Судебно-медицинский диагноз структура и правила построения

1.

Судебномедицинский
диагноз
структура и правила
построения

2.

Понятие
Диагноз (diagnosis - определение,
распознавание) есть краткое
заключение и сущности и характере
основного заболевания, составленный
по общепринятым принципам врачом
или фельдшером.

3.

Этапы процесса диагностики
• I этап. Изучение болезни (по медицинским
документам, следственным материалам и пр.) с
анализом большого комплекса патологических
изменений.
• II этап. Диагностика по секционному материалу.
Включает в себя изучение клиники,
инструментальные и лабораторные методы
исследования.
На данном этапе судебно-медицинский эксперт
устанавливает большую группу морфологических
признаков, которым необходима соответствующая
оценка.

4.

• III этап. Построение судебно-медицинского
диагноза. Исходя из собственного опыта,
анализируя и сопоставляя полученные признаки
по их значимости, достоверности, патоморфолог
формулирует диагноз.
• IV этап. Проверка диагноза на практике.

5.

Виды диагноза
(условно)
• диагноз при поступлении;
• текущий клинический диагноз;
• заключительный клинический диагноз;
• патолого-анатомический диагноз;
• судебно-медицинский диагноз;
• предварительный и окончательный.

6.

Принципы построения
заключительного диагноза
(клинического, судебно-медицинского,
патолого-анатомического)

7.

1. Нозологический принцип, который позволяет:
• выяснить этиологию болезни;
• проследить патогенез вплоть до танатогенеза;
• логически обосновать разнообразие действия
причины (основного заболевания) в каждом
конкретном случае.
2. Отражение локализации заболевания, травмы.
3. Структурная завершенность диагноза: принято
выделять основной диагноз (начальная причина
смерти), осложнение (непосредственная причина
смерти) и сопутствующий диагноз.

8.

4. Максимальное использование рубрик МКБ.
5. Документация нозологической единицы,
поставленной в основу диагноза – полная
расшифровка с использованием признаков,
полученных при клиническом,
лабораторном и секционном исследовании.
6. Полное соответствие диагноза
исследовательской части (истории болезни,
заключения, протокола исследования).

9.

Структура диагноза
Заключительный клинический и судебномедицинский диагнозы должны быть четко
рубрифицированы, т.е. всегда записаны в виде
следующих трех рубрик:
1. Основное заболевание:
• при монокаузальном – одно заболевание
(травма);
• при бикаузальном - две нозологические единицы
(конкурирующие, сочетанные, основное и
фоновое заболевание).
2. Осложнение основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.

10.

• Основное заболевание – это одна или
несколько нозологических форм
(заболеваний, травм), которые сами по
себе или через обусловленные ими
осложнения привели к летальному
исходу.
Первоначальная причина смерти
(основное заболевание) по
требованиям МКБ определяется как
диагностированная в конце эпизода
оказания медицинской помощи.

11.

• Конкурирующие заболеваниязаболевания, обнаруженные у больного
одновременно, развивающиеся
самостоятельно друг от друга, каждое из
которых в отдельности может быть причиной
смерти.
Комбинированное основное заболевание (по
типу конкурирующего):
1.Рак 4 стадии; 2. Инфаркт миокарда
1. Отравление алкоголем; 2. Отравление
угарным газом

12.

• Сочетанные заболевания - заболевания,
которыми одновременно страдал умерший и
которые, находясь в различных патогенетических
взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга,
привели к смерти, причем каждое из них в
отдельности не вызвало бы летального исхода.
Пример: Сочетанное основное заболевание (по типу
сочетанного):
1. Паротит; 2. Фолликулярная ангина
1. Токсическое действие угарного газа; 2. Токсическое
действие алкоголя.

13.

Однако в медицинском свидетельстве о
смерти кодируется одна нозологическая
единица, поэтому при оформлении
диагноза, при постановке на первое место
какой-либо нозологии, надо использовать
следующие принципы:
– предпочтение отдавать патологическому
состоянию, которое можно принять в качестве
генетической (основной) причины процесса;
– предпочтение отдавать более тяжелому по
характеру и последствиям патологическому
состоянию;
– если нельзя отдать предпочтение по изложенным
мотивам, то следует учитывать более вероятное
по частоте состояние.

14.

Фоновые заболевания- заболевания,
которые
имели
существенное
неблагоприятное значение в патогенезе
основного заболевания или обусловили
тяжесть его течения или приведших к
летальному
исходу,
при
этом
этиологически не связаны с ним.
Пример: Основное заболевание: Туберкулез легких.
Фоновое: Хроническая алкогольная
интоксикация

15.

Осложнениями основного заболевания
следует считать нозологические единицы,
травмы, синдромы и симптомы,
патологические процессы, которые
патогенетически (прямо или косвенно)
связаны с основным заболеванием, но не
являются при этом его проявлениями.

16.

Сопутствующие заболевания – это одна или
несколько нозологических единиц, которые в
данное время (при наступлении летального
исхода) небыли непосредственно связаны с
основным заболеванием и не принимали
участия в танатогенезе.
Пример – хронический гастрит, кровоподтеки и
ссадины на нижних конечностях, атерокслероз
аорты.

17.

Сопоставление (сличение) заключительного
клинического и судебно-медицинского
диагнозов
В случаях экспертизы трупов лиц, умерших в
стационаре лечебно-профилактического
учреждения судебно-медицинский эксперт
должен провести сличение судебномедицинского и заключительного
клинического диагнозов.

18.

• При сопоставлении должны быть отражены
совпадения (расхождения) по основному
заболеванию (повреждению). Понятия
«совпадение» или «расхождение»
клинического и судебно-медицинского
диагнозов применимы только для сличения
рубрик «основное заболевание
(первоначальная причина смерти)».
• При сличении диагнозов учитывается только
заключительный клинический диагноз,
который вынесен на титульный лист
медицинской карты.

19.

Причины неверной постановки клинического
диагноза и расхождения
I. Объективные:
• кратковременное пребывание (до 1 суток);
• тяжесть состояния больного (обследование
больного невозможно из-за риска летального
исхода);
• трудности диагностики (проведены все
возможные и необходимые исследования);
• недостаточность и несвоевременность
обследования больного.

20.

II. Субъективные:
• недоучет или переоценка анамнестических
данных;
• недоучет результатов обследования;
• недоучет или переоценка данных
лабораторных, рентгенологических и других
дополнительных методов исследования;
• недоучет или переоценка данных
консультантов;
• неправильное построение и оформление
диагноза.

21.

Категории расхождения диагнозов
по основному заболеванию
В соответствии с Приказом МЗ № 375
от 4.04.1983 года выделяют 3 категории
расхождения диагнозов.

22.

К 1 категории следует относить случаи, при которых заболевание не
было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебнопрофилактическом учреждении установление правильного диагноза
было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное
состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в
приемном отделении и т.д.).
Ко 2 категории следует относить случаи, при которых заболевание
не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с
недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и
доступных исследований). При этом следует учитывать, что
правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее
влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и
должен был быть поставлен.
К 3 категории следует относить случаи, при которых неправильная
диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что
сыграло решающую роль в смертельном исходе.

23.

Причины расхождения должны разбираться на
клинико-анатомических конференциях с
участием врачей стационара и поликлиники
лечебного учреждения.
Целью разбора каждого конкретного случая
является выявление и уточнение ошибок на до
госпитальном этапе, организационных ошибок,
ошибок диагностики и лечения.
Конечная цель – улучшение лечебнодиагностической помощи населению.

24.

Анализ причин несовпадения заключительного
клинического и судебно-медицинского диагнозов
Неизвестный мужчина, возраст около 45-55 лет, был доставлен с
улицы в приемный покой ГБ № … (медицинская карта N 3639) 3
октября 2007 года в 13 часов 30 минут. Предварительно был
осмотрен нейрохирургом КОКБ № 3, который исключил наличие
черепно-мозговой травмы. На момент поступления состояние
тяжелое, не адекватен; на голове ссадины. АД 60/20 мм.рт.ст.,
дыхание жестковатое, ослаблено, рассеянные сухие хрипы с обеих
сторон. Выставлен промежуточный диагноз: «отравление
суррогатами алкоголя. Острая двусторонняя пневмония?»
Проводится инфузионная и дезинтоксикационная терапия под
наблюдением специалистов. Несмотря на проводимые лечебные
мероприятия, состояние остается тяжелым и прогрессивно
ухудшается; 5 октября 2007 года в 8 часов 15 минут врачи
отмечают у больного отсутствие дыхания и пульса; после
проведения реанимационного пособия в 8 часов 45 минут
констатирована смерть больного.

25.

Заключительный клинический диагноз:
• Основной: острое отравление неизвестным
спиртосодержащим веществом (суррогаты
алкоголя?) Токсический шок 2-3 ст. Токсический отек
легких. Токсический отек мозга. Вторичная
гипостатическая двусторонняя пневмония.
Токсическая гепато-нефропатя. Хронический
гепатит, хронический панкреатит.
• Конкурирующий: закрытая черепно-мозговая травма?
Вторичная гипостатическая двухсторонняя
пневмония. Отек мозга. Хронический гепатит.
Хронический панкреатит.
• Конкурирующий: острая внебольничная
двухсторонняя пневмония. Инфекционно-токсический
шок. Острая почечно-печеночная недостаточность.
Гипоксический отек мозга. Хронический гепатит.
Хронический панкреатит.

26.

При исследовании трупа установлены
макроскопические признаки воспалительного
процесса легких: уплотнение нижних долей, серокоричневый цвет их поверхностей и ткани на
разрезе, выделение с поверхностей разрезов
большого количества пенистой серовато-зеленой
жидкости, выделение из мелких и средних бронхов
значительного количества серовато-зеленых
гнойных масс с неприятным запахом, при погружении
в воду кусочки легких тонули.
При микроскопическом исследовании (акт № 3698 от
20 октября 2007 года) установлен гистологический
диагноз: фибринозно-лейкоцитарная пневмония.

27.

На основании морфологических данных, с
учетом изучения медицинской карты, установлен
Судебно-медицинский диагноз:
Основной:
двусторонняя
нижнедолевая
фибринозно-лейкоцитарная (гнойная) пневмония.
Осложнение: острая легочная недостаточность.
Сопутствующий: ссадины на голове и кистях,
кровоподтеки на конечностях.
Смерть Неизвестного мужчины
наступила
вследствие заболевания дыхательной системы:
двусторонней нижнедолевой фибринозно-гнойной
пневмонии.

28.

При написании заключительного клинического диагноза
были нарушены следующие принципы построения
диагноза:
• Нозологический принцип.
• Структурная завершенность диагноза – не выделено
основное заболевание (первоначальная причина
смерти), осложнение (непосредственная причина
смерти), сопутствующая патология.
• Не документированы основные нозологические
единицы: в основном диагнозе отражены все
возможные причины смерти (осложнения и
хронические заболевания). Однако должны быть
указаны нозологические единицы, имеющие четкую
клиническую картину, документированную
прижизненно в медицинской карте больного.

29.

Можно сделать вывод о том, что
заключительный клинический диагноз не
рубрифицирован (структурно не завершен),
как
следствие
этого
не
подлежит
сопоставлению и расценивается как неверно
оформленный диагноз.
В данном случае расхождение выставляется
по второй категории и субъективной причине
– неверная формулировка (оформление)
клинического диагноза.
II категория - заболевание не было распознано в
данном лечебном учреждении; при этом следует
учитывать,
что
правильная
диагностика
не
обязательно оказала бы решающее влияние на
исход заболевания, но правильный диагноз не был
поставлен.

30.

Возможный вариант написания диагноза:
Заключительный клинический диагноз:
Основной (по типу конкурирующего):
1. Острая внебольничная двусторонняя пневмония.
2. Отравление спиртсодержащими жидкостями указание на объективные данные.
Осложнение: Острая легочная недостаточность.
Сопутствующий: ссадины на голове и кистях,
кровоподтеки на конечностях.

31.

Спасибо за
внимание