Хронические панкреатиты

1. Хронические панкреатиты

2.

3. Определение:

Хронический панкреатит - это хроническое
воспалительно-дистрофическое
заболевание с исходом в склероз
паренхимы поджелудочной железы с
утратой ее экзо- и эндокринной функций,
проявляющееся,
в основном, болевым
абдоминальным синдромом и синдромом
кишечной диспепсии.

4. Этиология ХП :

Интоксикация алкоголем
Заболевания желчевыводящих путей:
хр.холецистит, ЖКБ, дискинезии сфинктера
Одди
Заболевания большого дуоденального
сосочка:
папиллиты (при дуоденитах и ЯБ)
дивертикулы и дивертикулиты ДПК вблизи
Фатерова сосочка
опухоли Фатерова сосочка
язвы

5. Этиология ХП (2):

Более редкие причины:
панкреотоксические лекарства - иммуносупрессанты,
антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики,
непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен,
парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны,
эстрогены,
инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита
В, С, эпидемического паротита и др);
гиперлипидемии,
сосудистые заболевания,
болезни соединительной ткани
нарушения обмена
паразитозы

6. Патогенез ХП

Патология ЖВП
Патология ФС
Аномалии ПЖ
Прием алкоголя
Голодание
Метаболический вар.
Вирусы
Лекарства
Иммунные нарушения
Нарушение оттока
Разобщение дыхания
и фосфорилирования
отлож.перипитатов
Повреждение
клеток ПЖ
Активация ферментов ПЖ
Воспаление, отек ПЖ
нарушение микроциркуляции
Замещение паренхимы СТ
Нарушение оттока желчи
Сахарный диабет
Нарушение функции
Синдром кишечной диспепсии
Боль

7. Основные разделы классификации ХП:

1. По этиологии: первичный, вторичный
2. Патогенетическая форма: триптический,
нетриптический
3. Клинические формы
4. По нарушению функции
5. По степени тяжести: легкой степени,
средней степени, тяжелый
6. По фазе заболевания: обострение, ремиссия
7. По наличию осложнений

8. Классификация - 1. По этиологии:

Первичный
алкогольный, алиментарный, метаболический,
идиопатический
Вторичный: на фоне других заболеваний ЖКТ
патология печени и желчевыводящих путей
патология гастродуоденальной зоны
патология Фатерова сосочка

9. Классификация - 2. Клин. формы ХП

Болевая
Рецидивирующая
Латентная
Псевдоопухолевая
Склерозирующая (входит не во все
классификации)

10. Классификация - 3. По нарушению функции ПЖ

Без нарушения функции ПЖ
С внешнесекреторной недостаточностью ПЖ
С внутрисекреторной недостаточностью ПЖ
Смешанная форма

11. Основные клинические синдромы при неосложненном ХП:

Болевой абдоминальный синдром
Синдром кишечной диспепсии
Синдром желудочной диспепсии
Признаки нарушения внутрисекреторной
функции ПЖ
Похудание
Астено-вегетативный синдром

12. Особенности болевого абдоминального синдрома при ХП (1):

Локализация:
Чаще всего: в левом подреберье, слева от пупка –
при поражении хвоста ПЖ
в эпигастрии, над пупком – при поражении тела
ПЖ.
В правом подреберье, справа от пупка – при
поражении головки ПЖ.
Нередко: опоясывающего характера – при
поражении всех отделов ПЖ.

13.

Особенности болевого абдоминального
синдрома при ХП (2):
Иррадиация:
• Чаще - левосторонняя: в левую лопатку, в
спину слева, в левое плечо
• Реже правосторонняя – при поражении головки
ПЖ
Характеристика боли:
• Чаще - умеренной интенсивности, «жгучая»,
острая, схваткообразная
• М.б. – слабой интенсивности, тупая,
постоянная

14.

Особенности болевого абдоминального
синдрома при ХП (3):
Условия возникновения:
• Провоцируется чаще употреблением жирной,
жареной пищи, алкоголя (особенно при их
сочетании)
• Характерны «ранние» боли, уже в самом
начале еды
Условия купирования:
• Спазмолитические препараты (Дюспаталин)
• Анальгетики

15.

Особенности болевого абдоминального
синдрома при ХП (4):
Другие варианты болей:
• Тупые тянущие боли в правом подреберье при
холестазе, нередко сочетаются с желтухой
• Тупые боли, чувство переполнения в эпигастрии
при хронической дуоденальной непроходимости
• Боли по всему животу распирающего характера при
внешнесекреторной недостаточности, сочетаются с
метеоризмом, уменьшаются при отхождении газов

16.

Синдром кишечной диспепсии при ХП:
• Метеоризм:
вздутие
живота,
повышенное
отхождение газов
• Чувство урчания, переливания в животе
• Изменение характера стула
• неоформленный (кашеобразный)
• обильный
• с жирным серым блеском, плохо смывается с
унитаза
• с остатками непереваренной пищи
• частота - обычно 2-4 раза в сутки

17. Синдром желудочной диспепсии при ХП:

Снижение аппетита при обострении
Тошнота, чувство тяжести, переполнения
в эпигастрии
Рвота
нередко многократная, мучительная
часто не приносит облегчения

18.

Признаки нарушения внутрисекреторной функции ПЖ при ХП:
• На поздних стадиях заболевания - симптомы
сахарного диабета: жажда (полидипсия) , полиурия
• В начале заболевания могут наблюдаться эпизоды
гипогликемии: общая слабость, потливость, чувство
голода, тремор конечностей.

19. Физикальные данные при ХП (1):

Общий осмотр:
вынужденное положение - «поза сапожника»
дефицит массы тела
симптом Тужилина - мелкие рубиновые пятна
(капли кровяной росы)
сухость кожи, снижение ее тургора
ломкость волос и ногтей
редко - желтушность кожи и слизистых оболочек
Симптом Грота (уменьшение п/ж слоя в проекции
pancreas)

20. Физикальные данные при ХП (2):

Исследование ССС и ДС: изменений нет
Исследование брюшной полости:
местный осмотр
вздутие живота (за счет метеоризма)
симптом Тужилина
пальпация по Гротту:
на спине с валиком под поясницей
на правом боку
стоя, наклонившись вперед

21.

т. де-Жардена
треуг. Шоффара
т. Мейо-Робсона
т. Губергрица
т. Кача

22. Физикальные данные при ХП (3):

Поверхностная пальпация:
м.б. небольшое напряжение мышц передней
брюшной стенки в проекции ПЖ
Проникающая пальпация: болезненность в точках
Мейо-Робсона (хвост ПЖ)
Кача (тело ПЖ)
Треугольник Шоффара (головка ПЖ)
Левосторонний френикус-симптом

23. Критерии верификации предварительного диагноза ХП:

Характерный болевой синдром
Синдром кишечной диспепсии
Болезненность при пальпации точек ПЖ

24. Клинические формы ХП (1):

Рецидивирующая
преобладание болевого синдрома
типичные схваткообразные боли, провоцирующиеся
приемом жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками
между боями есть «светлые промежутки»
Болевая
преобладание болевого синдрома
постоянные мучительные боли без «светлых
промежутков»
плохо купируются спазмолитиками,эффект от
анальгетиков

25. Клинические формы ХП (2):

Латентная
преобладание синдрома кишечной диспепсии
болей нет или они выражены слабо
Псевдоопухолевая: симптомы механической
подпеченочной желтухи:
желтушность кожи и слизистых, кожный зуд
темная моча, обесцвеченный кал
пальпируется растянутый безболезненый желчный
пузырь - симптом Курвуазье

26. Основные (стратегические) направления обследования больного ХП:

Верификация диагноза - УЗИ, б/х анализы крови, КТ
Поиск причины ХП - УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, КТ
Выявление нарушений функции - копрограмма, глюкоза
крови
Определение фазы заболевания - острофазовые
показатели, ферменты ПЖ в крови
Дифференциальная диагностика - ФГДС, УЗИ
Выявление осложнений
Оценка эффективности лечения - б/х анализы крови,
копрограмма

27. Общеклинические анализы:

Крови: в период обострения м.б.
ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз
Мочи: изменений нет
при биохимическом анализе мочи в
период
обострения
–
повышение
активности амилазы (норма – до 32 Ед.)

28.

Анализ кала - копрограмма:
Признаки панкреатической диспепсии • Стеаторея: нейтральный жир
• Креаторея: мышечные волокна
• Амилорея: свободный и
внутриклеточный крахмал

29.

Биохимический анализ крови (1):
• Феномен «уклонения ферментов» в
период обострения: трипсин , липаза ,
амилаза
• Острофазовые показатели в период
обострения: фибриноген , сиаловая
кислота , СРБ , a2- и g-глобулины
• Нарушение
внутрисекреторной
функции: глюкоза , глюкозотолерантный тест

30.

Биохимический анализ крови (2)
поиск осложнений:
• Холестаз: прямой билирубин , g-ГТП ,
ЩФ , холестерин
• Реактивный гепатит – синдром
цитолиза: билирубин , АлАТ , АсАТ
• При
выраженном
синдроме
мальабсорбции – снижение уровня
альбумина

31.

УЗИ органов брюшной полости (1):
• Изменение размеров ПЖ
• вначале - увеличение за счет отека,
• позднее - уменьшение (склерозирование)
• Повышение
эхоплотности
ПЖ,
неоднородность ее структуры (замещение
паренхимы ПЖ соединительной тканью)
• Неровный контур ПЖ

32.

Норма
Хронический
панкреатит
Конкременты
Вирсунгова протока

33.

УЗИ органов брюшной полости (2):
• Поиск заболеваний желчевыводящих путей,
как причины ХП
поиск осложнений
• кисты, абсцессы ПЖ, перипанкреатит
• холестаз: расширение холедоха, большой
растянутый желчный пузырь
• подпеченочная портальная гипертензия
• Дифф. диагностика с раком ПЖ

34.

Эндоскопические методики:
• Трудности проведения эндоскопа в
залуковичные отделы ДПК – косв.признак
• Поиск
причин
ХП:
оценка
большого
дуоденального (Фатерова) сосочка
• Дифф. диагностика, например, с язв.болезнью
• Эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Эндоскопия Вирсунгова протока «дочерним»
эндоскопическим аппаратом

35.

Канюлирование дуоденального сосочка
Карцинома ФС

36.

Нормальная панкреатограмма
ЭРХПГ при ХП

37.

Рентгеновские методики:
Компьютерная томография:
• как и при УЗИ: оценка размеров, плотности,
однородности структуры ПЖ
• преимущества:
• лучшая визуализация ПЖ
• большая разрешающая способность
• преимущества в диагностике очаговых
изменений

38.

Норма
Острый панкреатит
Хр.панкреатит
Большой дуоденальный сосочек

39.

Критерии верификации
окончательного диагноза ХП:
• характерный болевой абдоминальный синдром
в сочетании с синдромом кишечной диспепсии
• болезненность точек ПЖ при пальпации
• изменение размеров, увеличение плотности,
неоднородность структуры ПЖ при УЗИ и КТ
• феномен уклонения ферментов ПЖ в кровь
• стеаторея, креаторея и амилорея в копрограмме

40. Основные осложнения ХП (1):

Основные:
Холестаз:
холестатический
гепатит,
вторичный билиарный цирроз печени
Неспецифический
реактивный гепатит
Воспалительные изменения:
парапанкреатит,
абсцесс
и киста ПЖ,
выпотной реактивный плеврит (чаще левостороний)
Вторичный
сахарный диабет

41.

Осложнения ХП (2):
• Встречаются реже:
• подпеченочная портальная гипертензия;
• хроническая дуоденальная
непроходимость;
• гастродуоденальные изъязвления с
кровотечением;
• синдром Мэлори–Вейса;
• гипогликемические кризы;

42.

Киста ПЖ
Стриктура холедоха
Конкременты
Вирсунгова протока

43.

Критерии степени тяжести ХП (1):
Частота и характер обострений
Редкие обострения (1-2 раза в год),
Легк.
не требуют стационарного лечения
частые обострения (более 2 раз в год),
Ср.тяж продолжительные,
требуют стационарного лечения
Тяж.
Частые обострения или непрерывно
рецидивирующее течение, длительное
стац. лечение с незначительным эффектом

44.

Критерии степени тяжести ХП (2):
Нарушение функции ПЖ
Нет или незначительно нарушена
Легк.
внешнесекреторная функция
Умеренно выраженная внешнесекреторная
Ср.тяж
недостаточность
Тяж.
• Выраженная внешнесекреторная
недостаточность, необходим постоянный
прием ферментов
• М.б. Вторичный сахарный диабет

45.

Критерии степени тяжести ХП (3):
Масса тела
Легк. Не изменена
Ср.тяж Снижена
Тяж.
Значительно
снижена
Осложнения
Нет
Не характерны
Могут быть

46.

Пример формулировки
окончательного диагноза:
• Хронический панкреатит, латентная форма,
легкой степени тяжести, с незначительным
нарушением внешнесекреторной функции
железы, фаза ремиссии.
• Хронический панкреатит, рецидивирующая
форма, тяжелое течение, с выраженным
нарушением внешнесекреторной функции
железы, фаза обострения. Вторичный сахарный
диабет,
средней
степени
тяжести,
компенсированный.

47. Дифференциальная диагностика ХП:

Язвенная болезнь
Хронический энтерит
Хронический гастрит
Хронический холецистит
Рак поджелудочной железы

48. Дифференциальная диагностика ХП - 1:

Язвенная болезнь ДПК, гастрит с сохраненной и
повышенной секреторной функцией:
Как и при ХП - преобладание болевого синдрома
«Поздние», «голодные» боли
Провоцирование острой пищей, сезонность (при ЯБ)
Больше выражен синдром желудочной диспепсии
Нет болезненности точек ПЖ при пальпации
Нормальные данные УЗИ ПЖ
Нет феномена «уклонения ферментов»
Эндоскопические данные (при ЯБ)

49. Дифференциальная диагностика ХП - 2:

Хронический энтерит
Как и при ХП - синдром кишечной диспепсии
Различия болевого синдрома
Основная локализация болезненности при пальпации
- околопупочная область
Нормальные данные УЗИ ПЖ
Нет феномена «уклонения ферментов»

50. Дифференциальная диагностика ХП - 3:

Хронический холецистит
дифференцировать с псевдоопухолевой формой
м.б. сходный болевой синдром
положительные «пузырные» симптомы
нет болезненности точек ПЖ при пальпации
изменение структуры стенок желчн. пузыря при УЗИ
признаки холестаза: желтуха, билирубин, ЩФ, gГТП
нормальные данные УЗИ ПЖ
нет феномена «уклонения ферментов»

51. Дифференциальная диагностика ХП - 4:

Рак поджелудочной железы
очаговые изменения на УЗИ и КТ
РХПГ
резко увеличенные
острофазовые
показатели
значительное
похудание, астения
чаще гипогликемические
состояния

52.

Основные направления терапии ХП:
Снятие боли
Создание функционального покоя ПЖ
Снижение давления в протоковой системе
Подавление активности ферментов в ткани ПЖ
Коррекция экскреторной недостаточности
Коррекция углеводного обмена
Коррекция
синдромов
нарушенного
пищеварения и всасывания

53.

Лечение (1): купирование боли:
• Анальгетики
первого
выбора:
салицилаты,
ацетоминофен
• Миотропные спазмолитики (мебеверин (Дюспаталин)),
галидор
• Психотропные
препараты
(нейролептики,
антидепрессанты, транквилизаторы)
• Нейролептанальгезия
• Наркотические анальгетики (промедол
• Панкреатические ферменты в купировании боли
(большие дозы Креона)

54.

Лечение (2): создание функционального
покоя ПЖ:
• Диета: №5п по Певзнеру
• В первые несколько дней – возможен голод (при
высокой активности)
• Частое дробное питание
• Ограничение по жирам и мясным продуктам
(исключить алкоголь, табакокурение)
• Лекарственная терапия:
• Ингибиторы желудочной секреции:
Н 2гистаминовые блокаторы (фамотидин), ингибиторы
протонной помпы (омепразол)
• Антациды (альмагель)
• М-холинолитики (атропин)
• Антагонисты кальция (галидор)

55.

Лечение (3): снижение давления в
протоковой системе ПЖ:
• Соматостатин и октреотид (природный
гормон
с
эффектами
ингибирования
желудочной и панкреатической секреции,
цитопротектор) – 50-100мг п/к через 8-12 час
2-3 дня
• Глюкозо-новокаиновая смесь (уменьшение
спазма сфинктера Одди)
• Хирургическое лечение (по показаниям):
• Операции на Фатеровом сосочке

56.

Лечение ХП (4, 5):
• Назначение ингибиторов протеолиза:
Габексат мезилат (низкомолекулярный ингибитор трипсина)
100 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы 1-3раза в сутки 7-10 дней
• Гордокс ( Контрикал, Трасилол)
-аминокапроновая кислота
• Заместительная терапия ферментными препаратами на основе
панкреатина: Показания: стеаторея при условии потери с калом
более 15 г жира в сутки, прогрессирующая трофологическая
недостаточность,
стойкий
диарейный
синдром
и
диспептические
жалобы
(Панкреатин,
Мезим-форте,
Панцитрат, Креон)
• избегать назначения препаратов с желчными кислотами