Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий. Лечебное дело

1. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

2. ПЛАН

1.
Принцип
благоговения
перед
жизнью
как
базовый
принцип
биомедицинской этики
2. Смерть и умирание в эпоху новых
медицинских технологий.
3. Проблема эвтаназии. Моральный
смысл различных форм эвтаназии
4. Этика паллиативного ухода
5. Этика хосписного движения
2

3. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики

Обзор
историко-этических
концепций
смерти
показывает, что отношение к ней всегда зависит от
аксиологических
доминант
и
фундаментальных
символических
кодов
конкретной
культурной
традиции. Отношение к смерти позволяет разделить все
цивилизации на два типа – сотериологический и
гедонистический. Напомним, что сотериология – это
учение о спасении, а гедонизм – этическая система, в
основу которой положен принцип удовольствия.
3

4. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики.

К сотериологическому типу относится большинство
древних цивилизаций от неолита до мегалита, а также
древний
Египет,
и
культуры,
сформированные
зороастризмом, иудаизмом, христианством, исламом и
рядом других религиозных традиций. В цивилизациях
первого типа смерть воспринимается как стадия жизни,
задающая всю систему нравственных координат, в
которой страдание приносит свободу, а праведность
получает высший смысл.
4

5. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики

Напротив, в цивилизациях второго типа все внимание
уделяется посюсторонней реальности. Гедонизм, по
определению, обращен к этой земной жизни, ее радостям и
наслаждениям. Главная задача человека – достичь земного
счастья. Все остальное, включая загробные размышления,
выносится за скобки человеческого бытия. Это логично:
коль скоро перспектива конца отравляет жизнь, на эту
тему налагается табу. Не посмертие, но комфорт ставятся
во главу угла. Поскольку же смерть вырывает человека из
привычных условий существования и к тому же лишает
его удовольствий, то идея самоубийства весьма популярна
в подобных культурах.
Ко второму типу цивилизаций можно отнести некоторые
культуры Индии, Рим эпохи упадка и современную
европейскую цивилизацию.
5

6. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики

Медицинские
гигиенические
нормы
и
признание
возможности ошибок при диагностике смерти (случаи
мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно
сочетались с обычаями захоронения.
В течение многих столетий, смерть была ясно обозначена
отсутствием пульса или признаков дыхания.
Неудивительно, что первые научно обоснованные попытки
оживления умерших были связаны с восстановлением
дыхательной способности и функции кровообращения. Так,
например, в 1805 г. доктор Е. Мухин предлагал с целью
оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с
помощью мехов.
6

7. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики

В России первая удачная попытка оживления сердца,
извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 г.
доктором А.А. Кулябко (Томский университет). В 1913 г.Ф.А.
Андреев предложил способ оживления собаки с помощью
центрипетального введения в сонную артерию жидкости
Рингер-Локка с адреналином. В 20-е гг. был сконструирован
первый в мире аппарат для искусственного кровообращения.
Его создателями С.С. Брюхоненко и С.И. Чечелиным он был
назван «автожектор». В годы Великой Отечественной войны
В.А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную
методику оживления» организма. Одновременно происходит
детальное
изучение
процессов
конечных
стадий
жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания
– преагональное состояние, терминальная пауза, агония,
7
клиническая и биологическая смерть.

8. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики

Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и
биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось
определяющим для становления реаниматологии – науки,
изучающей механизмы умирания и оживления умирающего
организма. Формирование в 60-70-е гг. реаниматологии многие
считают признаком революционных изменений в медицине. Это
связано с преодолением традиционных критериев человеческой
смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на
уровень принятия нового критерия – «смерти мозга».
8

9. Принцип благоговения перед жизнью как базовый принцип биомедицинской этики

Коренные
изменения,
вносимые
достижениями
медицинской науки во временное пространство смерти,
оборачиваются ростом этической напряженности врачебной
деятельности. В каждом ли случае реанимационные
процедуры являются наилучшим исходом для пациента?
Безусловно, комплекс технических средств для поддержания
жизни дает возможность предотвратить смерть ряду
больных, но в то же время для других это «поддержание»
оказывается лишь способом продления умирания.
9

10. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Когда серьезно рассматривается отказ от поддерживающего
жизнь лечения, пациенты часто не могут принимать решение за себя и, таким образом, за них должен решать
другой человек. Возникает вопрос: кто должен принимать
решение о поддержке жизнедеятельности за пациента, и
какие стандарты должны использоваться. Чаще всего такие
решения принимают родственники.
10

11. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Можно считать установленной этической презумпцией, что близкий член
семьи является подходящим заместителем и может принимать решения о
поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного пациента. Когда
эти основания не применяют, например, если имеется доказательство, что
пациент хотел бы, чтобы кто-нибудь другой служил в качестве
заместителя или имеется серьезный конфликт интересов между членом
семьи и заместителем, тогда презумпция в пользу члена семьи как
заместителя может быть опровергнута. В таком случае выбирается
другой заместитель.
11

12. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Как
должен
заместитель
принимать
решения
о
поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного
пациента? Существует три стандарта для принятия решений
заместителем.
Во-первых, если пациент сделал заранее подготовленное
распоряжение (например, «прижизненное завещание» или
«долгосрочную доверенность для здравоохранения»), которое
содержит инструкции относительно рассматриваемого
решения, тогда выбор пациента, выраженный в заранее
подготовленном распоряжении, должен выполняться, лишь с
ограниченными оговорками.
12

13. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Во-вторых, в случае отсутствия заранее подготовленных
распоряжений,
должен
использоваться
стандарт
«замещающего
суждения»,
который
предписывает
заместителю пытаться принять решение, которое пациент
сделал бы, в данных обстоятельствах.
В-третьих, когда нет в распоряжении и знания пациента и
его ценностей, которые помогли бы в принятии решения,
следует использовать стандарт «наилучшего интереса».
Здесь, заместитель должен определить, что лучше для
пациента, в соответствии с объективными обстоятельствами
и общественным благом.
13

14. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Эти стандарты оспариваются. Например, если речь
идет о детях, родителям даны значительные
полномочия в решении, что было бы наилучшим
для их ребенка.
Фундаментальная особенность этих стандартов в
том, что они обязывают пациента или заместителя
взвесить выгоды и трудности возможных способов
лечения, и выбирать методы лечения или
отказываться от любого лечения.
14

15. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Конечно,
лечение
является
чрезмерно
обременительным только тогда, когда выгоды,
которые оно дает, недостаточны, чтобы оправдать
тяготы. Но как можно составить список того что
«выгодно» и «не выгодно»? Даже при наличии самых
лучших следствий и самых ясных рассуждений,
многие решения остаются в этическом отношении
проблематичными и эмоционально тяжелыми.
Решения относительно того, поддерживать ли или
сокращать жизнь, поднимают вопросы об эвтаназии

16. Проблема эвтаназии. Моральный смысл различных форм эвтаназии

В
соответствии с Конституцией РФ каждому
человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь,
один из аспектов которого предполагает возможность
самостоятельно распоряжаться ею, решать вопрос о
прекращении жизни. Допустить возможность
реализации этого права можно лишь путем
эвтаназии.

17. Виды эвтаназии

Активная эвтаназия – это введение врачом летальной дозы
препарата. Она осуществляется по просьбе компетентного
пациента. Недобровольная эвтаназия проводится с
некомпетентным
пациентом
на
основании
решения
родственников, опекунов и т.п. Непреднамеренная эвтаназия
совершается без согласования с компетентным лицом. При
этом под компетентностью понимается способность
пациента принимать решение. Совет по этике и судебным
делам АМА допускает при этом, что эти решения могут быть
необоснованными. «Люди имеют право принимать решения,
которые другие считают неразумными, поскольку их выбор
проходит через компетентно обоснованный процесс и
совместим с личными ценностями».
17

18. Этика паллиативного ухода

Начало XXI в. знаменуется глобальным старением населения,
ростом онкологической заболеваемости, распространением
СПИДа, увеличением числа больных с хроническими
прогрессирующими заболеваниями, что приводит к появлению
большой группы инкурабельных больных, испытывающих
сильнейшие страдания и нуждающихся в адекватной
комплексной медико-социальной помощи и паллиативном
уходе.
18

19. Этика паллиативного ухода

Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium»,
что «плаща». Эта определяет то, чем по существу является
паллиативная помощь: сглаживание – сокрытие проявлений
неизлечимой болезни и/или обеспечение плаща-покрова для
защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».
19

20. Этика паллиативного ухода

В самом последнем определении паллиативной помощи ВОЗ
Паллиативная помощь определяется как
направление медицинской и социальной деятельности, целью
которого является улучшение качества жизни инкурабельных
больных и их семей посредством предупреждения и
облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению,
тщательной оценке и купированию боли и других симптомов
– физических, психологических и духовных.
20

21. Этика паллиативного ухода

В соответствии с определением паллиативная помощь:
• утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный
закономерный процесс;
• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
• старается насколько возможно долго обеспечить больному
активный образ жизни;
• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой
болезни и психологическую поддержку в период переживания
тяжелой утраты;

использует межпрофессиональный подход с целью
удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том
числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
21

22. Этика паллиативного ухода

• улучшает качество жизни пациента и может также
положительно влиять на течение болезни;
• при
достаточно своевременном проведении
мероприятий в совокупности с другими методами
лечения может продлить жизнь больного.
Паллиативная
помощь складывается из двух
больших компонентов – это облегчение страданий
больного на протяжении всего периода болезни
(наряду с радикальным лечением) и медицинская
помощь в последние месяцы, дни и часы жизни.
22

23. Этика паллиативного ухода

В настоящее время «помощь (больному) в конце жизни»
(end-of-life care) выделена как самостоятельное направление
паллиативной помощи, а в ряде стран и медицины вообще.
Ведущим компонентом в этом направлении является
формирование
особой
философии,
организация
психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому
часто говорят, что хоспис не является
лечебным
учреждением, хоспис – это философия. Иными словами
паллиативная помощь – это избавление больного и
умирающего от страдания.
Е. Кассел подчеркивал, что «тело не страдает, страдает все
человеческое существо».
23

24. Этика паллиативного ухода

Страдание складывается их многих компонентов: боль;
другие тяжелые физические симптомы; невозможность
двигаться; ограничение жизнедеятельности; невозможность
себя обслуживать; ощущение собственной беспомощности и
обузы для окружающих, чувство вины; страх и
беспомощность в связи с ожиданием приближающейся
смерти; чувство горечи из-за незавершенных дел и
невыполненных обязательств.
24

25. Этика паллиативного ухода

Цели и задачи паллиативной помощи:
1.
Адекватное обезболивание и купирование других
физических симптомов.
2. Психологическая поддержка больного и ухаживающих
родственников.
3. Выработка отношения к смерти как к нормальному этапу
пути человека.
4. Удовлетворение духовных потребностей больного и его
близких.
5. Решение социальных и юридических вопросов.
6. Решение вопросов медицинской биоэтики.
25

26. Этика паллиативного ухода

Можно выделить три основных группы больных, требующих специализированной
паллиативной помощи в конце жизни:
• больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
• больные СПИДом в терминальной стадии;
• больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в
терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной,
печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые
последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).
По мнению специалистов паллиативной помощи, критериями отбора являются:
• ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;
• очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны (в
том числе твердая уверенность специалистов в правильности поставленного
диагноза);
• наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют
специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.
26

27. Этика паллиативного ухода

В соответствии с рекомендациями ВОЗ все многообразие
можно разделить на две основные группы – это помощь на
дому и в стационаре. Стационарными учреждениями
паллиативной помощи являются хосписы, отделения
(палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе
больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а
также стационарных учреждений социальной защиты.
Помощь на дому осуществляется специалистами выездной
службы, организованной как самостоятельная структура
или
являющейся
структурным
подразделением
стационарного учреждения.

28. Этика хосписного движения

В 1969 г. выходит в свет книга «О смерти и умирании»,
написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела
революцию в общественном сознании того времени. Доктор
Кюблер-Росс в своей книге подчеркнула, что смерть – это не
«недоработка
медицины»,
а
естественный
процесс,
заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с
неизлечимо больными в медицинском центре университета
Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать
процесс умирания: от паники, отрицания и депрессии до
примирения и принятия. Именно Э. Кюблер-Росс положила
начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе,
доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не
способна решить всех проблем человеческого существования. К
этому времени формируется концепция «тотальной боли»,
которая позднее ляжет в основу всей идеологии хосписа.

29. Этика хосписного движения

Понятие «общая боль» включает в себя физическую боль, психологическую,
духовную. Избавляясь, скажем, от духовной боли, облегчаешь общую. Но
часто люди неспособны даже просто задуматься о своих внутренних
потребностях, пока не удастся избавиться, полностью или частично, от
телесных страданий, — настолько бывает нестерпимой физическая боль у
ракового, скажем, больного. Наиболее важные проблемы, с которыми
сегодня сталкивается паллиативная медицина, — нехватка специалистов и
медикаментов. Практически все препараты, необходимые раковым больным,
содержат сильнодействующие наркотики. В свете же получившей сейчас
широкое распространение антинаркотической кампании большинство аптек
и медицинских учреждений (в том числе и хосписы) сводят применение этих
препаратов до минимума, не желая иметь дело со структурами,
занимающимися их учетом. Прибавьте еще страх медиков перед
ответственностью
за
нарушения,
связанные
с
использованием
обезболивающих средств, и мы получим почти полную картину состояния
дел на сегодняшний момент: всепоглощающая хроническая боль стала
постоянным спутником онкологических больных.

30. Этика хосписного движения

В России первый хоспис появился в 1990 г. в СанктПетербурге по инициативе Виктора Зорза – английского
журналиста и активного участника хосписного движения. Его
директором стал Андрей Владимирович Гнездилов.
Сегодня в России, несмотря на несчетные трудности,
действует около 50 хосписов. Бесконечно мало для нашей
страны. Но даже эта капля сострадания в море боли, вне
всякого сомнения, – в ряду подвигов высшего благородства.

31. ВЫВОДЫ

Тема
умирания и смерти сопровождает каждого
человека на протяжении всей его жизни. Еще Платон
говорил, что смерть человека зависит от того, как он
проживет свою жизнь. Право на смерть с
достоинством есть у каждого человека, так же, как и
право выбора: где, когда и как он решит умереть. К
сожалению, не каждый человек реализует свои права.
Поэтому задача медиков – облегчить последние
минуты
страдающего
человека
с
помощью
достижений медицины.
31