Стенокардия, инфаркт миокарда

1.

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное
учреждение высшего образования
«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
(ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»)
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского»
ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского»
ИБС: СТЕНОКАРДИЯ,
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ПМ. 02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И
РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля
Подготовил преподаватель:
Поправко Т.А.
г. Симферополь

2.

ИБС (ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА) представляет собой поражение миокарда,
обусловленное
расстройством
коронарного
кровообращения, возникающее в результате
нарушения равновесия между коронарным
кровотоком и метаболическими потребностями
сердечной мышцы. Иными словами, миокард
нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем
его поступает с кровью. ИБС может протекать
остро (в виде инфаркта миокарда), а также
хронически
(периодические
приступы
стенокардии).
2

3.

Стенокардия
Стенокардия
(лат. angina pectoris, устаревший синоним:
грудная жаба) — это клиническая форма ишемической болезни сердца,
проявляющаяся приступами внезапной боли за грудиной, вследствие
острого недостатка кровоснабжения миокарда. Боль появляется внезапно
при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма
пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю
челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и
продолжается не более 10-15 мин. Боль исчезает при прекращении
физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия
(например, нитроглицерина под язык).
ИБС в течение многих лет остаётся ведущей причиной смертности в
экономически развитых странах.
Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем
у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов
выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у
мужчин.
3

4.

Классификации стенокардии
1. Стабильная стенокардия напряжения (I—IV ФК)
2. Нестабильная стенокардия:
2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия— в
предыдущие 28-30 дней)
2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия)
2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная
2.4. Спонтанная (покоя, вазоспастическая, вариантная, с
выделением в ней особой формы стенокардии
Принцметала.
4

5.

ЭТИОЛОГИЯ
Причина
возникновения
стенокардии
у
подавляющего большинства больных - атеросклероз
коронарных артерий.
К числу некоронарогенных причин ее развития
относят
АГ,
стеноз
устья
аорты,
ГКМП
(гипертрофическая
кардиомиопатия),
анемии,
тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и
противосвертывающей системе крови, а также
недостаточное
развитие
коллатерального
кровообращения.
Значительно реже приступы стенокардии возникают
при неизмененных коронарных артериях.
5

6.

ПАТОГЕНЕЗ СТЕНОКАРДИИ
В большинстве случаев в основе ИБС, в том
числе стенокардии, лежит атеросклероз
коронарных артерий (95%).
Неизмененные коронарные артерии во
время максимальной физической нагрузки
вследствие снижения сопротивления способны
в 5-6 раз увеличивать объем коронарного
кровотока.
Присутствие атеросклеротических бляшек в
коронарных артериях приводит к тому, что во
время физических нагрузок не происходит
адекватное увеличение коронарного кровотока,
в результате чего развивается ишемия
миокарда, степень которой зависит от
выраженности сужения коронарных артерий и
потребности миокарда в кислороде.
6

7.

С точки зрения влияния на тяжесть нарушений
коронарного кровотока выделяют три степени
сужения артерий:
• несущественная - просвет артерии уменьшается менее
50% В стабильном состоянии нет патологии, имеется
соответствие доставка—потребность;
• существенная — просвет артерии снижен на 50—80%.
В покое коронарный кровоток не нарушен вследствие
ауторегуляции в системе микроциркуляции, которой не
достаточно в период ФН, когда рост потребления кислорода
(П02) миокардом не компенсируется. Это приводит к ишемии
миокарда, что клинически проявляется стенокардией;
• критическая — диаметр артерии снижен более 80%. В
этих
случаях
коронарный
кровоток
неадекватен
потребностям даже в покое. Каждое усилие вызывает приступ
стенокардии.
7

8.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к
кардиомиоцитам и потребностью в нем существует
четкое
соответствие,
обеспечивающее
нормальный
метаболизм
и,
следовательно,
нормальное
функционирование клеток сердца.
Коронарный атеросклероз приводит к развитию
дисбаланса
между
доставкой
кислорода
к
кардиомиоцитам и потребностью в нем: возникает
нарушение перфузии и ишемия миокарда.
Эпизоды ишемии приводят к изменению метаболизма
кардиомиоцитов и вызывают кратковременное обратимое
нарушение
сократительной
функции
миокарда
(«оглушенный миокард»). При инфаркте - необратимые
изменения - некроз.
8

9.

Клиническая картина
Характер, локализация и длительность
болевых ощущений.
Для типичной стенокардии характерно
возникновение
давящих,
сжимающих,
режущих и жгучих болей. Иногда больные
воспринимают приступ не как явную боль, а как
трудно выразимый дискомфорт, который можно
охарактеризовать
как
тяжесть,
сжатие,
стеснение, сдавление или тупую боль. Приступ
типичной стенокардии нередко также называют
ангинозным, по аналогии с латинским
названием стенокардии – «angina pectoris».
9

10.

При типичной стенокардии
Боль: в основном за грудиной.
Нередко отмечают иррадиацию боли в нижнюю челюсть,
зубы, шею, межлопаточую область, левое (реже - в правое) плечо,
предплечье и кисть.
Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может быть
зона иррадиации боли.
Чаще всего он длится около 2-5 мин и прерывается после
прекращения физической или эмоциональной нагрузки .
Купируется нитроглицерином.
Необходимо отметить, что существует и безболевая ишемия
миокарда. В клинической практике безболевую ишемию миокарда
чаще всего регистрируют у больных сахарным диабетом, у
пожилых пациентов, женщин, лиц с высоким порогом болевой
чувствительности, а также при заболеваниях и повреждениях
спинного мозга.
10

11.

Несмотря на то что интенсивность и длительность
ангинозных болей может значительно варьировать у
разных больных, типичный приступ стенокардии не
продолжается более 15 мин. Чаще всего он длится
около 2-5 мин и прерывается после прекращения
физической или эмоциональной нагрузки.
Если типичный по характеру приступ стенокардии
продолжается более 20 мин и его не устраняет прием
нитроглицерина, то в первую очередь следует
подумать
о
возможности
развития
острого
коронарного синдрома (инфаркта миокарда) и
зарегистрировать ЭКГ.
11

12.

ФАКТОРЫ РИСКА, провоцирующие
приступ:
1) физическая нагрузка (от значительной до умеренной или
обычной для данного больного);
2) эмоциональное напряжение;
3) обильный прием пищи;
4) обострение других заболеваний внутренних органов;
5) сексуальный контакт;
6) воздействие холода (как локальное, так и общее).
Типичная Стенокардия Напряжения - одно из
немногих внутренних заболеваний, которое можно
с большой долей вероятности диагностировать уже
на первом этапе диагностического поиска,
тщательно расспросив пациента.
12

13.

По величине ФН, вызывающей ангинозный приступ, определяемой
ориентировочно (опросом о переносимости бытовых нагрузок), и
объективному критерию (ВЭП велоэргометрическая проба) стабильная
стенокардия напряжения подразделяется на четыре ФК согласно
классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов
(CCS).
Функциональный класс 1
— обычная, повседневная
физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает
приступов. Они появляются лишь на фоне чрезвычайных, необычных
ФН для данного больного или интенсивной, быстро или долго
выполняемой ФН. Эту латентную Ст клинически поставить трудно,
необходима ВЭП.
Функциональный класс 2 — небольшое ограничение
привычной ФН. Приступы возникают при обычной нагрузке для данного
больного: ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на
расстояние более 200 м, восхождении на холм или быстром подъеме по
лестнице более чем на 1 этаж. Дополнительно отмечается
метеочувствительность человека. Приступы могут появляться при ходьбе
против холодного ветра, после обильной еды или при эмоциональном
стрессе

14.

Функциональный класс 3 — выраженное ограничение ФН.
Приступы возникают в период выполнения незначительной ФН (при
ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по
лестнице на один пролет в нормальном темпе). Порог нагрузки,
требуемый
для
развития
приступа,
может
быть
снижен
провоцирующими факторами (холодная погода, курение, прием пищи).
Может отмечаться и редкая стенокардия покоя в положении лежа или
при психоэмоциональном стрессе
Функциональный класс 4 — неспособность переносить
любую (малейшую) ФН без дискомфорта. У большей части больных в
анамнезе отмечаются ИМ или ХСН. Достаточно часто ангинозный
синдром развивается в покое (в случае изменения ЧСС и АД, что
может быть в период сна) Как правило, ВЭП не показана, поскольку
больные в большинстве своем не могут ее выполнить.
14

15.

БОЛЬ при стенокардии не более 15
минут (чаще всего - от 2 до 5 мин)
Чаще она нарастающая, достигающая плато в течение
10—30 с и исчезающая в покое.
Боль, вызванная эмоциональным стрессом, длится больше,
чем таковая при ФН. Если ангинозный приступ продолжается
сверх 15 мин, то он обычно обусловлен либо не ишемией
миокарда, либо ее тяжестью. Если приступ затягивается
более чем на 20 мин на фоне сохраняющегося воздействия
тахикардии, АГ, эмоционального стресса и других факторов,
то возникает реальная угроза развития ИМ (ишемическая
боль обычно не длится более 30 мин без появления ИМ).
Если боль длится менее 1 мин, то мало вероятно, чтобы она
была коронарного происхождения.
15

16.

Диагностика
Лабораторные методы:
- клинического анализа крови с оценкой числа эритроцитов, лейкоцитов и
концентрации гемоглобина;
- биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра
(концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов),
содержания глюкозы и креатинина.
У больных с тяжелыми и длительными приступами стенокардии с целью
исключения
развития
инфаркта
рекомендовано
определение
биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин,
креатинфосфокиназы)
Инструментальные методы:
1. ЭКГ (в покое и напряжении);
2. Нагрузочные тесты;
3. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ;
4. Коронарография.
16

17.

ЭКГ в покое
Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо
зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях.
Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 %
случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены
признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый
инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также
другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные
аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и
лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её
регистрируют во время приступа стенокардии.
ЭКГ с физической нагрузкой
Применяют тредмил-тест (беговая дорожка) или велоэргометрию
с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях.
17

18.

Нагрузочные тесты
К ним относят:
- ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест,
велоэргометрия),
- стресс-ЭхоКГ,
- стресс-сцинтиграфию (проводят изотопами таллия-201,
технеция-99) с физической нагрузкой или фармакологическими
препаратами (добутамин (симпатомиметик) - увеличивает
потребность миокарда в кислороде; дипиридамол, трифосаденин
(расширящие коронарные артерии) - феномен "обкрадывания": поразному кровоснабжаются атеросклерозированные и нормальные
сосуды )
- чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий
(повышение ЧСС искусственное - наблюдают за ищемией)
18

19.

Суточное (холтеровское) мониторирование
ЭКГ
Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет
выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной
деятельности у 10–15% больных стабильной стенокардией, у которых не
возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен
этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии. Особенную
ценность имеет мониторирование при обследовании больных с тяжелым III и IV функциональным классом стенокардии (для которых ВЭМ
представляет определенную опасность), а также при диагностике
спонтанной стенокардии Принцметала.
Коронарография
Представляет собой введение контрастного вещества в артерию с
последующей рентгенологической визуализацией коронарных сосудов
сердца.
С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры и
высокой стоимости, коронарография показана в определённых случаях.
19

20.

Купирование приступа
1. Помочь занять
сидячее положение.
спокойное,
предпочтительно
2. Предложить пациенту нитроглицерин под
язык (1 таблетка или 1-2 капли 1% раствора на кусочке
сахара, на таблетке валидола), повторный прием
препарата при отсутствии эффекта через 5мин или
сделать ингаляцию «Нитроминта»
3. Предложить принять корвалол — 30-40 капель
внутрь.
20

21.

НИТРОГЛИЦЕРИН
- впервые применил американский врач и
исследователь Брунтон в 1860 г.
До настоящего времени он является наиболее
надежным средством для быстрого купирования
приступа стенокардии. Поэтому его называют
“королем
антиангинальных
средств”.
21

22.

НИТРОГЛИЦЕРИН
Механизм действия
МД нитроглицерина до конца не выяснен. По-видимому,
расширение коронарных сосудов не имеет решающего значения
для купирования приступа, так как даже при их резко выраженном
склерозе антиангинальный эффект сохраняется. Способность
нитроглицерина купировать приступы стенокардии определяется
комплексом факторов.
1. Прежде всего, это снижение венозного и артериального
давления в результате расширения периферических вен и
артерий. Расширение вен приводит к уменьшению венозного
возврата к правому сердцу и снижению преднагрузки на сердце, а
расширение артерий — к уменьшению сосудистого сопротивления
и постнагрузки на сердце. В результате снижения
гемодинамической нагрузки работа сердца и потребность в
кислороде уменьшаются.
22

23.

2.-ым фактором является улучшение кровоснабжения
зоны ишемии в миокарде. Это связано с ослаблением
внутрикардиального сжатия и перераспределением
кровотока в пользу внутренних (эндокардиальных) слоев
миокарда, испытывающих наибольшее сжатие во время
систолы.
3.
Кроме
того,
нитроглицерин
ослабляет
сосудосуживающие рефлексы на сердце и оказывает
прямое коронарорасширяющее действие в месте
сужения сосуда. По-видимому, нитроглицерин угнетает
передачу болевых импульсов из зоны гипоксии, что
способствует устранению боли при приступе. Все эти
факторы
в
совокупности
и
определяют
МД
нитроглицерина.
23

24.

Нитроглицерин принимают обычно под язык
в виде таблеток, по 1–2 капли 1%
спиртового раствора или в капсулах.
Всасывание происходит быстро, действие развивается через 2–3
мин и продолжается до 30 мин.
Из организма выводится полностью за 40–50 мин.
Имеются также раствор для в/в введения, пластыри и мазь
для нанесения на кожу.
Препараты нитроглицерина следует хранить в защищенном от
света месте не более 2 мес.
Привыкание к нему обычно не возникает.
Противопоказания: инсульт, повышенное внутричерепное
давление, глаукома.
ПЭ: !!!головная боль, головокружение, тахикардия, иногда
коллапс. При длительном применении головная боль постепенно
исчезает, а способность купировать приступы сохраняется.
24

25.

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения стенокардии:
- улучшение прогноза заболевания
путём
предотвращения
развития
инфаркта миокарда и смерти;
- уменьшение или устранение
симптомов.

26.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Изменение образа жизни
Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима
труда и отдыха, а при необходимости трудоустройство,
устранение физических и психоэмоциональных перегрузок,
прекращение курения, соблюдение определенной диеты.
2. Лечение дислипидемии
Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у
пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным
различных исследований, этого недостаточно для снижения риска
сердечно-сосудистых
осложнений.
Поэтому
назначаются
гиполипидемические препараты —
статины.
3.Антиагреганты
- ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150
мг/сут при отсутствии противопоказаний.

27.

4. Симптоматическая терапия
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
К ним относятся препараты с различным МД, используемые для
профилактики и лечения стенокардии посредством уменьшения
потребности миокарда в кислороде или улучшения его кровоснабжения.
Основной причиной стенокардии является несоответствие между
потребностью сердца в кислороде и его доставкой коронарным
кровотоком, что сопровождается развитием гипоксии миокарда и
накоплением недоокисленных продуктов метаболизма, которые
раздражают рецепторы и вызывают боль.
3 основные группы:
1) препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изосорбида динитрат
и изосорбида мононитрат) ;
2) в-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и атенолол);
3) антагонисты кальция ( веропамил, фенигидин).
27

28.

β-адреноблокаторы
• β-адреноблокаторы
эффективны
для
купирования
приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать
в качестве препаратов первой линии для облегчения
ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект
обусловлен снижением потребности миокарда в
кислороде за счёт снижения частоты сердечных
сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также
удлиняется диастола и тем самым увеличивается время
кровоснабжения
ишемизированных
зон
миокарда.
Наиболее предпочтительны кардиоселективные βадреноблокаторы (они реже вызывают побочные
эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее
широко используемые — метопролол, бисопролол и
атенолол.
28

29.

Блокаторы кальциевых каналов
(антагонисты кальция)
оказывают антиангинальный эффект за счет уменьшения потребности
миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. МД обусловлен
блокированием входа Са++ в клетки миокарда и сосудов, в результате чего падает
активность актомиозина, что и служит причиной уменьшениея тонуса миофибрилл
миокарда и гладких мышц сосудов. Это сопровождается снижением напряжения
миокарда, расширением коронарных сосудов и увеличением коронарного кровотока, а
также расширением периферических сосудов (преимущественно — артерий),
снижением сосудистого сопротивления и постнагрузки на сердце. Помимо
антиангинального эффекта они обладают противоаритмическим и гипотензивным
действием. В связи с этим их используют при нарушениях ритма сердца (верапамил)
и гипертонической болезни (фенигидин, дилтиазем). Кроме того, антагонисты
кальция препятствуют агрегации тромбоцитов и снижают тромбообразование,
улучшая реологические свойства крови, что важно при сосудистых нарушениях.
Применяют для профилактики приступов стенокардии напряжения
вазоспастической стенокардии покоя.
При закладывании таблетки фенигидина (нифедипина) за щеку эффект
развивается через 5–10 мин, максимальное действие — через 15–45 мин;
Амиодарон относится к препаратам, уменьшающим потребность миокарда в
кислороде и увеличивающим его доставку.
29

30.

НИТРАТЫ
В настоящее время применяют 3 препарата
этой группы: нитроглицерин, изосорбида
динитрат и изосорбида мононитрат.
При
назначении
данных
препаратов
необходимо
знать,
что
нитраты
классифицируются на лекарственные формы
- короткого действия (<1 ч),
- умеренного пролонгированного действия (<6
ч)
- значительного пролонгированного действия
(6-24 ч).
30

31.

Препараты нитроглицерина
пролонгированного действия:
СУСТАК, ТРИНИТРОЛОНГ, НИТРОНГ.
Это особые лекарственные формы нитроглицерина, в которых наружная
часть гранул (таблеток) при приеме внутрь всасывается быстро (эффект
через 10–15 мин), а внутренняя медленно, действуя несколько часов.
Благодаря этому в организме создается депо нитроглицерина.
Сустак применяют в виде таблеток, действие начинается через 10–15 мин
и продолжается 4 ч.
Тринитролонг — отечественный препарат, применяемый в виде
полимерной пластинки на десны, действует около 3–4 ч.
Нитронг (США) действует наиболее продолжительно (до 7–8 ч).
Мазь, содержащая 2% маслянный раствор нитроглицерина, наносится на
кожу, действие начинается через 15–30 мин и продолжается до 5 ч.
Нитросорбид по действию сходен с нитроглицерин, но отличается более
продолжительным эффектом (4–6 ч). При приеме в виде аэрозоля эффект
возникает через 5 мин, при приеме внутрь — через 50–60 мин.
31

32.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение предполагает
выполнение:
- аортокоронарного шунтирования
(АКШ) или
- баллонной ангиопластики (angioplasty
(англ.) русск.) со стентированием
коронарных артерий.
32

33.

ПРОФИЛАКТИКА
Первичная (до возникновения заболевания) профилактика стенокардии
заключается в исключении курения, поддержание массы тела в пределах
нормальных величин, уменьшение потребления соли, нормализация
артериального давления и концентрации глюкозы в крови, разумная
ежедневная физическая активность.
Вторичная (после возникновения заболевания) профилактика направлена
на предотвращение его прогрессирования и развитие осложнений. Она
включает все перечисленные мероприятия первичной профилактики и так же
прием (часто постоянный, в течение свей жизни) лекарственных препаратов,
замедляющих прогрессирование атеросклероза, гипертрофии миокарда,
задержку жидкости в организме, уменьшающих вязкость крови.
Созданию условий для развития коллатерального кровообращения в
системе коронарных артерий сердца способствует лечебная физкультура
(особенно дозированная ходьба). Больным со стабильной стенокардией
напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5—10 км) в темпе, не
вызывающем приступов. Очень важно исключить курение, но у длительно
курящих это следует делать с осторожностью, так как если больной, много
лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить,
возможно резкое обострение заболевания. В подобных случаях
целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет (папирос)
постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками.
33

34.

ИНФАРКТ МИОКАРДА(ИМ)
–
наиболее
тяжелая
форма
ИБС,
характеризующаяся
развитием
некроза
в
сердечной мышце, вследствие нарушения
коронарного кровообращения.
Инфаркт
миокарда
заболевание,
обусловленное возникновением одного или
нескольких участков повреждения сердечной
мышцы в связи с абсолютной или относительной
недостаточностью коронарного кровообращения.
34

35.

ЭТИОЛОГИЯ
• В
90%
случаев
это
следствие
атеросклеротического поражения коронарных
артерий, приводящего к их тромбозу, реже следствие длительного их спазма.
• Способствующие факторы: нервно-психическая
травма, физическое переутомление, резкий
подъем артериального давления, злоупотребление
алкоголем, повышение свертывания крови и др.
35

36.

По обширности ИМ различают:
• крупноочаговый
инфаркт
миокарда
(трансмуральный инфаркт миокарда или с
патологическим зубцом Q на ЭКГ)
• мелкоочаговый
инфаркт
миокарда
(без
патологического зубца Q). В настоящее время
вместо
терминов
«крупноочаговый»
и
«мелкоочаговый» более часто используются
термины «инфаркт миокарда с зубцом Q» и
«инфаркт миокарда без зубца Q».
36

37.

СТАДИИ ИМ
1. Острейшая стадия (до 2 часов)
2. Острая стадия (до 10 дней, чаще одну
неделю), формируется очаг некроза.
3. Подострая стадия Продолжительность
этой стадии 4-5 недель.
4. Стадия рубцевания Продолжительность
этой стадии в среднем 8 недель и более от
момента
возникновения
инфаркта
миокарда.
37

38.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• Ангинозная форма (болевая)- сильнейшие боли за грудиной или
слева от грудины, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, левую руку;
боли не снимаются нитроглицерином.При развитии кардиогенного
шока - резчайшая общая слабость, адинамия, потливость.
Астматическая форма - клиника острой левожелудочковой
недостаточности. Болевой синдром выражен слабо или отсутствует.
Абдоминальная форма - интенсивная боль в эпигастральной области,
тошнота, рвота, часто клиника острого живота.
Атипичная болевая форма– при котором болевой синдром имеет
атипичный характер по локализации (например, только в зонах
иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по
характеру.
Аритмическая форма проявляется в виде различных нарушений ритма
(чаще
всего
пароксизмальная
желудочковая
тахикардия,
пароксизмальная мерцательная аритмия, особенно опасна фибрилляция
желудочков).
Цереброваскулярная
форма
сопровождается
жалобами
и
объективными
признаками
острого
нарушения
мозгового
кровообращения.
Малосимптомная форма чаще выявляется случайно при записи ЭКГ в
случаях повторных ИМ, проявляется слабостью, адинамией, общим
недомоганием особенно у пожилых лиц.
38

39.

Диагностические критерии
На догоспитальном этапе оказания
медицинской помощи диагноз острого
инфаркта
миокарда
ставиться
на
основании наличия соответствующих:
- клинической картины
- изменений электрокардиограммы.
39

40.

Клинические критерии
При
болевом
варианте
инфаркта
диагностическим значением обладают:
• интенсивность (в случаях, когда аналогичные
боли возникали ранее, при инфаркте они бывают
необычно интенсивными).
• продолжительность (необычно длительный
признак, сохраняющийся более 15-20 мин.)
• поведение
больного
(возбуждение,
двигательное беспокойство)
• неэффективность сублигвального приема
нитратов
40

41.

Электрокардиографические
критерии
• повреждения – дугообразный подъем сегмента ST
выпуклостью вверх, сливающийся с положительным
зубец Т или переходящий в отрицательный зубец Т
(возможна дугообразная депрессия сегмента ST
выпуклостью вниз)
• крупноочагового или трансмурального инфаркта –
появление патологического зубца Q и уменьшение
амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и
формирование QS.
• мелкоочагового
инфаркта
–
появление
отрицательного симметричного зубца Т
41

42.

43.

Биохимические маркеры некроза
миокарда
1. Основным маркером возникновения некроза миокарда
является повышение уровня сердечных тропонинов Т и I.
Повышения уровня тропонинов (и последующая динамика) является
наиболее чувствительным и специфичным маркером ИМ (некроза
миокарда) при клинических проявлениях, соответствующих наличию
острого коронарного синдрома (повышения уровня тропонинов может
наблюдаться при повреждении миокарда «неишемической» этиологии:
миокардит, ТЭЛА, сердечная недостаточность, ХПН).
2. Классическим маркером ИМ является повышение активности
или
увеличение
массы
изофермента
МВ
КФК
(«кардиоспецифичный» изофермент креатинфосфокиназа). В норме
активность МВ КФК составляет не более 3 % от общей активности КФК.
При ИМ отмечается повышение МВ КФК более 5 % от общей КФК (до
15 % и более). Достоверная пожизненная диагностика мелкоочагового
ИМ стала возможной только после введения в клиническую практику
методов определения активности МВ КФК.
43

44.

Эхокардиография
(УЗИ)
Для
выявления
зон
нарушения
регионарной
сократимости
широко
используют эхокардиографию.
Кроме выявления участков гипокинезии,
акинезии
или
дискинезии,
эхокардиографическим признаком ишемии
или
инфаркта
является
отсутствие
систолического утолщения стенки левого
желудочка (или даже его утоньшения во
время систолы).
44

45.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ИМ
• давящая, сжимающая боль за грудиной,
которая может отдавать в спину, плечи,
лопатки, руку, шею, нижнюю челюсть;
• боль продолжается более 15 минут (с 30
мин вероятность ИМ) и не проходит
после приема нитроглицерина;
• лицо бледнеет, покрывается потом;
• нарастает слабость, учащаются пульс и
дыхание, появляется чувство страха.
45

46.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
срочно вызвать бригаду скорой помощи – указать местоположение,
имеющиеся симптомы, попросить приезда бригады реаниматологов и
кардиологов
помочь больному принять полусидячее или полулежачее положение, при
котором верхняя часть тела должна находиться выше нижней, ноги
полусогнуты в коленях;
успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду и открыть окно для
обеспечения притока воздуха;
измерить артериальное давление;
дать таблетку нитроглицерина подъязычно через 5-15
минут, но не более трех раз (можно использовать нитраты в форме спрея –
Изокет). Однако при низком давлении нитроглицерин противопоказан, так
может спровоцировать коллапс;
дать разжевать 300-500 мг аспирина при отсутствии язвенной
болезни желудка в стадии обострения.
46

47.

ЛЕЧЕНИЕ
Задачи:
1) обезболивание;
2) восстановление коронарного
кровотока;
3) ограничение размеров некроза;
4) предупреждение возникновения
ранних осложнений.
47

48.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ
МИОКАРДА
1. Так как инфаркт сопровождается тяжелым болевым
синдромом, необходимо применение:
- наркотических анальгетиков (фентанил, морфин,
омнопон, промедол) или
- метода нейролептанальгезии (одновременное введение
нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила).
2. Инфаркту миокарда в 90% случаев сопутствуют
нарушения
ритма
сердца,
поэтому
введение
противоаритмических ЛС для профилактики и устранения
аритмии обязательно (лидокаин, этмозин, аймалин).
3. При выраженном угнетении сердечной деятельности
назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин).
48

49.

4. При развитии резкой гипотензии (кардиогенный шок):
- гипертензивные ЛС (дофамин в/в капельно, мезатон,
норадреналин).
- для устранения гипоксии тканей в результате компенсаторного
спазма артериол, метартериол и прекапилляров и связанной с ним
интоксикации недоокисленными продуктами обмена веществ назначают
а-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, аминазин).
5. Поскольку нарушение коронарного кровообращения способствует
развитию тромбоза сосудов, необходимо назначать:
- антикоагулянты прямого действия (гепарин)
- фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа,
фибринолизин).
6. Для нормализации водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния назначают растворы электролитов, натрия
гидрокарбонат.
!!! Фармакотерапия инфаркта миокарда должна проводиться под
постоянным контролем за работой сердца и уровня системного АД.
49

50.

Благодарю за внимание!

51.

Список использованной
литературы
• 1. Лычев В.Г., Сестринский уход в терапии. Участие в
лечебно-диагностическом
процессе:
учебник
[Электронный ресурс] / Лычев В.Г., Карманов В.К. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 544 с.
• 2. Сестринское дело в терапии: учебник для среднего
профессионального образования / В. Н. Петров, В. А.
Лапотников, В. Л. Эмануэль, Н. Г. Петрова;
ответственный редактор В. Н. Петров. — 2-е изд., испр. и
доп. — Москва: Издательство Юрайт, 2021. — 475 с. —
(Профессиональное образование). — ISBN 978-5-53407561-8. — Текст: электронный // ЭБС Юрайт [сайт].
• 3. https://studfile.net