Биологический фактор

1. Зависимость формируется под влиянием 3 факторов и требует комплексного лечения

Биологический
фактор
Генетическая
предрасположенность,
травмы, образ жизни
Вивитрол
Нарушение баланса
нейромедиаторов –
дофамина и
эндорфинов
ЗАВИСИМОСТЬ
Формирование
круга общения
Выход из стрессовых
ситуаций
психотерапия и
реабилитация
Социальный
фактор
психотерапия
Образ жизни,
социальное
поведение
Ухудшение отношений,
усугубление стресса,
формирование чувства
вины
Психологический
фактор

2. Патофизиология зависимости

Кора
Роль:
• принятие решений
• мышление
• обучение
– Психотерапия
– Программы реабилитации
Лимбическая
область
Роль:
• основные инстинкты
• ощущение
вознаграждения,
эйфории
Лекарственные препараты
– Агонисты опиоидных рецепторов
– Антагонисты опиоидных
рецепторов
10

3. Работа опиоидных и дофаминовых рецепторов

Дофамин и эндорфины – нейромедиаторы, вызывающие
ощущение удовольствия. Являются частью «системы
поощрения». Обеспечивают внутренее подкрепление.
Норма
При приеме
опиоидов
При приеме
налтрексона

4.

Патологическое влечение к ПАВ как проявление
воздействия биологического фактора
алкоголь и опиоды способствуют интенсивному
выбросу нейромедиаторов из депо (в основном
дофамина)
выброс нейромедиаторов сопровождается
реакцией «вознаграждения»
налтрексон препятствует связыванию
нейромедиаторов с рецепторами
реакция «вознаграждения» при употреблении
алкоголя и опиоидов отсутствует
уровень эндогенных нейромедиаторов
восстанавливается, патологическое влечение к
ПАВ снижается

5. Механизм формирования зависимости к алкоголю

Недостаток
дофамина
Снижение
настроения
Истощение
дофаминовых
рецепторов
алкоголь/
опиоиды
алкоголь/
опиоиды
налтрексон
Недостаток
дофамина
Выделение
дофамина
Снижение
настроения
Улучшение
настроения
Действие налтрексона:
человек не получает
удовольствия от алкоголя, у
него не формируется
потребность повторного
употребления алкоголя, т.к.
налтрексон связывается с
мю-опиоидными
рецепторами и частично
предотвращает выброс
дофамина

6. Алкогольная зависимость

7. Алкогольная зависимость: медицинское и социальное значение (1)

• Самое дорогостоящее заболевание в связи с заболеваемостью,
летальностью и уменьшением трудовых ресурсов.¹
• По данным ВОЗ, алкоголизм - третья по значимости причина «бремени
болезней».⁴
• В России ежегодно регистрируется более 2,2 млн. случаев алкоголизма.²³
• При этом экономическое бремя государства, приходящееся на одного
больного алкоголизмом, составляет 448 494 руб. в год.²
• Экономические потери, обусловленные употреблением алкоголя, в России
составляют 33,9 млрд. долларов в год (более 1 трлн. рублей). ² ³
1.
2.
Hanson, G. R., and Li, T. K. (2003) Public Health Implications of Excessive Alcohol Consumption and Substance Abuse. JAMA 289: 1031-1032.
Ягудина Р.И., Усенко К.Ю. Экономические последствия алкоголизма для Российской Федерации. Фармакоэкономическая оценка лекарственного средства
Вивитрол // ФАРМАКОЭКОНОМИКА. – том 2. – №2. – 2009 г. – c. 44-48.
3. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/population/demography/#
4. http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_status_report_2004_overview.pdf
Ущерб рассчитан без учета лиц, злоупотребляющих алкоголем.

8. Алкогольная зависимость: медицинское и социальное значение (2)

• Ежегодное количество «алкогольных смертей» в США равно
85000, что составляет 5 % общей летальности.
• В России в связи с употреблением алкоголя ежегодно погибает
до 600 000 человек. «Алкогольные смерти» составляют 29 %
летальности мужского и 17 % летальности женского населения.
Немцов А. В., Терехин А. Т. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России // Наркология. – № 12. – 2007.

9. Анозогнозия

Сознание болезни искажено или отсутствует.
Анозогназия является выражением деперсонализации.
Структура анозогнозии:
тенденция скрыть болезнь:
отрицание или преуменьшение болезни;
«зашторивание», «маскировка» неврологическими и др. расстройствами;
«рационализация» болезни или система «объяснений»;
переживание только вреда болезни;
негативное отношение к лечению (безразличие к лечению, пассивный
протест, активное сопротивление).

10.

Этапы формирования ремиссии при алкоголизме
I. Становление ремиссии – до 4-5 месяцев.
II. Стабилизация (или неустойчивая ремиссия) – от 5 до 10-12 месяцев.
III. Сформировавшаяся или стабильная ремиссия – от 12 месяцев до 3-5 лет.
12
месяцев
4-5
месяцев
Становление
ремиссии
время
Стабилизация
ремиссии
Неустойчивая
ЗАВИСИМО ремиссия
Стабильная
ремиссия
СТЬ
Период активного лечения
Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002

11.

В период становления ремиссии основное значение имеет
биологический фактор
отн. ед.
50
Биологические
факторы
45
40
35
30
25
20
Адекватность проведения
психофармакотерапии.
Наличие патологического
влечения к алкоголю и др.
Личностные
факторы
Сохранность личности,
положительное отношение к
терапии, установке на
трезвость, проведение
психотерапии
Социальнопсихологически
е факторы
Адаптация в семье.
Адаптация по месту работы.
Адаптация в сфере общения.
15
10
5
0
6
12
18
24
Продолжительность воздержания от алкоголя, месяцы
Период активного комплексного лечения, с обязательным включением методов
фармакотерапии, влияющим на биологические факторы (снижающие
патологическое влечение, воздействующие на систему нейромедиаторов и т.д.)
Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002

12.

Выводы:
Период становления и стабилизации ремиссии алкогольной
зависимости в среднем занимает 12 месяцев, поэтому лечение
алкоголизма должно быть длительным.
В формировании ремиссии участвуют биологические, личностные и
психо-социальные факторы, поэтому лечение алкоголизма должно
быть комплексным, сочетающим методы психофармакотерапии,
воздействующие на все выше перечисленные факторы.
В период становления и стабилизации ремиссии (1 -12 месяцев
терапии) основной фактор – биологический, поэтому лечение
(особенно в первые 6 месяцев терапии) должно включать методы
фармакотерапии, воздействующие на биологический фактор (т.е.
снижающие патологическое влечение к ПАВ).

13. Опийная зависимость

14. Общая заболеваемость наркоманией в РФ (показатель на 100 тыс. населения) в 2005-2011 гг.

300
250,5
242
245,8
2005
2006
252,2
246,5
252,1
237,5
200
100
0
2007
2008
2009
2010
2011

15. Последствия наркомании

• Распространение ВИЧ-инфекции, парентеральных
вирусных гепатитов.
• Негативные социальные последствия (потеря работы,
вождение в состоянии наркотического опьянения,
семейные проблемы, преступная деятельность).
• При употреблении во время беременности: патология
плода, синдром отмены у плода.

16. ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков (ПИН)

Доля ВИЧ-инфицированных среди
ПИН в 2009-2011 гг.
Доля ПИН среди
ВИЧ-инфицированных в 2009-2011 гг.
http://www.hivrussia.org/stat/bulletin.shtml#34

17. Основные причины смертности «действующих» наркоманов

• Насильственная смерть
• Передозировка
• СПИД
• Соматические причины (ведущая – цирроз печени)
Chen C.C. et al., 2001.
Saunders J.B., Richards A.H. , 2000.
Appel P.W. et al, 2000.

18. На 1 месте по принесенному ущербу – опиаты

Опиаты - класс наркотических анальгетиков, получаемых из снотворного мака (Papaver
somniferum) и других сортов мака, а также синтетическим путем.
Действующим началом опия является фенантреновая группа алкалоидов, обладающая
наркотическим действием, от количества алколоидов зависят наркогенные свойства разных
сортов мака.
К натуральным опиатам относятся:
опий-сырец, подсохший млечный сок снотворного мака; в пересчете на сухое вещество
содержит 10-11% морфина и 1-2% кодеина;
омнопон (пантопон) – смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, половина из которых морфин;
чистые алкалоиды опия: морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы;
маковая соломка (зрелые, высушенные, освобожденные от семян, разломанные коробочки с
остатком плодоножек), используются в сухом виде, в виде отваров или после специальной
химической обработки.
Полусинтетические:
героин (диацетилморфин),
бупренорфин,
гидро-морфон,
оксиморфон,
оксикодон.
Синтетические:
промедол (тримеперидин),
метадон,
дезоморфин («крокодил»),
лидол,
фентанил,
просидол,
буторфанол (стадол, морадол),
LAAM.
Наиболее наркогенным препаратом является героин. Его наркогенный эффект в 4-5
раз выше морфинного.

19.

Число лиц с диагнозом «опийная наркомания»,
зарегистрированных в Российской Федерации в 1999-2011 гг.
(в абс. числах)

20. Вивитрол

21. Налтрексон впервые синтезирован в 1963 году в Endo laboratories и с тех пор выпускается в таблетированной форме.

• Налтрексон впервые синтезирован в 1963 году в Endo laboratories и с тех пор
выпускается в таблетированной форме.
• В 1976 г. Национальный институт по вопросам злоупотребления наркотическими
средствами (NIDA) выступил с обращением о необходимости разработки
налтрексона пролонгированного действия.
• «Достаточно быстро стало понятно, что для достижения
желаемого промежутка в неделю, месяц или более между
назначениями необходима разработка длительно действующей
системы доставки или лекарственной формы
пролонгированного действия антагониста опиоидных
рецепторов....»
• «...В 1970-х годах Департаментом общественного
здравоохранения Нью-Йорка и Департаментом наркомании и
злоупотребления наркотиками (ныне Национальный институт
по вопросам злоупотребления наркотическими средствами,
NIDA) была начата разработка подобного средства.»
Robert Willette, NIDA, 1975.
5

22. Технология

• Налтрексон заключен в полимерные микросферы из молочной и
гликолевой кислот, которые обеспечивают его пролонгированное
высвобождение.
Day 1
Day 15
Day 28
• После высвобождения налтрексона микросферы распадаются до простых
нетоксичных веществ: CO2 и воды.
Dean RL. Front Biosci. 2005;10:643-55.
Data on file. Alkermes, Inc..
7

23.

ПОСТУПЛЕНИЕ В КРОВОТОК
Пероральный
препарат
Внутримышечный
препарат
Не проходит первый
(пресистемный) этап
метаболизма
Поступает в кровоток
постепенно, а не полной дозой
Уменьшается нагрузка на
печень
Адаптировано из http://faculty.irsc.edu/FACULTY/TFischer/bio%202%20files/Bio%202%20resources.htm

24.

ВИВИТРОЛ СНИЖАЕТ НАГРУЗКУ
НА ПЕЧЕНЬ
Максимальная
концентрация
достигается
через
48 часов
0,94 часов
2,46
• Налтрексон
метаболизируется в
печени до 6βналтрексола
• При
внутримышечных
инъекциях снижает
Вивитрол (380 мг)
Пероральный
уровень
Налтрексон (50 мг)
пресистемного
Концентрация 6β-налтрексоламетаболизма
(нг\мл плазмы) на
мг налтрексона
Dunbar et al. 2006. Alcoholism Clinical and Experimental Research
Mertens et al. 2003 Synopsys of ALZA corporation study.
• При инъекциях
Вивитрола снижается
0,06

25.

ФАРМАКОКИНЕТИКА ВИВИТРОЛА:
УСТОЙЧИВАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ДО
СЛЕДУЮЩЕЙ
ИНЪЕКЦИИ
Гидратация
и диффузия
Эрозия и
биодеграда
ция
полимера
Терапевтическая доза
– 1 нг\мл
Налтрексон
с
поверхност
и Dean RL. Front Biosci. 2005;10:643-655.
Data on file. Alkermes, Inc.
микросфер

26.

Новая
картинка

27. Техника инъекции

В набор входят:
• 1 флакон с порошком;
• 1 флакон с растворителем;
• 1 одноразовый шприц;
• 1 короткая игла для приготовления суспензии;
• 2 иглы для инъекции с защитным колпачком;
• Инструкция по медицинскому применению препарата.

28. Техника инъекции

• Перед использованием достаньте упаковку с препаратом из холодильника и дайте ей нагреться до
комнатной температуры (примерно 45 минут).
• Для облегчения перемешивания постучите донышком флакона с порошком по твердой
поверхности, чтобы разрыхлить порошок. Снимите алюминиевые крышки с обоих флаконов. Не
используйте препарат, если крышка флаконов повреждена или отсутствует.
• Протрите горлышки флаконов спиртовой салфеткой. Наденьте короткую иглу для приготовления
суспензии на шприц и отберите 3,4 мл растворителя из флакона с растворителем. Во флаконе
останется некоторое количество растворителя. Введите 3,4 мл растворителя во флакон с
порошком.
• Перемешайте растворитель и порошок, интенсивно встряхивая флакон в течение примерно 1
минуты. Перед тем как продолжить убедитесь, что суспензия однородна. Правильно
перемешанная суспензия должна быть молочно-белого цвета, без комков и свободно стекать по
стенкам флакона.
• Сразу же после приготовления отберите в шприц 4,2 мл суспензии, используя иглу для
приготовления суспензии.
• Снимите эту иглу и наденьте на шприц иглу для инъекции. Перед инъекцией постучите по шприцу
для высвобождения пузырьков воздуха, затем осторожно надавите на поршень пока в шприце не
останется 4 мл суспензии.
• Суспензия готова для немедленного введения.

29. Техника инъекции

• Перед инъекцией следует провести пробу на аспирацию крови. Постепенно введите препарат
плавным движением глубоко в ягодичную мышцу. Суспензию вводят попеременно в разные
ягодицы. Если кровь аспирируется или игла засорена, не вводите препарат. Замените иглу на
запасную и введите препарат в соседнее место той же ягодичной мышцы, вновь проведя пробу на
аспирацию крови перед инъекцией. Вивитрол нельзя вводить внутривенно.
• После введения препарата закройте иглу защитным колпачком, прижав его одной рукой к твердой
поверхности и держа в направлении от себя. Использование предохраняющего колпачка
предупреждает разбрызгивание жидкости, которая может оставаться на игле после инъекции.
Выбросьте использованные и неиспользованные компоненты упаковки.

30. Клинические исследования

31. Эффективность и переносимость пролонгированного инъекционного налтрексона при алкогольной зависимости. Efficacy and

Tolerability of Long-Acting Injectable Naltrexone for Alcohol
Dependence. James C. Garbutt, Henry R. Kranzler, Stephanie S. O'Malley,
David R. Gastfriend, Helen M. Pettinati, Bernard L. Silverman, John W.
Loewy, Elliot W. Ehrich // JAMA. – April 6, 2005. – Vol. 293. – №13. – p.
1617-1625.
• Дизайн: 6-месячное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо
контролируемое исследование.
• Из 899 пациентов, отобранных на этапе скрининга, 627 были включены
в исследование. Из них 624 пациента получили хотя бы 1 инъекцию.
Пролонгированный инъекционный налтрексон 380 мг получили 205
пациентов, пролонгированный инъекционный налтрексон 190 мг – 210
пациентов, плацебо – 209 пациентов. Все пациенты также посещали
психотерапевтические сеансы.

32. ВИВИТРОЛ ЭФФЕКТИВЕН У АКТИВНО ПЬЮЩИХ ПАЦИЕНТОВ

≥5 ст. доз для мужчин и ≥4 ст. доз для женщин
19,3
Снижение частоты
употребления
алкоголя в высоких
дозах в 6 раз
20
18
16
14
12
10
6.0
8
Снижение частоты
употребления
алкоголя в высоких
дозах в 2 раза
3,1
6
4
2
0
До начала терапии
Плацебо+психотерапия
Вивитрол+психотерапия
Garbutt JC et al. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol- dependence.
JAMA 2005, Vol. 293, No 13, p. 1617-1625

33.

ВИВИТРОЛ СНИЖАЕТ КОЛИЧЕСТВО
УПОТРЕБЛЯЕМОГО АЛКОГОЛЯ
Количество дней употребления алкоголя
Снижение частоты
употребления
алкоголя в 23 раза
Снижение частоты
употребления
алкоголя в 10 раз
Garbutt JC, et al. JAMA. 2005;293:1617-1625
.
4 дня
воздержания
до первой
инъекции

34.

ЧЕМ ВЫШЕ МОТИВАЦИЯ,
ТЕМ ВЫШЕ ЭФФЕКТ
% пациентов в состоянии ремиссии
ВИВИТРОЛА
через 6 месяцев лечения Вивитролом
Garbutt JC, et al. JAMA. 2005;293:1617-1625
O’Malley SS, et al. J Clin Psychopharm. 2007;27:507-512.

35. БЫСТРЫЙ ЭФФЕКТ ВИВИТРОЛА

ВИВИТРОЛА
Количество стандартных доз алкоголя в день
Снижение
количества
употребляемо
го алкоголя в
28 раз на
второй день
после
инъекции
Ciraulo et al. 2008

36.

ВИВИТРОЛ НЕ МЕШАЕТ ПОЛУЧАТЬ
УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ЖИЗНИ ДАЖЕ ПРИ
ДЛИТЕЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
МЕНЕЕ
приятно, чем алкоголь
БОЛЕЕ приятно, чем алкоголь
Вкусная еда
Музыка
N=74
Время с друзьями
Игра в карты
Средняя
Секс
длительност
Острая еда
ь лечения
Чтение
Вивитролом
Фитнесс
= 3.7 года
Шоппинг
Азартные игры
-0,6
-0,4
-0,2
0
O’Brien et al. Presentation at
ASAM, 2008
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2

37. Эффективность и переносимость пролонгированного инъекционного налтрексона при алкогольной зависимости. Efficacy and

Tolerability of Long-Acting Injectable Naltrexone for Alcohol Dependence. James C.
Garbutt, Henry R. Kranzler, Stephanie S. O'Malley, David R. Gastfriend, Helen M. Pettinati,
Bernard L. Silverman, John W. Loewy, Elliot W. Ehrich // JAMA. – April 6, 2005. – Vol. 293. –
№13. – p. 1617-1625.
Удержание на терапии пациентов, воздерживавшихся от употребления алкоголя до
начала лечения в течении 7 и менее дней, составило 64%.

38. Эффективность и переносимость пролонгированного инъекционного налтрексона при алкогольной зависимости. Efficacy and

Tolerability of Long-Acting Injectable Naltrexone for Alcohol
Dependence. James C. Garbutt, Henry R. Kranzler, Stephanie S. O'Malley,
David R. Gastfriend, Helen M. Pettinati, Bernard L. Silverman, John W.
Loewy, Elliot W. Ehrich // JAMA. – April 6, 2005. – Vol. 293. – №13. – p.
1617-1625.

39. Кошкина Е.А., Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л., Козырева А.В., Жердева М.А., Плетнев В.А., Русинова О.И., Усманова Н.Н., Яхонтова

Е.Б. КОМПЛЕКСНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА
ВИВИТРОЛ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ В УСЛОВИЯХ
ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ // Вопросы
наркологии. – 2012. - №3. – с.3-17.

40.

Дизайн исследования
На предварительном этапе в условиях стационара купированы
абстинентные расстройства, стабилизирован эмоциональный фон
пациентов. Воздержание от употребления алкоголя – минимум 10 дней.
80 пациентов с алкогольной зависимостью
40 пациентов
Основная группа:
Вивитрол + психотерапия
40 пациентов
Группа сравнения:
психотерапия
Исследование завершило
35 пациентов
Исследование завершило
27 пациентов
Длительность исследования – 6 месяцев.

41.

Результаты: патологическое влечение к алкоголю
%
Жалобы на тягу к алкоголю
60
Вивитрол
После 1-й инъекции Вивитрола
количество пациентов,
предъявляющих жалобы на тягу к
алкоголю, сократилось в 3 раза.
Плацебо
50
Во время лечения Вивитролом чуть
менее 80% пациентов не предъявляли
жалоб на тягу к алкоголю.
40
30
В среднем в 2 раза больше
пациентов группы сравнения,
получающих только психотерапию,
жаловались на тягу к алкоголя во
время курса терапии.
20
10
0
До
лечения
1
2
3
4
5
6
Месяцы
Е.А. Кошкина, В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко и др., 2012

42.

Результаты: удовлетворенность лечением
Просьба о дополнительном лечении
%
Вивитрол
30
Плацебо
25
20
В 1-3 месяцы лечения 95%
пациентов, получающих Вивитрол
и психотерапию, и 100% пациентов
после 3-го месяца лечения
удовлетворены проводимым
лечением.
В группе сравнения с каждым
месяцем терапии увеличивалось
кол-во пациентов, не
удовлетворенных лечением
(озвучивали просьбы о
дополнительном лечении).
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
Месяцы
Е.А. Кошкина, В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко и др., 2012

43.

Результаты
Неуверенность и ограниченность
трезвеннических планов
Сомнения в возможности
устоять перед соблазнами
%
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
Месяцы
Вивитрол
Плацебо
1
2
3
4
5
6
Месяцы
В среднем 90% пациентов, получающих Вивитрол, на
протяжении всего курса терапии демонстрируют уверенность в
достижении ремиссии.

44.

Результаты: эмоциональный фон
%
%
Плохое настроение
Раздражительность
Вивитрол
60
60
Плацебо
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
1
2
3
4
5
6
Месяцы
0
1
2
3
4
5
6
Месяцы
В среднем 85% пациентов, получающих Вивитрол, на протяжении всего
курса терапии не проявляют раздражительности или плохого настроения, что
свидетельствует о стабильном эмоциональном состоянии пациентов.

45.

Латентные периоды словесных реакций на «алкогольные» стимулы
• Латентные периоды словесных реакций на «алкогольные стимулы» отражают
выраженность скрытого влечения к алкоголю.
• У пациентов, получавших Вивитрол, данный показатель снижается после 2-го месяца
терапии, что свидетельствует о снижении интенсивности патологического влечения к
алкоголю.
• У пациентов, получавших плацебо, латентные периоды увеличиваются, что говорит об
усилении скрытого влечения к алкоголю.
Е.А. Кошкина, В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко и др., 2012

46.

Результаты: Вивитрол снижает количество потребляемого алкоголя
4000
3500
3000
Суммарный объем потребляемого алкоголя в группе, л
2500
В группе сравнения пациенты
потребляли алкоголя более,
чем в 2 раза больше по
сравнению с пациентами на
Вивитроле
2000
1500
1000
500
0
Вивитрол
Плацебо
1000
Вивитрол
900
Плацебо
800
700
600
500
400
300
200
100
0
До
лечения
1
2
3
4
5
6
Пациенты, получавшие
Вивитрол, сократили
потребление алкоголя в 2,3
раза по сравнению с исходным
значением

47.

Выводы:
Включение Вивитрола в комплекс 6-месячного противорецидивного лечения
алкогольной зависимости позволяет:
редуцировать патологическое влечение к алкоголю
сократить объемы потребляемого алкоголя
удлинить периоды трезвости
Пациенты, получающие Вивитрол, демонстрируют:
удовлетворенность проводимым лечением
стабильный эмоциональный фон (отсутствие плохого настроения,
раздражительности)
уверенность в достижении ремиссии и поддержании трезвости
“...Эти перемены становятся все более явными с увеличением продолжительности
лечения Вивитролом, что говорит о необходимости проведения длительного, до 1
года и больше, поддерживающего лечения...”.

48. Т.Н. Дудко, Н.Ф.Сафина, Т.В.Адамова. Лечение и реабилитация больных алкоголизмом Вивитролом // Русский медицинский журнал. –

2010. – Т. 18. – №6. – с. 1-7.
• Дизайн: сравнительное, контролируемое, рандомизированное
исследование.
• Исследовано 33 больных алкоголизмом, которые были разделены на
основную и две контрольные группы (по 11 человек). Больные основной
группы ежемесячно получали Вивитрол и находились в
психотерапевтической программе. Больные контрольной группы № 1
Вивитрол не получали, но находились в психотерапевтической
программе аналогичной для больных основной группы. Больные
контрольной группы № 2 Вивитрол не получали и не находились в
психотерапевтической программе.

49. Т.Н. Дудко, Н.Ф.Сафина, Т.В.Адамова. Лечение и реабилитация больных алкоголизмом Вивитролом // Русский медицинский журнал. –

2010. – Т. 18. – №6. – с. 1-7.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
основная группа
контрольная группа 1
контрольная группа 2
количество пациентов в ремиссии
Применение Вивитрола в рамках комплексной психотерапевтической
программы позволило добиться годовой ремиссии у 55% пациентов.

50. Агибалова Т.В., Туманов Н.В., Кузнецов А.Г., Тучин П.В., Гуревич Г.Л., Каминская А.О., Вальчук Д.С., Бирюков Б.А. Варианты

терапевтических ремиссий у больных алкогольной зависимостью в процессе
лечения Вивитролом // Наркология. – 2012. – №6. – с. 70-74.
• Было обследовано 100 больных с установленным диагнозом «зависимость от
алкоголя», проходивших ранее стационарное лечение с последующим
амбулаторным наблюдением.
• Критерии включения пациентов: возраст не старше 60 лет, мужчины с
зависимостью от алкоголя. В исследование включались пациенты, которые на
фоне терапии Вивитролом не прекратили принимать алкоголь и у них
наблюдались алкогольные срывы и рецидивы заболевания.
• Критерии исключения: зависимость от других психоактивных веществ;
сопутствующие психические заболевания. Больные со стойкой ремиссией без
срывов и рецидивов на фоне лечения Вивитролом в исследовании не
рассматривались.

51. Результаты лечения

52. Результаты лечения

Группа
Снижение потребления
алкоголя до уровня меньше
исходного после 5 инъекции на
1
76%
2
63,2%
3
77,4%
4
65,9%
5
91,7%
100
100
100
1
2
80
96
93
93
93
3
4
5
6
60
40
20
0
% пациентов, удерживаемых на терапии Вивитролом
«...Несмотря на то, что для исследования был выбран наименее
курабельный контингент больных, склонных к срывам и рецидивам, не
дающих в прошлом стойких и продолжительных ремиссий, на фоне
лечения Вивитролом у них наблюдалась в той или иной степени
выраженности положительная динамика заболевания. ...»

53. Загоруйко М.В., Малышко Е.В.Опыт и перспективы применения инъекционного налтрексона пролонгированного действия «Вивитрол» при

лечении
хронического алкоголизма II стадии. ГБУ «Наркологический диспансер»
Ростовской области
• В исследование включались больные алкогольной зависимостью II стадии
старше 18 лет, находящиеся на амбулаторном поддерживающем лечении в
наркологическом диспансере Ростовской области.
• Исключались больные с сопутствующей тяжелой соматической патологией (в
том числе цирроз печени; ВИЧ-инфекция, фаза прогрессирования; туберкулез;
онкозаболевание, панкреонекроз), больные параноидной шизофренией, при
несоответствии критериям программы (возраст, стадия заболевания),
лишении свободы, отказе самого пациента (самостоятельное решение).
• В программу лечения включен 31 пациент: 2 женщины и 29 мужчин.
• Количество больных в полной трезвости – 74%, в ремиссии от 5 мес. до 11 мес.
- 45 %. Допустили употребления алкоголя – 26%. Удержание на терапии – 90%.

54. Krupitsky E, Nunes EV, Ling W, Illeperuma A, Gastfriend DR, Silverman BL. Injectable extended-release naltrexone for opioid

% пациентов, удерживаемых на
терапии
Krupitsky E, Nunes EV, Ling W, Illeperuma A, Gastfriend DR, Silverman BL.
Injectable extended-release naltrexone for opioid dependence: a double-blind,
placebocontrolled, multicenter randomised trial. Lancet 377, 1506–1513 (2011).
Вивитрол
Плацебо
День лечения
• Число пациентов, удерживаемых на терапии, при применении Вивитрола на 22% выше, чем при
использовании плацебо через 30 дней после начала терапии и на 15% - через 6 месяцев.
•Влечение к опиатам снижается в 2 раза после второй инъекции Вивитрола и остается стабильным на
протяжении всего курса терапии.

55. Krupitsky E, Nunes EV, Ling W, Illeperuma A, Gastfriend DR, Silverman BL. Injectable extended-release naltrexone for opioid

dependence: a
double-blind, placebo controlled, multicenter randomised trial. Lancet
377, 1506–1513 (2011).
медианный ответ
на терапию
% недель полной трезвости
инъекционный налтрексон: 90%
недель полной трезвости
35% недель полной трезвости
общий процент участников

56.

Оценка рискованного поведения, связанного с заражением ВИЧ-инфекцией
Риск, связанный с употреблением наркотиков
Сексуальный риск
Менее рискованное поведение
* P=0.006
Исходный
*
24-я неделя
Исходный
24-я неделя
Значение Р для разницы между показателями групп было рассчитано с помощью теста Ван дер Вердена

57. Удержание на терапии пролонгированным инъекционным налтрексоном в течение 6 месяцев

58. Е. М. Крупицкий,  Э. Э. Звартау,  Е. А. Блохина,  G. Woody. Применение различных лекарственных форм налтрексона для лечения

Е. М. Крупицкий, Э. Э. Звартау, Е. А. Блохина, G. Woody.
Применение различных лекарственных форм налтрексона для
лечения зависимости от опиоидов // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова 2011; 11: 66-72.
E. Krupitsky. Injectable extended-release naltrexone for the
prevention of relapse to opioid dependence following opioid
detoxification // Neuropsychiatry (2012) 2(4), 355–362.

59.

Пероральная форма налтрексона и плацебо.
Дизайн исследования
Количество пациентов – 52
Средний возраст пациентов – 22±2,5 года
Диагноз – синдром зависимости от опиатов
Длительность исследования – 6 месяцев
52 пациентов с ОЗ
27 пациентов
Основная группа:
Налтрексон 50мг + психотерапия
(1 раз в 2 недели)
25 пациентов
Группа сравнения:
Плацебо + психотерапия
(1 раз в 2 недели)

60.

Пероральная форма налтрексона и плацебо.
Результаты
Воздержание от систематического употребления опиатов в основной группе –
44% (12 из 27), в контрольной группе – 16% (4 из 25).
У пациентов в 2х группах (без достоверных различий) наблюдалось снижение
поведения, связанного с риском ВИЧ-инфицирования, постепенное уменьшение
влечения к опиатам, проявлений тревоги, депрессии.
Количество пациентов,
воздержавшихся от приема опиатов
Ограничения исследования:
Показатели приверженности пациентов
терапии в данном исследовании (85-95%)
значительно превышают аналогичные
показатели в других исследованиях.
Высокий комплаенс обеспечивался
постоянным контролем со стороны
родственников пациента.
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
44%
16%
Плацебо+психотерапия
Налтрексон+психотерапия

61.

Имплант налтрексона VS пероральный налтрексон VS плацебо.
Дизайн исследования
Количество пациентов – 306
Средний возраст пациентов – 28-29 лет
Диагноз – синдром зависимости от опиатов
Длительность исследования – 6 месяцев
306 пациентов с ОЗ
102 пациента
Имплант налтрексона
(3 имплантации, 1 раз в 2 месяца) + плацебо
перорально +психотерапия (1 раз в 2 недели)
102 пациента
Плацебо-имплант
+пероральный налтрексон
+психотерапия(1 раз в 2 недели)
102 пациента
Двойное плацебо
+психотерапия (1 раз в 2 недели)

62.

Имплант налтрексона VS пероральный налтрексон VS плацебо.
Результаты исследования
Имплантируемая форма налтрексона показала большую эффективность по сравнению с
пероральной формой и плацебо.
Количество хирургических осложнений (инфекция в месте имплантации, местные реакции)
– 5% от общего числа имплантаций.
У пациентов в 3х группах (без достоверных различий) наблюдалось постепенное
уменьшение влечения к опиатам, проявлений тревоги, депрессии.
Балл эффективности терапии (БЭТ) - сумма положительных анализов мочи на наркотики и пропущенных проб
70,00%
65,90%
57,30%
60,00%
50,00%
40,00%
36,40%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Имплант налтрексона
Пероральный налтрексон
Двойное плацебо
Krupitsky E.,et al. Neuropsychiatry (2012) 2(4),

63.

Ограничения применения импланта налтрексона:
• Процедура имплантации – хирургическое вмешательство,
связанное с риском развития раневой инфекции и
косметического дефекта
• Возможность самостоятельного извлечения импланта
• У 10% пациентов действие препарата длится менее
заявленного срока, т.е. 2-х месяцев

64.

Вивитрол VS плацебо. Дизайн исследования
Количество пациентов – 250
Диагноз – синдром зависимости от опиатов
Длительность исследования – 6 месяцев
250 пациентов с ОЗ
126 пациентов
Вивитрол (1 раз в месяц)
+психотерапия (1 раз в неделю)
124 пациента
Плацебо
+психотерапия(1 раз в неделю)

65.

Вивитрол VS плацебо. Результаты исследования
Доля пациентов с негативными анализами мочи на
опиаты в группе Вивитрола почти в 3 раза больше, чем в
группе плацебо (90% VS 35%; Р=0,0002)
• 68% пациентов, завершивших лечение Вивитролом, не
употребляли опиаты в течение 6-и месяцев
• У пациентов, получавших Вивитрол, статистически
достоверно снижалось патологическое влечение к
опиатам

66.

Вивитрол VS Имплант налтрексона VS плацебо
Доля пациентов с негативными анализами мочи на опиаты
100%
90%
90%
**
80%
*
70%
63,60%
60%
50%
40%
35%
30%
20%
10%
0%
Плацебо*
Имплант налтрексона 1 раз в 2
месяца**
Вивитрол 1 раз в месяц*
*Пересчет: 100%-%положительных и пропущенных проб.
** Среднее значение.

67.

Выводы:
•Вивитрол среди существующих форм налтрексона проявил наибольшую
эффективность в отношении зависимости от опиатов (по количеству
отрицательных анализов мочи на опиаты).
•Вивитрол – единственная форма налтрексона, которая обуславливает
быстрое и статистически достоверное купирование интенсивности
патологического влечения к опиатам (по результатам исследований: в
группах пациентов, получавших пероральный налтрексон, имплант
налтрексона или только психотерапевтическую поддержку, не было
достоверных различий в уменьшении патологического влечения).

68. Т.В. Агибалова, А.Г. Кузнецов, П.В. Тучин, Г.Л. Гуревич, Т.В. Эм, Д.А. Любченко, Л.Н. Борисенко. Вивитрол в комплексной терапии

опиоидной зависимости // Наркология. – 2012. – №9. – с. 63-68.

69.

Дизайн исследования
Количество пациентов – 78
Средний возраст пациентов – 28 лет
Диагноз – синдром зависимости от опиатов
Длительность лечения – 6 месяцев
78 пациентов с ОЗ
Основная группа
48 пациентов
Вивитрол
+стандартизованная психофармакотерапия
+психотерапевтическая программа*
7 чел. (14,6%) – ВИЧ-инфицированные
45 чел. (93,75%) – Носительство антиHCV
Контрольная группа
30 пациентов
Стандартизованная
психофармакотерапия
+неспецифические
психотерапевтические методики
3 чел. (10%) – ВИЧ-инфицированные
30 чел. (100%) – Носительство антиHCV

70.

Психотерапевтическая программа
В рамках Программы проведено:
• 10-12 сессий по 90 мин 3 раза в неделю (в стационаре)
• 1 раз в неделю по 90 мин индивидуально (амбулаторно)
• Встречи с родственниками пациентов (не менее 1 раза в
месяц)
Методики Программы:
Мотивационное интервьюирование
Мотивационная психотерапия
Методы когнитивно-поведенческой психотерапии
Семейные психотерапевтические сессии

71.

Результаты исследования
Количество пациентов, выбывших из
исследования
Количество пациентов в Программе лечения
90%
60
50
40
40
76,60%
80%
48
70%
38
60%
30
35
30
50%
40%
24
20
30%
14
27,15%
20%
10
10%
7
0%
0
0
1
3
Основная группа
Контрольная группа
6
месяц
Основная группа
Контрольная группа
79% пациентов (38 человек) основной группы (Вивитрол+ психотерапевтическая программа)
прошли 6-месячный курс лечения, что свидетельствует о высокой приверженности пациентов
подобной терапии.
73% пациентов (35 человек) основной группы приняли решение продолжить лечение после
6-ти месяцев терапии.
В Программе лечения после 6-ти месяцев терапии в основной группе осталось в 3 раза
больше пациентов по сравнению с контрольной группой (27% VS 77%).
Агибалова Т.В. Наркология, 2012, №9

72.

Выводы
Применение препарата Вивитрол в сочетании с психотерапевтической
программой у больных опиоидной зависимостью значительно эффективнее
по сравнению с изолированным применением стандартной
психофармакотерапии (антидепрессанты, неспецифические
психотерапевтические методики и др.)
Комплексный подход, сочетающий Вивитрол и психотерапевтическую
программу, обеспечивает высокую приверженность пациентов проводимой
терапии, что является необходимым условием эффективного лечения.
Переносимость препарата Вивитрол у ВИЧ-инфицированных пациентов
сопоставима с переносимостью пациентами без ВИЧ-инфекции.

73. Preliminary evaluation of extended-release naltrexone in Michigan and Missouri drug courts. Michael W. Finigan, Tamara Perkins,

Phyllis Zold-Kilbourn, Joseph Parks // Journal of
substance abuse treatment. – 2011. – Vol. 41 – p.288-293.
• Оценка целесообразности и эффективности применения налтрексона
пролонгированного действия для принудительного лечения алкогольной
зависимости по решению суда
• Ретроспективное исследование судебных случаев в 7 судах за период
около 1 года
• По 32 пациента в группе Вивитрола и группе плацебо
• Снижение риска на фоне терапии Вивитролом – 69%. Процент субъектов,
совершивших преступления в течение периода лечения (данные за год):
8% в группе Вивитрола, 26% в группе плацебо.

74. Rikers Island: городская тюрьма Нью-Йорка

• Самое крупное тюремное учреждение в мире: 14000 заключенных в день.
• Бюджет: 860 млн. долларов в год; 7000 служащих и 1500 гражданских сотрудников.
• Заключенные с опийной зависимостью, освобождаемые из тюрем в США, имеют в
13 раз более высокий риск смерти после освобождения.

75. Эффективность пролонгированного инъекционного налтрексона у заключенных после освобождения из тюрьмы Rikers Island

Дизайн исследования: Рандомизированное контролируемое исследование
эффективности одной инъекции пролонгированного налтрексона по сравнению
с психотерапией в момент освобождения из тюрьмы. В исследование набрано
40 заключенных с рецидивами опиоидной зависимости в течение 30 дней
после освобождения в анамнезе (Lee JD, et al., ASAM 2013).
Результаты: Проанализированы данные 28 пациентов: 14 пациентов получали
пролонгированный инъекционный налтрексон, 14 пациентов получали
психотерапию. Инъекцию пролонгированного инъекционного налтрексона
перенесли без каких-либо побочных эффектов 13 из 14 заключенных.
Через 4 недели доступны данные о состоянии 64% пациентов, получавших
налтрексон, по сравнению с 55% пациентов, получавших психотерапию.

76. Эффективность пролонгированного инъекционного налтрексона у заключенных после освобождения из тюрьмы Rikers Island

Частота рецидивов опиоидной зависимости через
4 недели после освобождения (p<0.04)
100%
91%
90%
Ремиссия через 4 недели после освобождения
70%
60%
80%
70%
50%
60%
40%
50%
40%
64%
30%
36%
30%
20%
20%
9%
10%
10%
0%
0%
получили налтрексон
получили психотерапию
получили налтрексон
получили психотерапию
Заключение: пролонгированный инъекционный налтрексон способствует
снижению частоты рецидивов опиоидной зависимости у заключенных
после освобождения из тюрьмы.

77. Импланты налтрексона

• Состав:
– налтрексона гидрохлорид
– триамцинолона ацетонид
• Период действия:
– фармакокинетика\исследования\инструкци: 8-10 недель
– сайт: 3-4 месяца
• Хирургическая процедура
– Имплантацияв подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки. После
инфильтрационной анестезии с соблюдением правил асептики и антисептики в месте, где
предполагается размещение имплантата, производится разрез кожи около 1.5 см длиной.
Тупым путем (при помощи зажима "Бильрот") создается канал для введения имплантата
длиной около 5 см. Шприц-контейнер вводится в канал до достижения его дистального
конца. При помощи поршня имплантат выталкивается из контейнера и помещается в
подкожно-жировую клетчатку, после чего накладывается 1-2 кожных шва из
нерассасывающегося материала. Место шва обрабатывается раствором антисептика,
накладывается стерильная наклейка.
– В дальнейшем смена наклейки производится через день с обработкой места шва
растворами антисептиков. Швы снимают через 7-8 дней после имплантации
• Схема пост-операционного противовоспалительного лечения
• Осложнения:
– инкапсулирование импланта – прекращение действия препарата
– инфицирование, воспаления

78. Схема терапии после имплантации

Препарат
Сумамед
Преднезалон
Супрастин или
Тавегил из
холодильника
Тимаген или
Тималин
Виферон вместо
Сумамеда
Линекс, если
Сумамед
Утро
500-1 день
250-2,3,4,5 день
На ночь
й
5
1 табл
1 табл
5
5
1 ампула 1
раз на 1-ый
и/или 3-й
день
1 млн
3
2 капсулы
5
Дне

79. ТТ

80. Программа «Точка трезвости» разработана ведущими специалистами в области наркологии и психотерапии

Характеристика программы
Направлена на снижение патологического влечения.
Дудко Т.Н.
Белокрылов И.В.
Агибалова Т.В.
Обладает доказанной эффективностью.
Комплексно сочетает фармакотерапию и психотерапию.
Может гибко применяться в комбинации или стать частью
уже существующих традиционных и авторских методик.
Предполагает активное, ответственное и сознательное
участие пациента и его семьи.
Еричев А.Н.
Городнова М.Ю.
Добряков И.В.
Петров А.Д.
Формирует у пациента навыки распознавания и контроля
проявлений зависимости.
Обеспечена структурированными методическими
материалами.

81. Материалы по программе Точка трезвости

• При алкогольной зависимости
• При опийной зависимости