Внелегочный туберкулез: ЦНС, периферических лимфатических узлов, плевры, костей и суставов. Особенности туберкулеза

1. Лекция 7

Внелегочный туберкулез: ЦНС,
периферических лимфатических узлов,
плевры, костей и суставов. Особенности
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц
Корж Елена Владимировна
Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии
МЗ РФ ФГБОУ ВО ДонГМУ МЗ РФ

2. АКТУАЛЬНОСТЬ

• Своевременное распознавание внелегочного туберкулеза
представляет сложную задачу, поскольку требует тесного
взаимодействия врачей различных специальностей.
Значительное число случаев внелегочного туберкулеза
остаются недиагностированными
• Для людей с ВИЧ, инфицированных M. tuberculosis, риск
развития активного туберкулеза составляет 5-10 % в год,
тогда как для людей, не инфицированных ВИЧ, риск равен
5-10% на протяжении всей жизни
• У пациентов с содержанием CD4-лимоцитов менее 200
кл/мкл туберкулез носит генерализованный характер,
поражая не только легкие, но и внутригрудные лимфоузлы,
плевру, перикард, менингеальные оболочки
• Несвоевременная диагностика туберкулеза у таких больных
сопровождается высокими показателями инвалидности и
смертности

3. Цель лекции: уметь анализировать клинические формы внелегочного туберкулеза, туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

Цель лекции: уметь анализировать клинические
формы внелегочного туберкулеза, туберкулеза у ВИЧинфицированных лиц
План лекции
Туберкулез ЦНС
Туберкулез периферических лимфоузлов
Туберкулез плевры
Туберкулез костей и суставов:
Спондилит
Коксит
Гонит
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц

4. Туберкулез ЦНС

Туберкулез нервной системы – воспаление оболочек и
вещества головного и спинного мозга, вызванное МБТ
Туберкулезный менингит – это вызванное МБТ
воспаление оболочек головного и спинного мозга.
Туберкулезный менингоэнцефалит – специфическое
воспаление мозговых оболочек и вещества головного
и/или спинного мозга
Проявления туберкулезного менингоэнцефалита
условно делят на 3 периода:
1. Продромальный период или период предвестников
2. Период раздражения мозговых оболочек и черепномозговых нервов
3. Период клинических проявлений поражения вещества
мозга или период парезов и параличей

5.

1. Продромальный период: постепенное развитие (1-8
недель). Интоксикация, головная боль, светобоязнь,
раздражительность, задержка мочи и стула
2. Период раздражения мозговых оболочек и черепномозговых нервов:
Менингеальный с-м: головная боль, светобоязнь, тошнота,
рвота, гиперестезия, ригидность мышц затылка,
положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
Поражение черепно-мозговых нервов: 3-й
глазодвигательный: птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие,
диплопия, 6-й отводящий: сходящееся косоглазие, диплопия,
7-й лицевой: асимметрия лица, 9-й языкоглоточный и 10-й
блуждающий: афония, поперхивание, отклонение язычка в
здоровую сторону, 12-й подъязычный: парез или паралич
соответствующей половины языка, отклонение языка в
сторону поражения

6.

3. Период парезов и параличей
Симптомы раздражения головного мозга: афазия,
гемипарез, гемиплегия, отсутствие сознания, дыхание
Чейна-Стокса, парезы, параличи центрального
характера
МБТ в ликворе всеми методами находят у 10-20 %
больных
Проба Манту: от резко положительной до
отрицательной
Рентгенологически: сочетается с туберкулезом
легких: диссеминированным, милиарным,
инфильтративным
МРТ головы: очаги некроза и демиелинизации,
нарушение кровоснабжения, инфаркты, расширение
желудочков мозга (гидроцефалия)

7. Алгоритм диагностики туберкулеза ЦНС

Головная боль, тошнота/рвота, лихорадка,
менингеальные знаки
Ро-графия ОГК,
исследование
мокроты
Наличие:
туберкулеза
легких и/или
других
локализаций
Диагноз
вероятен
Отрицательная
динамика
Диагноз исключен
Люмбальная
пункция
Наличие:
МБТ в ликворе
Диагноз
подтвержден
Исследование ликвора:
Повышение давления
Повышение белка
Лимфоцитарный
плеоцитоз
Снижение глюкозы
Диагноз вероятен,
начать лечение
МРТ: признаки
гидроцефалии
Диагноз
вероятен
Нормальный состав
ликвора
Диагноз исключен
Положительная
динамика
Диагноз подтвержден

8. Туберкулез периферических лимфоузлов

Развивается у детей при первичном туберкулезе при
лимфогенной диссеминации инфекции
У взрослых возникает, как правило, на фоне ВИЧ-инфекции
Возможно поражение любых групп. Излюбленным местом
является передний шейный треугольник
Поражение лимфоузлов, расположенных вне шеи,
составляет около 35 %
Подмышечные и паховые лимфоузлы поражаются редко
Начинается с увеличения в какой-либо одной группе или
смежных группах
Выражены явления специфической интоксикации:
повышение температуры тела, быстрая утомляемость,
потливость, снижение аппетита
Бледность кожных покровов

9. Туберкулез периферических лимфоузлов

Пораженные
лимфатические узлы
вначале упругие,
безболезненные,
подвижные, не
спаянные между собой
и с окружающими
тканями
Увеличены до 0,5 1,5 см
При прогрессировании процесса в лимфатических узлах
развивается казеозный некроз

10. Туберкулез периферических лимфоузлов

11. Туберкулез периферических лимфоузлов

Казеозному некрозу
подвергается весь узел либо
его часть
Узлы срастаются с кожей и
окружающими тканями,
начинают флюктуировать
Казеозный некроз прорывается
из пораженного лимфоузла,
образуется долго не
заживающий свищ
Узлы могут спаиваться между
собой, расплавляться и
абсцедировать с образованием
фистул и язв
Язвы поверхностные,
неправильной формы, с
гладкими, синюшными
краями, покрыты
грануляциями, жидкими
крошащимися
казеозными массами

12. Туберкулез периферических лимфоузлов

После заживления остаются характерные
рубцовые изменения

13. Туберкулез периферических лимфоузлов

При подозрении на туберкулез лимфатических узлов:
1. Рентгенография ОГК для исключения туберкулеза легких
2. При наличии свища: микроскопия мазка-отпечатка на
КУБ, ПЦР, посев на МБТ
3. «Золотой стандарт» диагностики - биопсия и
гистологическая верификация
Состояние больных удовлетворительное
Без лечения протекает хронически, может длиться месяцы и
годы
При стихании воспаления симптомы туберкулезной
интоксикации о исчезают, узлы уменьшаются, происходит
рубцевание
Характерна сезонность обострений: весна, осень

14.

Туберкулезный плеврит
Развивается при проникновении МБТ в плевру по
кровеносным и лимфатическим сосудам, по
соприкосновению
Туберкулезная эмпиема плевры – нагноение экссудата
при прорыве каверны в плевральную полость и
образование бронхо-плеврального свища
Рентгенологически: интенсивное однородное затемнение
в нижней половине грудной клетки с косым краем
В плевральной жидкости:
Плотность более 1015, содержание белка более 15 г/л
Положительная проба Ривальта
Снижение содержания глюкозы менее половины ее
содержания в крови
Преобладание лимфоцитов в клеточном составе осадка
КУБ в экссудате: редко, не более 5-6 %

15.

У 30-35 % протекает самостоятельно, без поражения
легочной ткани, у остальных возникает на фоне различных
форм туберкулеза легких
Левосторонний экссудативный
туберкулезный плеврит как
самостоятельная клиническая
форма заболевания
Левосторонний экссудативный
туберкулезный плеврит и
туберкулезный инфильтрат с
деструкцией в верхней доле
слева

16. Туберкулез костей и суставов

Хроническое заболевание костей, суставов и мягких
тканей, вызываемое МБТ. Путь передачи: гематогенный
Морфологическая основа - гранулематознонекротическое воспаление
Прогрессирующее разрушение костных и параоссальных
мягких тканей, приводящее к анатомическим и
функциональным нарушениям
Наиболее частые формы:
Туберкулез позвоночника - туберкулезный спондилит (до
40 %)
Туберкулез тазобедренных суставов -туберкулезный
коксит (до 20 %)
Туберкулез коленного сустава - туберкулезный гонит (до
20 %)

17.

Эпифиз
Метафиз
Диафиз
Специфический
прогресс
развивается в
костях, имеющих
хорошее
кровоснабжение и
богатых губчатым
веществом,
содержащим
миелоидную ткань:
Телах позвонков
Метафизах и
эпифизах длинных
трубчатых костей

18. Туберкулез костей и суставов: классификация

Первая фаза – преспондилитическая, преартритическая.
Образование и развитие первичного туберкулезного
остита
Болевых ощущений нет. Диагностируется случайно.
Боль, местные и общие признаки воспаления – при
распространении в надкостницу, сустав, мягкие ткани
Вторая фаза – спондилитическая, артритическая.
Развитие прогрессирующего специфического артрита.
Проходит две стадии: начала и разгара
Третья фаза – постспондилитическая,
постартритическая. Временная или стойкая ликвидация
туберкулезного процесса с сохранением (усилением)
возникших анатомо-функциональных нарушений

19. Туберкулезный спондилит

Болеют чаще дети 10-15 лет
Поражаются 2-4 позвонка в
грудном или поясничном
отделе
В преспондилитической фазе: процесс локализован в
теле позвонка
Симптомы туберкулезной интоксикации
Местная симптоматика отсутствует
Рентгенологически: первый признак - уменьшение высоты
межпозвонкового диска
Очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка

20. Туберкулезный спондилит

А
Б
В
А- уменьшение высоты диска L3-L4, расцененное как остеохондроз. Б –
через 4 месяца физиолечения: отчетливое уменьшение высоты диска
L3-L4. В – линейная томография: уменьшение высоты диска, контактная
деструкция в телах L3-L4, выраженный остеосклероз

21. Туберкулезный спондилит

В спондилитической фазе: разрушение тела
позвонка, переход процесса на межпозвонковые
диски и окружающие мягкие ткани
Боль при наклоне туловища, надавливании на
остистый отросток разрушенного позвонка,
ограничение движений
Искривление позвоночника, горб
Симптом «вожжей» - напряжение мышц спины в виде
тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному
позвонку
Натечные абсцессы, свищи
Сдавление спинного мозга, параличи конечностей,
нарушение функций тазовых органов

22.

Симптом туберкулеза поясничнокрестцового отдела: при поднимании
предметов больной не наклоняется, а
приседает
Симптом «вожжей»
Корнева:
гипертонизированные
мышцы спины,
фиксирующие позвоночник

23. Туберкулезный спондилит

Рентгенологически в спондилитической фазе :
деструкция тел позвонков, компрессионные переломы,
тени натечных абсцессов
Туберкулёзный спондилит у
ребёнка 9 лет
Тело Т9 и диск Т9-Т10 почти
полностью разрушены, остаток
тела Т9 имеет клиновидную
форму. Поверхностная
деструкция площадки тела Т10.
Кифоз на уровне Т9

24. Туберкулезный спондилит

Межпозвонковый диск
Т10 - Т11отсутстует
Т10
Т11
На уровне Т8 – Т12
определяется
веретенообразная тень
перифокального
натечного абсцесса

25. Туберкулезный спондилит

В постспондилитической фазе:
Стихание воспаления. Разрастание соединительной
ткани
Сохранение натечных абсцессов, свищей, нарушений
иннервации
Лечение. Консервативное. Противотуберкулезная
полихимиотерапия. Санаторно-климатическое.
Местное – ортопедические мероприятия
Хирургическое. Показания к хирургическому лечению:
Очаговый процесс и его осложнения - абсцессы, свищи,
спинномозговые расстройства
Нарушение анатомической целостности, опорности,
прогрессирование деформации позвоночника

26. Туберкулезный коксит: преартритическая стадия

Местный суставный
дискомфорт
Непостоянные нарастающие
боли в области поражения
Иррадиация боли в область
бедра и коленного сустава
Нарушение походки
Тяжесть в ноге после физической нагрузки
Ограничение движений в суставе

27. Туберкулезный коксит: преартритическая фаза

Клиника: общее состояние не страдает
Пальпаторная болезненность над местом
расположения костного очага
Воспалительные изменения в виде параартикулярной
и параоссальной инфильтрации мягких тканей
Рентгенологически: в метаэпифизах костей сустава –
участки разрежения губчатого вещества или
полость, отграниченная тонкой склеротической
каймой
В полости: секвестры или уплотненные казеозные
массы

28. Туберкулезный коксит: преартритическая фаза

Туберкулезный коксит в стадии костной каверны
(стрелка). Полость сустава еще интактна

29. Туберкулезный коксит: артритическая фаза

Переход специфического процесса с остита внутрь и на
ткани сустава
Клиника: усиление болей в суставе. Их связь с
движениями. Симптомы общей интоксикации
В области пораженного сустава:
Повышение местной температуры
Параартикулярная инфильтрация
Ограничение или утрата активных движений
Контрактуры
Гипотонии и гипотрофия мышц бедренно-ягодичного
сегмента
Абсцессы и свищи

30. Туберкулезный коксит: артритическая фаза

Рентгенологически: сужение и исчезновение
суставной щели
Появление и прогрессирование вторичной деструкции
суставных поверхностей
Остеопороз
Уплотнение и увеличение контуров суставной сумки
Расширение прослойки между суставной сумкой и
ягодичными мышцами
В костях таза соответственно локализации
первичного костного очага - деструктивная полость,
открытая в сустав

31. Туберкулезный коксит: артритическая фаза

А
Б
А. Очаги деструкции в теле подвздошной кости, один из которых
открыт в сторону суставного хряща
Б - через месяц: слияние с образованием обширной деструкции,
крупные губчатые секвестры, усиление остеопороза

32. Туберкулезный коксит: артритическая фаза

Фистулограмма с тугим заполнением свищевых ходов.
Внутренний свищ с мочевым пузырём

33. Туберкулезный коксит: постартритическая фаза

Затихание воспалительного процесса
Различной степени выраженности болевой синдром
Ограничение объема движений вплоть до
фиброзно-костного анкилоза в порочном
положении
Контрактуры сустава
Функциональное укорочение нижней конечности
Рентгенологически: костная деструкция,
смещение. Деформирующие изменения в виде
глубоких ниш и бухт со склерозированными
стенками

34. Туберкулезный коксит: постартритическая фаза

Рентгенограмма
тазобедренного сустава
больного 11 лет
Стадия стойкого
затихания
туберкулезного коксита.
Выраженный остеопороз
с формированием на его
фоне новых толстых
редких костных балок

35. Туберкулезный коксит: постартритическая фаза

Гипоплазия правой бедренной кости после перенесенного
туберкулезного коксита. Головка и шейка бедренной кости
полностью разрушены, бедро в положении верхнего вывиха

36. Туберкулезный гонит: преартритическая фаза

Процесс локализован в
эпифизе бедра
Боль отсутствует
Нарушение функции
конечности: подтягивание
ноги при ходьбе, хромота
Туберкулезная интоксикация

37. Туберкулезный гонит: артритическая фаза

Появление боли
Увеличение сустава, сглаженность контуров
Сустав веретенообразной формы
Кожа над ним блестящая
Баллотирование надколенника
Конечность - в вынужденном положении: согнута в
коленном суставе
Свищи, через которые отходят мелкие секвестры
По сравнению со здоровой ногой окружность сустава
увеличена, объем бедра уменьшен

38. Туберкулезный гонит

Рентгенологически: остеопороз эпифизов бедра и
большеберцовой кости или их полное разрушение,
сужение суставной щели
Пункция сустава, исследование экссудата на МБТ
всеми методами
Биопсия тканей сустава с гистологической
верификацией
Лечение: Иммобилизация
Антимикобактериальная терапия, НПВС
Хирургическое, физиотерапевтическое, санаторнокурортное и лечение

39. Туберкулезный гонит

На рентгенограмме (а) и линейной томограмме (б) видны
клиновидной формы секвестры в деструктивных очагах (стрелки)

40. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц

Каждый больной туберкулезом должен пройти
тестирование на ВИЧ
Активный туберкулез (легочный или внелегочный) у ВИЧинфицированных лиц называется ко-инфекцией
ТБ/ВИЧ
Особенности течения туберкулеза зависят от состояния
иммунной системы
При уровне CD4-лимфоцитов более 350 клеток/мкл:
течение такое же, как у лиц, не инфицированных ВИЧ
При уровне CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл:
склонность к генерализации и развитию внелегочных
форм туберкулеза

41. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц при CD4 < 200 кл/мкл

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц при CD4 < 200
кл/мкл
Клиника. Интоксикационный синдром с фебрильной
лихорадкой. Астенизация. Кашель. Диарея. Потеря веса.
В легких чаще – диссеминированный туберкулез
Внелегочный туберкулез: внутригрудных и периферических
лимфатических узлов, экссудативный плеврит,
экссудативный перикардит, менингоэнцефалит,
туберкулез селезенки, печени, кишечника, почек
Оппортунистические инфекции: кандидоз ротоглотки.
Пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз головного
мозга. Легочный (генерализованный) аспергиллез и т.д.
В крови: анемия (гемоглобин < 100 г/л), абсолютная лейкои лимфопения, повышение СОЭ
Проба Манту с 2 ТЕ: отрицательная у 45-50 %
КУБ в мокроте: 35-55 %

42.

Диссеминированный туберкулез легких у ВИЧинфицированных лиц
Наиболее часто: при CD4 < 200 кл/мкл
Рентгенологически: усиление легочного рисунка, по
типу «сетки», мелкоочаговый характер
диссеминации, увеличение лимфатических узлов в
корнях, плевральные выпоты, у 25-30 % двусторонние

43.

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ. Мелкоочаговая диссеминация, увеличение
лимфоузлов в корнях, расширение границ сердца (перикардит)

44. Туберкулез лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных лиц

Туберкулез лимфатических узлов у ВИЧинфицированных лиц
Развивается при CD4 < 200 кл/мкл
Иногда лимфаденопатия – единственное проявление
туберкулеза
Множественный характер поражения л/узлов. Наиболее
часто – внутригрудные. периферические, внутрибрюшные
Пораженные лимфоузлы: образовывают пакеты,
спаиваются, абсцедируют
В мокроте: КУБ микроскопически у 50-55 %, МБТ
методом посева – 55-65 %
Рентгенологически: усиление легочного рисунка,
расширение тени корней за счет увеличенных лимфоузлов.
Контуры полициклические нечеткие, «размытые».
Диссеминации, серозные выпоты

45.

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ. Усиление легочного рисунка,
увеличение внутригрудных лимфоузлов

46.

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ. Туберкулез шейных лимфоузлов:
абсцедирование, прорыв наружу, образование свищей

47.

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ. Туберкулез брыжеечных лимфоузлов

48.

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ. Туберкулезный перитонит.
Фибринозно-гнойные наложения на поверхности печени

49. Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных лиц

Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧинфицированных лиц
85 % - лица моложе 40 лет
Может сочетаться с туберкулезом легких и других
органов
Острое начало, напоминающее плевропневмонию
По сравнению с ВИЧ-негативными:
В 5 раз чаще - двусторонний выпот
В 3 раза чаще - диссеминация в легких
У 30 % – поражение внутригрудных лимфоузлов
у 25 % – геморрагический характер экссудата
В крови: высокие цифры СОЭ и тимоловой пробы
Проба Манту – положительная у 86,0 % пациентов
Изменения плеврального экссудата такие же, как и у ВИЧнегативных

50.

Ко-инфекция ТБ/ВИЧ. Двусторонний экссудативный плеврит в
сочетании с инфильтративным туберкулезом правого легкого

51. Туберкулезный менингоэнцефалит у ВИЧ-инфицированных лиц

Туберкулезный менингоэнцефалит у ВИЧинфицированных лиц
Чаще при CD4 < 200 кл/мкл
У 30 % больных продромальный период – менее 5 дней
Лихорадка, головная боль, расстройства сознания
Ригидность затылочных мышц, положительные симптомы
Кернига и Брудзинского
При CD4 менее 100 кл/мкл у 40 % - атипичное течение с
отсутствием тех или иных неврологических симптомов
В ликворе: увеличение содержания белка, снижение –
глюкозы и хлоридов, лимфоцитарный плеоцитоз.
Положительные пробы Панди и Нонне-Апельта
У 10 % больных - нормальное количество клеток
У 37 % больных - нейтрофильный плеоцитоз

52. Лечение ко-инфекции туберкулез/ВИЧ

Те же схемы, что и у ВИЧ-негативных лиц
Залог успеха – начало антиретровирусной терапии
(АРТ)
АРТ назначают:
При высокой приверженности к лечению
Не ранее, чем через 2 недели после начала
противотуберкулезного лечения
При хорошей переносимости препаратов
При отсутствии лихорадки, тяжелой анемии,
почечной и печеночной недостаточности

53. Выводы

• Клинические формы внелегочного туберкулеза
легких отличаются многообразием и зависят от
распространенности процесса
• Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц при
сохранном иммунитете протекает также, как у
больных, не инфицированных ВИЧ
• При снижении содержания CD4-лимфоцитов до 200
кл/мкл и ниже туберкулез склонен к генерализации с
множественным поражением внутренних органов
• Диагностика основывается на выявлении
характерных жалоб, данных анамнеза и
объективного обследования, результатов
микробиологического, радиологического и
лабораторного обследования

54.

Благодарю за внимание!