Терапия ГЭРБ: как лечить современно и своевременно?

1.

«Клинические особенности терапии различных кислотозависимых состояний»
«27.03.2024 он-лайн площадка Teams»
«Саратов»
Терапия ГЭРБ:
как лечить современно и своевременно?
Лектор: Кузнецова Ольга Васильевна
Лекция при поддержке компании АстраЗенека
Представлена информация только в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании АстраЗенека
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
NEX-RU-15866
Дата одобрения: 09.02.2023
Дата истечения: 08.02.2025

2.

Что такое ГЭРБ?
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) —
это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением
моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны
и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного
и в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к появлению
клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению
слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических
изменений не ороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального
или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных —
цилиндроклеточной метаплазии.
Ивашкин В.Т., и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2020;30(4):70–97

3.

Распространенность симптомов ГЭРБ
НЭРБ
70%
ГЭРБ в РФ 11,3-23,6 %
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь; ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
Ивашкин В.Т., и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2020;30(4):70–97
De Bortoli, N., et al. Between GERD and NERD: the relevance of weakly acidic reflux. Annals of the New York Academy of Sciences, 1380(1), 218–229.
Эрозивный
эзофагит
30%

4.

Клинические проявления ГЭРБ
Монреальская классификация клинический проявлений ГЭРБ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Пищеводные проявления
Клинические
проявления
1. Типичные проявления
гастроэзофагеального
рефлюкса;
2. Некоронарогенные
боли за грудиной.
Внепищеводные проявления
Синдромы
повреждения
структуры пищевода
С установленной
взаимосвязью
1. Рефлюкс-эзофагит;
1. Рефлюксассоциированный
кашель;
2. Пептическая
стриктура пищевода;
3. Пищевод Баррета;
4. Аденокарцинома
пищевода
2. Рефлюксассоциированный
ларингит:
3. Рефлюксассоциированная
бронхиальная астма;
Проявления, связь которых
с гастроэзофагеальным
рефлюксом
предполагается
1. Фарингит;
2. Синусит;
3. Идиопатический
фиброз легких;
4. Рецидивирующий
отит.
4. Рефлюксассоциированные
эрозии эмали зубов
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; СО – слизистая оболочка, НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь; ПБ – пищевод Баррета
Ивашкин В.Т., и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2020;30(4):70–97.
Vakil N, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20.
При ГЭРБ отсутствует
корреляция между
спектром и
выраженностью
симптомов и
тяжестью поражения
СО пищевода

5.

ВАЖНО!
Симптомы при эрозивном эзофагите
не отличаются от симптомов при ГЭРБ
Изжога (83%)
Эпигастральная боль
Регургитация
Тошнота
Отрыжка (52%)
Вздутие
C эзофагитом
Абдоминальная боль
Без эзофагита
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Carlsson et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119–24/ Ивашкин В.Т., и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2020;30(4):70–97
ЖДАТЬ НЕЛЬЗЯ!
ГЭРБ необходимо
начинать лечить СРАЗУ,
используя схемы
лечения, достаточные
для полного
купирования симптомов
и заживления
слизистой!

6.

Лос-Анджелесcкая классификация эзофагитов
Эзофагит определяется наличием определенных разрывов слизистой оболочки пищевода, видимых при
эндоскопии
A
Одна (несколько) эрозий
размерами <5 мм,
которые не сливаются
между собой
C
Несколько эрозий, которые
соединяются между
собой (распространяются на
две и более складки),
но занимают <75%
окружности пищевода
B
Одна (несколько) эрозий
размерами >5 мм,
которые не сливаются
между собой
D
Несколько эрозий, которые
соединяются между
собой (распространяются
на две и более складки)
и занимают >75%
окружности пищевода
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97
Reflux Esophagitis: Los Angeles Classification [электронный ресурс]: https://www.endoscopy-campus.com/en/classifications/reflux-esophagitis-los-angeles-classification/. Дата доступа 11.10.2022.

7.

Диагноз ГЭРБ
Изжога и/или регургитация с/без тревожных симптомов
Симптомы с достаточной частотой и интенсивностью (снижают качество жизни)
Эмпирическая терапия ИПП (1 раз в день перед едой, 8 недель)
Полное облегчение
симптомов ГЭРБ
Неполное облегчение симптомов ГЭРБ
Отмена ИПП
Симптомы возвращаются
ЭГДС через 2-4 недели после отмены ИПП
LA степень B/C/D
ПБ >3 cm
Подтверждение
ГЭРБ
ЭГДС без патологии
или LA степень А
Аномальный
Мониторинг рефлюкса
(без терапии)
Норма
Продолжить
диагностический
поиск
LA – Лос-Анджелесская классификация рефлюкс эзофагита; ИПП – ингибиторы протонной помпы; ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия; ПБ – пищевод Баррета
Katz, Philip O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, The American Journal of Gastroenterology: January 2022 - Volume 117 - Issue
1 - p 27-56
Диагноз основывается
на сочетании проявления
симптомов,
эндоскопической оценки
слизистой оболочки
пищевода, мониторинга
рефлюкса и ответа на
терапевтическое
вмешательство

8.

Диагностика ГЭРБ согласно рекомендациям РГА
Анамнестические данные
Инструментальное
обследование:
Характерные жалобы
Выявление ГЭРБ прежде
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
ЭГДС с биопсией пищевода
и гистологическим исследованием
биоптатов (для пациентов с рефрактерным
течением заболевания или при наличии
стриктур, пищевода Баррета);
Внутрипищеводная суточная рН-метрия
или рН-импедансометрия;
Манометрия высокого разрешения.
РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация;
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК, 2020; 30(4):70–97.

9.

Почему ГЭРБ – проблема?
Эзофагит
Стойкая ГЭРБ
30–50%
Аденокарцинома
Распространённость: 5-10%
Заболеваемость: ~ 0,5 %
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Avidan B et al. Am J Gastroenterol 2001;96:41–6; Johnson DA, Fennerty MB. Gastroenterology 2004;126:660–4;
Kulig M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:767–76; Cameron AJ, Lomboy CT. Gastroenterology 1992;103:1241–5;
Sampliner RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028–32; Lieberman DA et al. Am J Gastroenterol 1997;92:1293–7
Пищевод
Барретта
10–15%
При стойкой ГЭРБ
риск развития
осложнений не
ниже, чем при
эзофагите и
пищеводе Барретта

10.

Цели терапии ГЭРБ
2
1
Устранение
симптомов ГЭРБ
Заживление эрозий
при эрозивном
эзофагите
3
Предупреждение
осложнений
4
Профилактика
прогрессирования
пищевода Баррета
и развития
дисплазии и
аденокарциномы
пищевода
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение
повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту
слизистой оболочки пищевода
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК, 2020; 30(4):70–97.

11.

Для купирования симптомов и профилактики
осложнений
необходим эффективный контроль
кислотообразования1
Согласно правилу Белла, ключом к сокращению симптомов и
заживлению слизистой пищевода является поддержание уровня pH >
4
Доля пациентов с полным
заживлением слизистой
через 8 недель, %
Пациенты,
вылеченные после 8 недель антисекреторной терапии
10
0
80
60
40
20
0
2
4
6
8
10
12
Время поддержания pH>4,0 в течение суток (часы)
14
16
18
20
22
Поэтому так важно как можно дольше
поддерживать рН > 4 во время
лечения
Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67.
Чем дольше по
времени
в течение суток pH
в пищеводе <4, тем
более часто и
интенсивно ГЭРБ
сопровождается
клиническими
симптомами

12.

ИПП – базисные препараты для лечения ГЭРБ
Снижение кислотной продукции в желудке — основной фактор,
способствующий заживлению эрозивно-язвенных поражений пищевода
ИПП обладают наибольшей эффективностью в лечении эрозивного эзофагита и
купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов
(УУР А, УДД — 1)
ИПП – ингибиторы протонной помпы; ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; АКП – аденокарцинома пищевода; УУР – уровень убедительности рекомендаций; УДД – уровень достоверности данных
Ивашкин В.Т., и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2020;30(4):70–97

13.

ИПП в профилактике рецидивов ГЭРБ
При лечении эрозивной
формы ГЭРБ:
• основная
(не менее 4-8 недель)
• поддерживающая
(6-12 месяцев) терапия
ИПП
Сокращение сроков
терапии
~ у 80% пациентов,
не получающих
адекватного
поддерживающего
лечения, рецидив
развился в течение
ближайших 26 недель, а
в течение года
вероятность рецидива 90-98%
ИПП – ингибиторы протонной помпы; ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Ивашкин В.Т., и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2020;30(4):70–97

14.

Время до рецидива зажившего эрозивного эзофагита
Цель: оценка эффективности эзомепразола в
предотвращении рецидивов у пациентов с
излеченным эзофагитом.
Дизайн исследования: многоцентровое,
рандомизированное, двойное слепое
плацебо-контролируемое
продолжительностью 6 месяцев (n=375).
Первичная конечная точка: поддержание
заживления эзофагита на протяжении 6
месяцев.
100
90
Поддерживающая терапия после
заживления (доля пациентов, %)
80
70
60
50
40
Кумулятивное заживление сохранялось
на 6-м месяце у
87,9% пациентов, получавших эзомепразол 40
мг,
78,7% - эзомепразол 20 мг,
54,2% - эзомепразол 10 мг,
29,1% - плацебо
Эзомепразол 40 мг (n=92)
Эзомепразол 20 мг (n=98)
Эзомепразол 10 мг (n=91)
Плацебо (n=94)
P<0.001 vs. плацебо
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
месяц
Vakil, N.B..,et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month,
randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 15: 927-935. https://doi.org/10.1046/j.13652036.2001.01024.x

15.

Поколения ИПП
ИПП первого поколения# (рацематы)
• Омепразол
• Пантопразол
• Рабепразол
• Лансопразол
ИПП второго поколения#
(стереоизомеры)
• Эзомепразол
• Декслансопразол
# разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1ое поколение - рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, 2ое поколение - наличие только S- или
только R-энантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)1-3
1. Chiba T et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17
2. Zhou Q et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
3. Pai V et al.. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.

16.

Нобелевские технологии у вас на службе
1979
АстраЗенека
разработала омепразол
Открыт
класс ИПП1
2001
Нексиум
АстраЗенека
разработала эзомепразол
2018
НЕКСИУМ
стал доступнее в 10 раз*
– ИПП второго
поколения#
Доступен
большинству
пациентов РФ
# разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1ое поколение - рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, 2ое
поколение - наличие только S- или только R-энантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)[3-5]
*Зарегистрированная предельная отпускная цена на препарат Нексиум20мг 28т 186,49руб
https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%d0%bd%d0%b5%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%83%d0%bc&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderBy=pklimprice&orderType=
desc&pageNum=1 (дата входа 07/02/2023.
1.Кардашева С., Лапина Т., Эзомепразол в качестве длительной антисекреторной терапии: показания, эффективность, безопасность. «Врач» 2009; 2:41-44
2. Нобелевская премия. Химия.2001// Интернет-портал nobelprize.org. [Электронный ресурс]. https://www.nobelprize.org/prizes/chemistry/2001/summary (дата доступа 09.02.2023)
3. Chiba T et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17 ;
4. Zhou Q et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
5. Pai V et al.. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474
Эзомепразол был разработан на
основе технологии разделения
оптических изомеров, удостоенной
Нобелевской премии по химии в
2001 году2

17.

Особенности фармакокинетики эзомепразола
При первичном прохождении через печень метаболизм эзомепразола менее
выражен по сравнению с таковым омепразола, и после его приема отмечается более
медленный плазменный клиренс → высокая системная биодоступность препарата
НЕКСИУ
М
89%
Всасывание
Преимущество
при первичном
прохождении
Омепразо
л
Всасывание
Усиленная
доставка
к протонной
помпе
Метаболиты
Метаболизм
первичного
прохождения
~60%
У пациентов с ГЭРБ AUC
после приема 40 мг
эзомепразола
в 5 раз выше, чем на
фоне использования 20
мг омепразола, что и
определяет его высокую
эффективность
Метаболиты
При повторном приеме эзомепразол обусловливает достоверно более значимое
подавление продукции соляной кислоты в сравнении с омепразолом
(90 и 80% соответственно)
AUC – площадь под фармакокинетической кривой; ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Kahrilas P.J., et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(10):1249-58.
Lind Т., et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 861-7.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 17.06.2022).
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Омез® (капсулы кишечнорастворимые 10 мг, 20 мг, 40 мг). Регистрационное удостоверение ЛП-006953 от 19.04.2021 (переоформлено 18.01.2022)

18.

Омепразоловая резистентность
% резистентности на 4-й день терапии
Причины развития омепразоловой резистентности до настоящего времени не
известны. Предполагается аномальное строение у отдельных лиц протонной
помпы, не позволяющее связывать молекулы омепразола.
30
25
20
РЕЗУЛЬТАТЫ:
27,8%
15
10
5
0
Омепразол
n=33
НЕКСИУМ
На 4-й день терапии в группе
омепразола доля пациентов,
резистентных к антисекреторному
действию препарата составляла
27,8%, в группе рабепразола – 5,6%,
в группе эзомепразола случаев
резистентности отмечено не было
N=24
Ивашкин В.Т., Немытин Ю.В., Макаров Ю.С. и др. Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью //
Клин. персп. гастр., гепатол.– 2002.– № 5.– С. 19–22
«Широкое использование
омепразола определило
появление в современной
гастроэнтерологии
термина "омепразоловая
резистентность"»
Бельмер С.В. Медикаментозная
коррекция
кислотозависимых состояний

19.

Место Нексиума (эзомепразола) в клинических
рекомендациях РГА по диагностике и лечению ГЭРБ
«Эзомепразол благодаря
стереоселективным особенностям
взаимодействия с цитохромом P450
обладает большой биодоступностью и
предсказуемым контролем секреции
соляной кислоты, длительно поддерживая
уровень рН > 4,
что обеспечивает эффективность терапии
НЭРБ
и эрозивного эзофагита.
Лекарственная форма таблетки
эзомепразола MUPS, покрытой
кислотоустойчивой оболочкой,
обеспечивает быстрое и предсказуемое
всасывание независимо от приема еды»
РГА – российская гастроэнтерологическая ассоциация; ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь; MUPS – мультипартикулярная система
Ивашкин В.Т., и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК, 2020; 30(4):70-97;

20.

Эффективность Нексиума при ГЭРБ
В рандомизированном исследовании, включившем данные 282 пациентов
с сохраняющейся постоянной изжогой на фоне приема лансопразола 30 мг 1
раз в сутки, увеличение его дозировки до 60 мг в сутки (двойной прием)
оказалось эквивалентным однократному приему эзомепразола
(оригинальный препарат Нексиум).
Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M. Treatment of patients with persistent heartburn
symptoms: a double-blind, randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan;4(1):506. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00860-8. PMID: 16431305.
Относительная эффективность
кислотосупрессии (оцененная на основании
данных 24-pH-импедансометрии),
стандартизированная по омепразолу (1,00)
определена для различных ИПП:
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, 2022
ИПП – ингибиторы протонной помпы
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease,
2022
Препарат
Эффективность
Пантопразол
0,23
Лансопразол
0,9
Омепразол
1,00
Эзомепразол
1,60

21.

Нексиум обеспечивает высокую эффективность
независимо от степени эзофагита
Частота заживления рефлюкс-эзофагита (%) через 4 и 8 недель после начала лечения эзомепразолом
Степень эзофагита
0
25
50
75
100
A
B
C
D
Эзомепразол (оригинальный препарат Нексиум)
обеспечивает одинаково эффективное заживление
эзофагита вне зависимости от его исходной степени
Больные с тяжелым эзофагитом (В, С и D), лечение
которых обычно представляют собой серьезную
проблему, значительно легче поддавались терапии
эзомепразолом
По мере нарастания тяжести эзофагита
увеличивается превосходство эзомепразола над
омепразолом
Частота заживления рефлюкс-эзофагита (%) на фоне терапии
эзомепразолом
ГЭРБ – гастроэзофагельная рефлюксная болезнь;
Richter J., et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive oesophagitis: a randomized controlled trial. Amer. J. Gastroenterol., 2001, 96, 656-665.

22.

Высокий уровень доказательности эффективности
заживления эрозий на фоне приема Нексиума
Автор, год
Эзомепразол 40 мг
Chen 2005
Kahrilas 2000
Richter 2001
Schmitt 2006
Zheng 2009
Subtotal
(I-squared = 64,1%, P = 0,025)
Эзомепразол 20 мг
Kahrilas 2000
Ughtdalc 2006
Subtotal
(I-squared – 0,0%, P = 0,569)
Всего
(I-squared – 57,1%, P = 0,030)
ОР 95% ДИ
%
Вес
1,41 (0,82, 2,43)
1,07 (1,03, 1,13)
1,11 (1,07, 1,15)
1,01 (0,97, 1,06)
1,09 (0,96, 1,24)
1,07 (1,02,1,12)
0,36
18,28
22,37
18,55
5,40
64,96
1,03 (0,98, 1,08) 17,44
1,05 (1,00, 1,10) 17,60
1,04 (1,06, 1,08) 35,04
4 недели
8 недель
Систематический обзор и мета-анализа 14 исследований, сравнивающих эффективность эзомепразола 20 и 40 мг
(оригинальный препарат Нексиум) и омепразола 20 мг при лечении ГЭРБ, подтвердил превосходство эзомепразола
над омепразолом в отношении частоты заживления эрозий (относительный риск 1,07, 95% ДИ 1,02-1,12 для 40 мг
эзомепразола и 1,04, 95% ДИ 1,01-1,08 для 20 мг эзомепразола)
Автор, год
Эзомепразол 40 мг
Kahrilas 2000
Richter 2001
Schmitt 2006
Subtotal
(I-squared = 64,1%, P = 0,025)
Эзомепразол 20 мг
Kahrilas 2000
Subtotal
(I-squared – 0,0%, P = 0,569)
Всего
(I-squared – 57,1%, P = 0,030)
ОР 95% ДИ
%
Вес
1,16 (1,07, 1,25)
1,18 (1,12, 1,24)
1,03 (0,95, 1,12)
1,13 (1,04,1,22)
23,69
30,29
23,11
77,09
1,08 (1,00, 1,17) 22,91
1,08 (1,00, 1,17) 22,91
1,12 (1,05,1,19) 100,00
1,06 (1,03,1,10) 100,00
-5
-8
1 1,2 1,5
Омепразол лучше
Эзомепразол лучше
Омепразол лучше
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ДИ (CI) – доверительный интервал; ИПП – ингибиторы протонной помпы; author – автор, year – год; weight – вес; esomeprazole –
эзомепразол; omeprazole – омепразол; better – лучше; subtotal – промежуточный итог; overall – общее; RR (relative risk) - относительный риск
Teng M., Khoo A.L., Zhao Y.J. et al. Meta-analysis of the effectiveness of esomeprazole in gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori infection. J Clin Pharm Ther 2015; 40(4):368-75.
1
1,5
Эзомепразол лучше

23.

Нексиум – безопасный препарат для длительной
поддерживающей терапии
Метаанализ 8 РКИ продемонстрировал безопасность
эзомепразола (оригинальный препарат Нексиум) при
лечении пациентов с ГЭРБ
Профиль побочных эффектов Нексиума в дозе 40 мг в
сутки при длительном (более 6 месяцев) использовании
%
ОР 95% ДИ
вес
Devault, 2007
1,08 (0,95, 1,23)
28,41
Goh, 2007
1,04 (0,85, 1,26)
17,39
Johnson, 2001
0,77 (0,49, 1,20)
3,64
Lauritsen, 2003
0,99 (0,84, 1,16)
24,44
Talley, 2002
1,19 (1,07, 1,32)
22,49
Vakil, 2001
1,20 (0,81, 1,78)
3,63
Overall (I-squared = 30,1%, P =
0,210)
1,07 (1,00, 1,15)
100,00
0,49
1
2,04
Существенных различий в отношении возникновения
нежелательных явлений при терапии эзомепразолом по
сравнению с другими лекарственными препаратами не
выявлено
Омепразол
лучше P = 0,068)
Эзомепразол лучше
(ОР=1,07, 95%
ДИ: 1,00–1,15;
100
% пациентов, у которых
отмечались побочные
эффекты
Исследование, год
n=808
90
80
70
60
50
40
Частота нежелательных явлений не более 4%
30
20
10
0
Диарея
Боль в
животе
Вздутие
живота
Головна
я боль
Тошнот
а
Серьезных побочных эффектов, ассоциированных
с приемом эзомепразола, выявлено не было:
Средние отклонения лабораторных показателей
в т.ч сывороточного гастрина, были клинически не
значимы
Maton PN, et al. Safety and efficacy of long term esomeprazole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf. 2001
M HOU, et al. Efficacy and Safety of Esomeprazole for the Treatment of Reflux Symptoms in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Iran J Public Health, Vol. 49, No.12, Dec 2020
РКИ – рандомизированные клинические исследования; ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ДИ – доверительный интервал; RR (relative risk) OP- относительный риск study – исследование; overall – всего

24.

Перевод с других ИПП на Нексиум4
Пациенты, удовлетворенные терапией
Отсутствие симптомов
100
Исследование
почти на
88,0%
пациентов
Пациенты, %
80
72,4%
60
40
20
24,1%
18,3%
21,2%
14,4%
0
Омепразол
(n=2 848)
Пантопразол
(n=1 364)
14,6%
8,3%
Рабепразол
(n=458)
13,5%
12,0%
Лансопразол
(n=259)
На терапии ИПП 1-го поколения#
(до перевода на эзомепразол)
# разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1ое поколение - рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, 2ое поколение - наличие
только S- или только R-энантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)1-3
1. Chiba T et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17/ 2. Zhou Q et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9. 3. Pai V et al.. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474. 4.
Hoogendoorn RJ, Groeneveld L, Kwee JA. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Investig.
2009;29(12):803‐810.
НЕКСИУМ
(n=4 929)
После перевода на
ИПП 2-го поколения#

25.

Почему так важно удерживать pH>4?5
ЧЕМ ДОЛЬШЕ МЫ
УДЕРЖИВАЕМ РН НА
УРОВНЕ 4, ТЕМ БЫСТРЕЕ У
ПАЦИЕНТА:
• купируются неприятные
симптомы
• наступает стойкая
ремиссия
К ЧЕМУ ЭТО ПРИВОДИТ?
• к удовлетворённости
терапией4!
Не менее
Не более
пациентов,
удовлетворенных
терапией (ИПП 1-го
поколения#)
пациентов,
удовлетворенных
терапией
(НЕКСИУМ)
# разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1ое поколение - рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, 2ое поколение - наличие только S- или только Rэнантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)1-3
1. Chiba T et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17. 2. Zhou Q et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9. 3. Pai V et al.. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.
4. Hoogendoorn RJ, Groeneveld L, Kwee JA. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Investig.
2009;29(12):803‐810. 5. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67

26.

Как длительно «работают» ИПП разных поколений#?4,5
Поэтому так важно как
можно дольше
поддерживать рН > 4
во время лечения
16
P=0,0004
14
Среднее время поддержания
уровня pH>4 в течение суток,
часы
Чем дольше по времени
в течение суток pH в
пищеводе < 4, тем более
часто
и интенсивно ГЭРБ
сопровождается
клиническими
симптомами6
12
15,3
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
10
13,3
8
12,9
6
12,7
11,2
4
2
0
НЕКСИУМ
40 мг
ИПП 2-го
поколения#
Рабепразол
20 мг
Омепразол
20 мг
Лансопразол
30 мг
ИПП 1-го поколения#
# разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1ое поколение - рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, 2ое поколение - наличие только S- или только Rэнантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)1-3
1. Chiba T et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17. 2. Zhou Q et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9. 3. Pai V et al.. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.
4. Miner P., et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616-20. 5. Miner P., et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:404-405; 6. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux
disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67
Пантопразол
40 мг

27.

Все ли ИПП достигают среднесуточного таргетного
значения рН «4 и более»?4,5
Среднесуточное значение pH
5
4
N=34
4,04
3
3,70
3,54
3,56
3,30
Омепразол
20 мг
Лансопразол
30 мг
Пантопразол
40 мг
2
1
0
НЕКСИУМ
40 мг
ИПП 2-го
поколения#
Рабепразол
20 мг
ИПП 1-го поколения#
# разделение на поколения ИПП по наличию или отсутствию стереоизомерии: 1ое поколение - рацематы (смесь S- и R-энантиомеров): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, 2ое поколение - наличие только S- или только Rэнантиомеров: эзомепразол, декслансопразол (зарегистрированы в РФ)1-3
1. Chiba T et al. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013, vol 32, pp 1–17. 2. Zhou Q et al. World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9. 3. Pai V et al.. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.
4. Miner P., et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616-20. 5. Miner P., et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:404-405

28.

Нексиум обеспечивает высокую эффективность
в заживлении слизистой
Заживление слизистой
пищевода через 8 недель
терапии, SUCRA**
100
95
По результатам
метаанализа 25 РКИ
с участием 25 088
пациентов
был составлен рейтинг
ИПП
в заживлении
эрозивного эзофагита
на протяжении 8 недель:
НЕКСИУМ занял 1-е
80
60
76
69
40
49
20
30
18
0
НЕКСИУМ
40 мг
ИПП 2-го
поколения#
Декслансопразол Пантопразол
60 мг
40 мг
Лансопразол
30 мг
Омепразол
20 мг
Рабепразол
20 мг
ИПП 1-го поколения#
ИПП – ингибиторы протонной помпы (в сравнении с рабепразолом, омепразолом, лансопразолом, пантопразолом, декслансопразолом); РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
** SUCRA (Surface under cumulative ranking curve) – поверхность под кумулятивной кривой распределения
Адаптировано из Li et al. Medicine (2017) 96:39 (e8120)
место.

29.

Контроль кислотности: эзомепразол vs пантопразол
Данные 5-го дня, перекрестное исследование у пациентов с ГЭРБ
Время с внутрижелудочным pH>4 (%)
100
80
*
65.8
**
**
60
58.6
46.7
40
44.9
Значительная
разница против:
• пантопразол 20 мг *
• пантопразол 40 мг *
• пантопразол 80 мг *
n=39
36.9
20
28.6
Нексиум
Пантопразол
11.4
0
0
20
40
Дозировка (мг/сут)
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Wilder-Smith C, et al.. Clin Drug Investig. 2008;28(6):333-43.
60
80
Нексиум 20 мг так же
эффективен в
борьбе
с кислотностью,
как и пантопразол 80
мг

30.

Влияние терапии Нексиумом на качество жизни у
пациентов
Ответы на вопросник по оценке качества жизни (QOLRAD), %
Изжога, вызванная
едой / напитками
Исключение определённых
продуктов из рациона
Жалобы на чувство усталости
Жалобы на плохое самочувствие
Трудности с засыпанием
0
20
До лечения
Lauritsen K, Junghard O, Eklund S, Wiklund I.Gastroenterology 2002;122 Suppl 1:A200
40
60
80
100
Последний визит в фазе заживления с препаратом Нексиум 40 мг один раз в день

31.

Нексиум вместо хирургической операции – такое
возможно??
LOTUS:
длительный (5 лет) приём эзомепразола
Многоцентровое, открытое, рандомизированное, контролируемое
исследование
11 стран Европы
2 группы пациентов:
• Перенесли лапароскопическую фундопликацию (288 больных)
• длительно принимали эзомепразол (266 больных)
Биопсия пищевода: до начала лечения, через 1, 3 и 5 лет
Заключение:
Длительная терапия эзомепразолом обеспечила значимое и подобное
улучшение морфологических проявлений эзофагита, сопоставимое с
операцией лапароскопическая фундопликация через 1 год,
через 3Нексиума
и 5 лет не было выявлено значимых
В течение ПЯТИ лет на фоне сохранявшееся
ежедневного приёма
побочных явлений. Ключевые лабораторные показатели оставались в пределах нормы
Galmiche JP, et al. JAMA. 2011 May 18;305(19):1969-77.

32.

Уникальная технология MUPS
Пеллеты (~0,5 мм)
MUPS - мультипартикулярная система пеллет
Адаптировано из: AZ Mölndal in-house pharmaceutical report RPIS 29010 Estimering av partikelstorlek på esomeprazol
kapselpellets Andreas Blomberg, 2000-04-12 GEL Version ID: FNC.000−039−494.1.0

33.

MUPS: уникальный способ доставки препарата
+ возможность растворения
Обычная
таблетка
Защита действующего вещества
в агрессивной среде желудка
Кислотостойкая
пленка
Нексиум
MUPS
Сахарозное ядро
Эзомепразол
MUPS - мультипартикулярная система пеллет
Bhad ME, et al. MUPS Tablets – A Brief Review. International Journal of PharmTech Research 2010; 2(1): 847-855

34.

Как лечить ГЭРБ
Нексиум
Неэрозивная форма ГЭРБ
20 мг
1 раз в день
4 недели
Нексиум
Эрозивная форма ГЭРБ
40 мг
Продолжить при
возобновлении симптомов
Контроль
симптомов
1 раз в день
4-8 недель
Длительная
поддерживающая
терапия:
Нексиум 20 мг
1 раз в день
минимум 4-6 месяцев
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 17.06.2022).

35.

Эзомепразол включён в рекомендации для терапии КЗЗ
в условиях пандемии инфекции COVID-19
Новые Рекомендации, дата выхода – май 2021
КЗЗ – кислотозависимые заболевания; COVID-19 – коронавирусная инфекция 2019; MUPS – Multi Unit Pellet System - мультипартикулярная система пеллет
Драпкина О. М., Маев И. В., Шелыгин Ю.А., Бакулин И. Г. и др. Временные методические рекомендации: «Болезни органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Консенсус
экспертов Межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад», Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и Профильной комиссии по терапии
и общей врачебной практике Минздрава России. - Профилактическая медицина, 2021, т. 24 (Приложение). – c 4-38

36.

Рекомендации Минздрава по лечению болезней органов
пищеварения в условиях COVID-19
Для контроля симптомов хронических
заболеваний следует продолжать назначенную
ранее терапию. При кислотозависимых
заболеваниях — ГЭРБ, язвенной болезни, для
профилактики НПВП-гастропатии,
препаратами выбора служат ингибиторы
протонной помпы
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
О.М. Драпкина, И.В. Маев, И.Г. Бакулин Временные методические рекомендации: ≪ Болезни органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)≫ Консенсус экспертов Межрегиональной
общественной организации ≪Общество гастроэнтерологов и гепатологов ≪Северо-Запад≫, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и Профильной комиссии по терапии и общей врачебной
практике Минздрава России

37.

Спасибо за внимание!