Семиотика болезней органов гепатобилиарной зоны

1.

Семиотика болезней
органов
гепатобилиарной зоны

2.

Знаете ли вы, что….
Печень депонирует 13% крови человеческого
организма ежесекундно
Кровь поступает в печень из двух источников
- оксигенированная кровь из печеночной артерии
- кровь с питательными веществами и продуктами
метаболизма из портальной вены
Венозная кровь поступает в печень по портальной
вене и выходит из печени по печеночной вене
Печень может потерять 3/4 клеток прежде, чем
перестанет функционировать
Печень – единственный орган, способный сам себя
регенерировать

3.

Функции печени:
• 1. Пищеварительная: она является прежде всего крупной
пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по
выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку.
(Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из
эпителия передней кишки, из которой развивается часть
duodenum.)
• 2. Барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена,
доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются;
кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые
ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами
(лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для
обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ.
• 3. Участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые
слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в
печени в гликоген («депо» гликогена).
• 4. Гормональные функции.
• 5. Функция кроветворения в эмбриональном периоде, так как
она вырабатывает эритроциты.

4.

Топография
Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней
части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая
часть органа заходит у взрослого влево от средней линии;
У новорожденного она занимает большую часть брюшной полости,
равняясь 1/20 массы всего тела
На печени различают две поверхности и два края.
Верхняя, или, точнее, передневерхняя,
поверхность, facies
diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к
которой она прилежит; нижняя поверхность, facies visceralis, обращена
вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных
внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя
поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, margo
inferior.
Верхнезадний край печени тупой, что его можно рассматривать как
заднюю поверхность печени.
В печени различают две доли: правую, и меньшую левую, которые на
диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной
связкой печени. В свободном крае этой связки заложен плотный
фиброзный тяж — круглая связка печени, которая тянется от пупка и
представляет собой заросшую пупочную вену.

5.

Жалобы больных с заболеваниями печени и
желчевыводящих путей (ЖВП)
• Больные, страдающие патологией гепатобилиарной
системы, могут предъявлять следующие жалобы.
• 1. Боли, чувство тяжести, полноты в правом подреберье
(болевой синдром).
• 2. Снижение аппетита, появление горечи во рту, тошнота и рвота
(синдром печеночной диспепсии).
• 3. Увеличение живота в объеме.
• 4. Желтизна кожи и видимых слизистых, потемнение цвета мочи
(«моча цвета пива»), осветление цвета кала, зуд кожи (синдром
желтухи).
• 5. Рвота «кофейной гущей», алой кровью, черный,
кашицеобразный стул.
• 6. Появление кровоподтеков на коже, кровоточивость десен,
кровотечения из носа (геморрагический синдром).

6.

Жалобы больных с заболеваниями печени и
желчевыводящих путей (ЖВП)
• 7. Общая слабость, быстрая утомляемость,
снижение работоспособности, нарушение сна,
раздражительность, депрессивные состояния и т.п.
(астеноневротический синдром).
• 8. Похудание или, наоборот, избыток массы тела.
• 9. Повышение температуры тела.
• Снижение или отсутствие аппетита, горечь во рту,
отрыжка прогорклым желудочным содержимым,
тошнота, рвота могут наблюдаться при всех формах
гепатобилиарной патологии и их особенностью, в
отличие от желудочной диспепсии, является то, что
рвота не всегда приносит облегчение больному.

7.

Боли возникают вследствие
увеличения печени в силу воспалительной инфильтрации, серозного
отека или застоя в ней желчи, крови, вызывающего растяжение
глиссоновой капсулы.
воспалительного процесса в желчном пузыре, желчевыводящих путях
при спастическом их сокращении, растяжении.
При гепатитах боли в правом подреберье ноющего, тупого или
распирающего характера, часто усиливающиеся после приема жирной,
жареной пищи, облегчаются от тепла.
При желчекаменной болезни боли сильные, резкие, часто
сжимающие (желчная колика). Приступообразные, начинаются обычно
вечером или ночью после приема жирной, жареной пищи, длятся от
нескольких минут до нескольких часов, иногда дней.
Иррадиируют в правую ключицу, правую лопатку, в спину, иногда в
область сердца, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, нередко с
примесью желчи, не приносящей облегчения.

8.

Боли возникают вследствие
При холециститах, холангитах боли менее сильные, чем при желчной
колике, носят тупой, ноющий характер, также усиливаются после приема
жирной, жареной пищи.
При дискинетических расстройствах боли носят или спастический
характер (гиперкинетическая дискинезия) или распирающий, тупой,
напоминающий чувство полноты и тяжести (гипокинетический вариант
дискинезии).
Геморрагический синдром при заболеваниях печени из-за нарушения
образования в печени фибриногена, тромбина и других факторов
свертывания крови может проявляться кровоподтеками на коже,
кровоточивостью десен, кровотечениями из носа. Этот синдром может быть
обусловлен также тромбоцитопенией. Она развивается при явлениях
гиперспленизма (повышение функции селезенки из-за ее увеличения).
Признаком тяжелой патологии печени, в частности, цирроза, может быть
кровавая рвота из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (при
выраженной портальной гипертензии), а при поступлении крови в кишечник
– появление кала, окрашенного в черный цвет (melaena). При
формировании анастомозов между воротной веной и венами прямой
кишки, образовании варикозных узлов и их повреждении может быть стул с
алой кровью.

9.

ПРОДОЛЖЕНИЕ
Нарушение обезвреживающей функции печени приводит к развитию
астеноневротического (астеновегетативного) синдрома. Больных
беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, быстрая
утомляемость,
нарушения
в
эмоциональной
сфере
(раздражительность, неустойчивость настроения, депрессивные
состояния), а, нередко, и головные боли, нарушения сна, кошмарные
сны. При крайне тяжелых поражениях паренхимы печени появляются
сонливость днем, а ночью, наоборот, бессонница, нарушения сознания.
У ряда больных, особенно при воспалении желчного пузыря,
внутрипеченочных желчных протоков, печени может быть повышение
температуры тела (синдром лихорадки). Повышение температуры тела
можно объяснить:
1. воспалительными явлениями в печени и ЖВП, желчном пузыре;
2. снижением антитоксической (обезвреживающей) функции печени
вследствие чего пирогенные вещества (мукополисахаридной природы)
поступают в кровоток.

10.

Анамнез заболевания
В анамнезе заболевания больных с патологией печени и
желчевыводящих путей уточняются характер настоящего заболевания,
острота развития болезни, ее связь с нарушением питания,
употреблением спиртных напитков, медикаментов, контактом с
желтушными больными, поступлением в организм ядов химического
или органического происхождения и т.п.
Большое значение в этиологии заболеваний имеют различные
алиментарные факторы. (избыточное употребление жареной, жирной
пищи, витаминное и белковое голодание, нерегулярность питания,
частый прием алкоголя).
Важно выяснить, не было ли отравлений грибами (строчки, мухоморы,
грибы, содержащие гельвелловую кислоту). Не болел ли пациент
инфекционными заболеваниями (лямблиоз, брюшной тиф, малярия,
вирусный гепатит). Необходимо выяснить профессиональные
вредности (четыреххлористый углерод, гексан и другие углеводороды,
лаки, краски, соединения фосфора, меди, мышьяка).

11.

Физикальное обследование больного
Общий осмотр
Тип телосложения, наличие или отсутствие нарушения сознания,
состояние кожи и видимых слизистых, головы, склер глаз, верхних и
нижних конечностей.
Нарушение сознания в виде сумеречного сознания, оглушения, сопора
или
комы
чаще
всего
наблюдается
при
печеночной
недостаточности у больных острым токсическим или хроническим
активным гепатитом, а также в терминальном периоде цирроза печени.
Осмотр кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
может выявить желтуху, сосудистые «звездочки», ксантомы,
ксантелазмы, расчесы, геморрагические высыпания и другие признаки.
Желтуха характеризуется не только прокрашиванием кожи в желтый
цвет, но и склер глаз, других видимых слизистых оболочек.

12.

Желтуха бывает истинной и ложной.
Истинная возникает вследствие увеличения содержания билирубина в
крови, который прокрашивает в желтый цвет кожу, ткани, склеры глаз.
Истинная желтуха подразделяется на: печеночную, подпеченочную и
надпеченочную.
При
желтухе
надпеченочного
происхождения
(гемолитической) кожа, склеры глаз преобретают лимонно-золотистый
оттенок,
так
называемый
flavin
icterus.
Печеночная
желтуха
(паренхиматозная) характеризуется оранжево-красным (rubin icterus)
цветом кожи и склер глаз. При подпеченочной (механической) желтухе
оттенки кожи могут быть от зеленовато-желтого (verdin icterus) до
коричневато-бронзового (melas icterus). Желтуха является субъективнообъективным признаком болезни и при расспросе требует уточнения цвета
мочи, кала, наличия зуда кожи.
Ложная возникает при поступлении в организм некоторых неорганических
(пикриновая кислота), органических (каротины) веществ, лекарств
(акрихин), но при этом склеры глаз не прокрашиваются.
Часто у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с явлениями
гепатоцеллюлярной недостаточности на коже появляются геморрагии в
виде распространенной петехиальной (точечной) сыпи, либо в виде
различных внутрикожных кровоизлияний (экхимозов) различной формы и
величины, либо просто в виде синяков.

13.

При осмотре рук при хроническом гепатите и циррозе печени
выявляются
«печеночные
ладони», которые
характеризуются
пятнистой (мозаичной) гиперемией поверхности в области thenar и
hypothenar.
Концевые
фаланги
при
хронической
патологии
гепатобилиарной системы, особенно характеризующейся холестазом,
часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти имеют очаговые
белесоватые вкрапления или покрыты белым матовым налетом
(эмалевые ногти).
При осмотре полости рта, особенно у больных хроническим активным
гепатитом и циррозом печени, находят отек и гиперемию слизистой и
кожи губ (ангулярный стоматит), трещины в уголках рта, как следствие
гиповитаминоза группы В («заеды»). Губы нередко покрыты темнокоричневыми или красноватыми корочками со следами запекшейся
крови. При развитии печеночной недостаточности изо рта определяется
так называемый «печеночный запах» (foetor ex ore hepaticus) –
сладковатый, ароматический запах, напоминающий запах мяса,
начинающего подвергаться разложению, обусловленный выделением
метилмеркаптана.

14.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко
выявляется увеличение живота, которое может быть обусловлено
отложением жира, и вздутием за счет повышенного газообразования
(метеоризм), и за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
При этом при ожирении в лежачем положении живот слегка оседает, но
остается несколько увеличенным с втянутым пупком и неравномерным
уплотнением передней брюшной стенки за счет жировой ткани, при
метеоризме он остается увеличенным или возвышенным как гора, т.е.
не меняет своей формы и в вертикальном, и в горизонтальном
положении, а при асците в вертикальном положении он увеличен
вперед вместе с пупком больше в нижней части, а в горизонтальном –
уплощается, распространяется в стороны и приобретает форму
«лягушачьего».
При циррозах печени с синдромом портальной гипертензии на коже
живота имеется выраженная венозная сеть, нередко напоминающая
вокруг пупка голову медузы («caput Medusae»). Эта сеть является
следствием развития анастамозов между воротной веной (v. portae),
кровоток по которой при циррозе печени затруднен, нижней и верхней
полыми венами (v.cava inferior et superior).

15.

Факторы риска развития
заболевания печени
Употребление алкоголя
Прием лекарственных средств
Оперативные вмешательства
Внутривенные инъекции и\или
переливания крови
Профессия (контакт с кровью)
Половые связи
Семейный анамнез заболевания печени

16.

Лекарственные препараты,
которые могут вызвать
нарушение функции печени
Анальгетики
- Парацетамол
- Аспирин
- НПВС
Сердечно-сосудистые препараты
- Метилдопа
- Амиодарон
Антибактериальные препараты
- Макролиды (эритромицин)
- Цефалоспорины (цефоперазон)
Психотропные препараты
- Ингибиторы МАО
- Фенотиазины
Другие
- Оральные контрацептивы

17.

Периферические знаки
длительного поражения печени
Сосудистые звездочки
Барабанные палочки
Пальмарная эритема
Гематомы
Следы расчесов
• Гинекомастия
• Алопеция
• Гигантский паротит
• Печеночный запах
изо рта
• Хлопающий тремор

18.

Общий осмотр

19.

Паротит

20.

Симптомы заболеваний
печени
усталость
слабость
снижение аппетита
тошнота
недомогание
лихорадка
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль в правом подреберье
вздутие живота

21.

Симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль
вздутие живота

22.

Желтуха

23.

Желтуха
Желтушное окрашивание кожных
покровов и/или склер,
свидетельствующее о
гипербилирубинемии.
Заметно при ↑ билирубина > 35 ммоль/л

24.

Типы желтух
1. Гемолитическая (надпеченочная) – высокое
содержанием в крови неконъюгированного (непрямого)
билирубина
2.
Печеночно – клеточная (паренхиматозная)
–повышенное содержание в крови как непрямого, так и
прямого билирубина.
3. Механическая (подпеченочная) – высокое
содержание в крови конъюгированного (прямого)
билирубина

25.

Физиология билирубина
• Эритроциты живут приблизительно 120
дней, а затем разрушаются в печени,
селезёнке и костном мозге, при этом
разрушается и гемоглобин. Распад
гемоглобина протекает в клетках
макрофагов, в частности, в звёздчатых
ретикулоэндотелиоцитах, а также в
гистиоцитах
соединительной
ткани
любого органа по следующей схеме.

26.

Образующийся при распаде гемоглобина билирубин поступает в кровь
и связывается альбуминами плазмы — это непрямой билирубин.
Попадая в печень, билирубин ковалентно связывается с 2 молекулами
УДФ-глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина,
который называется связанным (прямым) билирубином.
Прямой и небольшая часть непрямого билирубина вместе с желчью
поступают в тонкий кишечник, где от прямого билирубина отщепляется
УДФ-глюкуроновая кислота и при этом образуется мезобилирубин.
В конечных отделах тонкого кишечника под воздействием
микроорганизмов восстанавливается в уробилиноген. Большая часть
уробилиногена поступает в толстый кишечник. Уробилиноген в толстом
кишечнике
восстанавливается
в
стеркобилиноген.
80
%
стеркобилиногена выделяется с калом и под влиянием кислорода
воздуха окисляется в стеркобилин, придающий характерную окраску
стулу. Меньшая часть стеркобилиногена всасывается по нижней и
средней геморроидальным венам и попадает в большой круг
кровообращения, поступает в почки, которыми и выделяется. Под
влиянием кислорода воздуха стеркобилиноген мочи также окисляется
до стеркобилина.

27.

28.

Отличия конъюгированного и неконьюгированного
Свойства
Конъюгированный билирубин
(прямой)
В воде
Неконъюгированный
билирубин (непрямой,
свободный)
Не растворим
В липидах
Хорошо растворим
Не растворим
Белок
Не содержит (свободный)
Содержит (связанный)
Содержание в
плазме
0,6 – 17 мкмоль/л
0,7 – 3,5 мкмоль/л
В моче
Не появляется
Появляется
С глюкуроновой
кислотой
Не соединяется
Соединяется
Токсичность
Токсичен, нейротоксичность
Не токсичен
Растворим

29.

Все индикаторы желтух можно подразделить на три
группы:
Индикаторы холестатического синдрома:
щелочная
фосфатаза,
γглютамилтрансфераза, желчные кислоты,
холестерин,
β-липопротеиды,
прямой
билирубин.
Индикаторы
цитолитического
синдрома
(повреждение гепатоцитов) – АЛТ, АСТ,
соотношение АСТ/АЛТ < 1,33.
Индикаторы мезенхимально-воспалительного
синдрома – тимоловая проба.

30.

Нормальные показатели этих индикаторов
ПОКАЗАТЕЛИ
НОРМА
Билирубин общий
5 – 21 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)
0,7 – 3,5 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза
35 – 130 МЕ/л
АсАТ
5 – 40 МЕ/л
АлАТ
5 – 35 МЕ/л
ГГТ (γ-глютамилтрансфераза)
10 – 48 МЕ/л
Холестерин
1,8 – 5,1 ммоль/л
Альбумин
35 – 50 г/л
γ-глобулин
5 -15 г/л
Протромбиновая время
12 -16 сек
ПТИ
80-100%

31.

• Цитоплазменные ферменты АЛТ и АСТ находятся
в цитоплазме и митохондриях и являются двумя
самыми важными аминотрансферазами. Нормальная
плазма характеризуется низкой активностью обеих
ферментов.
Никакой
фермент
не
является
специфическим
для
печени,
но
аланинаминотрансфераза встречается в печени в намного
высших концентрациях, чем в других органах,
поэтому
повышенная
активность
аланинаминотрансферазы
сыворотки
специфичнее
отображает патологию печени.
• Определение уровней холестерина, общего белка и
его фракций, позволяет судить о синтетической
функции печени. А значительное повышение уровня
у-глобулина характерно для хронического гепатита и
цирроза печени.

32.

• Щелочная фосфатаза – это фермент, участвующий в реакциях
обмена фосфорной кислоты. Присутствует во всех органах
человека, высокая активность определяется в печени,
остеобластах, плаценте и кишечном эпителии. Каждая из этих
тканей содержит специфичные изоферменты щелочной
фосфатазы.
Активность
фермента
повышается
при
механической желтухе и холестазе, незначительно повышается
при первичном циррозе и новообразованиях печени, когда они
протекают без желтухи
• γ-глютамилтрансфераза - то очень распространенный в тканях
человеческого организма микросомальный фермент. Рост
активность гамма-глютамилтрансферазы плазмы является
чувствительным показателем патологии печени. Наивысшая
активность наблюдается при непроходимости желчных
протоков, но заметное повышение активности бывает также при
остром паренхиматозном поражении, вызванном любой
причиной.

33.

симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль

34.

Гепатомегалия
10 cm

35.

Причины гепатомегалии
Венозный застой в печени (СН, обструкция
печеночных вен – синдром Бадда-Киари)
Гепатиты, циррозы (алкогольные,
лекарственные)
Инфекционное поражение
-вирусные гепатиты (А,В,С,В,D,E)
-лептоспироз, малярия, эхинококкоз
-туберкулез (редко)
Отложение амилоида, железа, меди и т.д.
Опухоли (карцинома печени, mts, гемобластозы,
кисты)
Обструкция желчевыводящих путей

36.

симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль

37.

Темная моча
(билирубинурия)
Появляется при увеличении прямого билирубина
в моче – печеночная и подпеченочная желтухи

38.

Изменение цвета мочи при холестазе

39.

симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль
метеоризм

40.

Светлый стул (ахолия)
Изменение окраски стула в результате
отсутствия или значительного снижения в
нем стеркобилина.

41.

симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль
метеоризм

42.

Кожный зуд
Обусловлен раздражением нервных
окончаний кожного покрова и слизистых
желчными кислотами

43.

симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль
вздутие живота

44.

Асцит – наличие свободой
жидкости (транссудата) в брюшной
полости
Клинические проявления
-увеличение живота в объеме
-выпячивание пупка, пупочная грыжа
-появление стрий
-часто сочетается с расширением вен передней
брюшной стенки - Caput medusae

45.

Асцит, пупочная грыжа

46.

«голова медузы»

47.

симптомы заболеваний печени
желтуха
гепатомегалия
темная моча
светлый стул
кожный зуд
асцит
боль в правом подреберье
вздутие живота

48.

Боль в правом подреберье
Может быть обусловлена :
-растяжением Глиссоновой капсулы
-абсцессом печени
-заболеванием желчного пузыря, желчных
протоков

49.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ

50.

Размеры печени по Курлову
1-й
размер
—
среднеключичная
линия - 9 см
2-ой
размер
—
передняя срединная
- 8 см
3-й размер – левая
реберная дуга - 7 см

51.

Пальпация печени

52.

Пальпация печени
I: расположение правой руки в правом подреберье на уровне
найденной ранее нижней границы печени
II: образование кожной складки (к пупку) на вдохе

53.

Пальпация печени
III: постепенное погружение правой руки в правое подреберье на
выдохе
IV: анализ характеристик нижнего края печени при движении
печени вниз под действием диафрагмы и выскальзывании изпод руки на вдохе

54.

Пальпация печени
Позволяет определить:
-увеличение размеров печени;
-чувствительность, болезненность нижнего края
печени;
-поверхность печени (гладкая, неровная, бугристая,
с узлами);
-консистенция печени (мягкая, плотная, каменистой
плотности
-край печени (ровный, неровный, заостренный,
закругленный, мягкий, плотный, болезненный)
В норме край острый или закругленный

55.

Пальпация желчного пузыря
Положение больного при пальпации желчного пузыря такое же, как
и при пальпации печени. «Зона проекции» желчного пузыря
находится на передней брюшной стенке, на месте пересечения
наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной
дугой
(так
называемая
пузырная
точка).
Пальпаторное
исследование желчного пузыря проводится с использованием
дыхательных движений большим пальцем правой руки, который
располагают мякотью по направлению вглубь правого подреберья.
Установку большого пальца правой руки в пузырной точке под
реберной дугой производят во время выдоха. Затем больного
просят произвести глубокий вдох, и в этот момент печень
опускается, а желчный пузырь соприкасается с пальпирующим
пальцем. Пальпация одним большим пальцем предложена
Гленаром, но подобную пальпацию можно производить
одновременно двумя «большими» пальцами, верхушки которых
расположены рядом друг с другом.

56.

57.

58.

59.

Перкуссия селезенки
- Селезенка
располагается в области
левого подреберья, на
уровне от IX до XI
- Длинная ось совпадает
с ходом X ребра

60.

Перкуссия селезенки
-Положение на правом боку
-Палец-плессиметр устанавливают у
края
левой
реберной
дуги
перпендикулярно X ребру.
-Перкуссию
слабой
силы
ведут
непосредственно по X ребру от левой
реберной дуги по направлению к
позвоночнику и от задней подмышечной
линии
по
направлению
вперед,
отмечают две границы длинной оси
(длинника) селезенки.
-из середины длинника селезенки
восстанавливают перпендикуляры к X
ребру и перкутируют по ним определяя
поперечник селезенки
- Длинник располагается по X ребру,
равен 6-8 см, поперечник 4-6 см

61.

Пальпация селезенки
I: расположение левой руки на левой половине грудной
клетки и надавливание на нее. Полусогнутые пальцы
правой руки кладут в левое подреберье
II: образование кожной складки (вниз) на вдохе

62.

Пальпация селезенки
III: постпенное погружение правой руки в брюшную
полость на выдохе
IV: на высоте глубокого вдоха селезенка, если она
увеличена, опускается вниз под действием диафрагмы и
встречаются с кончиками пальцев
В норме селезенка не пальпируется