Болезнь Крона. Диагностика

1.

Болезнь Крона
Выполнила Джабарова Анастасия Александровна
549б группа

2.

Болезнь Крона (БК) — это мультисистемное заболевание неизвестной
этиологии, характеризуемое неспецифическим гранулематозным
трансмуральным воспалением с сегментарным поражением любого
отдела ЖКТ, а также развитием внекишечных и системных осложнений
с поражением суставов, глаз и слизистых оболочек.

3.

Патогенез: 1. Генетические факторы
• Гены NOD2 контролируют активацию ядерного фактора
каппа-В — важнейшего регулятора адекватного
воспалительного ответа на различные патогенные
факторы.
• Гены CARD15 ответственны за продукцию альфа-
дефенсинов, обеспечивающих функционирование
эпителиального барьера для защиты от проникновения
кишечных бактерий.
• Также имеют значение гены аутофагии (ATG16L1), гены
вектора дифференцировки Th17-лимфоцитов (ИЛ-23R,
ИЛ-12B) и др. Было показано, что относительный риск
развития БК у родственников первой степени родства в
15 раз выше, чем в общей популяции.

4.

2. Нарушения иммунитета
• Регуляторные Т-клетки не подвергаются
апоптозу, возникает неконтролируемое
самоподдерживающееся воспаление,
активированными макрофагами выделяются
цитокины, в том числе ИЛ-12, ФНОα,
интерферон-гамма.
• Активация тканевых металлопротеиназ ведет к
деструкции окружающих тканей и
подслизистых структур. Повышенная
экспрессия молекул адгезии усиливает
образование тромбина и ведет к
гиперкоагуляции с тромбированием сосудов и
ишемизацией слизистой оболочки.

5.

3. Нарушения барьерной функции слизистых
оболочек.
• Внутренний слой слизи практически
стерилен, в нем в высокой концентрации
содержатся антимикробные пептиды —
дефенсины и кателицидины. Альфадефенсины присутствуют в слизи тонкой
кишки, а бета-дефенсины — в слизистой
оболочке толстой кишки.
• При БК с поражением тонкой кишки
выявляется резкое снижение содержания
альфа- дефенсинов, при поражении толстой
кишки снижено содержание бетадефенсинов и кателицидинов.

6.

4. Кишечная микрофлора.
• При БК происходят дисбиотические
изменения.
• Триггерами данных изменений могут
являться средовые факторы: табакокурение,
«западный» тип диеты, аппендэктомия в
анамнезе, а также антибиотикотерапия.
• у 36% пациентов с БК слизистая оболочка
подвздошной кишки была колонизирована
Escerichia coli
• У 55% пациентов с БК повышен уровень antiE.coli OmpC-антител. Данный фенотип
обладает способностями к адгезии к
эпителиоцитам слизистой оболочки

7.

Классификация
Монреальская классификация, дифференцирующая варианты заболевания
по категориям в зависимости от возраста больных, локализации процесса и
фенотипа заболевания

8.

Классификация
• По распространенности поражения выделяют:
- локализованную БК — поражение протяженностью менее 30 см (обычно
илеоцекальная зона или небольшой участок тол- стой кишки);
- распространенную БК — поражение протяженностью более 100 см (сумма всех
пораженных участков).
• По характеру течения выделяют:
- острое течение — менее 6 мес от дебюта заболевания (с фульминантным
началом, с постепенным началом);
- хроническое непрерывное течение — отсутствие более чем 6-месячных периодов
ремиссии на фоне адекватной терапии;
- хроническое рецидивирующее течение — наличие более чем 6-месячных
периодов ремиссии (редко рецидивирующие — 1 раз/год, часто рецидивирующие
— более 2 раз в год).

9.

Клиническая картина
К наиболее частым признакам обострения относят:
• Боль в животе: при наличии терминального илеита боли локализуются в
правой подвздошной области, могут возникать достаточно остро,
сопровождаться повышением температуры тела. При гастродуоденальной
форме БК боль в животе в области эпигастрия, и обычно купирующаяся при
приеме пищи или антацидов.
• Диарея: может сопровождаться схваткообразной болью, усиливающейся
перед дефекацией. При локализации патологического процесса в толстой
кишке заболевание нередко протекает с развитием диареи, отмечаются
примеси крови и слизи в каловых массах.
• Потеря массы тела, тошнота, рвота
• При поражении пищевода (2%): дисфагия, одинофагия, загрудинная боль, а
также изжога.

10.

11.

Диагностика
• осмотр перианальной области
• пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия
• обзорная рентгенография брюшной полости (при подозрении на
кишечную непроходимость)
• колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия
• биопсия слизистой оболочки кишечника в зоне поражения
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза,
трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала
• анализ кала (для исключения кишечной инфекции и паразитарной
инвазии)
• исследование крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, СРБ)

12.

Критерии диагностики БК по Lennard– Jones
• поражение от полости рта до анального канала (хроническое
гранулематозное поражение слизистой оболочки губ,
пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое
перианальное поражение);
• прерывистый характер поражения;
• трансмуральный характер поражения (язвы-трещины, абсцессы, свищи);
• фиброз (стриктуры);
• лимфоидная ткань (афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные
скопления);
• муцин (нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления);
• наличие саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании.

13.

Эндоскопические признаки БК
• сегментарность (прерывистость) поражения,
• афты (мелкие эрозивные дефекты до 4–5 мм белого цвета с углублением в
центре, окруженные узким ободком гиперемированной слизистой оболочки),
• изолированные глубокие линейные язвы-трещины, продольные и
поперечные, которые чередуются с островками сохранившейся отечной
слизистой оболочки(«булыжная мостовая»)
• стриктуры и стенозы, устья свищей.
• Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая,
изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулемы).
• Атрофия слизистой оболочки, измененный сосудистый рисунок,
множественные рубцы, поствоспалительные полипы и слизистые перетяжки
являются признаками фазы рубцевания.

14.

15.

16.

17.

Лечение БК илеоцекальной локализации (терминальный
илеит, илеоколит), легкая атака.
• Будесонид (Буденофальк) 9 мг/сут в течение 8 нед, затем
снижение дозы по 3 мг/нед до отмены или месалазин
(Салофальк, Пентаса®) не менее 4 г/сут.
• Оценка терапевтической эффективности проводится через
2–4 нед.
• Лечение осуществляется до достижения клинической
ремиссии (индекс Беста менее 150 бал- лов). Затем
поддерживающая терапия проводится месалазином в дозе
2–4 г/сут не менее 12 мес.

18.

Лечение БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит,
илеоколит), среднетяжелая атака.
• Будесонид по 9 мг/сут или преднизолон перорально по 1 мг/кг, в
течение 8 нед в сочетании с иммуносупрессорами (АЗА по 2 мг/кг
или метотрексат по 25 мг/нед подкожно) в сочетании с
антибиотиками (при наличии внекишечных проявлений и/или
инфильтрата в брюшной полости) — рифаксимии по 400 мг 2 раза в
сутки в течение 10 дней.
• При достижении клинической ремиссии проводят снижение дозы ГКС
до полной отмены, затем противорецидивную терапию
иммуносупрессорами (АЗА по 2 мг/кг) не менее 4 лет. Суммарная
продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 нед.
• В случаях резистентности к терапии показано хирургическое
лечение.

19.

Лечение БК толстокишечной локализации, легкая
атака.
• Пероральные формы месалазина (Салофальк в таблетках
по 4 г/сут) на 8 нед с оценкой эффективности через 2–4
нед.
• При достижении клинической ремиссии
противорецидивная терапия месалазином (Салофальк в
таблетках по 2 г/сут в несколько приемов) не менее 4 лет.

20.

Лечение БК толстокишечной локализации, среднетяжелая
атака.
• Системные ГКС (преднизолон по 1 мг/кг) в сочетании с
иммуносупрессорами (АЗА по 2 мг/кг или метотрексат по 25 мг/нед
подкожно или внутримышечно).
• При достижении клинической ремиссии проводят снижение дозы ГКС до
полной отмены (преднизолон по 5–10 мг/нед).
• Поддерживающую терапию проводят иммуносупрессорами (АЗА по 2
мг/кг) не менее 4 лет.
• В случае отсутствия терапевтического эффекта от индукционной терапии
или при раннем рецидиве после отмены ГКС рекомендованы
биологическая терапия (инфликсимаб (Ремикейд®) 5 мг/кг внутривенно)
или хирургическое лечение. Поддерживающую терапию после
достижения ремиссии проводят при помощи биологической терапии в
сочетании с иммуносупрессорами.

21.

Лечение БК любой локализации, тяжелая
атака
• Внутривенно системные ГКС (преднизолон по 2 мг/кг в течение 7–
10 дней) с последующим переходом на пероральные формы
(преднизолон по 1 мг/кг) в сочетании с иммуносупрессорами (АЗА
по 2,5 мг/кг или метотрексат по 25 мг/нед подкожно) в сочетании с
антибиотикотерапией (метронидазол + фторхинолоны
парентерально в течение 10–14 дней), инфузионная терапия,
коррекция анемии, энтеральное питание.
• Оценка терапевтического ответа — через 7–10 дней. При
достижении клинической ремиссии дальнейшее лечение проводят
как при среднетяжелой атаке.

22.

Спасибо за внимание!