Немедицинские формы лечения. Прикладной анализ поведения. Метаанализ

1.

Немедицинские формы лечения.
Прикладной анализ поведения.
Метаанализ.
Подготовила: Учитель – логопед МБОУ БСОШ № Руденко Е. А.

2.

В 2015 году в одном из влиятельных медицинских
журналов, TheLancet, вышел систематический обзор
исследований РАС. В нем былпроанализирован
колоссальный пласт работ, в том числе работа Джеральдин Доусон Behavioral interventions in children and
adolescentswith autism spectrum disorder: a review of recent
findings1 2011 года.
На основании этого анализа были выделены пять
основных групп подходов к терапии РАС.

3.

1. Ранние интенсивные подходы к вмешательству (то, что в России в
общем принято называть прикладным анализом поведения, хотя
соответствие здесь не совсем полное). В обзоре рассматривались два
основных метода ПАП в работе с людьми с РАС и оценивалась их
эффективность. С одной стороны, анализировался метод обучения
отдельными блоками (discreet trialtraining), или метод UCLA
(University of California, Los Angeles).
А с другой — набор более поздних терапий:
обучение опорным, или ключевым, навыкам (pivotal response treatment,
PRT).
Естественно, это далеко не все методы, лидирующие в сфере
прикладного анализа поведения. Например, очень ярким моментом
в развитии ПАП стало появление ранней денверской модели
(Early Start Denver Method, EDSM). На сегодняшний день она
также доминирует в терапии людей с РАС.

4.

2. Направленное поведенческое вмешательство (targeted early
behavior intervention), которое обычно берет в фокус внимания
не всю клиническую картину расстройства, а конкретные навыки, конкретную область функционирования ребенка. Эти узконаправленные методы отличаются от ПАП в первую очередь
своей длительностью. Если в рамках ПАП на вмешательство
должно быть потрачено минимум 1000 часов (в среднем —
3000–4000 часов), то направленные программы интервенции
могут длиться всего 10 часов (в среднем — в районе 50 часов).

5.

3. Методы, которые включают во вмешательство родителей. Залог
успеха любой программы — это вовлеченность в нее родителей,
потому что вмешательство должно быть непрерывным.Проводя
терапию ребенка с РАС, нельзя ходить в клинику как на работу,
а дома весь день смотреть телевизор. Ребенок должен
постоянно находиться в контексте вмешательства, только в этом
случае программа может проводиться успешно.
Существуют методы, по которым родителей готовят к тому,
чтобы стать компетентными помощниками профессионалов,
работающих с ребенком. Они обучаются тому, как работать
дома, чтобы вмешательство продолжалось не только в кабинете специалиста, но и в бытовых условиях (parent-mediated
early intervention). Кроме того, есть методы, позволяющие
обучить родителей тому, как самостоятельно осуществлять
вмешательство (parent-delivered early intervention).

6.

4. Методы, направленные на работу со взрослыми —
непосредственно с людьми с РАС. Сюда входят
сразу две группы вмешательств. Вмешательства
одной
из
них
развивают
социальнокоммуникативные
навыки,
а
второй
—
профессиональные. В основном среди такого рода
вмешательств — образовательные и педагогические
программы, применяемые в школе в работе с
подростками.
Появляется
все
больше
узконаправленных методов, ориентированных на
социальные, коммуникативные навыки, навыки
ухаживания. Особенно много инноваций — в
работе с девочками,

7.

но и в целом сфера разработки вмешательств для
подростков и взрослых развивается крайне интенсивно.
Это объясняется тем, что уже выросло два поколения
людей, у которых расстройства спектра были выявлены
рано. Эти люди попали в систему поддержки и теперь,
повзрослев, поступают в колледжи, начинают
формировать семьи, выходят на рынок труда — и им
постоянно нужна помощь для включения в социум.
ǵеобходимо развивать их способность вносить вклад в
общество и их адаптивные навыки, несмотря на то что
такие
вмешательства
еще
недостаточно
проанализированы в литературе, они представляют
большой интерес и развиваются очень быстро.

8.

5. Смешение когнитивно-поведенческойтерапии (CBT,
cognitivebehavioral therapy) и прикладного анализа
поведения.

9.

Каждому из выделенных The Lancet подходов была дана
оценка с точки зрения эффективности. Существует
несколько методов для того, чтобы производить такого
рода оценку, следуя традициям научного поля
относительно понятий «низкая эффективность», «высокая
эффективность», «средняя эффективность». Довольно
часто используется измерение стандартного отклонения.
Оно подразумевает, что по популяции какой-либо навык
распределен со стандартным отклонением от средней
величины. При наращивании этого навыка у человека с
РАС специалист постоянно измеряет, на каком уровне этот
навык находится у него относительно общего
популяционного значения

10.

Эти количественные показатели переводятся в качественные
— их мы и интерпретируем как низкую/среднюю/высокую
эффективность. согласно The Lancet, высокой эффективности в
исследованиях не отмечается, только низкая и средняя.
Для клинической деятельности в США сегодня характерен
постоянный глубокий самоанализ. существует несколько
систематических обзоров, которые позволяют суммировать
огромный пласт исследований и интерпретировать его. Очень
важно, чтобы в обозримом будущем в России также началась
аккумуляция эмпирической базы из разных городов, чтобы
через 10–15 лет можно было сделать систематические обзоры
на российском материале и оценить применение вмешательств
на практике.

11.

Метаанализы.
Систематические обзоры приводят нас к определению
категорий эффективности, но нам важно понять ожидаемый
эффект, к чему мы можем прийти, вложив 4000 часов в занятия
по программе. Ведь в их оплату вкладываются
астрономические суммы из карманов налогоплательщиков, и за
этой работой стоит труд большого количества специалистов,
который нужно оценивать. Также необходимо принимать
информированные решения о том, как выстраивать
взаимодействие с ребенком с РАС и его семьей, делать
обоснованные прогнозы и давать реалистичные обещания. Для
решения этих задач создаются метаанализы. Именно они
позволяют оценить величину ожидаемого эффекта. Рассмотрим
свежий пример метаанализа технологий, которые применяются
в сфере РАС, но сначала определимся, какими качествами
должно обладать вмешательство, чтобы считаться образцом
прикладного анализа поведения

12.

Критерии вмешательства на основе ПАП содержатся
в работе 2001 года Making a diference:
Behavioral intervention for autism
.
1. Необходимо, чтобы вмешательство начиналось в раннем
возрасте, примерно с 3–4 лет.
2. Вмешательство должно быть высокоинтенсивным: занятия со
специалистом должны занимать минимум 20–40 часов в
неделю.
3. Нужно работать с ребенком везде и всегда, когда это
позволяют обстоятельства, не только на занятиях. Очень важно
обеспечить непрерывность вмешательства и задействовать не
только профессионалов, но и родителей и других взрослых,
которые взаимодействуют с ребенком. Ƿотому что всегда,
когда этот маленький человек бодрствует, в его поведение
должны вмешиваться. Дома, в школе, в садике, в автобусе, в
ресторане, в самолете — везде.

13.

ПАП не должен быть просто развитием каких-то отдельных
навыков, которые не имеют адаптивного значения. Он
должен быть направлен на развитие опорных, ключевых
навыков.
4. Обычно вмешательство по одной из методикПАП
начинается в индивидуальном формате, и постепенно
осуществляется переход к групповым занятиям в
естественной среде.
5. Вмешательство по методике прикладного анализа
поведения должно быть соотнесено с возрастом человека,
на которого оно направлено, и, если мы говорим о
терапии ребенка, осуществляться при активном участии
взрослых, этих взрослых нужно обучать.

14.

Почему же нужно делать метаанализы, почему нельзя
просто прочитать необходимую литературу (а это сотни
разных публикаций) и сказать: «Да, терапия работает»
или «нет, терапия не работает»? Зачем вся эта
трудоемкая работа? Ответ на эти вопросы кроется в
гетерогенности популяции людей с РАС. Это очень
разные люди, и вмешательства им нужны разные. Их
реализует множество специалистов, и у каждого — своя
идеология. Вариации прикладного анализа поведения
сильно отличаются друг от друга своими дизайнами,
интенсивностью,
продолжительностью,
характеристиками участников (по возрасту, уровню
функционирования, опыту участия в других терапиях) и
т. д.

15.

Это обусловливает тот факт, что и подходов к
исследованию методов вмешательств существует очень
много. Можно изучать их с точки зрения выборок,
стандартов качества, результатов терапии и проч. Чтобы
среди этого многообразия корректно провести отбор
публикаций для метаанализа, создаются специальные
алгоритмы. О результате появляются работы, подобные
исследованию Applied behavior analytic intervention for
autism in early childhood: meta-analysis, meta-regression and
dose-response meta-analysis of multiple outcomes2. Это так
называемое «исследование после исследования»,
суммирование результатов, полученных другими
учеными.

16.

Такие экспертные публикации крайне важны для анализа того,
что уже было сделано в научной дисциплине. Этот метаанализ
относительно новый, в нем обрабатываются свежие
исследования по ПАП. Ƿо специальному алгоритму, который
позволяет грамотно отбирать работы, из огромного массива
было
выделено
206
исследований.
Не
допускать
публикационных смещений в процессе такого отбора очень
важно, для получения объективной картины необходимо
исследовать как позитивные, так и негативные результаты.
Только так можно получить адекватный ответ на вопрос об
эффективности вмешательства. З атем из этих 206 работ ученые
оставили всего 22. Это примерно 10 % от изначального объема
выбранных исследований — именно такой процент от общего
массива отобранного изначально эмпирического материала
обычно и остается для собственно метаанализа.

17.

После этого были описаны выходные переменные и
независимые влияющие факторы: все то, что каким-то образом
влияет на результаты вмешательства (например, показатели
уровня интеллекта ребенка, его возраст и т. д.). Во всех
выбранных работах были рассмотрены величины эффекта
вмешательств по сравнению со средним значением, которое в
данном случае означало отсутствие эффекта. Вредоносных
вмешательств в ходе этого анализа выявлено не было, это
значит, что все рассматриваемые вмешательства так или иначе
приносили пользу. Причем значительный эффект дают не
только реализуемые специалистами вмешательства, но и
вмешательства, где родители несут на себе основную нагрузку.
ǭсли смотреть по суммирующим показателям, то в первом
случае величина эффекта составила 1,23, а во втором — 1,02.
Это меньше, но не намного, особенно если учесть, что
сравнивается работа специалистов и непрофессионалов.

18.

Поэтому можно сказать, что вмешательства, реализуемые
родителями, показывают очень хорошие результаты. Во
всех исследуемых работах наблюдается улучшение
показателей вербального интеллекта, языковых навыков и
адаптивных навыков. Не меньший интерес при
выполнении метаанализа представляют дополнительные
параметры: возраст, уровень интеллекта до начала
вмешательства, продолжительность и интенсивность
вмешательства.

19.

• Источник: «Расстройства аутистического
спектра.» Елена Григоренко.
Лаборатория междисциплинарных
исследований развития человека СанктПетербургского государственного
университета .
© Фонд содействия решению проблем
аутизма «Выход» Москва, 2018