Клинико-анатомическое обоснование операций на печени и желчевыводящих путях

1.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Доцент кафедры оперативной хирургии и клинической
анатомии с курсом инновационных технологий СамГМУ, к.м.н.
Назарян Айкуш Карлосовна

2.

Печень – паренхиматозный орган, расположенный в верхнем
этаже брюшной полости

3.

ГОЛОТОПИЯ
Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную
область и частично левое подреберье

4.

СКЕЛЕТОТОПИЯ
Верхняя граница: по левой среднеключичной
линии – V межреберье; по правой
парастернальной – V реберный хрящ; по правой
среднеключичной линии – IV межреберье; по
правой среднеподмышечной – VIII ребро; у
позвоночника – XI ребро
Нижняя граница: по правой
среднеподмышечной линии – X межреберье; по
срединной линии – середина расстояния между
пупком и основанием мечевидного отростка;
левую реберную дугу пересекает на уровне VI
реберного хряща

5.

СИНТОПИЯ

6.

СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
1. СЕРПОВИДНАЯ
2. ВЕНЕЧНАЯ
3. ПРАВАЯ ТРЕУГОЛЬНАЯ
4. ЛЕВАЯ ТРЕУГОЛЬНАЯ
5. КРУГЛАЯ СВЯЗКА
(ЗАРОСШАЯ V. UMBILICALIS)

7.

СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

8.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕЧЕНИ

9.

СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ ПО КУИНО

10.

СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ

11.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
a. hepatica propria – 30%
v. portae – 70%

12.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ
Выделяют внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки

13.

ЛИМФООТТОК ПЕЧЕНИ
Лимфатические сосуды правой и левой доли печени, проходя в связках
печени, вступают в три группы регионарных узлов:
• передние - nodi lymphatici hepatici – в области ворот печени
• средние направляются к серповидной связке, затем прободают диафрагму
и идут к nodi lymphatici phrenici et nodi lymphatici parasternalis
• задние следуют к венечной и треугольным связкам печени и вступают в
nodi lymphatici coeliaci et nodi lymphatici mediastinalis posterior
Oт nodi lymphatici hepatici, nodi lymphatici coeliaci, nodi lymphatici phrenici лимфа
поступает в truncus lumbales, cisterna chyli, ductus thoracicus, левый венозный
угол.
От nodi lymphatici parastemalis, nodi lymphatici mediastinalis posterior лимфа
следует в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister, ductus thoracicus et
ductus lymphaticus dexter, левый или правый венозные углы.

14.

ИННЕРВАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Симпатическая:
• Чревное сплетение (переднее
и заднее печеночное
сплетения)
• Правый диафрагмальный нерв
Парасимпатическая
иннервация – ветви левого
блуждающего нерва

15.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЕ
ДОСТУПЫ
(к правой доле печени, желчному
пузырю, внепеченочным протокам)
1. Доступ Кохера
2. Доступ Федорова
3. Доступ Рио-Бранко
4. Доступ типа «Мерседес»

16.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
ТОРАКОФРЕНОАБДОМИНАЛЬНЫЙ
сначала вскрывается грудная, потом
брюшная полости
доступ по Куино (11) – обнажаем
верхнезаднюю поверхность печени
АБДОМИНОФРЕНОТОРАКАЛЬНЫЙ
вскрывается брюшная, затем грудная
полости
доступ Углова (10) – применяется при
операциях на воротах печени и при
резекции печени

17.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
СТЕРНОМЕДИАСТИНОЛАПАРОТОМИЯ
Используется для подхода к левой доле
печени
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП –
СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ
Применяется при лечении абсцессов
задних отделов печени
ВНЕБРЮШИННЫЕ ДОСТУПЫ
Применяются для обнажения задней,
внебрюшинной и диафрагмальной
поверхности печени при ее абсцессах

18.

ГЕМОСТАЗ ПЕЧЕНИ
ВРЕМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ
Сдавление ткани печени
Пережатие магистральных сосудов
Прингл-прием
ПОСТОЯННЫЙ ГЕМОСТАЗ
Гемостатический печеночный шов
(шов Кузнецова-Пенского, Брегадзе,
Оппеля, Бабура, Замощина)
Тампонада раны
Перевязка сосудов в ране или в
воротах печени

19.

ГЕМОСТАЗ ПЕЧЕНИ

20.

АНАТОМИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
ЭТАПЫ
• Выделение и перевязка
глиссоновых элементов
• Перевязка печеночных вен
• Рассечение печени по
междолевым и
межсегментарным щелям
• Выделение и удаление
резецируемой части
• Прикрытие раневой
поверхности печени

21.

ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ
ЦИСТЭКТОМИЯ –
удаление эхинококковой
кисты вместе с капсулой
ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ –
удаление всех тканей
паразита с оставлением
капсулы

22.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ
ЭКСХОЛЕАЦИЯ
Рассекаются глиссонова капсула
и паренхима печени вокруг узла.
После выделения и удаления
узла проводится гепатизация и
перитонизация печени.
РЕЗЕКЦИЯ-ЭКСХОЛЕАЦИЯ
Типичная резекция печени с
соблюдение принципов
абластики

23.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
ПОКАЗАНИЯ
• Терминальная стадия хронических
диффузных заболеваний печени
• Врожденные дефекты развития
гепатоцитов
• Острая печеночная недостаточность
• Нерезектабельные очаговые
заболевания печени
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• СПИД или ВИЧ
• Сепсис
• Метастазирующая карцинома
• Прогрессирующие системные
заболевания
• Полный венозный тромбоз
брыжеечных вен
• Хронический гепатит B и C

24.

ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ: ЖИВАЯ ДОНОРСКАЯ ГЕПАТЭКТОМИЯ
• Хирургическое планирование
• Выделение и мобилизация доли,
выбранной для пересадки
• Диссекция и выделение воротной
вены
• Мобилизация противоположной
доли
• Транссекция и экстракция доли
печени
• Ушивание и закрытие
операционной раны

25.

ЭТАПЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ У РЕЦИПИЕНТА
1. ПРЕАНГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА. Мобилизация пораженной печени
Выделение нижней полой вены над и под печенью
Выделение воротной вены
Выделение печеночной артерии
Выделение желчевыводящих путей
Наложение зажимов
Гепатэктомия реципиента
2. АНГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА. Обеспечение венозного возврата
В ряде случаев накладывается вено-венозный возврат с использованием
аппарата ИК
3. ПОСТАНГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА. Значимые изменения гемодинамики
Анастомоз печеночной артерии
Билиарный анастомоз – холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия

26.

ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
• Проецируется на переднюю
брюшную стенку в точке Мак-Кензи –
пересечение наружного края прямой
мышцы живота с реберной дугой
• Покрыт брюшиной
мезоперитонеально
• Расположен в ложе желчного пузыря
на висцеральной поверхности печени
• Нижней поверхностью соприкасается
с двенадцатиперстной и толстой
кишками

27.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Кровоснабжается пузырной артерией,
отходящей от правой печеночной
артерии
Правая печеночная артерия проходит
позади печеночного протока над
пузырным

28.

ВАРИАНТЫ СОЕДИНЕНИЯ ПУЗЫРНОГО И ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО
ПРОТОКОВ

29.

ВАРИАНТЫ ВПАДЕНИЯ ДОБАВОЧНЫХ ПРОТОКОВ

30.

ХОЛЕДОХ
• Супрадуоденальная часть
• Ретродуаденальная часть
• Панкреатическая часть
• Интрамуральная часть

31.

СФИНКТЕРНЫЙ АППАРАТ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

32.

ДОСТУПЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
КОСЫЕ ДОСТУПЫ
• Федорова
• Курвуазье-Кохера
• Шренгеля
ВЕРХНЕСРЕДИННАЯ
ЛАПАРОТОМИЯ

33.

ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО
• Пузырный проток
• Общий печеночный
проток
• Нижняя поверхность
печени

34.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
• УДАЛЕНИЕ ПУЗЫРЯ ОТ
ШЕЙКИ
• УДАЛЕНИЕ ПУЗЫРЯ ОТ ДНА
Основной этап операции
выделение и перевязка
пузырной артерии и пузырного
протока в области печеночнодвенадцатиперстной связки

35.

ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ
• Доступ – косая лапаротомия
• Выведение желчного пузыря в
рану и наложение кисетного шва
на область дна
• Прокол стенки желчного пузыря
в центре кисетного шва и его
опорожнение
• Вскрытие желчного пузыря и
удаление камней
• Ушивание стенки кисетным швом

36.

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
• Доступ – косая лапаротомия
• Выведение желчного пузыря в рану и
наложение кисетного шва на область
дна
• Прокол стенки желчного пузыря в
центре кисетного шва и удаление
камней
• Введение в полость пузыря
дренажной трубки
• Холецистопексия с подшиванием
стенки желчного пузыря вокруг трубки
к париетальной брюшине

37.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ
СУПРАДУОДЕНАЛЬНАЯ
выделение холедоха путем вскрытия
печеночно-двенадцатиперстной связки
РЕТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ
производится при ущемлении камня в
панкреатическом отделе протока,
холедох ушивается наглухо
ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ
дуоденотомия напротив большого
дуоденального сосочка

38.

PIROGOV ANATOMY
АНАТОМИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРАКТИВНОЙ

39.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с
курсом инновационных технологий СамГМУ,
Руководитель лаборатории 3D моделирования тела человека Центра
НТИ «Бионическая инженерия в медицине», к.м.н.
Назарян Айкуш Карлосовна
[email protected]
samsmu.ru