Кровотечения. Занятие из цикла общей хирургии

1.

ГБОУ ПО « Пензенский
областной медицинский
колледж»
ЗАНЯТИЕ ИЗ ЦИКЛА ОБЩЕЙ
ХИРУРГИИ ПО ТЕМЕ:
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ВРАЧ ПО РЭДИЛ
ШИРИПОВ ПАВЕЛ АНДРЕЕВИЧ

2.

Кровотечение - это истечение крови
из просвета кровеносного сосуда
вследствие его повреждения или
нарушения проницаемости
сосудистой стенки

3.

«3» понятия:
• Кровотечение-поступление крови из
просвета сосуда во внешнюю
среду,полый орган, полости организма;
• Кровоизлияние-кровь выходит из
просвета сосуда и имбибирует
(пропитывает) окружающие ткани;
• Гематома-полость, сформированная
при изливании крови с рассловением
окружающих тканей;

4.

Пульсирующая гематома

5.

-чаще возникает при преднамеренной
пункции артерии или механической
травме артерии;
- характеризуется сообщением артерии с
полостью гематомы;
-характерно: пальпаторно-разлитая
пульсация в такт систолы;
аускультативно-систолический шум;

6.

7.

Мануальная компрессия
Цель-тромбировать
шейку гематомы

8.

Частая причина...

9.

Классификация
кровотечений
а) По анатомии:
• Артериальное-истечение крови пульсирующей
струей,ярко-алого цвета;
• Венозное-истечение крови без струи, вишневого
цвета;
• Капиллярное-при повреждении мелких
капилляров и характеризуется истечение крови
по типу «комариных укусов»
• Паренхиматозное-повреждение
печени,селезенки,почек,легких;

10.

Классификация
кровотечений
б) по механизму возникновения:
• Вследствие механического
повреждения;
• Вследствие аррозии сосудистой стенки;
• Вследствие нарушения проницаемости
сосудистой стенки;

11.

Классификация
кровотечений:
в) по отношению к внешней среде:
• Наружное-истечение крови во внешнюю
среду;
• Внутреннее-кровь поступает во
внутренние полости организма:
1)явное-появление крови снаружи;
2)скрытое-кровь не появляется снаружи;

12.

Классификация
кровотечений:
с) По течению:
• Острое-истечение крови в
короткий промежуток времени;
• Хроническое -истечение крови
постепенно, малыми порциями ;

13.

Классификация
кровотечений:
d) по степени тяжести:
• Легкая степень -потеря до 10% ОЦК ( до
500 мл);
• Средняя степень -потеря 10-20 % ОЦК
(500-1000 мл)
• Тяжелая степень -потеря 21-30% ОЦК
(1000-1500 мл
• Крайне тяжелая — потеря более 30%
ОЦК ( более 1500 мл)

14.

Индекс Альговера

15.

16.

Патогенез
1. Нейрогуморальные реакции:
-неспецифический адаптационный синдром ( Ганс Салье 1960 г, Канада):
а) повышение тонуса СНС;
б) усиление секреции катехоламинов надпочечниками;
в)стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы с выбросом
альдостерона и АДГ в кровоток;
Все патологические (компенсаторные реакции) возникают в ответ на
гиповолемию –падение объема циркулирующей крови
-венозный спазм;
-приток тканевой жидкости;
-тахикардия;
-олигурия;

17.

18.

19.

20.

Патогенез
2.Усиление
сердечной
деятельности
-цель:
нормализовать
сердечный выброс

21.

22.

Патогенез
3.Уменьшение емкости сосудистого русла
-в ответ на активацию СНС происходит
сокращение вен с увеличение притока
крови к сердцу;
-Емкость вен способна компенсировать
до 10% потери ОЦК ( 500-600 мл)

23.

24.

25.

26.

Метаболический ацидоз-расстройство
КЩС,характеризуется снижение pH
крови менее 7,35, снижение
бикарбоната (HCO3) менее 18 ммоль/л;

27.

Клиника
1. Общие признаки:
-слабость;
-головокружение;
-потемнение в глазах;
-обморок;
-бледные кожные покровы;
-увеличение ЧСС,снижение АД;

28.

Клиника
При поступлении пациента в приемное
отделение с признаками кровотечения:
1.ОАК ( определение уровня гемоглобина
и гематокрита);
2.б/х анализ крови ( глюкоза,креатинин,
уровень лактата, BE;
3.Определение группы крови и резусфактора;

29.

Клиника
При поступлении пациента в приемное
отделение с признаками кровотечения:
1.ОАК ( определение уровня гемоглобина
и гематокрита);
2.б/х анализ крови ( глюкоза,креатинин,
уровень лактата, BE;
3.Определение группы крови и резусфактора;

30.

ЖКК
Желудочно-кишечные кровотечения -это
кровотечения ,которые происходят в
просвет желудочно-кишечного тракта
на любом уровне от полости рта до
заднего прохода.

31.

Эпидемиология
-могут встречаться при более 100
нозологических единиц;
-частота развития ЖКК составляет от 60 до 150
случаев на 100 тыс.населения;
-уровень смертности в среднем от 5 до 15%,
при тяжелых кровотечениях -30-35%;
- чаще кровотечение из верхних отделах-7085%, из нижних отделов 15-30%

32.

Желудочно-кишечные
кровотечения
Этиология кровотечений из верхних
отделов ЖКТ:
-Язвенные болезни желудка и ДПК;
-Синдром Меллори-Вейса;
-Опухоли;
-Варикозно расширенные вены;
-Ожоги, механические травмы;
-Заболевания крови ( гемоилия,лейкозы и
тп.)

33.

34.

Синдром Мэллори-Вейса
-внезапное сильное пищеводножелудочное кровотечение ,
возникающее вследствие образования
продольных надрывов слизистой
оболочки пищевода или желудка, по
причине многократной рвоты
,приводящей к повышению
внутрибрюшного давления

35.

36.

Этиология кровотечений из
нижних отделов ЖКТ
-ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
-девертикулез кишечника;
-опухоли и полипы толстой кишки;
-хронические воспалительные
заболевания кишечника (НЯК,болезнь
Крона);
-ишемические поражения кишечника;
-геморрой и анальные трещины;

37.

Классификация
Из верхних отделов ЖКТ –от губ до
связки Трейтца
( глотка,пищевод,желудок,ДПК)
Из нижних отделов ЖКТ –ниже связки
Трейтца (
тощая,подвздошная,толстая,прямая)

38.

Связка
соединяющая
ДПК с
диафрагмой

39.

Оценка тяжести желудочнокишечного кровотечения

40.

Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ
-эзофагогастродуоденоскопия;
-рентгеноскопия ЖКТ;
-гепатоспленопортография;
-сцинтиграфия;
-КТ;
-ангиография;

41.

Диагностика кровотечений из
нижних отделов ЖКТ
-пальцевое ректальное исследование;
-анализ кала на скрытую кровь;
-аноскопия;
-ректороманоспия;
-колоноскопия;
-сцинтиграфия;
-КТ;
-ангиография;

42.

«Золотой стандарт»:

43.

Колоноскопия

44.

45.

46.

Рентгенологическое
исследование:
Изменение
рельефа слизистой

47.

Специфические признаки
-Рвота кровью (haematemesis)-массивное
кровотечение в желудок. Рвота «
кофейной гущей»-переход Hb в
солянокислый гематин -бурая окраска»
-Дегтеобразный стул (melaena)жидкий,липкий зловонный стул.
Кровь+соляная кислота+кишечные
ферменты;Объем более 100 мл и
нахождение в кишечнике не менее 6-8ч

48.

Специфические признаки
-Кровавый стул (haematochezia)-как
правило говорит о локализации
источника в нижних отделах ЖКТ;

49.

Специфические признаки
-Кровавый стул (haematochezia)-как
правило говорит о локализации
источника в нижних отделах ЖКТ;

50.

Что вы должны делать…
1.Оценить общее состояние и жизненно-важные функции пациента: сознание ,
дыхание, кровообращения;
2.Визуальная и тактильная оценка:
-кожные покровы и слизистые (бледные , влажные,холодные , как признак
гипоперфузии , централизации кровообращения);
-
Наличие телеангиоэктазий, расширенных подкожных вен брюшной
стенки,желтухи,асцита-как признаков поражения печени;
-
Наличие кахексии ( проявление онкозаболеваний)
3.Исследовать :
-пульс ( тахикардия как компенсаторная реакция на гиповолемию (падение ОЦК);
-АД (гипотония – как следствие падения ОЦК);
-Исследование живота ( мягкий,безболезненный,учавствует в акте дыхания;)
-Ректальное исследование ( обнаружение мелены,геморроя; нависание передней
стенки прямой кишки или выбухание заднего свода влагалища как признак
внутрибрюшного кровотечения;

51.

Показания к
госпитализации
-при симптомах или подозрении на
продолжающееся или состоявшееся
кровотечение показана «Э»
госпитализация;
-медицинская эвакуация
осуществляется в положении лежа на
носилках с приподнятым головным
концом;

52.

Лечение на догоспитальном
этапе
Цели - как можно быстрее доставить пациента в стационар!
При транспортировке:
1. Контроль витальных функций:
-ЧСС ( тахикардия);
-АД( гипотония)
-SpО2(95-98%)
-ЭКГ (синусовая тахикардия);
2. При наличии признаков геморрагического шока (озноб ,
холодный пот , снижение наполнения вен , тахикардия и
гипотония );
-тахикардия ( >100 ударов в минуту);
-гипотония ( САД менее 100 мм.рт.ст)

53.

54.

ЯТРОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХНИКТО НЕ ИСКЛЮЧАЛ

55.

3.При кровотечении из верхних отделов
ЖКТ рекомендовано в/в медленное ( в
течение 2-х минут введение) ИПП
(омепразола) 40-80 мг на 20 мл 0.9%
NaCL;

56.

Зачем вводить ИПП?!

57.

Соляная кислота ( а особенно в
условиях повышенной
кислотности) не только нарушает
процесс тромбообразования ,но и
способствует фибринолизу
(растворению) уже
сформировавшихся тромбов…

58.

4. При тяжелом кровотечении ( наличии
геморрагического шока) на фоне
активации процессов фибринолиза
рекомендовано введение 750 мг ( 10
мг/кг)транексамовой кислоты на 200 мл
физиологического раствора,медленно;

59.

60.

Эффект транексамовой
кислоты

61.

62.

Хирургическая тактика:
Эндоскопическое исследование
(-) Эндоскопическое исследование, как правило, может быть дополнено одномоментным
эндоскопическим гемостазом, который является основным методом остановки
кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ.
(-) В настоящее время существуют различные методики эндоскопического гемостаза –
склеротерапия, инъекция тромбина или адреналина, электрокоагуляция,
аргоноплазменная коагуляция, лазерная коагуляция, наложение клипс или лигатур.
Выбор методики зависит от конкретной клинической ситуации.
(-) Успех эндоскопического гемостаза достигает 90%.
(-) При рецидиве кровотечения из ЖКТ показано проведение повторного эндоскопического
гемостаза.
(-) В случае планирования проведения ангиографии рекомендуется установка клипсы в
области источника кровотечения при эндоскопическом исследовании. Данная процедура
позволит существенно облегчить установление сосуда ответственного за развитие
кровотечения.

63.

64.

Висцеральные ветви
брюшной аорты:
Основными сосудами ,
осуществляющими
кровоснабжение органов
ЖКТ являются:
(-) чревный ствол;
(-)верхняя брыжеечная
артерия;
(-) нижняя брыжеечная
артерия;

65.

Висцеральные ветви
брюшной аорты:
1.
Чревный ствол ( truncus
coeliacus)-отходит от передней
поверхности аорты на уровне
XII грудного –I поясничного
позвонка;
2.
Верхняя брыжеечная артерия (
a.mesenterica superior)- отходит
от передней пов-ти аорты, на
уровне I поясничного
позвонка,чуть ниже от
чревного ствола;
3.
Нижняя брыжеечная артерия (
a.mesenterica inferior)-отходит
от передней пов-ти аорты, на
уровне III поясничного
позвонка;

66.

Чревный ствол
(truncus coeliacus)
1. Левая желудочная артерия
( a.gastrica sinistra)- является
самой крупной из ветвей
желудка. Отдает ветви к
пищеводу и дну желудка.
Отдает передние и задние
терминальные
ветви,которые
анастомозируют с правой
желудочной
артерией.Проходит вдоль
малой кривизны желудка.

67.

Чревный ствол
(truncus coeliacus)
2. Селезеночная артерия
( a.lienalis)-самая крупная
из ветвей чревного
ствола, проходит по
верхней краю
поджелудочной железы,
при входе в ворота
селезенки отдает 5-8
концевых ветвей;

68.

Чревный ствол
(truncus coeliacus)
3. Общая печеночная артерия
( a.hepatica communis)-проходит
вдоль верхнего края головки
поджелудочной железы,идет к
верхнему краю ДПК,после
отхождения гастродуоденальной
артерии переходит в
собственную печеночную
артерию, при входе в ворота
печени распадается на правую и
левую печеночные артерии;

69.

Чревный ствол
Ангиография чревного ствола: 1 – правая печеночная артерия, 2 – левая
печеночная артерия, 3 – левая желудочная артерия, 4 – гастродуоденальная
артерия, 5 – общая печеночная артерия, 6 – чревный ствол, 7 – селезеночная
артерия, 8 – желудочно-сальниковая артерия.
Favelier S. et al. Diagn. and Interv. Imag., 2015.

70.

Эндоваскулярная
эмболизация
(-) для проведения эндоваскулярной
эмболизации выполняется доступ (
лучевая,плечевая,общая бедренные
артерии);
(-)установка интродьюсера 5-6F;
(-)селективная катетеризация сосудов и
выполнение ангиографии;
(-) введение эмболизирующих частиц-500-7000
мкм;

71.

Ангиография и эмболизация
Ангиограмма чревного ствола – локальная гиперваскуляризация и
периартериальная диффузия с усиленным пропитыванием
слизистой двенадцатиперстной кишки в паренхиматозную фазу
(черный овал).

72. Легочные кровотечения

Легочное кровотечение -откашливание крови,
поступающей в нижние дыхательные пути ;
Может проявляться:
-кровохарканьем -прожилки крови в мокроте
или отдельные плевки жидкой крови;
-кровотечением-кровь откашливается
непрерывно и в большом количестве;
{ Кириенко А.И., Савельев В.С.,2015}.

73.

-ЛК является грозным осложнением
различных, но чае всего
воспалительных заболеваний органов
дыхания / Коржева И.Ю.,2012/
-Летальные исходы при остром
массивном ЛК обусловлены не острой
кровопотерей , а возникающей при этом
асфиксией / Кириенко А.И., Савельев В.С.,2015

74. Классификация, по Е.Г.Григорьеву.,1990

75. Дифференциальная диагностика

76. Оказание СМП на ДГЭ

-расстегните одежду, удалите зубные
протезы;
-уложить пациента на спину, приподнять
головной конец;
-при массивном кровотечении или потере
сознания -положение на боку;
-не вставать,не пить,ни есть;
-уточнить какие препараты принимает
пациент;

77. Диагностика.Сбор анамнеза

1.Длительность кровохарканья, его кратность,объем отделяемого,
характер ( прожилки,сгустки, алая кровь);
2. Когда возникает кровохарканье ( в покое, при ФН.,во время кашля);
3. Предшествовал ли кровохарканью кашель;
4.Наличие болевых или иных ощущений в грудной клетке,их локализация
и характер ( по типу стенокардии,или по типу плевральных болей усиливаются при дыхании);
5. Что помимо кровохарканья беспокоит больного:
-лихорадка;
-потливость;
-тахикардия;
-одышка;
-слабость;

78.

6. Были ли ранее эпизоды кровохарканья,
если да,то чем пациент их купировал;
7.Есть ли у пациента сопуствующие
заболевания ( ССС, болезни органов
дыхания, туберкулез, опухоли и тп.,)
8. Были ли оперативные вмешательства;

79. Обратить внимание!

-на беременных пациентов;
-на молодых пациентов ( особенно женского пола, уточнить
принимали ли ранее пероральные контрацептивы)
-онкологических больных;
-после крупных оперативных вмешательств;
-длительно страдающих варикозным заболеванием вен;
Высокий риск возникновения ТЭЛА!

80. Дополнительные методы исследования (дифф.диагноз с ТЭЛА ):

1. Аускультация :
-легкие: ослабление дыхания,
мелкопузырчатые влажные хрипы на
ограниченном участке ( чаще правая
нижняя доля);
-сердце:ацент II тона и систолический
шум во 2 межреберье слева от грудины;
-набухание яремных вен;

81.

82.

2. ЭКГ:

83.

3. Рентгенография ОГК;
4. КТ/МРТ ОГК;
5. ЭХОКГ;
6.Ангиопульмонография- «Золотой
стандарт» диагностики ТЭЛА,
селелективное введение контрастного
вещества в ствол, или в левую и
правую легочные артерии;

84. Ангиопульмонография

Массивный тромбоз
ствола легочной
артерии

85. Селективная ангиография бронхиальных артерий. Диагностика и лечение.

86. Бронхоскопия

87. Лечебная тактика:

Цели:
1) остановка легочного кровотечения;
2) профилактика обструкции трахеобронхиального
дерева;
Задача:
-доставить пациента в специализированный стационар
,имеющий в штате торакального хирурга, врач по
РХМДиЛ,и необходимое оборудование для
выполнения КТ,бронхоскопии,ангиопульмонографии
и эндоваскулярной эмболизации;

88. Транспортировка

Должна осуществляться
в положении лежа с
приподнятым
изголовьем на 15 гр. (
положение Фоулера)
или полусидя, с
целью обеспечения
эффективного
откашливания

89. Траспортировка

- во время
транспортировки
необходим контроль
АД:
1) АД более 140/90
мм.рт.ст-снижение;
2)АД ниже 80
мм.рт.ст.противошоковая
терапия

90. Лечебная тактика по ЛК 1 степени

1-я степень-кровохарканье :
-1а-50 мл/сутки;
-2а-50-200 мл/сутки;
-3а-200-500 мл/сутки;
Этапы:
1.обеспечение проходимости дыхательных путей;
2.подавление мучительного кашля;
3.антифибринолитическая терапия;
4.медикаментозная коррекция в системе МКК;
5.коррекция анемии *;
6.лечение основного заболевания*

91. Лечебная тактика по ЛК 1 степени

1.обеспечение проходимости ДП:
-ДГЭ- транспортировка в полусидячем положении;
-Стационарный этап: санация трахеобронхиального дерева
с использованием фибробронхоскопа;
2.Подавление мучительного кашля:
-кодеин ( в/м, п/к, per os ) используется в дозировках 0.015 0.02 г ( 15-20 м);
-Начало действия:10-30 минут;
- Максимальное действие: 30-60 минут;
-Период действия: 4-6 часов

92. Лечебная тактика по ЛК 1 степени

3.Антифибринолитическая терапия:
- Транексамовая кислота ( в/в, per os) : 25 мг/кг ( 1000-1500
мг до 3-х раз в сутки)
-Аминокапроновая кислота (в/в):
(-) 1 мл=50 мг;
(-) в течение 1 часа 4-5 г ( 80-100 мл),затем по 1 г (20 мл)
каждые 8 часов или до полной остановки кровотечения;
-Этамзилат ( в/в, per os)
(-) в 2 мл 250 мг;
(-) вводят по 500 мг каждые 6 часов или до полной остановки
кровотечения;

93. Лечебная тактика по ЛК 1 степени

4.Гормонотерапия с гемостатической целью:
(-) Дексаметазон 2-4 мг в сутки;
(-) р-р Адреналина через небулайзер до 4-х раз в сутки ( 1
мл р-ра Адреналина+ 5 мл физ.р-ра);
(-)р-р Вазопрессина ( 5 ЕД (1 мл)+2 мл физ.р-ра)
5. Контроль АД:
-снижение ( если более 140/90 мм.рт.ст ) , следует
добиваться АД в пределах 100-110 мм рт.ст,и ДАД в
пределах 70-80 мм рт.ст)
(-) Эналаприлат ( р-р) по 1.25 мг на 20 мл физ.р-ра;
(-) Нифедипин (р-р) по 5 мг (1 мл) на 20 мл физ.р-ра

94. Лечебная тактика по ЛК 1 степени

7. Эндоскопические способы гемостаза:
-коагуляция видимого источника кровотечения;
-бронхиальный лаваж бронха охлажденным физ.раствором;
-эндобронхиальное введение гемостатических препаратов;
8.Эндоваскулярный гемостаз:
-должен быть рассмотрен при неэффективности
консервативной и эндоскопической терапии;
9. Открытая хирургия: показана при неэффективности
вышестоящих процедур;

95. Лечебная тактика при ЛК 2 степени

Массивная кровопотеря:
А)30-200 мл/час;
Б) от 200-300 мл/час;
1.Гемостатическая терапия;
2.Управляемая гипотония (особенно если источником
кровотечения являются бронхиальные артерии);
-снижение САД до 85-90 мм.рт.ст;

96. Лечебная тактика при ЛК 2 степени

Для контролируемой гипотонии используют :
А) нитросодержащие препараты: расслабляют ГМК в
венах,артериях,артериолах,увеличивают венозную
емкость и снижают венозный возврат к сердцу,тем
самым снижая давление в МКК:
(-) Нитропруссид натрия : р-р 0.25-10 мкг/кг/мин
-50 мг р-ра нитропруссида натрия разводят в 250 мл
5% р-ра глюкозы =200 мкг на 1 мл;
(-) Изосорбида динитрат : р-р 0.5-10 мкг/кг/мин
-10 мг р-ра (10 мл) разводят в 250 мл физ.р-ра ;

97. Лечебная тактика при ЛК 2 степени

Для контролируемой гипотонии используют :
Б) Бета-адреноблокаторы
-карведилол;
-небиволол;
3. Бронходилататоры,блокаторы ФДЭ:
-р-р эуфиллина 2,4% 5-10 мл в 10-20 мл 40% р-ра
глюкозы и вводят медленно в течение 6 минут;
4.Эндоваскулярные методы гемостаза;
5.Открытое хир.вмешательство;

98. Лечебная тактика при ЛК 3 степени

-кровотечение в объеме 100 мл и более
одномоментно-профузное
кровотечение;
Тактика:
-применяют методики что и при других
стадиях+ переливание
крови+подготовка к открытому
хир.вмешательству;

99. Шок

Патологический процесс
,характеризующийся острой
системной,органной и тканевой
гипоперфузией, неспособностью
обеспечить адекватный аэробный
клеточный метаболизм и
проявляющийся полиорганной
недостаточностью

100. Что нельзя делать

Начинать
гемостатическую
терапию не исключив
ТЭЛА

101. Инфузионная терапия:

102. Критерии уменьшения гиповолемии:

1. Повышение АД;
2.Урежение ЧСС;
3. Потепление и порозовение кожных
покровов;
4.Влажный язык;
5. Влажный язык ;

103. Шок

Патологический процесс,
характеризующийся острой
системной,органной и тканевой
гипоперфузией, что проявляется
перестройкой на анаэробный клеточный
метаболизм и полиорганной
недостаточностью

104. Геморрагический шок

ГШ -форма гиповолемического шока,при которой
массивная кровопотеря приводит к неадекватной
доставке кислорода к клеткам
Этиология:
1)травмы;
2) акушерские кровотечения;
3) желудочно-кишечные кровотечения;
4) периоперационные кровотечения ;
5)разрыв аневризмы аорты;

105. Патогенез

Минутный объем крови или сердечный
выброс-это количество крови ,
выбрасываемое каждым желудочком в
течении 1 минуты; ( 4-5 л /мин)
- МОК=УО (ударный объем)* ЧСС;
- Ударный объем –количество крови
,нагнетаемое каждым желудочком в
магистральный сосуд при каждом
сокращении ;(70-100 мл)

106. Сердечный выброс зависит от:

I. Преднагрузки:
-величины и силы сердечных
сокращений;
-венозного возврата;
II. Постнагрузки:
-общего периферического сосудистого
сопротивления;

107. Что происходит…

- При шоке происходит снижение СВ
вследствие:
(-)гиповолемии;
(-) ухудшения насосной функции сердца;
(-) повышения тонуса артериол;

108. Вследствие снижения АД:

Происходит:
1) Активация симпатической нервной системы,
которая запускает спазм мелких сосудов;
2)
Усиление синтеза катехоламинов в надпочечниках:
усиление сердечной деятельности; селективное
сужение периферического венозного и
артериального русла;
3)
Активации РААС что усиливает и вазоконтрикцию и
способствует выбросу альдостерона ( задержка
натрия и воды)
4)
Выброс АДГ способствует уменьшению объема
мочи и увеличению ее концентрации;

109.

110. Централизация кровообращения

-биологически активная реакция
организма, направленная на обеспечение
кровоснабжения жизненно важных
органов –сердца и мозга;
-первоначально реакция направлена на
выживание в критических условиях, но
переходя определенный предел начинает
носить патологический характерповреждение тканей и органов;

111. Децентрализация кровобращения:

1. Нарушения микроциркуляции и
перфузии тканей ( артериолы
,капилляры,венулы):
- Спазм артериол и прекапилярных
сфинктеров приводит к значительному
снижению функционирующих
капилляров и замедлению кровотока в
них –тромбоз капилляров, ишемия и
гипоксия тканей;

112.

2. Накопление ионов водорода , лактата и
других продуктов анаэробного обмена
проводят к падению тонуса артериол и
прекапиллярных сфинктеров, но
венулы остаются сужеными-сильное
снижение системного АД;

113.

114.

-капилляры переполняются кровью, а альбумин
и жидкая часть крови интенсивно покидает
сосудистое русло вследствие повышения
проницаемости капилляров ( «гистамин»)«синдром капиллярной утечки»;
-накопленные продукты патологического
метаболизма способствуют дальнейшему
снижению чувствительности к катехоламинам
и замыканию « порочного круга»

115. Расстройство тканевой перфузии

1.
Холодная,влажная,
бледно-цианотичная, мраморная кожа;
2 Гипотермия;
3 Олигурией ( менее 25 мл/час)
4. Удлинение заполнения капилляров ( свыше 2 с)

116. Нарушения метаболизма

-распад мышечного белка;
-распад гликогена –уменьшение
продукции энергии в митохондриях;
-нарушение работы Na, K-насасагиперкалиемия;
-подавление секреции инсулинагипергликемя;

117. Критерии метаболического ацидоза:

-pH крови менее 7,3;
-дефицит оснований более 5,0 мэкв/л;
-уровень лактата-выше 2 мэкв/л;

118. Классификация

I.степень (компенсированный шок):
(-) ЦНС: заторможенность;
(-) Кожа и слизистые:кожа бледная и
холодная ( не всегда);
(-) Дых.система: тахипноэ;
(-)ССС: ЧСС до 100 в мин.;САД 90-100
мм.рт.ст

119.

II.степень (субкомпенсированный):
(-) ЦНС: больные адинамичны;
(-) Кожа и
слизистые:бледные,холодные,иногда
мраморные;
(-) ССС: ЧСС от 110 до 120 в мин., САД
75-80 мм.рт.ст.;

120.

III.степень (декомпенсированный):
(-) ЦНС :заторможен и безразличен;
(-) Кожа и слизистые : землянистый
оттенок;
(-) ССС: ЧСС до 130-140 в мин., САД:до
60 мм.рт.ст;
IV степень (терминальный):
необратимые процессы;

121. Оценка тяжести кровопотери

122. Цели лечения на ДГЭ

-стабилизация гемодинамики;
-купирование болевого синдрома;
-коррекция нарушений газообмена;

123. Коррекция болевого синдрома

-использование наркотических анальгетиков в комбинации с бенздиазепинами;
NB! Использование наркотических анальгетиков разрешено только после начала
инфузионной терапии;
-наркотические анальгетики вводятся медленно,предварительно разведенными
физиологическим раствором;
1.Трамадол:
-средняя доза пациенту массой 70-80 кг=150-200 мг
-вводить по 2 мл 5% р-ра медленно на 10 мл физ.р-ра;
-доза на 1 кг массы тела: 2-3 мг/кг;
2. Кетамин :
--средняя доза пациенту массой 70-80 кг=50 мг
-вводить по 1,0 мл 5% р-ра медленно на 10 мл физ.р-ра;
-доза на 1 кг массы тела: 0,6 мг/кг;

124. Коррекция болевого синдрома

3.Фентанил :
-средняя доза пациенту массой 70-80 кг=0,1-0,15 мг
-вводить по 2-3 мл 0,005% р-ра медленно на 10 мл физ.р-ра;
-доза на 1 кг массы тела: 01,5 мкг/кг;
Бензодиазепины :
-Диазепам (седуксен,реланиум):
(-) средняя доза пациенту массой 70-80 кг: 150-200 мг;
(-)вводить по 2-4 мл 0,5% р-ра;
(-)Доза на 1 кг массы тела: 0.25 мг/кг

125. Стабилизация гемодинамики

126. Инфузионная терапия

Цели:
1) Поддержание ОЦК и стабилизация
гемодинамики;
2) Улучшение микроциркуляции ,
доставки кислорода к клеткам и
уменьшение реперфузионного
повреждения;
3) улучшение метаболизма;

127. Увеличение ОЦК

-обеспечивает оптимальное
кровенаполнение желудочков сердца;
-увеличивается СВ;
-повышается АД;
-улучшается перфузия тканей;
-восстановление обмена клеток;

128. Инфузионная терапия

1. Должна начинаться как можно быстрее
через катетеры в центральных и
периферических венах;
2. При отсутствии признаков застойной
СН первые 500 мл вводят струйно
,затем инфузия продолжается до
нормализации показателей:
АД,ЧСС,мочеотделения;

129. Инфузионная терапия:

3. Должна использоваться комбинация
кристаллоидных и коллоидных
растворов;
(-) Кристаллоиды: раствор натрия
хлорида физиологический, раствор
Рингера лактат, лактасоль);
(-) Коллоиды:
полиглюкин,реополиглюкин,альбумин,
желатиноль;

130. Особенности растворов:

- Кристаллоиды быстро восполняют внутрисосудистый
объем, но при этом ¾ введенных растворов
покидается сосудистое русло и увеличивает объем
внеклеточной жидкости;
Отсюда следует:
-вводя в больших объемах кристаллоиды мы
увеличивает отек тканей, ухудшаем перфузию
тканей;
- Коллоиды – повышают онкотическое давление
плазмы, что приводит к переходу жидкости из
межтканевого пространства;

131.

132. 2 раствора -2 вены

133. Борьба с гипоксией

-ингаляции кислорода через лицевую
маску или носовые катетеры;
-ИВЛ через ларингеальную маску или
интубационную трубку;
-увеличение сократительной функции
сердца;

134. Показания к ИВЛ:

1. Выраженное тахипноэ ( ЧДД более 35 в
минуту);
2. Участие в акте дыхания вспомогательных
мышц;
3. Изменение психического статуса пациента;
4. Напряжение кислорода в артериальной
крови ниже 70 мм.рт.ст.,повышение
углекислоты –выше 50 мм.рт.ст при
кослородотерапии;

135. Повышение сократимости и регуляция тонуса сосудов:

1. Допамин-эндогенный симпатический
амин, биосинтетический
предшественник адреналина;
400 или 800 мг допамина
+растворитеь=1600 мкг в 1
мл

136.

2. Добутамин- синтетический
катехоламин, в большей степени в
отличии от допамина увеличивает СВ и
в меньшей степени влияет на АД
-250 мг добутамина+ 250 мл
растворителя=1000 мкг в 1 мл;
-дозирование от 5 до 15 мкг/кг/мин

137.

3.Норэпинефрин-обладает альфа-адренергическим
действием,что приводит к сужению периферических
сосудов, в меньшей степени влияет на силу и
частоту СС;

138.

4. Эпинефрин-эндогенный катехоламин,выделяемый
надпочечниками, обладает сосударсширяющими
свойствами , аритмогенным
действием…применяется только при стойкой
рефрактерности к остальным препарат.

139. Спасибо за внимание!