Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи

1.

Сестринский процесс –
это метод организации и оказания
сестринской помощи.
Сестринский процесс – это форма организации профессиональной
деятельности медицинских сестер, представляющая собой совокупность
последовательно осуществляемых ими на практике и научно обоснованных
обязанностей по оказанию пациентам сестринской помощи, обязательным
условием которой является тесное взаимодействие пациента и
медицинской сестры.

2.

Цель СП – поддержание и
восстановление независимости
пациента в удовлетворении
основных человеческих
потребностей через
квалифицированный сестринский
уход.
Цель сестринского процесса осуществляется
путем решения следующих задач:
создание базы информационных данных о
пациенте;
выявление потребностей пациента в
медицинском обслуживании;
обозначение приоритетов в медицинском
обслуживании;
составление плана ухода и обеспечение
ухода за пациентом в соответствии с его
потребностями;
определение эффективности процесса ухода
за пациентом и достижение цели
медицинского обслуживания данного
пациента.

3.

Обязательными условиями для действий медицинской
сестры должны быть:
профессиональная
компетентность
навыки
наблюдения,
общения,
анализа и
интерпретац
ии данных
при
необходимости
участие других
медицинских
и/или
социальных
работников
согласие и
участие
пациента
конфиденциаль
ность
достаточное
время и
доверительная
обстановка

4.

5 этапов сестринского процесса
оценка состояния
(обследование) пациента;
интерпретация полученных
данных (определение проблем);
планирование предстоящей
работы;
реализация (выполнение)
составленного плана;
оценка результатов
перечисленных этапов.
Первична
я оценка
пациента
Итоговая
оценка
Текущая
оценка
Реализация
Интерпретация
данных
Планирование

5.

1 этап Сестринского процесса
Обследование пациента
Сестринское обследование
отличается от врачебного
Цель деятельности врача - поставить диагноз,
выявить причины, механизм развития заболевания.
Цель деятельности сестринского персонала
- обеспечить качество жизни больного человека.

6.

Цель 1-го этапа
Сбор информации о
состоянии здоровья
пациента для выявления у
него нарушенных
потребностей, проблем
существующих и
потенциальных, чтобы
обеспечить качество жизни
пациенту.
Источниками информации могут быть:
1. Сам пациент – наилучший источник;
2. Члены семьи, сопровождающие лица, соседи по
палате;
3. Врачи, медицинские сестры, члены бригады
скорой помощи, санитарки;
4. Медицинская документация (данные
обследований, выписки из стационарной или
амбулаторной карты);
5. Специальная медицинская литература
(справочники по уходу, стандарты сестринских
манипуляций, профессиональные журналы).

7.

Методы сбора и оценки информации:
Субъективные
• информация, получаемая со слов пациента или
другого лица
Объективные
• непосредственный осмотр пациента
Дополнительные
• лабораторные исследования и
диагностические мероприятия с
привлечением медицинского оборудования

8.

Субъективная информация:
общие сведения
история
возникновения и
развития проблем
со здоровьем
социологические
данные о
пациенте
жалобы в
настоящий
момент
психологические
данные

9.

Общение как способ субъективной оценки
Типы вопросов
Тип вопроса
Примеры вопросов
Общий вопрос
Как поживаете? Как дела?
Конкретный вопрос
Как Ваша фамилия? Ваш адрес?
Назовите своих близких родственников.
Любите ли Вы картофельное пюре?
Наводящий вопрос
Вы бросите курить, не так ли? Вы будите
больше заниматься физическими
упражнениями после выписки из больницы?
Пробные вопросы
Вы говорите, Ваш муж много работает? В
последнее время боли в желудке усилились?
Множественные вопросы
Вы говорите, Ваш муж много работает? Как
Вы управляетесь по дому с двумя детьми?
Вопросы могут быть закрытые (законченные) или открытые (незаконченные).
На закрытые вопросы сестра получает краткие ответы: «Да» или «Нет».
Открытые требуют более подробного ответа. «Как Вы себя чувствуете сегодня»

10.

Факторы эффективного получения информации
Молчание позволяет вести наблюдение за
пациентом и даёт ему время собраться с мыслями.
Внимательное выслушивание облегчает
зрительный контакт с пациентом и даёт ему
возможность почувствовать интерес сестры к своим
проблемам и ко всему, что его беспокоит.
Доброжелательное отношение способствует
непредвзятому взгляду на образ жизни пациента, его
жизненные ценности.
Подготовка вопросов позволяет сделать беседу
понятной и для сестры, и для пациента.
Короткие записи во время беседы помогут в
дальнейшей работе.

11.

Объективное обследование пациента
Осмотр пациента
Наблюдение за
выражением
его лица
Наблюдение
за дыханием
Наблюдение за
положением
Измерение АД,
температур,
пульса, ЧДД
Определение
сухости и
вялости кожи

12.

Ф. Найтингейл в
«Заметках по уходу»
«Важнейший практический урок, который
может быть дан сёстрам, - это научить
их тому, за чем наблюдать, как наблюдать,
какие симптомы указывают на ухудшение
состояния, какие признаки указывают на
недостаточный уход, в чём выражается
недостаточность ухода».

13.

Вербальная форма
поведения - это только то, о
чем пациент говорит
(например: «Я очень боюсь
операции»).
Невербальная форма - это то, как
пациент лежит, сидит или ходит во
время беседы, каковы его движения,
смотрит ли он сестре в глаза, как
говорит с ней (заикается, запинается).

14.

Данные обследования
фиксируются в «Листе
сестринской оценки»,
имеющем несколько форм.
Делая записи, следует излагать
информацию кратко, чётко и
однозначно, используя только
общепринятые сокращения.
Лист сестринской оценки состояния здоровья
(является вкладышем в амбулаторную карту или историю
болезни пациента и заполняется при первом обращении)
ФИО, возраст, адрес пациента .........................
Дата приема ......................................
Медицинский (врачебный) диагноз .....................
Жалобы в настоящее время ...........................
Основные проблемы пациента .........................

15.

2 этап Сестринского процесса
Интерпретация полученных данных
(определение проблем)
Цель этапа:
1. Определение проблем, возникающих у пациента;
2. Установление факторов, способствующих или вызывающих развитие
этих проблем;
3. Выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы
предупреждению или разрешению проблем.

16.

Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние
здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации.
Виды проблем:
Повышенное
АД
Жгучая боль
за грудиной
Страх
смерти
Риск суицида
Высокая
температура
Действительные
Повышенная
потливость
Риск
возникновения
пролежней
Риск развития
инфаркта
миокарда
Риск
обезвоживания
Потенциальные
Риск
возникновения
инсульта

17.

Проблемы пациента
Первичные,
приоритетные
(решаются в первую очередь тк
несут угрозу для жизни)
Промежуточные
(проблемы не опасные для жизни
больного, но требующие
скорейшего решения. )
Вторичные
(возникающие вследствие
заболевания, но не связанные с
ним непосредственно)

18.

Пример
Пневмония
Первичная проблема - одышка,
Промежуточная — ограничение
свободного передвижения в связи с
госпитализацией,
Вторичная — беспокойство о
временной потере трудоспособности.

19.

Проблемы пациентов, связанные с нарушением
различных процессов у пациента
дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный), удушье
движение: нарушенная координация, затруднение из-за тугоподвижности суставов,
ограниченное, снижена двигательная активность
кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки, похолодение
кистей, стоп
пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение глотания
питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее потребности
организма, ухудшение питания
гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета,
обезвоживание
мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание сопровождается
болью

20.

поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция, отказ
от приема лекарств и пищи, склонность к суициду
внимание: сниженное, усиленное, ослабленное
восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса; боли
(локализация, характер, интенсивность)
мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной
ориентации
память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия
гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний, навыков
самоухода, отсутствие медицинского обслуживания
эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению к
оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение одиночества,
покинутости, ненужности

21.

3 этап Сестринского процесса
Планирование ухода
По ВОЗ планирование –
это "документирование
конкретно ожидаемых
результатов сестринского
вмешательства в соответствии с
планом сестринского ухода".
Во время планирования медсестра
совместно с пациентом:
1. Определяет цели (ожидаемый результат)
для каждой проблемы.
2. Выбирает характер и объём сестринских
вмешательств, необходимых для
достижения поставленных целей;
3. Определяет продолжительность (или
кратность) сестринских вмешательств.

22.

Краткосрочные –
должны быть выполнены
неотложно или в период до
одной недели (максимум
двух).
Долгосрочные – достигаются
за более длительный период
времени, в течение многих
недель. Они обычно направлены
на профилактику осложнений,
на реабилитацию и социальную
адаптацию.

23.

В формулировке целей должны быть отражены:
1. Конкретное действие;
2. Критерий - дата, время
и т.д.;
3. Условие - с помощью
кого или чего будет
достигнут результат.
Запомните! Планируя уход за пациентом,
выясните, какого результата он хочет добиться.

24.

План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным
перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.
Сестринское вмешательство — это действие медицинской
сестры, направленное на достижение целей согласно плана ухода за
пациентом. Сестринские вмешательства делятся на три вида.
1
2
3
Независимые сестринские
вмешательства проводятся
медицинской сестрой
самостоятельно, в пределах
собственной компетенции,
без прямого врачебного
назначения, согласно
стандартом и инструкциям.
Взаимозависимые
сестринские
вмешательства
выполняются медицинской
сестрой в сотрудничестве с
другими работниками,
оказывающими помощь в
лечении пациентов.
Зависимые —
выполняются по
назначению врача,
которое зафиксировано
во врачебной истории
болезни (карте
пациента).

25.

План сестринского ухода
Дата
16.03.01
Проблема
пациента
Ожидаемый
результат (цель)
Сестринские
вмешательства
Уменьшение количества
мочи;
редкий стул;
сухость губ, языка,
слизистой оболочки рта
из-за обезвоживания
А.Н. получает
необходимое количество
жидкости 3000 мл в
день
Предлагать ежечасно: чай,
чай с лимоном, воду (не
любит кофе)
1500 мл \с 8.00 до 16.00;
1000 мл \с 16.00 до 22.00;
500 мл \с 22.00 до 8.00
Губы и язык не будут
сухими
Количество мочи
будет не менее
2000 мл
Опорожнение
кишечника будет не
реже 1 раза в 3 дня
Риск инфекции полости
рта
Инфекции не будет
Периодичность
оценки
Дата достижения цели
14.00 20.00
7.00
17.03.01
Смазывать губы вазелином
Ежедневно после еды
16.03.01
Записывать количество
мочи
Ежедневно при
каждом
мочеиспускании
16.03.01
Наблюдать за стулом,
давать слабительные (по
назначению врача)
Ежедневно
1% раствор йода за
протезы (помощь
сестринкого персонала)
Ежедневно на ночь
Полоскание полости
рта (самостоятельно)
Осмотр полости рта
20.03.01
Ежедневно после еды
Ежедневно утром

26.

4 этап Сестринского процесса
Выполнение (реализация плана) сестринского ухода
Сестринские вмешательства должны быть
основаны на:
1. Индивидуальном подходе;
2. Безопасности для пациента и медсестры;
Цель– обеспечение
соответствующего ухода за
пациентом, выполнение
действий, направленных на
достижение цели.
3. Обеспечении конфиденциальности, уважении
личности пациента;
4. Информированном согласии пациента;
5. Поощрении пациента к самостоятельности.

27.

Стандарт (англ. standard – норма) – это образец,
эталон, модель, принятая для сопоставления.
Стандарт включает:
• оснащение, которым можно и нужно пользоваться;
• алгоритм выполнения (последовательность
действий);
• особенности выполнения данной манипуляции
различным категориям пациентов;
• особенности получения информированного
согласия от пациентов перед проведением данной
услуги.
• особенности документирования выполнения;
Выполняя манипуляции
(медицинские услуги),
медсестра использует
стандарты клинической
деятельности.

28.

5 этап Сестринского процесса
Оценка эффективности ухода
Цель: определить результат
сестринской помощи.
Оценка сестринского ухода
осуществляется непрерывно — от
оценки приоритетных
потребностей пациента до выписки
из стационара или смерти пациента.
Основные аспекты оценки:
1. Оценку реакции пациента на уход: улучшение,
ухудшение, прежнее состояние;
2. Оценку действий самой медсестры (результат
достигнут, частично достигнут, не достигнут);
3. Мнение пациента или его семьи;
4. Оценку действий сестрой-руководителем.

29.

Лист оценки состояния больного
Дата
30.03.01
Проблема
пациента
Ожидаемый
результат (цель)
Сестринские
вмешательства
Периодичность,
оценки
Профилактика в
Пролежень II
Пролежень
соответствии с Ежедневно в течение
степени 3x2 см в уменьшается за 2 Общесоюзным
20 дней при смене
области крестца в
дня с
стандартом
повязок
связи с
последующим
«Протокол
неподвижностью уменьшением в ведения больных.
течение 4 дней
Пролежни»
Исчезновение
пролежня через
14 дней
Лечение в
соответствии с
Общесоюзным
стандартом
«Протокол
ведения больных.
Пролежни»
Дата
достижения
цели
02.04.01
20.04.01
Итоговая оценка
На крестце
зажил, однако
поверхность
кожи остаётся
очень нежной