Оказание скорой медицинской помощи при угрожающих жизни заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

1. Алгоритм диагностики и оказания скорой неотложной медицинской помощи при угрожающих жизни заболеваниях органов брюшной полости и забрюш

Алгоритм диагностики и оказания скорой
неотложной медицинской помощи при
угрожающих жизни заболеваниях органов
брюшной полости и забрюшинного
пространства
Кафедра скорой неотложной
медицинской помощи

2. Под «острой» понимают боль в животе, развивающуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. (А.Л. Верткин, 2006г.).

• Сложность диагностики острых хирургических заболеваний
брюшной полости и забрюшинного пространства состоит в том,
чтобы отдифференцировать их от терапевтических
заболеваний, симулирующих "острый живот";
• "Острый живот" ни в коем случае не является диагнозом;
• Это "катастрофа" в брюшной полости при невыясненной
природе болезни, которая характеризуется признаками
внезапно развившегося заболевания, требующего экстренной
помощи, а у большинства больных - оперативного
вмешательства;

3.

Классификация «Острого живота»
(В.П. Рехачев, 2003)
Заболевания,
требующие
госпитализации и
лечения в отделениях
хирургического
профиля
Заболевания,
требующие
госпитализации в
соматические
отделения
Хирургические заболевания
Урологические заболевания
Гинекологические заболевания
Заболевания,
требующие
госпитализации в
инфекционном
отделении
Заболевания,
требующие в
психоневрологическое
отделение

4.

Диагностика симптомов
«Острого живота»
Возраст и пол
пациента
Болевой
симптом
Начало боли
Миграция
боли
Характер боли
Анамнез
Рвота
Усиление и
ослабление
боли
Жажда
Иррадиация
Продолжитель
ность
Задержка стула
и газов

5. Анамнез

Определить место максимального ощущения боли, локализацию
Верхний правый квадрант живота
Верхний левый квадрант живота
Острый холецистит
Панкреатит
Желчная колика
Разрыв селезенки
Гепатит
Инфаркт селезенки
Панкреатит
Гастрит
Печеночные и поддиафрагмальные абсцессы
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда
Пневмония
Пневмония
Плеврит
Плеврит
Кишечная непроходимость
Перикардит
Кишечная непроходимость

6.

Нижний правый квадрант живота
Нижний левый квадрант живота
Аппендицит
Разрыв аневризмы аорты
Кишечная непроходимость
Расслоение аорты
Дивертикулит
Кишечная непроходимость
Прободная язва
Дивертикулит
Ущемление грыжи
Забрюшинный абсцесс
Почечная колика
Почечная колика
Эктопическая беременность
Эктопическая беременность
Заболевания яичника
Заболевания яичника
Эндометриоз
Эндометриоз
Перекрут яичника
Перекрут яичника

7. Анамнез

Выяснить характер боли – тупая, острая, давящая, постоянная,
схваткообразная), ее динамику (нарастающая, убывающая и т.д.);
Выяснить обстоятельства, с которыми, по мнению больного, связано
появление боли (погрешности в еде, физическое напряжение и т.д.);
Определить влияние на боль перемены положения тела (в частности,
вынужденное положение тела), приема пищи, рвоты, дефекации и т.д.;
Выявить расстройства пищеварения (вздутие, рвота, понос), сопутствующие
боли в животе, совпадение с изменением цвета кожи, кала, мочи;
Расспросить, бывали ли в прошлом аналогичные болевые приступы и как
часто, имеется ли связь с временем года и другими обстоятельствами;
Выяснить наличие вредных привычек;
Выявить у женщин репродуктивного возраста – гинекологический анамнез;

8. Характеристика болевого симптома

Начало боли:
• внезапное начало ( в течение
нескольких секунд или минут)
– боль возникает практически
мгновенно, с максимальной
интенсивностью в самом
начале их развития;

9. Характеристика болевого симптома

• Постепенное начало (в течение минут или часов, или даже дней) –
боль наступает в течение нескольких минут, и затем их интенсивность
нарастает в течение последующих нескольких часов или даже дней.
Максимальной интенсивности они достигают не в самом начале их
возникновения, а после небольшого промежутка времени;
• Медленно развивающиеся боли ( в течение дней или недель) - боль
становится достаточно интенсивной только через несколько часов или
даже после их начала. Пациенты достаточно неопределенно
вспоминают, когда появились боли. Обычно такие боли более
характерны для новообразований внутренних органов;
• Боли, возникшие после травмы – начало болей связано с травмой;

10. Характеристика болевого симптома

Миграция боли – субъективное восприятие пациентом, перемещения
источника болей в различные отделы живота в процессе заболевания легкой
и средней тяжести;
Характер боли:
– Постоянная (ноющая) боль вызывается раздражением нервных элементов,
заложенных в слизистой оболочке и подслизистом слое при воспалительных
процессах. Боль беспокоит практически каждый день с самого начала
болезни;
– Периодическая (в определенные часы) боль;
– Схваткообразная или коликобразная боль возникает при спастических
сокращениях гладкой мускулатуры полых органов;
– Сезонная боль;

11. Характеристика болевого симптома

Характер боли
Острая хирургическая патология
Коликоподобная
Желчная колика, почечная колика
Постоянно нарастающая
При воспалительных процессах
Кинжальная, внезапно начавшаяся
При перфорации полого органа
Диффузная тупая без четкой локализации
Ишемия кишечника

12. Характеристика болевого симптома

• Иррадиация боли – боль
может отдавать в другие
области тела (органы),
расположенные на
удалении от основного
очага болевых ощущений.

13.

Характеристика болевого симптома
Усиление или ослабление боли
Положение пациента:
-
-
-
пациенты с перитонитом лежат неподвижно (любое
движение усиливает боль);
пациенты с ишемией мезентеральных сосудов
мечутся в постели;
пациенты с панкреатитом лежат в позе эмбриона, что
уменьшает давление на органы забрюшинного
пространства и окружающие ткани;
пациенты с кишечной непроходимостью занимают
колено-локтевое положение;
При разрывах селезенки – симптом «ванькивстаньки»;
При разрывах прямой кишки при закрытой травме
живота – положение на корточках;

14.

Характеристика болевого симптома
Связь с приемом пищи:
- при остром холецистите или
панкреатите после еды боли
либо начинаются, либо
усиливаются;
- при хронической язве желудка
или 12 п.к. после еды
ослабевают или исчезают;
Связь с приемом лекарственных
средств :
- ослабление или усиление;

15.

Характеристика болевого симптома
Продолжительность боли:
• Эпизодические не являются опасными;
• Продолжительные должны вызывать настороженность;
• Многомесячные, годовые характерны для симуляции,
психических расстройств, патомимии;

16. Анамнез

Рвота:
• Может быть однократной, рефлекторного характера в начале
заболевания (н-р, острый аппендицит) или многократной
(острый панкреатит, кишечная непроходимость);
• На высоте болей во время спазма, обструкции (острый
холецистит, панкреатит, почечная колика);
• Приносит облегчение или нет;
• Характер рвотных масс (желчью, съеденной пищей, каловый
характер масс, «кофейной» гущею, кровью);

17.

Анамнез
Жажда:
• Характерный симптом
нарушения водно-солевого
баланса из-за потери жидкости
с рвотой, жидким стулом или
профузным потом;
Задержка стула и газов:
• чаще всего наблюдается при
ОКН и перитоните;

18.

Обследование больных с
синдромом «острого живота»
Оценка
общего
состояния
Внешний
вид
Поза
Визуальная
оценка
цвета
кожных
покровов,
слизистых
Пальпация
Осмотр
живота
Перкуссия
Выявление
специфиче
ских
симптомов
ОХЗ
Наличие
ассоцииров
анных
симптомов
Аускультация
Пульс, ЧСС,
АД,
температур
а

19. Обследование пациента

• ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ включает в себя оценку жизненно
важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к
беспокойству), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание);
• ВНЕШНИЙ ВИД больного позволяет приблизительно оценить тяжесть
заболевания;
• ПОЗА, которую больной принимает для ослабления болезненных
ощущений;
• ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЦВЕТА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ;
• ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА, ИЗМЕРЕНИЕ ЧСС, АД, ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА;

20. Осмотр живота:

-
-
старые послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной
непроходимости);
плоский живот (перфорация);
вздутый живот (кишечная непроходимость);
локальное выпячивание живота (новообразование), заворот
кишечника;
варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная
болезнь);
Асцит (цирроз печени);

21. Аускультация живота и оценка кишечных шумов

-
нормальные (локальном раздражении брюшины на фоне ОА,
дивертикулита и др.);
ослаблены или отсутствуют (перитонит или паралитическая кишечная
непроходимость);
усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной
непроходимости, затем исчезают);
шум плеска (механическая непроходимость);
Сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и ее
ветвей);

22. Перкуссия живота

-
усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом
перитоните);
тупой перкуторный звук (при асците, новообразованиях);
тимпанический звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении
газов в кишечнике);
увеличение размеров печени (алкогольная болезнь, сердечная
недостаточность);
уменьшение размеров печени (асцит, цирроз);

23. Пальпация живота

• Напряжение мышц передней брюшной стенки:
- локальное (при местном перитоните);
- «доскообразный» живот (при разлитом перитоните);
• Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой
пальпации;
• Выявление объемного образования в брюшной полости;

24. Острый аппендицит

Возникновение боли – постепенное, с нарастанием;
Локализация боли – в начале в эпигастрии, затем спускается в правую подвздошную
область;
Иррадиации боли обычно нет;
Рвота может быть 1 - 2 раза;
Может быть однократный жидкий стул, субфебрильная температура;
Анамнез – отрицательный;
Непереносимость пищевых продуктов – нет;
Шок характерен для осложненной формы заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга появляется позднее;
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота;
Кишечные шумы в норме или ослаблены;
Положение больного на спине или боку с поджатыми к животу ногами, больной
неподвижен;

25. Специфические симптомы острого аппендицита

• Кохера – Волковича – смещение боли из эпигастрия в правую
подвздошную область;
• Бартомье – Михельсона – усиление боли при пальпации правой
подвздошной области в положении больного на левом боку;
• Ровзинга – появление или усиление боли в правой подвздошной
области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную
область;
• Ситковского – появление или усиление боли в правом боку при
повороте на левый бок;

26. Особенности клинической картины в зависимости от расположения слепой кишки и отростка.

При высоком или подпеченочном расположении слепой кишки и отростка, боли могут
быть в правом подреберье и имитировать приступ острого холецистита;
При низком или тазовом расположении, могут возникать симптомы, связанные с
вовлечением в воспалительный процесс и раздражением стенки мочевого пузыря или
прямой кишки (частые мочеиспускания и тенезмы). У женщин, при таком
расположении отростка заболевание может протекать по типу «или-или» (или
аппендицит или воспаление придатков) или «и-и» ( и аппендицит и апоплексия,
аднексит);
При ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка, боли могут быть в
правой поясничной области, живот остается мягким, отсутствуют перитонеальные
симптомы и может быть болезненность при поколачивании и пальпации поясничной
области;
При левостороннем расположении слепой кишки и отростка, боли могут быть в левой
половине брюшной полости;

27. Особенности течения острого аппендицита у пожилых

• Начало протекает со слабо выраженной болевой и температурной
реакцией;
• Меньшая частота диспепсических расстройств;
• Боли в животе разлитые и постоянные;
• Живот мягкий, болезненность при глубокой пальпации в правой
подвздошной области выражена, как и признаки раздражения
брюшины;
• Сухость языка, вздутие живота, задержка стула, тахикардия,
опережающая температуру, являются неблагоприятными признаками,
свидетельствующими о деструкции отростка;

28. Особенности течения острого аппендицита у беременных

Начало боли – внезапное;
Локализация боли – в правой половине или около пупка;
Тошнота или рвота – редко;
Жидкий стул или запор;
Температура тела может быть нормальной, или субфебрильной, или
повышаться до 38С;
• Обратный симптом Ситковского – симптом Михельсона;
• При надавливании на левое ребро беременной матки появляются
боли справа – симптом Брейдо;

29. Особенности течения острого аппендицита у детей (9 – 14 лет)

деструктивные изменения в отростке развиваются быстро;
интоксикация значительно выражена;
заболевание начинается более остро;
боли в животе интенсивнее, чем у взрослых;
температура достигает 38-39 0С;
часто рвота и жидкий стул;

30. Признаки ОА и других заболеваний у детей.

Признак
Острый аппендицит
Инвагинация
Острые кишечные
заболевания
Острая пневмония.
Температура
тела
До 380С
Вначале нормальная, при
шоке даже сниженная
Иногда высокая
До 39-400С
Дыхание
Не изменено
Не изменено
Не изменено
Кашель, одышка, участвуют
вспомогательные мышцы.
Рвота, стул
Часто запоры, иногда
понос
Сильная вначале не
изменен, затем со слизью
и кровью.
Часто жидкий и частый.
Иногда задержка стула,
запор
Местно
Напряжение мышц
брюшной стенки, боль
при пальпации
Пальпируется инвагинат,
позднее - напряжение
мышц
Разлитая
гиперчувствительность,
но боли при пальпации
нет.
Разлитая
гиперчувствительность.
Ректальное
исследование
Болезненное,
инфильтрат справа.
Слизь и кровь на пальце,
иногда инвагинат.
Нет местной
болезненности.
Без особенностей.

31. Прободение язвы желудка или 12 п.к.

Возникновение боли - внезапное, боль резкая, очень сильная;
Локализация боли - в эпигастрии, быстро становится разлитой;
Иррадиации боли обычно нет;
Рвота может быть 1 - 2 раза;
Употребление алкоголя влияет по-разному;
Анамнез - язвенная болезнь в прошлом (у 50%);
Непереносимость пищевых продуктов - острая пища, алкоголь;
Шок характерен для ранней стадии заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга появляется рано, с первых минут;
«Доскообразный живот»;
Кишечные шумы отсутствуют;
Положение больного на спине или боку с поджатыми к животу ногами, больной
неподвижен;

32. Острый панкреатит

Возникновение боли – постепенное;
Локализация боли - в эпигастрии, правом и левом подреберье;
Иррадиация боли в спину: в проекции органа или опоясывающая;
Рвота многократная;
Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголя;
Анамнез - болевые приступы в прошлом;
Непереносимость пищевых продуктов - жирной пищи;
Шок характерен для поздней стадии заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток;
Симптом Мейо-Робсона – боль в левом реберно-позвоночном углу;
Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты;
Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное;
Кишечные шумы отсутствуют или ослаблены;
Поза «эмбриона», позывы на рвоту;
СИМПТОМ КЕРТЕ – локальное мышечное напряжение над пупком сегментов левой и правой прямых мышц живота
соответственно проекции ПЖ.
СИМПТОМ КАЧА - резкая болезненность у наружного края уплотненной левой прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше
пупка.
СИМПТОМ ХАЛЬСТЕДА – цианоз отдельных участков передней стенки живота.
СИМПТОМ ГРЮНВАЛЬДА – экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах.

33. Острый холецистит

Возникновение боли – постепенное;
Локализация боли - в правом подреберье, эпигастральной области;
Иррадиация боли - в спину, правок плечо и под правую лопатку;
Рвота 1 – 2 раза;
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания;
Анамнез: болевые приступы в прошлом;
Непереносимость пищевых продуктов - жирной и жареной пищи;
Шок не характерен;
Симптом Щеткина - Блюмберга наблюдается редко;
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота;
Кишечные шумы в норме или ослаблены;
Поза больного на спине, больной спокоен;
Симптом Кера – болезненность при надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги;
Симптом Ортнера – Грекова – болезненность при постукивании ребром ладони по реберной дуге;
Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность между ножками m. sternocleidomastoideus;
СИМПТОМ МЕРФИ – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в
проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе, при этом больной прерывает вдох из-за усиления
болей.
СИМПТОМ ЛЕПЕНЕ – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья.
СИМПТОМ ЗАХАРЬИНА – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

34. Ишемия кишечника

Возникновение боли – внезапное;
Локализация – разлитая, без четкой локализации;
Иррадиации боли нет;
Рвота может быть 1 - 2 раза;
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания;
Анамнез – отрицательный;
Непереносимость пищевых продуктов – нет;
Шок характерен для поздней стадии заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга – интенсивность боли не соответствует выраженности
симптома;
Напряжение мышц передней брюшной стенки редко и на поздней стадии заболевания;
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют;
Положение больного на спине, больной корчится или извивается;

35. Острая кишечная непроходимость

Начало боли – внезапное;
Характер боли – сильная схваткообразная боль, совпадает с перистальтикой
кишечника, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный
характер;
Многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
Кожные покровы бледные;
Язык сухой, обложен белым налетом;
На ранних стадиях – усиление перистальтики и шум плеска, каторые с
появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и смещаются
вздутием живота;

36. Виды кишечной непроходимости

Обтурационная кишечная
непроходимость
Заворот

37.

Виды кишечной непроходимости
Узлообразование
Инвагинация

38. Ущемление тонкой кишки в отверстии брыжейки.

39. Симптомы при ОКН.

АЛАПИ СИМПТОМ – отсутствие мышечного напряжение передней брюшной
стенки при инвагинации кишечника;
БАБУКА СИМПТОМ. Если при подозрении на инвагинацию после клизмы в
промывных водах нет крови , то проводят пальпацию живота в течение 5 мин
(легкое разминание, прощупывание брюшной полости – инвагината). Если после
повторной сифонной клизмы промывная вода имеет вид мясных помоев, то
диагноз – инвагинация. При опухоли симптом отрицательный;
БЕЙЛИ СИМПТОМ – выслушивание сердечных тонов в нижних отделах живота
(механическая непроходимость);
БУВЕРЕ СИМПТОМ – выпячивание в илеоцекальной области – признак
непроходимости толстой кишки;
ВАЛЯ СИМПТОМ – относительно устойчивый, не перемещающийся,
ассиметричный, локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела
кишечника вследствие скопления газа в перекрученной петле кишечника;

40.

Тактика врача на догоспитальном этапе при
«остром животе»
Постановка
диагноза
Выполнение
экстренных
терапевтических
мероприятий
(при
необходимости)
Максимальное
сокращение
сроков
госпитализации
В случае категорического
отказа больного от
госпитализации или его
родственников,
предупредить о
возможных последствиях
с соответствующей
записью в карте вызова
бригады скорой
медицинской помощи
Транспортировать
больного только
лежа
В случае неясности
в диагностике или
сомнении в
диагнозе –
госпитализировать
больного в
приемный покой
хирургии или
гинекологии с
диагнозом «острый
живот»

41. Алгоритм неотложной помощи при «остром животе» на догоспитальном этапе

При перфоративной язве желудка и 12 п.к.:
- для поддержания витальных функций (при АД ниже 80 мм рт.ст.) необходимо
внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия до 1000 мл, 5%
раствора глюкозы 1000 мл, полиглюкина 400 мл;
При остром холецистите:
- спазмолитические препараты (Спазган, Новиган, дротаверина гидрохлорид);
- антиэметические средства (Церукал, Реглан);
- при наличии признаков гиповолемии, выраженной интоксикации,
деструктивного холецистита с развитием «острого живота»: внутривенно 5%
раствор глюкозы – 400-800 мл внутривенно капельно);

42. Неотложная помощь

При остром панкреатите:
- Инфузионная терапия (800 мл и более) внутривенно капельно:
- 0,9% - 400,0 натрия хлорида;
- 5% - 400,0 раствора глюкозы;
- Рефортана 400,0 мл;
- обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного
снижения АД):
- при боли средней интенсивности – НПВП (Новиган, парацетамол) или
спазмолитики: 40-80 мг (2% 2,0 – 4,0) Дротаверина внутривенно медленно.
Допустим прием Нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или ½
таблетки) или спрея (400 мкг или доза);
- При выраженном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики: 30 мг
(1,0 мл) Кетролака внутривенно;

43. Неотложная помощь

При острой кишечной непроходимости:
- При явлениях интоксикации внутривенно капельно 0,9% - 400,0 мл
Натрия хлорида, 5% - 400,0 раствора глюкозы;
При наличии признаков геморрагического шока:
- Викасол 1 мл в/м, 5% - 100,0 ɣ-аминокапроновую кислоту внутривенно
капельно, 12,5% - 2,0 мл Дицинон;
- 6% - 400,0 мл Гидроксиэтилкрахмал (Рефортан, Стабизол), 5% - 400,0
раствора глюкозы;

44. Неотложная помощь

При тупой травме живота:
При стабильном состоянии пострадавшего:
- лед на живот;
- инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транспортировки более часа;
- транспортировка – лежа на носилках.
-
При тяжелом состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения:
- восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. Если АД не определяется, скорость
инфузии должна составлять 200-500 мл/мин., состав и количество вводимых плазмозамещающих
растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки;
- при шоке I – II степени вводят внутривенно струйно до 800 – 100 мл полиионных растворов;
- при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное
введение Декстранов, препаратов Желатина или Гидроксиэтилкрахмала в дозе 5 – 10 мл/кг до
стабилизации систолического АД на уровне 90 – 100 мм рт.ст.;
- при отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:
- Допамин – 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно быстрыми каплями;
- Глюкокортикоиды до 300 мг внутривенно в перерасчете на Преднизолон;
- Транспортировка пострадавшего – лежа на носилках;

45. При ОА и подозрении на это заболевание противопоказано:

- Применение местного тепла на область живота;
- Введение наркотических анальгетиков;
- Дача слабительного;
- Применение клизмы;