методы исследования сердца 2014

1.

ГБОУ ВПО КГМУ
Кафедра нормальной физиологии
Методы исследования
внешних проявлений
деятельности сердца
Учебное пособие
для внеаудиторной самоподготовки
и самостоятельной работы студентов на занятии
«Методы исследования деятельности сердца»
Составители:
Ст.преподаватель Г.Н.Зайцева
Ассистент А.В.Шапошников
Ассистент Д.Н.Балыбин
Курск 2014 г.

2.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ .............................................................................................................. 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕШНИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СЕРДЦА И МЕТОДОВ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ. .................................................... 3
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СЕРДЦА. ......................................................................................................................... 4
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. ................................................................................... 4
Нормальная ЭКГ человека. ....................................................................................... 8
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ на основе анализа стандартных ЭКГ
отведений .................................................................................................................... 9
I. Анализ сердечного ритма и проводимости ........................................................................................................... 9
I.1. Анализ регулярности сердечных сокращений ............................................................................................... 9
I.2. Подсчет числа сердечных сокращений........................................................................................................... 9
I.3. Определение источника возбуждения (водителя ритма сердца). ............................................................... 11
I.4. Оценка функции проводимости .................................................................................................................... 12
II. Определение положения электрической оси сердца ......................................................................................... 12
III. Анализ предсердного зубца Р и сегмента PQ. .................................................................................................. 15
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST: ........................................................................................................ 16
IV. 1. Анализ комплекса QRS. ............................................................................................................................. 16
IV. 2. Анализ сегмента ST. ................................................................................................................................... 17
IV. 3. Анализ зубца Т. ........................................................................................................................................... 17
IV. 4. Анализ интервала QT. ................................................................................................................................ 18
V. Электрокардиографическое заключение. .......................................................................................................... 19
ВЕКТОРЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ .................................................................. 19
ИССЛЕДОВАНИЕ ЗВУКОВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СЕРДЦА ........................................................................................................................ 21
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА .................................................................................... 21
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ......................................................................................... 23
Нормальная фонокардиограмма............................................................................. 24
I тон сердца (систолический) ................................................................................................................................... 24
II тон сердца (диастолический) ............................................................................................................................... 25
III тон сердца ............................................................................................................................................................. 26
IV тон сердца ............................................................................................................................................................. 26
ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СЕРДЦА ........................................................................................................................ 27
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА ................................................................................ 27
ПАЛЬПАЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА ....................................................... 27
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (УЗИ СЕРДЦА)................................................................ 28
АПЕКСКАРДИОГРАФИЯ ....................................................................................... 29
КИНЕТОКАРДИОГРАФИЯ .................................................................................... 29
БАЛЛИСТОКАРДИОГРАФИЯ ............................................................................... 30
ДИНАМОКАРДИОГРАФИЯ ................................................................................... 30
ЭЗОФАГОКАРДИОГРАФИЯ .................................................................................. 30
РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ ................................................................................... 31
ПОЛИКАРДИОГРАФИЯ .......................................................................................... 32
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ............................................... 33
2

3.

Тоны и физиологические шумы
ЭКГ,
ВКГ.
(нет)
Эхокардиография
(УЗИ);
Апекскардиография;
Кинетокардиография;
Баллистокардиография;
Динамокардиография;
Эзофагокардиография;
Рентгенокимография и
др.
ВизуалиФКГ
зация и
пальпация
верхушечного толчка.
Субъективные
Движение сердца во время сердечного цикла,
Верхушечный толчок,
Смещение тела и его частей во
время сокращений сердца
Объективные
Биопотенциалы сердца:
потенциал покоя, потенциал
действия
Субъективные
ЗВУКОВЫЕ
Объективные
МЕХАНИЧЕСКИЕ
Субъективные
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ
Объективные
Методы исследования
Внешние проявления
деятельности сердца
КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕШНИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И МЕТОДОВ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Аускультация
3

4.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ.
Среди многочисленных инструментальных методов исследования,
которыми в совершенстве должен владеть современный практический
врач, ведущее место принадлежит электрокардиографии. Этот метод
является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца, гипертрофии желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболеваний сердца.
Электрокардиография - объективный метод исследования электрической активности сердца; заключается в графической регистрации изменений разности потенциалов в двух точках электрического поля
сердца, которое меняется во время кардиального цикла; таких пар (отведений) может быть несколько. Метод позволяет изучать, главным образом, амплитудно-временные характеристики электрического поля,
изменение величины его потенциалов во времени (такими характеристиками являются, например, вольтаж и ширина зубцов электрокардиограммы). Кроме того, он дает определенную информацию о направленности вектора электродвижущей силы сердца. Об этом, в частности,
можно судить по положению зубцов электрокардиограммы относительно изоэлектрической линии (вверх, вниз) и их величине в разных отведениях.
В клинической практике используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом
обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.
4

5.

Стандартные отведения
Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к
электрокардиографу для регистрации каждого из
трех стандартных отведений. Четвертый электрод
устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).
Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г.
Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками
электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во
фронтальной плоскости — на конечностях.
Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:
I отведение — левая рука (+) и правая рука (-);
II отведение — левая нога (+) к правая рука (-);
III отведение — левая нога (+) и левая рука (-).
5

6.

Усиленные отведения от конечностей
Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод
данного отведения (правая рука, левая рука или левая
нога), и средним потенциалом двух других конечностей.
Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях
используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление
двух конечностей.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей обозначают
следующим образом:
aVR — усиленное отведение от правой руки;
aVL — усиленное отведение от левой руки;
aVF — усиленное отведение от левой ноги.
6

7.

Грудные отведения
Грудные однополюсные отведения предложены Wilson в 1934 г. Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций грудного электрода на передней и боковой поверхности грудной
клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений.
Грудные отведения обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами.
V1 — активный электрод
установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины.
V2 — активный электрод
расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.
V3 — активный электрод
находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии.
V4 — активный электрод установлен в пятом межреберье по левой
срединно-ключичной линии.
V5 — активный электрод расположен на том же горизонтальном
уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии.
V6 — активный электрод находится по левой средней подмышечной
линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4
и V5.
7

8.

1–
мВ
Зубец U
Зубец T
Сегмент ST
Комплекс
QRS
Сегмент PQ
Зубец Р
Нормальная ЭКГ человека.
Электрокардиограмма - кривая, полученная в результате графической регистрации изменений величины разности потенциалов в двух
точках электрического поля сердца, меняющегося во время кардиального цикла.
R
T
P
U
+
0
–
Q
S
Калибровочный
сигнал 1 мВ
Интервал
PQ
Интервал
QT
Рис. 1. Схема нормальной ЭКГ человека.
Проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна
соответствовать 10 мм (1мV = 10 мм).
Оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.
При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с один миллиметр на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с.
При записи ЭКГ со скоростью 25 мм/с один миллиметр соответствует временному интервалу 0,04 с.
8

9.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ на основе анализа стандартных ЭКГ отведений
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1)
2)
3)
4)
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
определение источника возбуждения;
оценка функции проводимости.
II. Определение положения электрической оси сердца.
III. Анализ предсердного зубца Р и сегмента PQ.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:
1)
2)
3)
4)
анализ комплекса QRS;
анализ сегмента RS—Т;
анализ зубца Т;
анализ интервала Q—T.
V. Электрокардиографическое заключение.
I. Анализ сердечного ритма и проводимости
I.1. Анализ регулярности сердечных сокращений
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении
продолжительности интервалов R—R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R—R обычно измеряется между вершинами зубцов R, как это показано на рис. 2.
Варианты заключения: правильный ритм сердца; неправильный ритм сердца.
Регулярный, или правильный, ритм сердца (рис.2, а) диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает
±10 % от средней продолжительности интервалов R—R.
В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (рис. 2, б, в).
I.2. Подсчет числа сердечных сокращений
Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма
сердца.
9

10.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
ЧСС
60
,
R R
где 60 — число секунд в минуте, R-R — длительность интервала,
выраженная в секундах.
Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рис. 2, а.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течение 3—4
с. При скорости движения бумаги 50 мм/с это время соответствует отрезку электрокардиографической кривой длиной 15—20 см. Затем подсчитывают число
комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20 (рис. 2, б, в).
У здорового человека в покое ЧСС от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) — брадикардией.
Варианты заключения: ЧСС хх в минуту.
Рис. 2. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. а - правильный ритм; б, в - неправильный ритм.
10

11.

I.3. Определение источника возбуждения (водителя ритма сердца).
Для определения источника возбуждения необходимо оценить ход
возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.
Варианты заключения
синусовый ритм
предсердный ритм
ритмы из АВ—
соединения
желудочковый, или
идиовентрикулярный,
ритм
Пример ЭКГ
Описание ЭКГ
1) ЧСС 60-90 в минуту
2) во II стандартном отведении положительные зубцы
Р одинаковой формы предшествуют каждому комплексу
QRS;
1) ЧСС 60-90 в минуту
2) во II и III стандартных
отведениях отрицательные
зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS.
1) ЧСС 40-60 в минуту
2) зубец Р наслаивается
на комплекс QRS и не виден
на ЭКГ
1) ЧСС 40-60 в минуту
2) отрицательный зубец
Р располагается после комплекса QRS
1) ЧСС меньше 40 в минуту
2) отсутствует постоянная
закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р
3) расширенные и деформированные комплексы QRS
11

12.

I.4. Оценка функции проводимости
Для оценки функции проводимости необходимо измерить:
1) длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);
2) продолжительность интервала P-Q, которая характеризует скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса (в норме от
0,12 до 0,2 с);
3) общую длительность желудочкового комплекса QRS, которая характеризует проведение возбуждения по желудочкам (в норме от 0,06
до 0,10 с).
Вариант заключения: указывается длительность перечисленных
зубцов и интервалов, при увеличении их длительности делается вывод о
замедлении проведения возбуждения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
II. Определение положения электрической оси сердца
Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронтальную
плоскость называют средней электрической осью сердца.
Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли
количественно выражается углом альфа ( ), который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси стандартного
отведения. Положительный полюс оси этого отведения соответствует
началу отсчета — 0°, отрицательный — ±180°. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведения aVF, положительный полюс которого
соответствует +90°, а отрицательный — минус 90°. Положительный полюс оси II стандартного отведения располагается, под углом +60°, III
12

13.

стандартного отведения — под углом +120°, отведения aVL — под углом —30°, а отведения aVR — под углом —150° и т.д. (Рис. 3).
Рис. 3. Варианты положения электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли.
Различают следующие варианты положения электрической оси
сердца:
Положение электрической оси
нормальное
вертикальное
горизонтальное
отклонение оси вправо
отклонение оси влево
Величина угла альфа
+30° до +69°
+70° до +90°
0° до +29°
+91° до ±180°
0° до —90°
Нормальное, горизонтальное и вертикальное положение электрической оси сердца (от 0° до +90°) может встречаться как у здоровых людей, так и у больных с гипертрофией желудочков или нарушениями
внутрижелудочковой проводимости.
Отклонение электрической оси вправо (больше +90°) или влево
(меньше 0°), как правило, свидетельствует о наличии патологических
изменений в сердечной мышце.
Существует два метода определения положения электрической оси
сердца: графический (более сложный и точный) и визуальный.
13

14.

Визуальное определение угла альфа позволяет быстро оценивать
угол альфа с точностью до ±10°. Для этого необходимо найти:
1) максимальную амплитуду зубца R (наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно параллельна электрической оси сердца);
2) комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна
нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось
которого перпендикулярна электрической оси сердца.
Варианты заключения:
Положение электрической оси сердца в
норме
нормальное
Пример ЭКГ
Описание ЭКГ
a) RII>RI>RIII,
б) в отведении III регистрируется комплекс RS
(R>S)
угол +60°
а) RIII RII>RI;
б) в отведении I регистрируется комплекс RS
(R=S)
вертикальное
угол +90°
горизонтальное
а) RI>RII>RIII;
б) в отведении III регистрируется комплекс RS
(R<S)
угол 0°
14

15.

III. Анализ предсердного зубца Р и сегмента PQ.
1. Анализ зубца Р включает:
1) измерение амплитуды зубца Р,
2) измерение длительности зубца Р,
3) определение полярности зубца Р,
4) определение формы зубца Р.
Зубец Р отражает распространение возбуждения по миокарду предсердия.
Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а
его длительность — от начала до окончания зубца, как показано на Рис.
4.
Рис. 4. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Р ЭКГ.
Ар — амплитуда зубца Р, tp — длительность зубца Р.
В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность 0,1 с.
Полярность зубца Р в отведениях I, II и III указывает на направление движения волны возбуждения по предсердиям и, следовательно, на
локализацию источника возбуждения (водителя ритма).
При нормальном движении волны возбуждения по предсердиям сверху вниз и влево зубцы PI,II,III положительные. В случае, когда водитель
15

16.

ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части
АВ-узла направление движения волны возбуждения снизу вверх и зубцы
Р отрицательные.
В норме форма зубца Р округлая.
2. Сегмент PQ соответствует периоду, когда оба предсердия полностью охвачены возбуждением.
Располагается от конца зубца P до начала зубца Q. (Рис. 1).
В норме продолжительность сегмента PQ - 0,02-0,04 с.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:
IV. 1. Анализ комплекса QRS.
Комплекс QRS отражает распространение возбуждения по желудочкам.
Продолжительность – 0,06-0,08 с.
При анализе комплекса QRS (Рис. 1), следует:
1. Оценить зубец Q: а) измерить его амплитуду и сравнить ее с амплитудой зубца R в этом же отведении; б) измерить продолжительность
зубца Q.
В норме амплитуда зубца Q не должна превышать 1/4 амплитуды
зубца R в этом отведении. Продолжительность - не более 0,03 с.
2. Оценить зубец R: а) измерить амплитуду зубца R, сопоставить ее
с амплитудой зубца Q или S в том же отведении и с зубцом R в других
16

17.

отведениях; в) обратить внимание на возможное расщепление зубца R, а
также появление второго дополнительного зубца R в том же отведении.
В норме амплитуда R не превышает 20 мм. Продолжительность 0,03-0,06 с.
3. Оценить зубец S: а) измерить амплитуду зубца S, сопоставить ее
с амплитудой зубца R в том же отведении; б) обратить внимание на
возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца S.
Зубец S необязательный отрицательный зубец. В норме амплитуда
3-6 мм, а продолжительность – 0,02-0,04 с.
IV. 2. Анализ сегмента ST.
Сегмент ST соответствует периоду, когда оба желудочка полностью
охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (Рис. 1).
Анализируя состояние сегмента ST, необходимо:
1) определить отклонение (+—) от изолинии,
2) измерить величину смещения сегмента ST ОТ изолинии вверх или
вниз.
В норме сегмент ST расположен на изолинии, смещение сегмента ST
вниз допускается до 0,5 мм, а его подъем в стандартных отведениях
не должен превышать 1 мм. Продолжительность – до 0,15 с.
IV. 3. Анализ зубца Т.
Зубец Т отражает процессы реполяризации желудочков (Рис. 1).
17

18.

При анализе зубца T следует:
1. Определить полярность (направление) зубца Т.
2. Оценить форму зубца Т.
3. Измерить амплитуду и продолжительность зубца Т.
В норме зубец Т имеет, как правило, то же направление что и основной зубец комплекса QRS. В норме Т в стандартных отведениях положительный 2-6 мм или 1/3-1/4 R, но TIII может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным (при отклонении электрической
оси сердца влево). В норме зубец T имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено. Продолжительность Т составляет 0,1-0,25 с.
IV. 4. Анализ интервала QT.
Интервал QT (электрическая систола желудочков) измеряется от
начала комплекса QRS (зубца Q) до окончания зубца Т (см. Рис. 1).
Продолжительность интервала зависит от пола, возраста и ЧСС и сравнивается с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:
где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин;
R-R — длительность одного сердечного цикла.
Фактическая продолжительность не должна отличаться от должной
более чем на 15%.
18

19.

V. Электрокардиографическое заключение.
В электрокардиографическом заключении следует дать варианты
ответов на пункты общей схемы анализа ЭКГ.
ВЕКТОРЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Векторэлектрокардиография - объективный метод исследования
изменений вектора ЭДС сердца; заключается в графической регистрации изменений разности потенциалов сразу в четырех точках его электрического поля, которое меняется во время кардиального цикла; таких
тетрад (отведений), расположенных в разных плоскостях тела может
быть несколько. Одновременная регистрация колебаний разности потенциалов в четырех точках электрического поля сердца (потенциалы из
этих точек подаются одновременно на четыре отклоняющие пластины
катодной трубки осциллографа), дает возможность наряду с изучением
его амплитудных характеристик, детально, в трех взаимно перпендикулярных плоскостях исследовать изменение направления и положения
вектора электродвижущей силы сердца. Информация позволяет с большей точностью, чем при регистрации электрокардиограммы, проследить за распространением возбуждения по сердечной мышце и, следовательно, выявить даже небольшие его отклонения от нормы. В частности, с помощью векторэлектрокардиографии можно выявить мелкоочаговые и диффузные поражения миокарда, что не всегда удается сделать,
регистрируя электрокардиограмму.
Векторэлектрокардиограмма - графическое изображение изменений
вектора электродвижущей силы сердца, меняющейся во время кардиального цикла.
19

20.

Петли векторкардиограммы в системе прямоугольных координат (оси х, у),
образуемые ходом возбуждения (обозначено стрелками) по предсердиям (петля Р
— коричневого цвета) и желудочкам сердца (петля деполяризации желудочков
QRS — красного цвета, петля реполяризации Т — фиолетового цвета): 1, 2 и 3 —
максимальные векторы петель Р, Т и QRS; αp и αν — углы отклонения максимальных векторов от координатной оси у.
20

21.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗВУКОВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СЕРДЦА
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Аускультация тонов сердца - субъективный метод исследования тонов сердца, заключающийся в их выслушивании.
Как известно, все клапаны сердца располагаются ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не в местах их проекции на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках
сердца.
Звуковые явления, возникающие в области двустворчатого (митрального) клапана, лучше всего слышны в области верхушки сердца,
там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т. е. в
пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
(первая аускультативная точка сердца).
Звуковые явления, возникающие в области аорты,
лучше всего слышны во втором межреберье у правого
края
грудины
(вторая
аускультативная
точка
сердца).
Выслушивание легочной
артерии
производится
во
втором межреберье у левого
края
грудины
(третья
аускультативная точка сердца).
21

22.

Звуковые явления, возникающие в области трехстворчатого клапана, лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т. е. у места прикрепления к грудине пятого реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая
аускультативная точка).
Кроме выслушивания сердца в четырех указанных основных точках, С. П. Боткин обнаружил дополнительную пятую аускультативную
точку, в которой выслушиваются звуковые явления, исходящие из аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Эта так называемая точка Боткина находится в третьем межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней третьего и четвертого реберных хрящей.
У здорового человека во всех пяти точках сердца обычно выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких звука, основных
тона сердца, которые после определенной паузы вновь повторяются.
Звуки характеризуются продолжительностью, амплитудой и частотой. Субъективно амплитуда звука ощущается как громкость, частота –
как высота звука (низкий, высокий).
Первый тон – низкий (глухой), продолжительный.
Второй тон – высокий (звонкий), короткий.
Первый и второй тоны различаются по звучности в отдельных
аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше
(громче) слышен первый тон, а на основании (над клапанами аорты и
легочной артерии) — второй. Во втором же межреберье справа (аорта) и
слева у края грудины (легочная артерия) второй тон, наоборот, выслушивается сильнее (громче).
22

23.

Третий тон в противоположность двум основным тонам представляет собой крайне тихий, слабый, низкий, глухой звук, возникающий
после второго тона как бы в виде его эха. Выслушивать третий нормальный тон сердца обычно удается у здоровых людей в лежачем их
положении (на левом боку), особенно при выдохе. Чаще и легче он выслушивается у лиц молодого возраста и у детей.
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
Фонокардиография - объективный метод графической регистрации
тонов сердца.
Фонокардиограмма - кривая, полученная при графической регистрации тонов сердца.
ФКГ регистрируют с помощью фонокардиографов, состоящих из
микрофона, блока усиления и фильтрации и регистрирующего устройства. Синхронно с ФКГ регистрируют одно из отведений ЭКГ (Рис. 5), а
при необходимости — другие кривые (сфигмограмму сонной артерии
или апекскардиограмму).
В микрофоне, который устанавливают в общепринятых точках
аускультации, звуковые колебания преобразуются в электрические. Последние усиливаются и передаются в систему частотных фильтров, где
происходит как бы «разложение» звука на различные частотные составляющие, каждая из которых подается затем на отдельный канал фонокардиографа. Кроме того, записывают так называемый «аускультативный» канал ФКГ, частотные характеристики которого приближаются к
таковым органа слуха (оптимальная регистрация звуков от 100 до 400
Гц).
23

24.

Рис. 5. Фонокардиограмма. Римскими цифрами обозначены тоны сердца.
Нормальная фонокардиограмма
У здорового человека на ФКГ регистрируются I и II тоны сердца, а
в некоторых случаях — физиологические III и IV тоны.
I тон сердца (систолический)
Возникает преимущественно во время фазы изометрического сокращения желудочков (начало тона соответствует началу зубца Q на
ЭКГ). Он представлен тремя основными группами осцилляций (Рис. 6):
1) начальной частью — низкоамплитудными и низкочастотными звуковыми колебаниями, возникающими в период асинхронного сокращения
желудочков; 2) центральной частью, или главным сегментом I тона,
образованным высокочастотными и высокоамплитудными осцилляциями, обусловленными колебаниями атриовентрикулярных клапанов в фазу изометрического сокращения желудочков; 3) конечной частью, или
сосудистым компонентом I тона в виде небольших по амплитуде колебаний, связанных с вибрацией стенок аорты и легочной артерии в самом
начале периода изгнания.
В норме продолжительность I тона от 0,07 до 0,25 с. Частота – 3080 Гц.
24

25.

Рис. 6. Структура основных тонов сердца (схема). «1», «2» и «3» — начальная часть, главный
сегмент и конечная часть I тона, «А» и «Р» — аортальный и пульмональный компоненты II тона. Интервал Q–I тон определяется от начала комплекса QRS до первых высокочастотных осцилляций I тона
Диагностическое значение имеет определение продолжительности
интервала Q-I тон, измеряемого от начала комплекса QRS (зубца Q или
R) до первых высокочастотных осцилляций центральной части I тона,
т. е. до начала закрытия митрального клапана (Рис. 6). Он отражает
время асинхронного сокращения желудочков и во многом определяется
градиентом конечно-диастолического давления в левом предсердии и
желудочке.
В норме продолжительность интервала Q-I тон не превышает 0,04–
0,06 с.
II тон сердца (диастолический)
Возникает в фазу изометрического расслабления желудочков (соответствует концу зубца Т на ЭКГ) в результате колебаний закрывающихся клапанов аорты и легочной артерии и непродолжительной вибрации
стенок этих сосудов.
25

26.

Выделяют два основных компонента II тона, обычно хорошо различимых на ФКГ (Рис. 6): 1) аортальный компонент (А), отражающий закрытие клапана аорты, и 2) пульмональный компонент (Р), связанный с
закрытием клапана легочной артерии. Появление на ФКГ аортального и
пульмонального компонентов II тона свидетельствует, таким образом,
об окончании периода изгнания, соответственно, из левого и правого
желудочков. Аортальный компонент в норме всегда большей амплитуды, чем пульмональный.
В норме продолжительность II тона от 0,025 до 0,07 с. Частота –
150-200 Гц.
III тон сердца
Довольно часто (в 50–90% случаев), особенно у детей, подростков и
молодых здоровых людей, на низкочастотном канале ФКГ регистрируется дополнительный низкоамплитудный физиологический III тон
сердца.
В норме третий тон возникает в результате вибрации стенок желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции
крови из предсердий в момент быстрого диастолического наполнения
желудочков и обычно отстоит от II тона на 0,15–0,19 с (соответствует
середине сегмента ТР на ЭКГ).
IV тон сердца
В норме на ФКГ этот дополнительный тон сердца регистрируется
значительно реже, чем III тон, преимущественно у детей и подростков.
Он представлен несколькими низкоамплитудными и низкочастотными
осцилляциями, возникающими в результате вибрации стенок желудочков под влиянием активного их наполнения кровью во время систолы
26

27.

предсердий в пресистолическую фазу диастолы желудочков. В норме
появляется за 0,04–0,05 с до начала I тона (соответствует зубцу Р на
ЭКГ).
ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА
Верхушечный толчок - ритмические колебания стенки грудной
клетки в области прилегания к ней верхушки сердца. Он обусловлен
ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
При осмотре грудной клетки в области сердца у здоровых людей с
умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой и широкими межреберьями можно определить верхушечный толчок в пятом межреберье
кнутри от левой срединно-ключичной линии. У полных людей с узкими
межреберьями и с сильно развитой мускулатурой грудной клетки, при
слабых сокращениях сердца, а также в случае маскирования верхушки
сердца ребром верхушечный толчок незаметен.
ПАЛЬПАЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА
Пальпация области верхушечного толчка дает представление о его
точной локализации, ширине (площади), величине и силе. Для выявления верхушечного толчка необходимо ладонь правой руки положить на
сердечную область так, чтобы ее основание находилось у левого края
грудины, а кончики пальцев — у передней подмышечной линии между
III и IV ребрами. (У женщин при этом предварительно отводят левую
грудную железу вверх и вправо.) Когда толчок будет найден, изменяют
положение руки и мякотью концевой фаланги пальца, поставленного
27

28.

перпендикулярно к поверхности грудной клетки, подробно исследуют
пульсацию.
У здоровых лиц, находящихся в вертикальном положении, верхушечный толчок располагается в пятом межреберье, на 1—2 см кнутри
от срединно-ключичной линии, при положении на левом боку — смещается влево (в среднем на 3—4 см); на правом боку — вправо, внутрь
(на 1,5—2 см), а иногда вообще исчезает.
Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади,
которую занимает движение грудной стенки, вызванное верхушечным
толчком. У здоровых лиц эта площадь достигает 1,5—2 см2.
Величина или высота верхушечного толчка— это величина размаха
(амплитуда колебания), совершаемого грудной стенкой под влиянием
верхушечного толчка.
Сила, или резистентность, верхушечного толчка — это то сопротивление, которое ощущается пальпирующими пальцами при попытке
воспрепятствовать верхушечному толчку.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (УЗИ СЕРДЦА)
Эхокардиография (УЗИ сердца) – объективный метод исследования
механической деятельности и структур сердца, основанный на регистрации отраженных сигналов импульсного ультразвука.
28

29.

Левое предсердие
Аортальный клапан
Митральный клапан
Левый желудочек
Эхокардиография (по Мухарлямову и Беленкову. 1981).
АПЕКСКАРДИОГРАФИЯ
Апекскардиография (АКГ) – объективный метод графической регистрации колебаний грудной клетки в области верхушечного толчка, вызванных работой сердца.
С помощью АКГ можно достаточно полно проводить фазовый анализ диастолы. Для этих целей она регистрируется одновременно с ЭКГ
и ФКГ.
КИНЕТОКАРДИОГРАФИЯ
Кинетокардиография - объективный метод графической регистрации колебаний стенки грудной клетки, обусловленных работой сердца.
29

30.

БАЛЛИСТОКАРДИОГРАФИЯ
Баллистокардиография - объективный метод графической регистрации колебаний тела, вызванных явлением реактивной отдачи, возникающей при выбросе крови из сердца.
Баллистокардиография (БКГ). А — схема регистрации; Б — БКГ (схема): В — одновременная
регистрация БКГ (а) и ЭКГ (б).
ДИНАМОКАРДИОГРАФИЯ
Динамокардиография - объективный метод графической регистрации изменений положения центра тяжести грудной клетки, обусловленных сокращениями сердца и перемещениями крови в крупных сосудах.
ЭЗОФАГОКАРДИОГРАФИЯ
Эзофагокардиография - объективный метод графической регистрации механической активности сердца с помощью датчика, введенного в
пищевод на уровне сердца.
30

31.

РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ
Рентгенокимография - объективный метод графической регистрации движения контура тени сердца и сосудов на экране рентгеновского
аппарата.
Снимок с экрана рентгеновского аппарата во время записи рентгенокимограммы.
31

32.

ПОЛИКАРДИОГРАФИЯ
Поликардиография – объективный метод исследования сердечной
деятельности, направленный на изучение фазовых компонент сердечного цикла.
Запись поликардиограммы предусматривает одномоментную регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении, ФКГ над верхушкой сердца
и каротидной сфигмограммы (кривой, полученной в результате графической регистрации артериального пульса - СФГ).
СФГ
Скорость: 50 мм/c
b
e
d
f
a
a
ЭКГ
R
R
T
P
P
Q S
I
T
Q S
II
I
II
ФКГ
32

33.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Орлов В.Н. руководство по электрокардиографии. – М.: ООО
МИА, 1997, 528 с.
2. Физиология сердца: Учебное пособие / Под ред. Б.И.Ткаченко. –
СПб: «Специальная литература», 1998. – 128 с.
3. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография. – Нижний Новгород: Изд-во НМИ, 1993. – 124 с.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Учебное пособие. Бином, 1999. - 622 с.
5. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М.:
Медицина, 1987. – 256 с.
6. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой
системы / Под ред Т.С.Виноградовой. – М.:Медицина, 1986. – 416 с.
7. Завьялов А.В., Трефилов А.Б., Ткаченко Ю.Г. Физиологические
термины. – Курск: КГМУ, 2005. – 116 с.
8. Атлас по нормальной физиологии / Под ред.Н.А.Агаджаняна. –
М:Высш.шк., 1987. – 351 с.
9. Практикум по нормальной физиологии для студентов II-го курса
лечебного и педиатрического факультетов / 6-е изд. (часть I) – Гродно:
ГрГМУ, 2007. – 164 с.
10. А.Despopoulos, Color Atlas of Physiology. - Thieme, 2003.
11. Shirley A. Jones, ECG. Notes. Interpretation and Managment Guide.
– Davis, 2005.
33