Клинические тесты при патологии стопы и голеностопного сустава

1.

Клинические тесты при
патологии стопы и
голеностопного сустава

2.

Объём движений в голеностопном суставе

3.

Оценка положения заднего отдела стопы

4.

5.

• Степень плоскостопия по
результатам рентгена: I
степень — угол между 1-й и 2й плюсневыми костями
составляет 10–12°, а угол
отклонения большого пальца
15–20°; II степень — углы
увеличиваются до 15 и 30°; III
степень — углы
увеличиваются до 20 и 40°; IV
степень — углы превышают 20
и 40°.

6.

7.

Плоская стопа (Pes planus)
• Причина. Она развивается из-за
отказа коротких подошвенных
мышц, дегенаративного
повреждения подошвенного
связочного аппарата и
ослабления или задержки
развития (атрофии) M.peroneus
longus и M.tibialis posterior.
• Лечение.
- Ношение ортезов-супинаторов
- Лечебная физкультура
- Массаж стоп и голеней
- Остеопатия

8.

Вальгусная стопа (Pes valgus)
• Вальгусная стопа
характеризируется
образованием изгиба между
осью голени и пяткой. В
результате внутренняя
лодыжка отчетливо выступает.
На обуви это хорошо видно по
растянувшейся внутренней
стенке. Одновременно стоптан
каблук на внутренней стороне.

9.

10.

Полая стопа (Pes excavatus)
• Полая стопа характеризуется приподнятым
продольным сводом, укорочением
внутреннего края стопы, выраженными
подушечками на пальцах 1 и 5 и
когтистыми пальцами. Таранная и
пяточная кости находятся в положении
супинации, плюсна - в положении
пронации. Стопа в целом укорочена и
негибкая. Полая стопа часто сочетается с
когтистыми пальцами, которые
развиваются из-за мышечного дисбаланса.
Оттиск полой стопы разделен на две части.
• Полая стопа часто обусловлена
предрасположенностью. Речь может также
идти о параличах, которые ведут к
дисбалансу коротких и длинных мышц
стопы, например, после полиомиелита или
при пороках развития спинного мозга.
Развитию полой стопы и когтистых
пальцев способствует узкая обувь на
высоких каблуках.

11.

12.

Конская стопа (pes equinus)
• Этот клинический синдром, когда стопа по внешнему виду напоминает
лошадиную, может являться следствием пареза стопы или контрактуры
голеностопного сочленения. Степень выраженности деформации может
быть различной. В одних (более легких) случаях пятка только слегка
приподнята относительно опорной поверхности, в других (более тяжелых)
случаях – она находится на значительном возвышении, и человек только
пальцами опирается о пол.
• Односторонний патологический процесс позволяет сохранить функцию
ходьбы, однако она затруднена. При двусторонней эквинусной установке
стопы (поражение правой и левой ноги) человеку крайне сложно
передвигаться. Диагностика этого синдрома проводится на основании
данных объективного осмотра и пальпации, а также на основании
результатов дополнительного обследования. Объективно визуализировать
патологическую установку стопы помогает рентгенография, компьютерная и
магнитно-резонансная томография. В рамках дифференциальной
диагностики также показано проведение электромиографии и подографии.

13.

Виды
На основании причинных факторов различают врожденные и приобретенные формы.
По патогенетическим особенностям выделяют следующие разновидности:
нейрогенная;
костно-мышечная;
артрогенная.
Причины конской стопы
Причины конской стопы могут быть врожденными и приобретенными, причем последний вариант встречается наиболее часто.
Рассматриваемая патология может быть изолированной или сочетанной с другими искривлениями стопы, например, конско-варусная (стопа
не только находится в состоянии патологического подошвенного сгибания, но и отклонена наружу).
Приобретенная деформация чаще всего является следствием неврологических нарушений (пареза стопы). Однако возможны и другие
причины:
суставные – деформирующий артроз голеностопа, ревматоидное воспаление сочленения;
мышечные – воспалительные поражения мышечного компартмента голени, травматические повреждения мышц, в т.ч. аппаратом для
внешней фиксации;
рубцовые, которые формируются после глубоких ожогов и ран;
компенсаторная – конская стопа формируется на укороченной конечности при нормальной длине другой ноги (такая реакция направлена на
обеспечение ходьбы).
Причины пареза стопы
Причины пареза стопы могут быть следующими:
мозговой паралич детского возраста (ДЦП);
инфекция, вызванная вирусом полиомиелита;
патологические процессы седалищного и фибуллярного нерва, контролирующих работу мышц сгибателей и разгибателей (при конской стопе
преобладает тонус сгибателей);
сосудистые нарушения кровоснабжения спинного и головного мозга;
миелодиспластические процессы.

14.

15.

Передний отдел стопы

16.

Тест Grifka
• Оценивает степень выворачивания
стопы наружу (плоскостопия).
• Методика. После пассивной
дорсифлексии пальцев стопы врач
своими пальцами надавливает с
подошвенной стороны на головки
плюсневых костей пациента,
вызывая компрессию в
плюснефаланговых суставах.
• Оценка. Этот тест соответствует
нагрузкам, которые возникают во
время ходьбы в плюснефаланговых
суставах, и вызывает болевые
ощущения в пораженном пальце.
При валыусной стопе это часто
болезненно, в то время как одна
лишь подошвенная компрессия не
вызывает болевых ощущений.

17.

Тест Strunsky
• Провокационный тест для оценки
метатарзалгии.
• Методика. Пациент располагается на
столе так, что его стопы свисают над
краем стола. Плотно сжав первыми и
вторыми пальцами своих рук первые
пальцы стоп пациента, и обхватив также
остальные пальцы стоп пациента, врач
выполняет максимальное подошвенное
сгибание в плюснефаланговых суставах.
• Оценка. При имеющейся хронической
патологии плюснефалангового сустава с
метатарзалгией этот тест значительно
увеличивает симптомы в результате
увеличения давления на
плюснефаланговые суставы. При
последующей пальпации
плюснефаланговых суставов можно
идентифицировать пораженный сустав.

18.

Тест смещения пальца
• Применяется для оценки нестабильности
плюснефаланговых суставов.
• Методика. Фиксируя среднюю часть переднего отдела
стопы одной рукой, врач охватывает дистальный отдел
проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее
попеременно кзади и в подошвенном направлении
относительно головки плюсневой кости.
• Оценка. Болевые ощущения при движении в
плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся
симптомами нестабильности, подтверждают
нарастающую деформацию пальца, приводящую к
функциональной когтеобразной деформации пальца
во время ходьбы с нагрузкой. Прогрессирование этой
нестабильности ведет к постоянной когтеобразной
деформации пальца, при которой плюснефаланговый
сустав фиксирован в положении дорзифлексии.
• Если имеется вывих в плюснефаланговом суставе, то
устранить его в этом тесте невозможно. Результатом
является метатарзалгия с развитием подошвенных
мозолей.

19.

Неврома Morton

20.

Тест щелчка Mulder
• Применяется для диагностики межпальцевой
невромы (неврома Morton).
• Методика. Врач охватывает передний отдел стопы
пациента своими пальцами в виде «клешни» и
сжимает его. Это приводит к тому, что головки
плюсневых костей приближаются друг к другу.
• Оценка. При наличии межпальцевой невромы
возникает боль и иногда парестезия, иррадиирующая
в смежные пальцы. Иногда можно пропальпировать
небольшое фибромоподобное плотное образование
между пальцами, которое может смещаться, иногда
со слышимым щелчком во время сжатия переднего
отдела стопы. Неврома Morton имеет форму
веретенообразной луковицы и развивается в
подошвенном нерве. Болезненные межпальцевые
невромы обычно развиваются во втором или третьем
межпальцевом промежутках; невромы в первом или
четвертом промежутках встречаются редко.

21.

Маневр Gaenslen
• Позволяет оценить боли в переднем отделе
стопы.
• Методика. Врач фиксирует головки
плюсневых костей пациента в одной
плоскости, зажав их между пальцами руки на
подошвенной стороне и первым пальцем
этой руки, расположенным на задней
поверхности стопы. Другой рукой, сложенной
в форме «клешни», врач охватывает пальцы
стопы пациента, прикладывая медиальную и
латеральную компрессию к переднему
отделу стопы со стороны головок плюсневых
костей первого и пятого пальцев.
• Оценка. Это сжатие переднего отдела стопы
«клешней» вызывает боль между головками
плюсневых костей, часто с острой
эпизодической ,болью, иррадиирующей в
близлежащие пальцы при наличии невромы
Morton (болезненная межпальцевая
неврома). Это также часто причиняет боль
при значительной вальгусной деформации
стопы, когда имеется раздражение суставной
капсулы.

22.

Тест поколачивания по плюсневым костям
• Провокационный тест для определения
метатарзалгии
• Методика. Пациент лежит на спине, стопы
свисают над краем стола. Врач слегка
переразгибает пальцы стопы пациента
одной рукой и постукивает по головкам
плюсневых костей или плюснефаланговым
суставам неврологическим молоточком
другой рукой.
• Оценка. У пациентов с метатарзалгией
вследствие хронического раздражения
плюснефаланговых суставов поколачивание
вызывает усиление симптомов
метатарзалгии. Боль во время
поколачивания, которая появляется между
головками плюсневых костей (прежде всего,
третьей и четвертой, с острой болью,
иррадиирующей в соседние пальцы),
характерна для невромы Morton (см. тест
щелчка Mulder)

23.

Тест эластичности стопы
• Оценивает ригидность или эластичность
стойкой плоско-валыусной деформации
(косолапости).
• Методика. Для плосковальгусной деформации
(косолапости) характерно увеличение
вальгусного положения пятки и уплощение
медиальной продольной арки (плоскостопие или
плоская стопа — pes planus). Стопы
осматриваются сбоку и сзади у пациентов,
стоящих в нормальном положении, а затем на
кончиках пальцев.
• Оценка. При наличии ригидной
плосковальгусной деформации вальгусное
положение пятки и уплощение медиальной
продольной оси сохраняются при стоянии
пациента на кончиках пальцев. При эластичной
плосковальгусной деформации стояние на
пальцах приводит к варусу пятки, компенсируя
тем самым вальгусную деформацию, и вновь
появляется медиальная продольная арка.

24.

Голеностопный сустав

25.

Тест латеральной и медиальной стабильности
голеностопного сустава
• Позволяет оценить повреждение боковых связок
голеностопного сустава.
• Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой
фиксирует нижнюю конечность позади лодыжек. Другой
рукой он охватывает латеральную часть среднего отдела
стопы и выполняет супинацию, пытаясь расширить суставную
щель голеностопного сустава с латеральной стороны. Для
оценки медиальных связок врач охватывает средний отдел
стопы с медиальной стороны и выполняет пронацию, пытаясь
расширить медиальную суставную щель.
• Оценка. Повреждение одной из этих связок приводит к
нестабильности и увеличению раскрытия медиальной или
латеральной суставной щели. Увеличение супинации может
быть следствием травмы передней таранномалоберцовой и
пяточномалоберцовой связок. Увеличение пронации может
возникнуть при повреждении дельтовидной связки.
Ротационная травма в супинации — наиболее частый
механизм повреждений голеностопного сустава и почти
неизменно включает переднюю таранно-малоберцовую
связку. У детей обычно наблюдается больший объем
движений в голеностопном суставе, и это не должно
ошибочно оцениваться как повреждение связок.
• Сравнение обеих стоп при осмотре является обязательным.
Рентгенограммы с нагрузкой необходимы для
документального подтверждения повреждения связок,
особенно в голеностопном суставе.

26.

Тест выдвижного ящика
• Используется для оценки стабильности
голеностопного сустава.
• Методика. Пациент лежит на спине. Врач
фиксирует голень пациента одной рукой сзади и
охватывает средний отдел стопы другой рукой.
Врач смещает стопу кзади в голеностопном
суставе, против усилия руки, фиксирующей
голень. Вторым этапом врач охватывает голень
спереди, а пятку сзади. Затем стопа смещается
кпереди против усилия руки, фиксирующей
голень.
• Оценка. Выполняется сравнительное
обследование обеих конечностей. Разрыв
латеральной коллатеральной связки
голеностопного сустава приводит к увеличению
подвижности стопы в голеностопном суставе;
разрыв передних связок приводит к
увеличению передней подвижности, а разрыв
задних — к заднему смещению.

27.

Тест компрессии пятки
• Указывает на наличие усталостного
перелома пяточной кости.
• Методика. Врач выполняет симметричную
компрессию пятки пациента между
тенарами своих ладоней.
• Оценка. При наличии усталостного
(стрессового) перелома пациент
испытывает интенсивную боль в пятке.
Усталостные переломы, в основном,
встречаются у пациентов с выраженным
остеопорозом. Пациенты с такими
переломами вырабатывают из-за болей
определенную походку, часто передвигаясь
без нагрузки на пятку вообще. Сама
пяточная область может быть отечна и
болезненна при пальпации. Компрессия
пятки редко причиняет выраженную боль
пациентам с другой патологией, например,
с подпяточным бурситом.

28.

Симптом Tinel
• Указывает на наличие синдрома
тарзального канала.
• Методика. Пациент лежит на животе, нога
согнута до 90° в коленным суставе. Врач
выполняет перкуссию неврологическим
молоточком позади внутренней лодыжки в
проекции большеберцового нерва.
• Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной
части стопы подтверждают синдром
тарзального канала. Это заболевание
представляет собой хроническую
нейропатию с локализацией позади
внутренней лодыжки под удерживателем
сухожилий мышц-сгибателей. Нерв можно
пропальпировать позади внутренней
лодыжки, пальпация обычно вызывает боль.
Прогрессирование нейропатии приводит к
нарушениям чувствительности в зоне
иннервации подошвенного нерва и атрофии
подошвенных мышц.

29.

Симптом манжеты
• Указывает на наличие синдрома
тарзального канала.
• Методика. Пациент лежит на спине.
Выше лодыжек накладывается
манжета аппарата для измерения
артериального давления, в которой
создается давление выше
систолического давления пациента.
• Оценка. Боль и дискомфорт в
подошвенной области стопы,
возникающие после минуты
компрессии манжетой, указывают
на наличие нейропатии
большеберцового нерва в области
внутренней лодыжки.

30.

1- поперечное плоскостопие
2 – продольно-поперечное
уплощение
3 – плоско-вальгусная стопа
4 – дорзифлексия 1 луча
5 – опущение продольного свода

31.

32.

6 функциональных тестов при изготовлении стелек
Цель тестов — дать врачу инструмент, позволяющий оценить функцию в трех аспектах, определяющих
стабильность суставов стоп и нижних конечностей в статике и динамике:
тесты 1 и 2 оценивают состояние структурального компонента (биомеханический аспект);
тесты 3 и 4 оценивают состояние мышц и связочного аппарата стопы (миофасциальный аспект);
тесты 5 и 6 предназначены для оценки неврологического аспекта (функция поддержания равновесия и
устойчивости).
- Тест 1 Объем движения в подтаранном суставе
Оценивается биомеханика и функция сустава (диапазон, качество и амплитуда движений).
- Тест 2 Соосность сегментов нижних конечностей
Оценивается взаиморасположение сегментов в положении стоя спереди и сзади, визуально фиксируются
«несоосности» сегментов. Осмотр проходит с головы до стоп. Оценка проводится как в статике – в
расслабленном положении, так и в динамике – во время ходьбы.
- Тест 3 Сопротивление супинации (тест «элевации ладьевидной кости»)
Врач вручную пытается супинировать стопу пациента и оценивает затрачиваемые усилия
- Тест 4 «Тест Джека» («Тест лебёдки»)
Тест на способность стопы повышать свою сводчатость при натяжении подошвенного апоневроза (при
пассивном сгибании большого пальца стопы).
- Тест 5 Тест на равновесие («Тест фламинго»)
Пациента просят встать на одну ногу и закрыть глаза. Оценивается эффективность проприорецепции
(системы, которая обеспечивает восприятия позы тела).
- Тест 6 Устойчивость переднего отдела
Пациента просят встать на одну ногу и подняться на носок. Врач фиксирует, насколько легко происходит
подъем на носок, и оценивает устойчивость пациента в этой позе.