Острый холецистит

1. Острый холецистит

Российский государственный медицинский
университет
Кафедра факультетской хирургии Московского
факультета
Острый холецистит

2. Актуальность проблемы хирургического лечения острого холецистита

Неуклонный рост заболеваемости
Широкая распространенность заболевания
среди лиц трудоспособного возраста

3. Распространенность заболевания

Старше 60 лет
Мужчины
Женщины
75
25
До 60 лет

4. Летальность при остром холецистите в различные годы наблюдения

7
летальность %
6
5
4
3
2
1
0
8689
9092
9395
9698
9901
0204
Годы

5. Этиология и патогенез острого холецистита

Нарушение оттока желчи из желчного
пузыря
Конкременты
Врожденные аномалии
Рубцовые стриктуры
Инфекция

6. Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Неосложненные формы
острого холецистита
Осложненные формы
острого холецистита
Катаральный
Перипузырный абсцесс
Флегмонозный
Распространенный
перитонит
Гангренозный
Эмпиема
Перфоративный
Гнойный холангит

7. Распределение больных по форме воспаления желчного пузыря

Формы холецистита
Катаральный
19,4%
Флегмонозный
Гангренозный
49,3%
31,3%

8. Клиническая симптоматика острого холецистита

Анамнез и клиническая картина
заболевания
Наличие в анамнезе желчно-каменной болезни
Погрешность в диете
Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая
облегчения
Боли ноющего характера в правом подреберье с
иррадиацией в угол правой лопатки

9. Клиническая симптоматика острого холецистита

Симптомы системной воспалительной
реакции
Объективные
Субъективные
Тахикардия
Заторможенность и
т.д.
Гипертермия
Лейкоцитоз
Сдвиг лейкоцитарной
формулы влево
Сухость слизистых
оболочек
Эйфория
Бледность
Общая слабость

10. Клиническая симптоматика острого холецистита

Симптомы острого холецистита
Специфические
симптомы
Симптомы воспаления
брюшины
Ортнера-Грекова
Щеткина-Блюмберга
МюссиГеоргиевского
Воскресенского
Мерфи
Кера

11.

Методы диагностики острого
холецистита
Клиническая симптоматика
УЗ сканирование
Лапароскопия

12. УЗИ в диагностике острого холецистита

Признаки воспаления
Утолщение стенки (истончение при
гангренозном изменении)
Увеличение желчного пузыря
Удвоение контура
Ригидность при компрессии
Конкремент, фиксированный в шейке пузыря
Неоднородность содержимого
Перивезикальные изменения
0
20
40
60
80
100 (%)

13. УЗИ в диагностике острого холецистита

Рис.1.Определение ультразвуковой
плотности желчи в просвете
желчного пузыря
Рис.2 Эхонеоднородность стенки
желчного пузыря при остром
флегмонозном холецистите

14. Диагностическая эффективность УЗИ в выявлении поражений желчных путей

60
40
20
0
56%
Желчные
пути
80
Желчны й
пузыр ь
Диагностическая
эффективность
(%) 100
89%

15. Лапароскопия в диагностике острого холецистита

Видеоэндоскопические признаки острого холецистита
Увеличение желчного пузыря
Ригидность при компрессии
Гиперемия стенки желчного пузыря (катаральные изменения)
Тусклая серая стенка желчного пузыря с налетом фибрина (флегмона)
Участки некроза стенки (гангрена)
Перфоративное отверстие (перфоративный холецистит)
Перивезикальные изменения

16. Диагностическая эффективность лапароскопии при остром холецистите

Диагноз
Правильный 93,8%
Причины ошибок
Перипузырный
инфильтрат
N = 11
Прочие
N=2
Ошибочный 6,2%

17. Методы лечения острого холецистита

Катаральный
Консервативное лечение
Флегмонозный, эмпиема
Оперативное лечение
после 24 – 48 часов
подготовительной
терапии
Гангренозный
Оперативное лечение
после 8 часов
подготовительной
терапии
Перфоративный
Экстренное оперативное
лечение

18. Методы лечения острого холецистита

Принципы консервативного лечения
Функциональный покой
Голод, локальная гипотермия
Спазмолитическая терапия
Антибактериальная терапия
Антибиотики широкого спектра действия
Дезинтоксикационная инфузионная терапия
Противовоспалительное лечение
Местное (локальная гипотермия)
Системное (нестероидные противовоспалительные
препараты)

19. Методы лечения острого холецистита

Оперативное лечение
Операция - холецистэктомия
Лапароскопическая холецистэктомия
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
Холецистэктомия из лапаротомного доступа
Срединная лапаротомия
Лапаротомия по Федорову

20.

Послеоперационные осложнения у
больных с острым холециститом
(%) 25
20
15
10
5
0
11,4%
2,5%
2,5%
Операция до 72
часов
общие
местные
7,2%
Операция после
72 часов

21.

Показания к лапаротомной
холецистэктомии у больных
острым холециститом
Распространенный перитонит
Механическая желтуха
желтуха,, не устраненная
эндоскопическим путем
Большой срок заболевания ((более
более 72
часов
часов))
Конверсия при малоинвазивных
вмешательствах

22. Этиология и патогенез гнойного холангита

Гнойный холангит
Этиология и патогенез гнойного холангита
Нарушение тока желчи по холедоху
Конкременты
Врожденные аномалии
Рубцовые стриктуры холедоха и
Фатерова соска
Опухоли
Хронический панкреатит
Инфекция

23. Клиника и диагностика гнойного холангита

Клинико-лабораторная картина:
Гипертермия (гектический тип)
Озноб
Механическая желтуха (подпеченочная)
Данные инструментальных методов обследования:
Неинвазивные методики:
УЗИ
Инвазивные методики:
Ретроградная холангиопанкреатография
Селективная холедохография
Инструментальная ревизия желчных протоков
(холедохоскопия)

24. Диагностическая эффективность ЭРПХГ

98%
Диагностическая
эффективность
(%) 100
80
66%
60
40
20
0
Стандартная
методика
Комплексная
методика
(ЭРПХГ,ЭПТд,
СХГ,ИРЖП)

25. ПХЭС, холедохолитиаз, симптом «обрыва» контраста

26. Стриктура гепатикохоледоха

27. Лечение гнойного холангита

Устранение причины нарушения тока желчи по
холедоху и механической желтухи
Малоинвазивные вмешательства:
Эндоскопическая папилосфинктеротомия, литоэкстракция
Холецистостомия (пункционная под контролем УЗИ,
лапароскопическая)
Хирургические вмешательства:
Лапаротомия, холецистэктомия, интраоперационная
холангиография, трансдуоденальная папилосфинктеротомия,
холедохотомия, литоэкстракция.
Холецистостомия
Спазмолитическая терапия
Дезинтоксикационная инфузионная терапия
Антибактериальная терапия
Антибиотики широкого спектра действия
Противовоспалительное лечение
Местное (локальная гипотермия)
Системное (нестероидные противовоспалительные
препараты)

28.

Частота применения операции
холецистостомии
(%) 25
20
34%
15
10
9,1%
5
0
1986
- 1989 гг
1986-1989
гг..
Количество
холецистостомий
после
после 1990
1990гг

29. Дренажи в желчной хирургии

А. Кера
Б. Вишневского
В. Пиковского
Г. Эбба
Дренаж
Спасокукоцкого –
дренаж,
установленный в
брюшную полсть.