Кровотечения 1 половины беременности

1.

Федеральное государственное автономное учреждение высшего образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения РФ
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологииИКМ
Кровотечения 1 половины беременности
к.м.н., доцент кафедры
Федюнина И.А.

2.

Материнская смертность
обусловленная беременностью (независимо от ее
продолжительности
и
локализации)
смерть
женщины, наступившая в период беременности или
в течение 42 дней после ее окончания от какойлибо причины, связанной с беременностью,
отягощенной ею или ее ведением, но не от
несчастного случая или случайно возникшей
причины.

3.

Коэффициент материнской смертности, на 100
тысяч живорождений в 2020г (ООН)
Коэффициент материнской
смертности считается
высоким, если он
превышает 300 смертей на
100 тысяч живорождений,
очень высоким, если он
находится в диапазоне от
500 до 1000, и чрезвычайно
высоким, если он выше
1000.
в Российской Федерации,
уровень материнской
смертности можно оценить
как низкий – 9 на 100 тыс.
родившимися живыми (134
случая)

4.

Структура материнской смертности в
РФ (2020г)
ЭГП
Кровотечения
19
59
20
ПЭ
7
21
Сепсис
Эмболия
околоплодными
водами

5.

Материнская смертность от
кровотечений
Прочие
4%
Внематочная беременность
19%
Кровотечения в последовом и
раннем послеродовом периоде
28%
ПОНРП и предлежание плаценты
47%
0
10
20
30
40
50

6.

Причины кровотечений первой
половины беременности
Акушерские:
Неакушерские:
Самопроизвольный
Доброкачественная
выкидыш (аборт)
Внематочная
беременность
Трофобластическая
болезнь
патология шейки
матки: полипы,
эктопия, дисплазия
Рак шейки матки

7.

Самопроизвольный выкидыш:
Самопроизвольное
изгнание или
экстракция
эмбриона/плода из
полости матки в
сроки от момента
зачатия до 22 недель
гестации (˂500г)
ЧАСТОТА:
10-20% клинически
диагностированных
беременностей
80% выкидышей - до
12 недель
беременности
1/3 анэмбриония

8.

9.

ЭТИОЛОГИЯ:
Иммунологические
факторы
Токсические
факторы
Эндокринные
факторы
Инфекционные
факторы
Анатомические
факторы
Хромосомная
патология 50%
(трисомия – 52%,
моносомия Х –
19%,
полиплоидия –
22 %,
другие формы 7%)

10.

Факторы риска самопроизвольного
выкидыша:
возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет;
число потерь беременности в анамнезе: риск потери беременности после 1-го выкидыша
составляет 13-17%, после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает
более чем в 2 раза и составляет 36-38%
ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м или <18,5 кг/м );
избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки);
употребление алкоголя и наркотиков;
неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана,
нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации),
хронические заболевания: АФС, тромбофилии высокого риска тромбоэмболических
осложнений, СПКЯ
заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия;
острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз,
токсоплазмоз, ОРВИ, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека,
туберкулез;
прием лекарственных препаратов: итраконазола, метотрексата, НПВС, ретиноидов,
пароксетина, венлафаксина;
заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейк матки,
внутриматочные синехии;
лихорадка >38 С;
дефицит фолиевой кислоты.

11.

Клинические стадии выкидыша:
Угрожающий
выкидыш
Начавшийся
выкидыш
Выкидыш в ходу
Неполный/полный
выкидыш

12.

Диагностика
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13.

Угрожающий выкидыш
Жалобы: периодические тянущие боли в
пояснице, в животе
Объективный осмотр: повышенный
тонус матки
Влагалищное
исследование:
матка
увеличена согласно сроку беременности,
тонус матки повышен, при пальпации
матка возбудима. Шейка матки не
укорочена, закрыта.
УЗИ: Жизнеспособный эмбрион, КТР
соответсвует сроку гестации, с/б+,
отслойки
нет,
повышенный
тонус
миометрия
ПРОЛОНГИРОВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ:
ТАКТИКА
Амбулаторное наблюдение
Лечебно-охранительный
режим
Препараты
прогестерона
(«Утрожестан»,
«Дюфастон»)
Спазмолитики – Но-шпа

14.

Начавшийся выкидыш
Жалобы: тянущие боли в животе и
пояснице, кровянистые выделения
Объективный осмотр: повышенный
тонус матки
Влагалищное
исследование: матка
увеличена
согласно
сроку
беременности, тонус матки повышен,
при пальпации матка возбудима.
Шейка
матки
не
укорочена,
цервикальный канал приоткрыт.
Кровянистые выделения из матки.
УЗИ:
Жизнеспособный
эмбрион,
соотвествующий сроку гестации,
с/б+, ретрохориальная гематома
боли в животе и
ПРОЛОНГИРОВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ
Госпитализация
Лечебно-охранительный
режим
Препараты прогестерона
(«Утрожестан»,
«Дюфастон»)
Спазмолитики – Но-шпа
+Кровоостанавливающие
препараты («Транексам»)

15.

Выкидыш (аборт) в ходу
Жалобы: регулярные схваткообразные
боли в животе, кровянистые выделения –
чаще
обильные,
подтекание
околоплодных вод
Объективный осмотр: повышенный
тонус
матки,
регулярные
схваткообразные сокращения миометрия.
Признаки геморрагического шока.
Влагалищное исследование: матка
меньше предполагаемого срока, тонус
матки повышен, при пальпации матка
возбудима. Шейка матки укорочена,
цервикальный канал открыт, в его
просвете – элементы плодного яйца.
Обильные кровянистые выделения.
УЗИ: полная отслойка плодного яйца,
нежизнеспособный,
дефрагментированный эмбрион
Экстренная госпитализация
бригадой СМП в стационар
Экстренное хирургическое
лечение – вакуум-аспирация
полости матки
Стабилизация состояния
женщины (инфузионная
терапия, переливание
компонентов крови)
В п/периоде –
антибактериальная
утеротоническая
кровоостанавливающая
терапия
Контрацепия-6 мес.

16.

Неполный выкидыш
Жалобы: тянущие боли в животе,
кровянистые выделения – чаще
обильные
Объективный осмотр:
болезненность при пальпации
матки. Симптомы геморрагического
шока.
Влагалищное исследование:
матка меньше предполагаемого
срока, мягкая, болезненная при
пальпации. Шейка матки
укорочена/не укорочена,
цервикальный канал приоткрыт.
Обильные кровянистые выделения.
УЗИ: расширенная полость матки за
счет остатков плодного яйца
В полости матки
ткань>15 мм

17.

Полный выкидыш
Жалобы: нет, либо скудные
сукровичные выделения
Влагалищное
исследование:
матка нормальных размеров,
плотная, безболезненная при
пальпации. Шейка матки не
укорочена, цервикальный канал
закрыт.
Выделения
слизистые/сукровичные.
УЗИ:
матка
нормальных
размеров, полость матки не
расширена, в полости –ничего
нет
Консервативное ведение
Хирургическое лечениене требуется.
М-ЭХО <15
мм

18.

ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
I. Купирование болевого синдрома
Дротаверин гидрохлорид (Но-шпа) 40-80 мг (2-4 мл) в/в
или в/м
II. Остановка кровотечения
Транексамовая кислота 500-1000 мг/день 3 дня
250-500 мг 3 р/день per os 5-7 дней
III. Гестагены-пролонгирование
Дидрогестерон (Дюфастон) 40 мг однократно, далее - 10
мг 3 р/день per os ,
либо –
Микронизированный прогестерон (Утрожестан)
100-200 мг 2 р/день интравагинально

19.

Трофобластическая болезнь – группа патологических состояний
трофобласта, характеризующаяся пролиферативными изменениями
ткани хориона
Простой пузырный
занос:
Злокачественные опухоли
-полный
-частичный
Инвазивный
пузырный занос
Хорионкарцинома
Трофобластическая
опухоль
плацентарной
площадки
Эпителиоидная
трофобластическая
опухоль

20.

Клиническая картина простого пузырного заноса
Жалобы:
рецидивирующие
кровянистые выделения, различной
интенсивности,
приводящие
к
анемизации + симптомы токсикоза,
гестоза
Влагалищное исследование: Матка
больше предполагаемого срока, в
яичниках-двусторонние образования
(тека-лютеиновые кисты)
УЗИ: «симптом снежной бури», в
полости
матки-множественные
пузырьки,
матка
увеличена
в
размерах, в яичниках с обеих сторон –
тека-лютеиновые кисты
Анализ крови на ХГЧ – резкое
повышение
.
Экстренная
госпитализация,
хирургическое лечение – вакуумаспирация/инструментальное
выскабливание полости матки,
при возникновении сложностей,
подозрении
на
инвазивный
пузырный занос – лапаротомия,
вскрытие
полости
матки,
удаление
тканей
пузырного
заноса
Окончательный диагноз – по
результатам
гистологического
исследования,
в
случае
верификации
хорионкарциномылечение у онколога.

21.

Инвазивный пузырный
занос
Врастание ворсин
хориона в миометрий
Возможно
метастазирование во
влагалище, наружные
половые органы,
легкие
Хорионкарцинома
Возможен
эндофитный и
экзофитный рост
Злокачественная
опухоль,
происходящая из
эпителиальных
клеток ворсин
хориона
Метастазирует
гематогенным путем-в
легкие, головной мозг,
печень

22.

Внематочная (эктопическая)
беременность Имплантация и развитие
плодного яйца вне
полости матки
В России в 2017 году,
согласно данным
Росстата, внематочная
беременность в
структуре материнской
смертности составила
8,1%, а в 2018 году
снизилась в 2 раза,
составив 4,1%
Ранняя диагностика и
своевременное лечение
ВБ снижает показатель
материнской смертности.

23.

Анатомическая классификация:
Трубная (98%)-
истмическая,
интерстициальная,
ампулярная,
фибриальная
Яичниковая (0,10,7%)
Брюшная (0,30,4%)
Шеечная (0,1 -0,4)

24.

25.

Клиническая классификация внематочной
беременности
ПО ТЕЧЕНИЮ:
-ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ
-НАРУШЕННАЯ
ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ :
- ОСЛОЖНЕННАЯ
- НЕОСЛОЖНЕННАЯ

26.

Факторы риска внематочной беременности:
Операции на маточных трубах в анамнезе
Эктопические беременности в анамнезе
Внутриматочная контрацепция
Воспалительные заболевания органов малого таза
Эндометриоз
Повышенная протеолитическая активность плодного
яйца
Опухоли матки, придатков, нарушающие нормальную
анатомию органов малого таза
ЭКО
Нейроэндокринная патология
Возраст старше 35 лет

27.

Прогрессирующая трубная беременность
Жалобы: Сомнительные и вероятные
признаки беременности
Объективный статус-без особенностей
Влагалищное исследование: Цианоз слизистой
влагалища, шейки матки, матка мягкая,
увеличена, но не соответствует
предполагаемому сроку, в области придатков с
одной стороны-образование тестоватой
консистенции, чувствительное при пальпации.
Своды влагалища свободны, безболезненные.
УЗИ: увеличение матки, утолщенный
эндометрий - гравидарный, плодное яйцо в
полости матки отсутствует. Иногда –
обнаружение плодного яйца вне матки.
Анализ крови на ХГЧ: повышен, но не
соответствует предполгаемому сроку, прирост
за 48 ч –менее, чем в 2 раза.
лапароскопия,
тубэктомия/туботомия

28.

Нарушенная трубная беременность по типу трубного аборта
Жалобы: Сомнительные и вероятные признаки
беременности, тянущие боли в животе, темнокоричневые выделения
Объективный статус-медленно нарастающие
симптомы геморрагического шока
Влагалищное исследование: Цианоз слизистой
влагалища, шейки матки, матка мягкая,
увеличена,
но
не
соответствует
предполагаемому сроку, тракции за шейку
матки болезненные, в области придатков с
одной
стороны-образование
тестоватой
консистенции, болезненное при пальпации.
Своды
уплощены,
чувствительные
при
пальпации.
Кровянистые
выделения
из
цервикального канала.
УЗИ:
увеличение
матки,
утолщенный
эндометрий - гравидарный, плодное яйцо в
полости
матки
отсутствует.
Иногда
–
обнаружение плодного яйца вне матки.
Жидкость в малом тазу!!!
Анализ крови на ХГЧ: повышен, но не
соответствует предполгаемому сроку
Лапароскопия, тубэктомия

29.

Нарушенная трубная беременность по типу разрыва маточной
трубы
Жалобы:
Резкие
боли
в
животе,
иррадиирующие в прямую кишку, потеря
сознания
Объективный статус-быстро нарастающие
симптомы геморрагического шока, признаки
внутрибрюшного кровотечения
Влагалищное
исследование:
Цианоз
слизистой влагалища, шейки матки, тракции
за шейку матки резко болезненные, симптом
плавающей матки, в области придатков с
одной стороны-выраженная болезненность.
Своды выбухают, резко болезненные при
пальпации, «крик Дугласа». Кровянистые
выделения из цервикального канала.
УЗИ: большое количество жидкости в малом
тазу, в брюшной полости
лапаротомия, тубэктомия

30.

Прогрессирующая эктопическая беременность в ампулярном
отделе трубы

31.

Лапароскопическая туботомия

32.

33.

Тактика при шеечной беременности
Шеечная
беременность
Геморрагический
шок 2-3
Прорастание
хориона в
параметральное
пространство
Гистерэктомия
Прогрессирование
беременности
Стабильная
гемодинамика
Отсутствие
прорастания
хориона за
пределы ш/м
Оперативная
гистероскопия
Деструкция ложа эктопического плодного яйца
при шеечной беременности

34.

Благодарю за внимание!