Физиология родов. Течение и ведение родов

1.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
Физиология родов.
Течение и ведение
родов.

2.

Роды – это сложный
многозвеньевой процесс
изгнания продукта зачатия
(плода и плаценты) из матки
по достижению плодом
жизнеспособности под
действием изгоняющих сил

3.

Роды – довольно длительный процесс:
раскрытия шейки матки
продвижения плода по родовому
каналу, через замкнутое костное
кольцо малого таза
отделения и выделения последа

4.

Преждевременные роды – роды в сроки 22-37
недель беременности
Запоздалые роды – роды после 40 недель (≥ 41 нед)
Своевременные роды – роды в 38-40 недель
Быстрые роды – продолжительность ≤ 6 часов
Стремительные роды – ≤ 3 часа
Нормальные роды – 10-12 часов

5.

Подготовительный период
Плод:
активация функции коры надпочечников
размеры надпочечников увеличиваются, достигая
величины фетальной почки
продукция гормонов – DHEA-S и кортизола
повышение уровня эстрадиола
активный синтез простагландинов (E2 и F2α)
образование рецепторов СДМ

6.

Эстрогены не являются
непосредственными факторами
возникновения схваток, но они
подготавливают организм матери
(матку, родовые пути) к развитию
регулярной родовой деятельности

7.

Действия эстрогенов
подготавливают шейку матки к родам (воздействуя на область
внутреннего зева, эстрогены и PgE2 дестабилизируют
соединительную ткань шейки матки)
способствуют образованию α-адренорецепторов на поверхности ГМ
клеток матки
повышают возбудимость и сократительную активность матки
активизируют синтез PgE2 и F2α
повышают синтез сократительных белков в миометрии
повышают проницаемость клеточных мембран для ионов кальция
повышают энергетическое обеспечение матки

8.

Эстрогены совместно с плодовым PgE2
способствуют структурным изменениям
шейки матки, подготовке миометрия к
возникновению «водителя ритма»,
синхронизации СДМ
Кортизол:
антистрессовый гормон
обеспечивает синтез сурфактанта в легких
плода. Родившийся ребенок должен дышать (!)

9.

Роль простагландинов и окситоцина
Самые существенные изменения происходят на
границе материнских и плодовых тканей (амнион,
децидуальная оболочка, миометрий):
каскад синтеза простагландинов (самые сильные
стимуляторы сокращения матки)
действие PgE2 и F2α сходное, но не однозначное
PgE2 - плодового генеза (задача – обеспечить
благополучие плода, несмотря на сотни маточных
сократительных циклов в родах, подготовка шейки
матки к родам)
Pg F2α - материнского генеза (задача – обеспечить
активную родовую деятельность, иногда в ущерб
плоду)

10.

Простагландины:
стимулируют сокращения матки
обеспечивают автоматизм родовых схваток
(образование кальциевых каналов и действие ионных потоков)
стимулируют образование α-адренорецепторов
увеличивают продукцию и уровень в крови
окситоцина
Непосредственное начало родовой деятельности
обусловлено содружественным действием
окситоцина с простагландинами и
катехоламинами

11.

«Созревание» шейки матки.
Ткань шейки матки на 85 %
состоит из коллагеновых волокон,
фибробластов, эластина,
протеогликана (шейка – не
продолжение матки!)
Подготовка шейки матки:
дестабилизация основной структуры
гидратация и разрыхление
изменение механических свойств шейки
матки

12.

Характеристика «зрелой» шейки матки.
центрирована (располагается по оси таза)
укорочена до 1-1,5 см
полностью размягчена
внутренний зев мягкий, плавно
переходит в нижний сегмент
цервикальный канал раскрыт, пропускает 1,52 см
«Зрелость» шейки матки – главный критерий
синхронной готовности матери и плода к родам
(непременное условие нормального течения родов)
12

13.

В результате
«созревания» шейки матки,
развертывания нижнего сегмента матки,
преобладания функциональной активности
симпатической н.с. над парасимпатической,
воздействия подготовительных
координированных сокращений матки
Плод принимает оптимально согнутое положение,
головка плотно прижимается или фиксируется малым
сегментом во входе в малый таз;
стреловидный шов устанавливается в поперечном или
косом размере

14.

Балльная оценка состояния шейки матки
Основные признаки
Положение ш/м по
отношению к оси таза
Консистенция
0
кзади
плотная
2
кпереди
4
6
по центру по центру
частично
мягкая
размягчена
мягкая
Степень укорочения и
сглаживания (%)
нет
10-30
40-50
60 и >
Раскрытие ш/м (см)
нет
1-2
2-3
3и>
слегка
прижата
прижата
плотно
прижата
малым
сегментом
Нахождения головки по
отношению к плоскости
входа в м/таз
14

15.

Оценка «зрелости» шейки матки:
0-5 баллов – неготовность
ш/м к родам («незрелая»)
6-8 баллов – неполное
созревание
9-15 баллов – полностью
«зрелая» ш/м
15

16.

Предвестники родов
Дно матки опускается на несколько см ниже реберной
дуги (уменьшение кол-ва околоплодных вод)
Предлежащая головка плотно фиксируется во входе в
малый таз
Шейка матки мягкая, эластичная, податливая к
растяжению
Отходит «слизистая пробка»
Ткани родовых путей становятся влажными,
эластичными, несколько отечными (максимальная
насыщенность эстрогенами)
Повышается возбудимость матки
Возникают схватки-предвестники (сокращения
Брекстон-Гикса)

17.

Подготовительные схватки
нерегулярные сокращения матки (1-2 в час)
безболезненные (ощущаются только рукой)
чаще ночью, в покое, когда беременная спит
способствуют укорочению и размягчению шейки матки
способствуют отслойке водных оболочек в области
предлежащей части (интенсивный синтез ПГ)
иногда на высоте отдельной подготовительной схватки
может произойти дородовое излитие околоплодных вод
Нормальные подготовительные схватки
клинически незаметны,
поэтому не выносятся в диагноз

18.

Развитие родовой деятельности. Роль плода.
Развитие родовой деятельности – сложный
процесс взаимодействия плода, плаценты,
плодных оболочек и
нейроэндокринной/вегетативной системы
матери
Основная роль в развитии родовой деятельности
принадлежит плоду, который ориентирован на
генетически запрограммированный срок
внутриутробного развития

19.

Инициатор родов – плод!
Эпифиз плода выделяет плодовый
фактор - АКТГ
Под влиянием АКТГ выделяются
гормоны коры надпочечников –
кортизол и DHEA-S
В эпифизе прекращается синтез
меланотонина, который ранее
блокировал гипоталамус плода
Кортизол стимулирует выработку сурфактанта в легких
плода, обеспечивая возможность самостоятельного дыхания
новорожденному
Кортизол, попадая с мочой плода в ОПВ, способствует
продукции PgE2 в околоплодных оболочках (амнионом)

20.

PgE2 размягчает и раскрывает внутренний зев
матки
DHEA-S проникает в плаценту, где ферменты
сульфатазы отсекают сульфатную цепь и
связанные (конъюгированные) стероиды
превращаются в свободные
Повышается уровень эстрадиола
Каскадно синтезируется Pg F2α из децидуальной
(материнской) оболочки

21.

Итак, развиваются 3 ключевых события:
1.
Созревание систем жизнеобеспечения плода
(легкие – к самостоятельному дыханию,
эпителий ЖКТ – к усвоению молока матери)
2.
Преобразование плотной (жесткой) шейки
матки в мягкую, растяжимую, податливую
структуру
3.
Развитие автоматической непрерывной
родовой деятельности, которая обеспечивает
полное раскрытие маточного зева и
поступательное движение плода

22.

Плод сам по себе может
запустить процесс
преждевременных родов,
высвобождая PgE2 и окситоцин
из гипофиза

23.

Все отделы матки имеют двойную
иннервацию:
в теле матки преобладает продольное и косое
расположение пучков миометрия, образуются α- и
β-адренорецепторы
в нижнем сегменте – поперечно, циркулярно
расположенные волокна и β2-адренорецепторы

24.

Физиология родов
Родовая схватка отличается от
подготовительной:
частотой (3-5 схваток за 10 мин)
регулярностью
возрастающей силой (амплитуда)
структурными изменениями шейки
матки (укорочение, сглаживание,
раскрытие маточного зева)

25.

Характеристика родовых сил
возбудимость матки
тонус миометрия
базальный тонус
систола и диастола схватки
амплитуда (сила) сокращения
маточный цикл
частота схваток
длительность паузы (релаксации матки)
между схватками

26.

Схватки в родах
характеризуются следующими
свойствами:
• продолжительностью
• частотой
• силой
• болезненностью

27.

Классические представления о СДМ
в родах (Caldayro Barsia, 1960)
Водитель ритма
Тройной нисходящий
градиент
Процессы
контракции,
ретракции и
дистракции

28.

Понятие о координированной родовой
деятельности
пики сокращения матки во всех
ее отделах синхронны по
времени
сокращения дна и тела матки
чередуются с расслаблением
нижнего сегмента
динамика повышения
внутриматочного давления в
схватку (систола-диастола)
эффект укорочения и
сглаживания шейки матки

29.

Координированная родовая деятельность –
синхронное взаимодействие различно
ориентированных ГМ волокон матки,
определяющих согласованную
деятельность верхнего и нижнего отделов
матки с постепенным и нетравматическим
(без разрывов!) раскрытием маточного
зева, продвижением плода и выделением
последа с минимальной кровопотерей (5 мл
на 1 кг массы тела)

30.

Периоды родов
I период родов – период раскрытия
маточного зева
начинается с регулярной родовой
деятельности и заканчивается полным
раскрытием маточного зева
продолжительность:
10-12 часов у первородящих
6-7 часов у повторнородящих

31.

Роль нижнего сегмента
Нижний сегмент – часть
матки, которая
образовалась из перешейка
в результате процессов
ретракции и дистракции

32.

Шейка – это не продолжение
матки, это отдельная
структура, выполняющая
запирательную функцию из
выхода полости матки
Граница между телом и нижним
сегментом матки называется
контракционным кольцом

33.

33

34.

34

35.

II период родов – период изгнания
плода
начинается с момента полного открытия
маточного зева и заканчивается рождением
плода
длительность – от 30-40 минут до 1-2 часов
Потуги - это синхронные со схватками, частично
непроизвольные сокращения мышц передней
брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна.
Потуги начинаются при раздражении рецепторов
мышц тазового дна опустившейся головкой
плода

36.

III период родов – последовый (отделение
плаценты по Шульце (центральное), по
Дункан (периферическое)
начинается сразу после
рождения плода и
заканчивается
рождением последа
(плацента, плодные
оболочки)
длительность – от 5 до
30 минут

37.

Клиническое течение родов по
периодам
Роды – процесс длительный,
многочасовой и
неравномерный.
Фазы I периода – латентная,
активная, замедления

38.

Ведение физиологических родов по периодам
Стандарт обследования рожениц:
сбор анамнеза
измерение t° тела, массы, роста
измерение АД на обеих руках, подсчет пульса
общее обследование органов дыхания, кровообращения,
пищеварительной и мочевыделительной системы
осмотр молочных желез
измерение наружных размеров таза
наружное и внутреннее акушерское исследование
аускультация сердцебиения плода (КТГ-контроль в родах)
определение группы крови, Rh-фактора, уровня Hb
анализ мочи на белок
гемостазиограмма (ПТИ, ВСК и ВК, число Plt)
RW, ВИЧ, по возможности – HbsAg и антитела к вирусу гепатита С
УЗИ, определение ПМП

39.

Минимальный перечень
медицинских процедур
Душ!

40.

Ведение родов в I периоде
наружное и внутреннее акушерское
исследование
наблюдение за состоянием матери и плода
КТГ-контроль
Какой-либо
медикаментозной
коррекции или
обезболивания при
нормальном течении
родов в латентную
фазу I периода родов не
требуется

41.

Партограмма
Фридмана

42.

Активная фаза I периода родов:
спазмолитики
обезболивание
контроль за характером родовой
деятельности

43.

Ведение родов во II периоде
ручное акушерское пособие при
головном предлежании
КТГ

44.

Оценка новорожденного по шкале Апгар
0 баллов
Окраска кожного
покрова
Частота сердечных
сокращений
Генерализованная
бледность или
генерализованный
цианоз
отсутствует
Рефлекторная
возбудимость
Не реагирует
Мышечный тонус
Отсутствует,
конечности
свисают
Дыхание
отсутствует
1 балл
Розовая окраска
тела и синюшная
окраска
конечностей
(акроцианоз)
<100
2 балла
Розовая окраска
всего тела и
конечностей
>100
Реакция слабо
Реакция в виде
выражена
движения, кашля,
(гримаса,
чиханья, громкого
движение)
крика
Снижен, некоторое
Выражены
сгибание
активные
конечностей
движения
Нерегулярное, крик
Нормальное, крик
слабый
громкий
(гиповентиляция)

45.

Ведение родов в III периоде
Признаки отделения плаценты:
Шредера – дно матки поднимается до пупка и
отклоняется вправо
Альфельда – лигатура (зажим), наложенная на
пуповину опускается на 8-10 см и более
Кюстнера-Чукалова - при надавливании краем
ладони над лоном пуповина не втягивается
Довженко – при глубоком вдохе роженицы
пуповина не втягивается во влагалище
Клейна – после прекращения потуги пуповина
не втягивается во влагалище

46.

Способы выделения отделившегося последа:
Способ Абуладзе
Способ Гентера

47.

Способ Креде-Лазаревича

48.

Первичная обработка
новорожденного.
Осмотр последа, плодных
оболочек и добавочной
дольки плаценты

49.

Признаки зрелости новорожденного
масса тела 2600-5000 г, длина 48-54 см;
грудь выпуклая, пупочное кольцо - на середине между
лобком и мечевидным отростком;
кожа розовая, подкожная клетчатка развита
достаточно, на коже - остатки сыровидной смазки,
пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на
головке достигает 2 см,
ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;
хрящи ушных раковин и носа упругие;
у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек
малые половые губы прикрыты большими;
производит активные движения, громко кричит, глаза
открыты,
при прикладывании к груди активно сосет.

50.

Характеристика нормальных родов
доношенная беременность (38-40 нед)
1 плод
головное предлежание
соразмерность головки плода и таза матери
живой (здоровый) плод при нормальном функционировании
плаценты
координированная родовая деятельность, не требующая
коррекции
своевременное излитие ОПВ (раскрытие 6-8 см)
отсутствие акушерского травматизма и оперативных
вмешательств в родах
продолжительность родов у первородящих 7-14 часов, у
повторнородящих 5-12 часов
рождение живого здорового ребенка
физиологическая кровопотеря (до 0,5% массы тела)