Экстрапирамидная система и ее расстройства

1. ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого Минздрава России
Кафедра нервных болезней с курсом
медицинской реабилитации ПО
Лекция № 3
Тема: Экстрапирамидная система и её
расстройства.
Специальность 31.05.01 – Лечебное дело
д.м.н, проф. Похабов Д.В.
Красноярск 2018

2. План лекции

Анатомия экстрапирамидной системы
Нейронные связи экстрапирамидной системы
Нейромедиаторы
Болезнь Паркинсона
- эпидемиология
- этиология
- патогенез
- патоморфология
- клиника
- диагностика
- дифдиагностика
- течение
- лечение

3. ЦЕЛЬ

Знать структурно-функциональные
особенности, синдромы поражения и методы
исследования стриопаллидарной системы,
синдромы поражения и методы
исследования его функций.

4. Топографические взаимоотношения базальных ганглиев

5. Связи экстрапирамидной системы

6. Патогенез, диагностика и лечение болезни Паркинсона

7. Болезнь Паркинсона: статистические данные

• Заболеваемость в год: 20 / 100.000
• Распространенность (белая раса): 120180/100.000 населения
• Распространенность у пожилых: 1%
• Распространенность варьирует в
различных географических зонах

8. Частота паркинсонизма

1. Болезнь Паркинсона – 80% (идиопатический паркинсонизм)
2. Вторичный
– 10% (симптоматический) паркинсонизм *
3. Паркинсонизм в рамках нейродегенеративных
заболеваний
– 10%
Болезнь
Паркинсона
Вторичный
паркинсонизм
«Паркинсонизм
плюс»
*сосудистый паркинсонизм 3-5%

9. Распространенность болезни Паркинсона в зависимости от возраста

Число случаев на 100 000 населения
700
600
500
400
300
200
100
0
0-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Инвалидизация через 3-5 лет
Средняя продолжительность жизни – 10-15 лет
Причины смерти: легочные инфекции, аспирация, инфекции мочевых
путей, тромбоэмболия легочной артерии, осложнения падений

10. Экономические потери, вызванные болезнью Паркинсона (США 1997 год)

На 1 больного – 24 000 $
Прямые расходы – 9 000 $,
в том числе лекарственные
средства
– более 2 000 $
Косвенные потери – 15 000 $

11. Этиология болезни Паркинсона

- возрастные факторы:
дегенерация нейронов
черной субстанции
- генетические факторы:
патология гена на 4 и 6
хромосомах;
- изменения в митохондриальной дыхательной
цепи
- факторы внешней среды:
МФТП, тяжелые
металлы, пестициды,
гербициды

12. Патоморфология болезни Паркинсона

- дегенерация и депигментация
нейронов черной субстанции
- дегенерация нейронов голубого
пятна
и покрышки ствола мозга
- тельца Леви (сфингомиелин)

13. Патоморфология болезни Паркинсона

Дегенерация нейронов
черной субстанции
Темпы гибели нигростриарных нейронов
• у здоровых пожилых – 0,5-1 % в год
• при болезни Паркинсона – 5-10 % в год
Н.Н.Яхно, доклад на IX конгрессе «Человек и лекарство», 2002

14. Гибель нигростриарных нейронов

15. Патогенез болезни Паркинсона

- оксидантный стресс
- разрушение мембран клеток
- увеличение возбуждающих
аминокислот
- энергетический дефицит нейронов
- избыточное накопление ионов кальция
- нарушение обмена железа
- активация апоптоза

16. Нейрохимические нарушения при паркинсонизме

• уменьшение синтеза дофамина
• увеличение количества ацетилхолина
• увеличение количества глутамата,
аспартата
• уменьшение количества
норадреналина,
серотонина, энкефалинов

17.

18.

19.

20.

Клинико-диагностические критерии
болезни Паркинсона
Мозговой банк Общества болезни Паркинсона, Великобритания
W.R.G. Gibbs, A.J. Lees, 1988
Диагностика паркинсонизма
Брадикинезия в сочетании с не менее чем
одним из следующих симптомов:
- мышечная ригидность
- тремор покоя с частотой 4-6 Гц
- постуральная неустойчивость

21.

Клинико-диагностические критерии
болезни Паркинсона
Мозговой банк Общества болезни Паркинсона, Великобритания
W.R.G. Gibbs, A.J. Lees, 1988
Критерии, подтверждающие диагноз болезни
Паркинсона (не менее трех признаков)
одностороннее начало
тремор покоя
прогредиентное течение
асимметрия симптоматики
высокая эффективность препаратов леводопы
хорея, индуцированная леводопой
ответ на леводопу в течение 5 лет или более
течение заболевания в течение 10 лет или более

22. Дифференциальный диагноз дрожательной формы БП и эссенциального тремора

Болезнь Паркинсона
Эссенциальный тремор
Начало после 50 лет
Начало в любом возрасте
Наследственность 5-10%
50%
Неуклонно прогрессирующее
Медленное, прогрессирующее
течение
течение
Комплекс симптомов
Асимметричный дебют тремора
Моносимптом, иногда мозжечковые
знаки
Симметричный дебют тремора
Начало тремора
с конечностей с одной стороны
Начало тремора с головы или рук
Тремор – верхние и нижние
конечности
Тремор – голова и руки
Тремор покоя
Тремор постуральный
и кинетический
Эффект противопаркинсонических
средств
Эффект - блокаторов,

23. Стадии болезни Паркинсона (по Хен и Яру)

1 – ГЕМИПАРКИНСОНИЗМ
2 – ДВУСТОРОННИЕ СИМПТОМЫ БЕЗ
ПОСТУРАЛЬНОЙ
НЕУСТОЙЧИВОСТИ
3 – УМЕРЕННАЯ ПОСТУРАЛЬНАЯ
НЕУСТОЙЧИВОСТЬ
4 – ПЕРЕДВИЖЕНИЕ С ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩЬЮ
5 – ПРИКОВАННОСТЬ К ПОСТЕЛИ

24. Типы течения БП

1. Равномерно-прогредиентный
2. Прогредиентный с эпизодами
декомпенсаций
Темпы прогрессирования БП
1. Быстрый
2. Умеренный
3. Медленный

25. Вторичный паркинсонизм

Лекарственный
Токсический
Сосудистый
Постэнцефалитический
Посттравматический
При объемных процессах
При гидроцефалии

26. Критерии диагностики сосудистого паркинсонизма

Признаки цереброваскулярного заболевания, а также:
1. Атипичный характер паркинсонизма
- атипичные проявления паркинсонизма
- наличие дополнительных симптомов
- незначительный и нестойкий эффект препаратов леводопы
2. Атипичное течение паркинсонизма
- острое/подострое развитие с последующей стабилизацией
и/или частичным регрессом
- ступенеобразное прогрессирование с периодами
стабилизации и регресса симптомов
- развитие паркинсонизма в течение 6 месяцев после инсульта
3. Нейровизуализационные изменения
- поражение «стратегических» для развития паркинсонизма
зон (скорлупы, бледного шара, подкоркового белого
вещества, лобных долей, среднего мозга, таламуса),
подтвержденное при МРТ

27. «Красные флажки» – критерии, исключающие болезнь Паркинсона

Острое/подострое начало, спонтанный
регресс симптомов
Быстрое прогрессирование
Раннее развитие постуральной
неустойчивости
Раннее развитие тяжелой дизартрии и
дисфагии, вегетативной недостаточности,
деменции и зрительных галлюцинаций
Мозжечковые и пирамидные знаки
Паралич взора вниз или выраженное
замедление вертикальных саккад

28. Основные направления лечения

Нейропротекция
- агонисты ДА-рецепторов
- амантадин?
- антиоксиданты (токоферол)?
- ингибиторы МАО?
Симптоматическое лечение
Предупреждение и коррекция побочных
эффектов длительного лечения
Медико-социальная реабилитация
Нейрохирургическое лечение

29. Симптоматическое лечение

Прямая стимуляция дофаминовых рецепторов
- агонисты дофаминовых рецепторов
Предшественник дофамина
- леводопа в комбинации с ингибиторами
дофа-декарбоксилазы
Торможение катаболизма дофамина
- ингибиторы КОМТ, ингибиторы МАО-В
Усиление выделения дофамина в синапсе
- амантадин
Блокада обратного захвата дофамина
- трициклические антидепрессанты, амантадин
Подавление избыточной холинергической активности
- центральные антихолинергические препараты

30.

Алгоритм терапии болезни Паркинсона
Ранние стадии
Нелекарственные
методы
Фармакотерапия
Нейропротекция
Обучение, группа
поддержки, ЛФК,
питание, психотерапия
Функциональные
нарушения
Да
Агонисты ДА-рецепторов
(менее предпочтительны
холинолитики, амантадин)
Нет
Леводопа

31.

Схема лечения больных
БП в зависимости от возраста
Возраст
Начало
лечения
Продолжение
лечения
До 50 лет
Агонист
При
+ амантадин
недостаточной
+ холинолитик
эффективности
+ селегилин
добавляют
низкие дозы
леводопы
(100-200 мг/сут)

32.

Схема лечения больных БП
в зависимости от возраста
Возраст
Начало
лечения
Продолжение
лечения
50-70 лет
Агонист
+ амантадин
+ селегилин
Добавить малые
дозы леводопы
(300-400 мг/сут)
Леводопа
Добавить
агонист, если
дозу леводопы
необходимо
поднимать выше
400-600 мг/сут

33.

Схема лечения больных БП
в зависимости от возраста
Возраст
Начало
лечения
Продолжение
лечения
Старше
Препараты
Агонисты
70 лет
леводопы
и другие
(титрование
препараты -
от 200-400 до
при появлении
600-800 мг/сут)
флюктуаций
и дискинезий

34. Агонисты дофаминовых рецепторов

На ранней стадии не уступают
по эффективности леводопе
Позволяют отсрочить развитие
флюктуаций
Не индуцируют дискинезии
Относительно высокая антитреморная
активность
Позволяют корригировать флюктуации
и дискинезии
Нейропротекторный эффект

35. Клинические особенности поздних стадий болезни Паркинсона

• Моторные флуктуации
• Лекарственные дискинезии
• Акинетические кризы
• Вегетативные расстройства
• Когнитивные нарушения
• Депрессия

36.

Алгоритм терапии болезни Паркинсона
Поздние стадии
Увеличение дозы
леводопы
Комбинированная терапия:
Агонисты ДА-рецепторов
+ леводопа
Побочные эффекты
+/- амантадин
+/- селегилин
+/- ингибитор КОМТ
Двигательные флюктуации
лекарственные дискинезии
Неудовлетворительный
фармакотерапевтический
контроль
Хирургическое
лечение

37. Леводопа: преимущества и недостатки

Преимущества
Эффективное симптоматическое средство
Увеличивает продолжительность и качество жизни
Недостатки
Не замедляет прогрессирование болезни
Не влияет на ряд симптомов (когнитивные, вегетативные и
постуральные расстройства)
Вызывает дофаминергические побочные эффекты
периферические
(гастроинтестинальные, кардиоваскулярные)
центральные
• психозы, галлюцинации
• двигательные осложнения (флуктуации,
дискинезии)

38.

Моторные флюктуации
«Истощение» дозы леводопы
«Включение» – «выключение» (on-off)
Неравномерный эффект дозы
леводопы в течение суток
Застывания

39.

Лекарственные дискинезии
Вид
Время возникновения
Хореоатетоз мышц
плечевого пояса, шеи
1. Дискинезия пика дозы –
возникает на фоне эффекта
однократной дозы
2. Дискинезия выключения возникает в период
окончания однократной
дозы
3. Двухфазная дискинезия возникает в начале и в
самом конце периода
«включения»
Оромандибулярная
дискинезия
Спастическая
кривошея
Торсионная дистония
Дистония
конечностей

40. Вопрос

Симптомы эссенциального тремора?

41.

Список литературы
Основная
1.Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т. / Е. И. Гусев,
А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Дополнительная
1.Скоромец А. А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.:
рук-во к практич. занятиям по нервн. Болезням. - М.: МЕДпресс. – 2009.
2.Нервные болезни: метод. указ. для внеаудиторных занятий студентов 4
курса, обучающихся по специальности: 060101 – лечебное дело / сост.
С.В. Прокопенко [и др.]. – Красноярск.: тип. КрасГМА, 2010.
Электронные ресурсы
1.ЭБС КрасГМУ

42. Спасибо за внимание!