Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

1. Презентация на тему: Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга.

Выполнил: Качалин А.Д. Л-512

2. Позвоночный столб

3. Связки позвоночника

Рис.1.6. Поперечный срез поясничного
позвонка, демонстрирующий присоединение
спинных связок.
1. Надостистая связка
2. Межостистая связка
3. Желтая связка
4. Задняя продольная связка
5. Передняя продольная связка
Рис.1.7. Сагиттальный срез через второй и
третий поясничные позвонки,
демонстрирующий связки, присоединенные к
смежным дугам и остистым отросткам
1. Надостистая связка
2. Межостистая связка
3. Желтая связка

4. Спинной мозг.

орган ЦНС, расположенный в позвоночном канале.
Принято считать, что граница между спинным
и головным мозгом проходит на уровне
перекреста пирамидных волокон (хотя эта граница
весьма условна) или на уровне затылочного
отверстия затылочной кости. Внутри спинного
мозга имеется полость, называемая центральным
каналом ( canalis centralis) который заполнен
спинномозговой жидкостью.

5. Оболочки спинного мозга

6. Оболочки спинного мозга

• Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной ткани,
состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно, так и продольно, а
также некоторого количества эластических волокон, ориентированных в продольном
направлении.
• Паутинная оболочка . Паутинная оболочка состоит из расположенных в одной плоскости и
перекрывающих друг друга 6-8 слоев плоских эпителиально-подобных клеток, плотно
соединенных между собой и имеющих продольную ориентацию. Паутинная оболочка
является не просто пассивным резервуаром для СМЖ, она активно участвует в транспорте
различных веществ. Активный транспорт веществ через паутинную оболочку
осуществляется в области манжет спинномозговых корешков. Здесь происходит
одностороннее перемещение веществ из СМЖ в эпидуральное пространство, что
увеличивает клиренс введенных в субарахноидальное пространство местных анестетиков.
Пластинчатое строение паутинной оболочки способствует ее легкому отделению от
твердой мозговой оболочки при спинальной пункции.
• Мягкая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка вплотную окутывает спинной мозг и
его кровеносные сосуды и является продолжением церебральной мягкой мозговой
оболочки. Она состоит из двух слоев. Внутренний слой находится в непосредственном
контакте с глиальными клетками и не может быть снят со спинного мозга. Кровеносные
сосуды, которые проходят вдоль корешков спинных нервов и спинного мозга находятся
четко снаружи и покрыты мягкой мозговой оболочкой.

7.

Все три оболочки спинного мозга
распространяются в стороны,
окружая сначала нервные корешки,
а затем и смешанные
спинномозговые нервы.
Таким образом, мягкая мозговая,
паутинная и твердая мозговая
оболочки формируют эндонервий,
перинервий и эпинервий.
Субарахноидальное пространство
распространяется в стороны вдоль
нервных корешков смешанных
нервов на небольшое расстояние.
Эти дуральные манжеты обычно
заканчиваются в межпозвонковых
отверстиях, но иногда они
распространяются на сантиметр
или более, вдоль спинномозговых
нервов.

8. Эпидуральное пространство

• ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и твердой
мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отверстия до крестцовокопчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому затылочному отверстию, а
также к первому и второму шейным позвонкам, в связи с этим растворы, введенные в ЭП, не
могут подняться выше этого уровня.
• ЭП содержит:
• а) жировую клетчатку,
• б) спинно-мозговые нервы, выходящие из спинно-мозгового канала через межпозвонковые
отверстия,
• в) кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг.
• Сосуды ЭП в основном представлены эпидуральными венами, формирующими мощные
венозные сплетения с преимущественно продольным расположением сосудов в боковых
частях ЭП и множеством анастомотических веточек.
• ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах позвоночника,
максимальное – в поясничном отделе, где эпидуральные вены имеют максимальный
диаметр.
• Передне-задний размер ЭП прогрессивно сужается с поясничного уровня (5-6 мм) к грудному
(3-5 мм) и становится минимальным на уровне С 3-6 .
• В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее низким оно
является в шейном и грудном отделе.
• Дуральный мешок заканчивается на уровне средней трети сегмента S 2 .

9. Между мягкой мозговой и паутинной оболочками проходят многочисленные тонкие трабекулы. Кроме того, там находятся два

волокнистых тяжа, которые поддерживают спинной мозг в центральном
положении внутри позвоночного канала, а также зубчатая связка, которая
является продолжением мягкой мозговой оболочкой на передние и задние
нервные корешки, и субарахноидальная перегородка.
1.Задняя медиальная перегородка
2.Передняя медиальная щель
3.Трабекула
4.Субарахноидальное пространство
5.Мягкая мозговая оболочка
6.Паутинная оболочка
7.Субдуральное пространство
8.Твердая мозговая оболочка
9.Пространство для вентрального корешка
нерва
10.Пространство для дорсального корешка
нерва
11.Зубчатая связка
12.Корешки
13.Субарахноидальная перегородка
14.Нервные волокна, взаимосвязывающие
нервные корешки смежных сегментов
15.Вентральный корешок нерва
16.Спинномозговой нерв Т10
17.Ганглии дорсального корешка
18.Дорсальный корешок нерва

10. Поперечное сечение спинномозгового канала на уровне Т11.

1.Зубчатая связка
2.Задняя медиальная перегородка
3.Передня медиальная щель
4.Задняя продольная связка
5.Мягкая мозговая оболочка
6.Твердая мозговая оболочка
7.Субдуральное пространство
8.Паутинная оболочка
9.Субарахноидальное
пространство
10.Вентральный корешок нерва
11.Дорсальный корешок нерва
12.Ганглии дорсального корешка
13.Переднее менингеальное
ответвление эпидурального и
субарахноидального пространства
14.Эпинервий (продолжение
твердой мозговой оболочки)
15.Белая ветвь
16.Серая ветвь
17.Спинномозговой нерв Т11

11. Схематичная диаграмма, показывающая уровни, на которых заканчивается эпидуральное пространство, субарахноидальное пространство

и
спинной мозг.
1.Спинной мозг
2.Мягкая мозговая оболочка
3.Субарахноидальная перегородка
4.Паутинная оболочка
5.Субдуральное пространство
6.Твердая мозговая оболочка
7.Эпидуральное пространство
8.Позвонок
9.Желтая связка
10.Трабекула
11.Субарахноидальное
пространство

12. Кровоснабжение спинного мозга

1.Позвоночная артерия
2.Глубокая шейная артерия
3.Верхняя межреберная артерия
4.Межреберная артерия
5.Передняя спинномозговая
артерия
6.Задняя спинномозговая
артерия
7.Передняя и задняя корешковые
артерии
8.Спинномозговая ветвь
межреберной артерии
9. Артерия Адамкевича

13.

Передние корешковые артерии входят в спинной мозг
поочередно – то справа, то слева (чаще слева).
Задние спинальные артерии являются ориентированными
вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий.
Ветви задних спинальных артерий соединяются
анастомозами с аналогичными ветвями передней
спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые
сплетения в мягкой мозговой оболочке (пиальную
сосудистую сеть).
1. Межреберная артерия
2. Спинномозговая ветвь межреберной
артерии
3. Передняя и задняя корешковые артерии
4. Передняя спинномозговая артерия
5. Задняя спинномозговая артерия

14. От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение, которое также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести

Венозный отток
от позвонков.
От СМ кровь оттекает через извилистое
венозное сплетение, которое также
располагается в мягкой оболочке и
состоит из шести продольно
ориентированных сосудов. Это
сплетение сообщается с внутренним
позвоночным сплетением
эпидурального пространства, из
которого кровь оттекает через
межпозвонковые вены в системы
непарной и полунепарной вен.

15. Сегментарная иннервация суставов и мышц.

Плечевой сустав
Локтевой сустав
Лучезапястный сустав
Суставы кисти и пальцев
Межреберные мышцы
Диафрагма
Мышцы брюшной стенки
Сгибатели бедра
Разгибатели бедра
Сгибатели колена
Разгибатели колена
Сгибатели стопы
Разгибатели стопы
С6-8
С5-8
С6-7
С7-8, Тh1
Тh1-11
С3-5
Тh7-12
L1-3
L5 , S1
L5 , S1
L3-4
L4-5
S1-2

16. Кожное распределение спинно-мозговых нервов

Кожное
распределе
ние спинномозговых
нервов

17. Сегментарное распределение висцеральных симпатических нервов.

Голова, шея, верхние конечности
Сердце
Легкие
Пищевод (нижняя часть)
Желудок
Тонкий кишечник
Толстый кишечник
Печень и желчный пузырь
Поджелудочная железа и селезенка
Почки и мочеточники
Надпочечники
Яички и яичники
Мочевой пузырь
Предстательная железа
Матка
Тh1-5
Тh1-5
Тh2-4
Тh5-6
Тh6-10
Тh9-10
Тh9-10
Тh7-9
Тh6-10
Тh10 - L2
Тh8 - L1
Тh10 - 11
Тh11 - L2
Тh11 - L2
Тh10 - L1

18. Оперативные доступы к позвоночнику

• Проблема выбора оперативного доступа при лечении патологии
позвоночного столба заключается не только в соблюдении требований,
определяемых хирургической тактикой, но и в необходимости строгого
соответствия действий хирурга конкретным топографо-анатомическим
условиям.
• В 1935 году H.H. Бурденко сформулировал следующие принципы, которыми
должен руководствоваться хирург при выполнении оперативного доступа:
• анатомическая доступность,
• техническая возможность,
• физиологическая дозволенность.
• Ещё ранее Н.И. Пирогов указывал на то, что «топографическая анатомия
должна стать для хирурга тем же, чем является дорожная карта для
путешественника»
• Выбор оптимального оперативного доступа основан на сочетании двух
антагонистических принципов — малой травматичности и максимальной
доступности

19. Какие операции выполняют на позвоночнике?

Дискэктомия. Это операция по удалению грыжевой части диска. В
результате уменьшается раздражение и воспаление нерва.
Ламинэктомия — процедура удаления кости, лежащей над спинномозговым
каналом. Благодаря этой процедуре увеличивается спинной канал и
уменьшается давление на нерв.
Артродез — сращивание двух или более костей в позвоночнике. Такая
операция может быть показана при сильной изношенности или
травмированности дисков, которые приводят к сильным болям из-за
излишнего трения соседних позвонков.
Вертебропластика. Современная операция, которая заключается во
введении костного цемента в поврежденные позвонки.
Имплантация искусственных дисков — альтернатива сращиванию

20. Ламинэктомия.

Ламинэктомия – это хирургическая операция,
предусматривающая удаление дужки позвонка.
Она проводится с целью декомпрессии спинного
мозга или сдавленных нервных корешков. По
возможности для операции используются
малоинвазивные методики, она проводится с
помощью эндоскопического инструмента. Это
обеспечивает минимальное повреждение
прилегающих к позвонку мягких тканей.

21. Ламинэктомия

Для проведения ламинэктомии используется общая анестезия.
Операция включает в себя следующие этапы:
Производится разрез в области спины. После раздвигания мышц хирург
получает доступ к позвоночнику пациента.
Иссекается дужка позвоночника. Операция проводится с
использованием микрохирургических инструментов.
Если ламинэктомия назначена в рамках дискэктомии (удаление грыжи
межпозвоночного диска), то после иссечения дужки удаляется и сам
диск, а также отколовшиеся от него фрагменты.
Если у пациента наблюдается смешение позвонков или искривление, то
хирург выполняет стабилизацию позвоночного столба. Для этого могут
использоваться фиксирующие пластины, стержни или винты. С их
помощью жестко скрепляются между собой соседние позвонки.
После завершения операции рану послойно сшивают. Поверх
накладываются скобы или хирургические швы.

22. Спинномозговая пункция. (люмбальная)

Люмбальная (спинномозговая) пункция – это
процедура, в ходе которой врач вводит
специальную иглу в спинной мозг
(непосредственно в его подпаутинное
пространство) и осуществляет забор жидкости.
Проводится она с диагностической или лечебной
целью. Четкая техника выполнения люмбальной
пункции позволяет избежать тяжелых последствий
и осложнений, хотя они и не исключены.

23. Алгоритм подготовки к спинномозговой пункции:

кожу в области будущего прокола и введения
специальной иглы обрабатывают медицинским
спиртом и смазывают йодом;
затем вводят новокаин или лидокаин
(обезболивающие препараты) подкожно;
сразу после формирования так называемой
лимонной корки введение указанных препаратов
продолжают уже внутрикожно и дальше вглубь
будущего прокола.

24. После подготовки начинается непосредственно процедура:

Прокол делают между остистыми отростками между 3 и 4 позвонком (у
пациентов в детском возрасте – между 4 и 5).
Врач вводит специальную иглу с приспособлением, которое закрывает
ее просвет (мандрен), под небольшим углом. Как только игла попадает в
подпаутинное пространство, специалист ощущает некий «провал».
После этого можно вынуть мандрен – из иглы начнет выходить ликвор.
Если спинномозговая жидкость не вытекает, то больного могут
попросить приподнять верхнюю часть туловища для увеличения
давления. Если рассматриваемая процедура проводилась часто, то врач
может попробовать произвести забор ликвора для исследования
немного выше указанного места – совершить быстрый и удачный прокол
могут помешать спайки.
При необходимости замерить давление спинномозговой жидкости к
игле присоединяют специальную трубочку.

25. Спинномозговая пункция. (люмбальная)

26. Спасибо за внимание!