• Наиболее часто:
• ворота печени (долевые+конфлюенс) >> дистальные протоки >> внутрипеченочные желчные протоки
• Первые 2 локализации (ворота печени и долевые протоки+дистальные) – внепеченочные желчные протоки.
• Опухоль ворот печени = Опухоль Клацкина – 2/3 от всех холангиокарцином
• Внутрипеченочные опухоли – до уровня слияния в долевые

5.

Yamasaki S. Intrahepatic cholangiocarcinoma:
macroscopic type and stage classification. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003;10:288–291.
Liver Cancer Study Group of Japan
В зависимости от морфологического паттерна роста внутрипеченочные ХЦК делятся
• Узловой тип (78%)
• Инфильтрирующий перидуктальный (16%)
• Внутрипротоковый (6%)
• Сочетание узлового и перидуктального

6.

AJR 2017 Nieun Seo et all

7.

https://livr.research.vub.be/en/liver-disease
Каналы Геринга – наиболее
периферическая часть желчного
дерева
Repopulating the biliary tree from
the peribiliary glands BBA –
Molecular Basis of Disease;
Elsevier
Iris E.M. de Jong et all. 2018

8.

Холангиокарциногенез
HSPC – hepatic stem progenitor cells
Предшественники печеночного
ростка
Гепатоциты
Холангиоциты
BTSPC – biliary tree stem progenitor
cells
Предшественники ростка желчного
дерева
Островки с
панкреатической
дифференцировкой
Гепатоциты
Холангиоциты

9.

Холангиокарциногенез
HSPC – hepatic stem progenitor cells
Предшественники печеночного
ростка
ХЦК растущие из мелких протоков или
терминальных желчных протоков
обычно формируют узловые формы
опухоли
периферическая
холангиокарцинома
BTSPC – biliary tree stem progenitor
cells
Предшественники ростка желчного
дерева
ХЦК растущие из «крупных» протоков
обуславливают перидукатльные
инфильтративные либо внутрипротоквые
(но чаще сочетание с узловой формой) –
перихиллярная внутрипеченочная
холангиокарцинома

10.

Узловая внутрипеченочная (=периферическая) холангиокарцинома
Наиболее частая из внутрипеченочных форм
Аденокарцинома
Часто подчеркнутая фиброзная строма в центральных отделах
Присутствует муцинозный компонент (до 80%)
Васкулярная или периваскулярная инвазия
Лимфатическая диссеминация
Периневральная диссеминация

11.

• Выраженная фиброзной строма и большой пул
жизнеспособных опухолевых клеток по периферии
• Фиброзная строма за счет выраженной активации
миофибробластов
• Микропрепарат высокодифференцированной ХЦК
• Г-Эх200 – злокачественные опухолевые железы (черные
стрелки) и десмопластическая строма (все остальное)

12.

Семиотика
• периферическое кольцевидное усиление в артериальную/вымывание в ПФ
• центрипетальное усиление в венозную и отсроченную фазы
• втяжение капсулы печени
• Могут наблюдаться расширение внепеченочных желчных протоков и
кальцинация. Дилатация желчных протоков вблизи опухоли определяется
менее чем в 25% случаев
• Вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов (портальной или
печеночных вен
• Иногда встречаются кальцинаты

13.

14.

7/7
6/7
5/7
4/7
3/7
2/7
1/7

15.

16.

73 года

17.

16/16
15/16
14/16
13/16
12/16
11/16
10/16
9/16
8/16
7/16
6/16
5/16
4/16
3/16
2/16
1/16

18.

19.

Гипоплотные в НФ участки в
центральных отделах опухоли
это не некроз

20.

24/24
23/24
22/24
21/24
20/24
19/24
18/24
17/24
16/24
15/24
14/24
13/24
12/24
11/24
10/24
9/24
8/24
7/24
6/24
5/24
4/24
3/24
2/24
1/24

21.

Макропрепарат
предыдущего
пациента
Ж.62 года

22.

Ж. 60 лет, желтуха, интервал 3 мес

23.

LR-M

24.

LR-M
ADC

25.

26.

Симптом «Гадоксетового облака»
Gd-EOB-cloud = Гадоксетовая кислота=Gd-этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусная кислота
• 50% эксрекция гепатоцитами на 20 мин
• Скопление контраста во внеклеточном пространстве фиброзной стромы
• Гипоинтенсивный ободок в месте жизнеспособной опухоли
https://doi.org/10.1007/s00261-019-02328-1

27.

28.

9/9
8/9
7/9
6/9
5/9
4/9
3/9
2/9
1/9

29.

79 лет, желтуха,
боли в животе

30.

Диссеминация:
• внутрипеченочные метастазы
• сосудистая и периваскулярная инвазия – более
характерна периваскулярная с обрастанием сосудов (для
ГЦР – внутрисосудистая более характерна)
• Лорегинарное и системное распространение
обусловлено преимущено миграцией опухолевых клеток
через глубокую лимфатическую систему (80% всего
лимфооттока у печени)
• Поверхностная система – обуславливает вероятность
метастазов в легкие
• Важна периневральная инвазия!

31.

a-красные стрелки – направление
лимфооттока по глубокой лимфатической
системе в портальные лимфоузлы – далее в
чревные b – глубокая лимфатическая система
вдоль печеночных вен и к НПВ
c- поверхностная лимфатическая система – 4
части: в воротные узлы (оранжевые стрелки),
через НПВ в медиастинальные лимфоузлы,
фиолетовые – через пищводное отверстие
диафрагмы, а также верхние
парагастральные лимфоузлы, розовые
стрелки – вдоль серповидной связки в
парастернальные лимфоузлы
d – вид снизу
doi.org/10.1007/978-3-319-50296-0_4

32.

M.63 года
doi.org/10.1007/978-3-319-50296-0_4

33.

P.64 года
10.1007/978-3-642-35825-8

34.

P.64 года, продолжение
МРТ – паттерн контрастирования
идентичный. В T2W опухоль
гиперинтенсивная неоднородная,
хорошо определяются мелкие
расширенные желчные протоки
10.1007/978-3-642-35825-8

35.

Ж., 36 лет
LHV
IVC

36.

37.

Дополнительно:
Kesav Raghavan* et al. AJR 2019
*Harvard Medical School, Boston, MA.

38.

39.

M.44 года

40.

Морф
тип
Усиление
Пат.анатомия
Доп. признаки
DDx
Прогноз
Узловой
• Избыточная масса
опухолевых клеток по
периферии
• Выраженная
фиброзная строма
• Колликвационный
некроз
Гипоплотная масса
Интенсивное
периферическое
накопление контраста
Постепенное
центрипитальное
контрастирование
Ретракция
капсулы
Сателитные узлы
Расширение
дистальных ВПЖП
ГЦР
Меts
Гемангиома
Плохой

41.

Инфильтративный (перидуктальный) характер роста

42.

43.

44.

58 лет появление желтушности склер

45.

9/9
8/9
7/9
6/9
5/9
4/9
3/9
2/9
1/9

46.

Прорастание капсулы
печени и
диссеминация по
брюшине

47.

9/9
8/9
7/9
6/9
5/9
4/9
3/9
2/9
1/9

48.

F. 59 лет
Желтушность кожных покровов, умеренная гипербилирубинемия
Без ахолии кала. Повышенные трансаминазы.

49.

F. 59 лет
Желтушность кожных покровов, умеренная гипербилирубинемия
Без ахолии кала. Повышенные трансаминазы. КТ спустя 6 мес

50.

Морф тип Усиление
Узловой
Перидукт
альный
инфильтр
ативный
Пат.анатомия
Доп. признаки
DDx
Прогноз
Гипоплотная масса
Интенсивное
периферическое
накопление контраста
Постепенное
центрипитальное
контрастирование
• Избыточная масса
опухолевых клеток по
периферии
• Выраженная фиброзная
строма
• Колликвационный
некроз
Ретракция капсулы
Сателитные узлы
Расширение
дистальных ВПЖП
ГЦР
Меts
Гемангиома
Плохой
Гипоинтеснвные плохо
определяемые участки
вокруг протоков в т.ч. Во
все фазу КУ
• Инфильтративная
опухоль с частой
периневральной или
лимфатической
инвазией
Нечеткое и
неравномерное
сужение протоков
на уровне опухоли
и расширение
дистальных
отделов
ПСХ
IgG4-СХ
Другие холангиты
Плохой/относител
ьно плохой

51.

Опухоль Клацкина –
воротная холангиокарцинома = хилярная ХЦК = опухоль ворот печени
Нижний край – в месте слияния ОПП и пузырного протока, верхняя – до секторальных протоков
Наиболее частый характер роста – перидуктальный = инфильтративный

52.

53.

54.

Внутрипротоковый характер роста

55.

Холангиокарциногенез
1. Билиарная внутриэпителиальная неоплазия (BiIN) – только
микросокопический уровень – обычно трансформуется в
железистую карциному
2. Внутрипротокова папиллярная опухоль желчного протока (IPNВ) –
в железистую или коллоидную карциному
Demo: HeparCCa/Пациент 40_m
Demo: HeparDDs/Пациент 01_boro

56.

Demo: HeparCCa/Пациент 40_m

57.

AJR 2017 Nieun Seo et all
М.66 лет
IPNB в 3 сегменте печени
Определяется плохо
+Небольшая опухоль БДС
(не визуализируется совсем)

58.

59.

60.

61.

Ж. 70 лет
Полиповидная опухоль
конфлюенса долевых протоков и
ОПП
Манифестировала в виде
желтухи, есть расширение ВПЖП,
Но отсутствует расширение
задних секторальных протоков

62.

Ж. 70 лет
Полиповидная опухоль
конфлюенса долевых
протоков и ОПП
Манифестировала в виде
желтухи, есть расширение
ВПЖП,
Но отсутствует расширение
задних секторальных
протоков
(продолжение)

63.

7/7
6/7
5/7
4/7
3/7
2/7
1/7

64.

65.

6/6
5/6
4/6
3/6
2/6
1/6

66.

M. 45 лет

67.

AJR 2017 Nieun Seo et all
Ж.76 лет
ГЦР с внутрипросветным ростом

68.

Морф тип Усиление
Узловой
Пат.анатомия
Доп. признаки
DDx
Прогноз
Гипоплотная масса
Интенсивное
периферическое
накопление контраста
Постепенное
центрипитальное
контрастирование
• Избыточная масса
опухолевых клеток по
периферии
• Выраженная фиброзная
строма
• Колликвационный
некроз
Ретракция капсулы
Сателитные узлы
Расширение
дистальных ВПЖП
ГЦР
Меts
Гемангиома
Плохой
Перидукт
альный
инфильтр
ативный
Гипоинтеснвные плохо
определяемые участки
вокруг протоков в т.ч. Во
все фазу КУ
• Инфильтративная
опухоль с частой
периневральной или
лимфатической
инвазией
Нечеткое и
неравномерное
сужение протоков
на уровне опухоли
и расширение
дистальных
отделов
ПСХ
IgG4-СХ
Другие холангиты
Плохой/относител
ьно плохой
Внтрипро
токовый
Мягкотканное
образование внутри
протока
Может хорошо
усиливаться
• Папиилярные
разрастания
ограниченные стенкой
сосуда
• На фиброваскулярной
ножке
Сегментарно или
диффузно
расширенные
дистальные ЖП
Камни внутри
просвета
Хороший

69.

DDs. Печеночный абсцессы.
Общая информация
• Нередкая клиническая ситуация
• Широкая вариабельность клинических проявлений: от субклинических длительно текущих
форм до выскоагрессивных связанных с угрозой жизни
• В подавляющем большинстве случаев – связаны с имунносупрессией

70.

Общая информация
• Клинические проявления могут быть (и чаще всего) неспецифичны: боль в животе без
характерных симптомов; лихорадка, тошнота
• Это обуславливает высокую востребованность методов лучевой диагностики
• Иногда картина патогномонична
• Клинические и лабораторные данные важны

71.

Этиология
• Бактериальная
• Вирусная
• Паразитарная
• Микозы

72.

Механизмы развития
• Диссеминация пиогенной микрофлоры через портальный кровоток
• Диссеминация через печеночную артерию при сепсисе
• Механическая причина: обструкция желчных протоков – восходящий холангит и
формирование внутрипеченочного абсцесса (холедохолитиаз, Синдром Мириции;
опухолевое поражение, стентирование, оперативное лечение)
• Холецистит
• Прямая пункция образований печени

73.

Бактериальные абсцессы печени
• Часто микст-поражение
• Escherichia coli/Klebsiellae pneumoniae (самые частые)
• До 20% без явной причины (т.е. криптогенные)
• Самый частый вариант криптогенной – гипервирулентная Klebsiellae pneumoniae

74.

Визуализация
Симптом «двойной мишени» – наиболее типичный
признак
Мультилокулярное кистозное скопление.
Гипоплотное жидкостное скопление в центральных
отделах абсцесса, окруженное хорошо выраженным
гиперплотным за счет усиления ободком – капсула
абсцесса.
Концентрически расположенная гипоплотная зона
соответствует перифокальному отеку

75.

Продолжение
• Внутренний слой - с ранним артериальным усилением
• Прогрессирующее (к периферии) накопление контраста в портальную фазу

76.

Abdominal Radiology (2021) 46:544–561
https://doi.org/10.1007/s00261-020-02642-z
• Внутренний слой - с ранним артериальным усилением
• Прогрессирующее (к периферии) накопление контраста в портальную фазу

77.

В артериальную фазу (чаще) могут
определяются
перифокальные зоны нарушения перфузии
Морфологический субстрат – отек и
инфильтрация паренхимы со стенозом венул
1)Нарушение венозного оттока
2)Реактивная гиперемия

78.

79.

Перифокальные зоны нарушенной перфузии
Гиперплотное скопление высокобелкового
содержимого в центральной кистозной части

80.

Формирование массы по типу «казеозной» в длительно текущих хронизовавшихся абсцессах

81.

Ж. 30 лет

82.

M. 49 лет

83.

Ж.45 лет

84.

13/13
12/13
11/13
10/13
9/13
8/13
7/13
6/13
5/13
4/13
3/13
2/13
1/13

85.

Сливной печеночный фиброз
• По данным литературы встречается у 15% пациентов с циррозом
• Генез не ясен
• Существенно чаще при алкогольном циррозе
• Представляет собой сливные зоны фиброза с атрофичной паренхимой
• Может формировать масс-эффект
• Отличительная черта – клиновидность или в виде трапеции, с верхушкой в области
портальной вены и широким основанием в области передней поверхности печени

86.

Сливной печеночный фиброз

87.

Резюме:
• Детальное представление о морфологии формирует стройную систему рентгенологических
симптовов
• Возможна более выраженная вариабельность признаков чем при ГЦР
• Наиболее сложные – инфильтративные формы
• Все расценивается как подозрительное на рак пока не доказано обратное
• Необходимо системное представление о морфологических вариантах