Надплечье. Дельтовидная область (regio deltoidea). Ампутация

1.

* Надплечье морфофункционально неотъемлемо связано с
областью груди и включает в себя следующие четыре области:
лопаточная область - regio scapularis; дельтовидная область - regio
deltoidea; подключичная область - regio infraclavicularis;
подмышечная область — regio axillaris.
* В пределах свободной части верхней конечности различают
следующие области:
* область плеча, передняя и задняя (regio brachii anterior et
posterior); область локтевого сустава, или локтевая, передняя и
задняя (regio articulationis cubiti, regio cubiti, anterior et
posterior);
* область предплечья, передняя и задняя (regio antebrachii anterior
et posterior);
* область лучезапястного сустава или запястье (regio articulationis
radiocarpeae, carpi; область кисти - regio manus область пальцев regio digitorum).

2.

3.

* Кожа - толстая, малоподвижная.
* Подкожно-жировая клетчатка пронизана фиброзными тяжами.
* Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев.
* Поверхностные мышцы спины: m. latissimus dorsi, m. trapezius.
* Клетчаточное пространство – располагается под поверхностными мышцами.
* Собственная фасция В результате сращения с краями и остью лопатки образует
два костно-фиброзных ложа создает три фасциально-мышечных ложа: надостное,
подостное, подлопаточное.
* Надостное ложе: m. Supraspinatus, a., v. et n. suprascapular.
* Подостное ложе: m. Infraspinatus, m.teres minor, m.teres major., a. et v.
suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. Suprascapularis, r. profundus a.
transversae colli
* Подлопаточное: M. subscapularis
* Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная
синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с
полостью капсулы плечевого сустава
*

4.

* При затруднении или прекращении
кровотока по магистральной - подмышечной
- артерии выше (проксимальнее) места
отхождения от нее подлопаточной артерии
(a. subscapularis) за счет анастомозов
лопаточного круга может сохраниться
кровообращение всей верхней конечности.
*

5.

* Трехстороннее отверстие со стороны лопатки
* Границы:
* снизу - большая круглая мышца,
* сверху - малая круглая,
* с латеральной стороны - сухожилие длинной
головки трехглавой мышцы.
* Через это отверстие в лопаточную область из
подмышечной проходит a. circumflexa scapulae.
* Четырехстороннее отверстие располагается вне
пределов лопаточной области и рассматривается в
разделе «Подмышечная область».

6.

* 1. По ходу надлопаточного пучка - с
клетчаткой латерального треугольника шеи.
* 2. По ходу a. et v. circumflexaе scapulae
через трехстороннее отверстие - с
клетчаткой подмышечной ямки.
* 3. По ходу сухожилий над- и подостной
мышц - с клетчаткой поддельтовидного
пространства.
*

7.

*Дельтовидная
область(regio deltoidea)
* Область соответствует месту
расположения дельтовидной мышцы и
плечевого сустава.
* Границы:
* верхняя– линия прикрепления мышцы к
наружной трети ключицы, акромиону и
наружной трети лопаточной ости;
* нижняя– условная линия, соединяющая
нижние краяm. pectoralis majorиm.
latissimus dorsi;
* передняя изадняясоответствуют краям
дельтовидной мышцы.

8.

* Послойная топография
* Кожа толстая, малоподвижная.
* Подкожная жировая имеет ячеистое
строение, может содержать акромиальную
подкожную сумку.
* Поверхностная фасция фиксирована к
акромиону и сращена в этом месте с
собственной фасцией.
* Собственная фасция дельтовидной области
образует влагалище для дельтовидной
мышцы
* Дельтовидная мышца
* Глубже дельтовидной мышцы
* клетчаточное поддельтовидное
пространство (spatium subdeltoideum), в
котором помимо клетчатки располагаются
сухожилия мышц, прикрепляющихся к
проксимальному концу плечевой кости,
синовиальные сумки, сосуды и нервы.
* Кровоснабжение области осуществляется
за счетa.circumflexa humeri
anteriorиa.circumflexa humeri posterior,
* иннервацияпреимущественно за счет
n.axillaris

9.

* Подключичная область (regio
infraclavicularis)
* Границы:
* верхняя – ключица и m. subclavius;
* нижняя – горизонтальная линия,
проходящая через III ребро у
мужчин и верхний край молочной
железы у женщин или верхний
край малой грудной мышцы;
* изнутри– латеральный край
грудины;
* снаружи– передний край
дельтовидной мышцы.

10.

* Послойное строение
* Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из
шейного сплетения.
* Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция
(образует подвешивающую связку молочной железы).
* Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает
m. pectoralis major.
* поверхностное субпекторальное пространство (в нем v.cephlica впадает
в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там
проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et
acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.)
* глубокая фасция области – клюво-ключично-реберная (f.
clavipectoralis). обр-ет футляры для мал. грудной мышцы и
m.subclavius. Ее наружный отдел обрт lig.suspensorium axillae. Позади
этой фасции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину
* m. Pectoralis minor

11.

* Послойное строение
* Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из
шейного сплетения.
* Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция (образует
подвешивающую связку молочной железы).
* Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает m.
pectoralis major.
* поверхностное субпекторальное пространство (в нем v.cephlica впадает в
v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят
а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с
венами, nn.pectoralis med. et lat.)
* глубокая фасция области – клюво-ключично-реберная (f.
clavipectoralis). образует футляры для мал. грудной мышцы и
m.subclavius. Ее наружный отдел образует lig.suspensorium axillae.
Позади этой фасции находится СНП, который идет в подмышечную
впадину
* Глубокое субпекторальное пространство (клетчатка верхнего отдела
подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный
пучок — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого
сплетения)
* Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция,
fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья

12.

* Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области. Топография
подмышечной ( подключичной ) вены ( v. axillaris ). Топография подмышечной
артерии ( a. axillaris ).
* В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка,
которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и
верхним краем малой грудной мышцы).
* В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная
вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом
направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины
ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной.
Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и
надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.
* В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе
с темхорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
* Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключичногрудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a.
thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и
грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три
ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают клю-чично-грудную
фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из
дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная
вена руки, v. cephalica, и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.4).
* Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
* Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную
элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом
артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).
* У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа
лимфатических узлов подмышечной ямки.

13.

* Связь клетчатки подключичной области с
соседними областями. Отверстия
подключичной области. Сообщения
подключичной области.
* 1. С клетчаткой подмышечной ямки через
дефект в задней стенке (f. clavipectoralis)
субпекторального пространства, по ходу ветвей
a. thoracoacromialis.
* 2. По ходу клетчатки, сопровождающей
основной сосудисто-нервный пучок, гнойный
процесс может распространиться в латеральный
треугольник шеи.
* 3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с
нижерасположенными участками подмышечной
ямки.

14.

* Подмышечная область
(regio axillaris)
* Границы:
* спереди - нижний край большой
грудной мышцы,
* сзади — нижний край m. latissimus
dorsi и m. teres major,
* медиально — линия,
соединяющая края этих мышц на
грудной клетке,
* латерально— линия,
соединяющая края указанных
мышц на внутренней поверхности
плеча.

15.

*Послойное строение
* 1). Кожа покрыта волосами и содержит много
желез.
* 2). ПЖК – располагается слоями между пластинками
поверхностной фасции. Лучше выражена в
латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы
плеча, n.intercostobrachiales и находятся
поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по
ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).
* 3). Поверхностная фасция.
* 4). Собственная фасция (f.axillaris) – с боков
плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают
нервы и с-ды).
* 5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.

16.

* Подмышечная впадина
* Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды:
* основание образовано собст. Фасцией
* вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы
* Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами
* задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major
* внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная
пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.
* Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение
(и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р
нервов, к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.).
Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края
m.latissimus dorsi.
* В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной
головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:
* а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres
major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.
* б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально –
хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него
проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

17.

* Топография СНП различна в 3 треугольниках:
* 1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается
ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально.
От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.
* 2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся
задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –
медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии
отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают
n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой
корешок срединного нерва , nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med.,
из заднего –подмышечный и лучевой нервы.
* 3). в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди
прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы,
латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и
медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии –
a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post.
* A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (края обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью
a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный
круг.

18.

* Лимфатические узлы подмышечной ямки
образуют 5 групп:
* 1. Nodi lymphoidei centrales являются
самыми крупными узлами. Они
располагаются в центре основания
подмышечной ямки подсобственной
фасцией вдоль подмышечной вены.
* 2. Nodi lymphoidei subscapulares
(posteriores) лежат по ходу подлопаточных
сосудов и принимают лимфу от верхней
части спины и задней поверхности шеи.
* 3. Nodi lymphoidei humerales (laterales)
располагаются у латеральной стенки
подмышечной полости, медиальнее
сосудисто-нервного пучка, и принимают
лимфу от верхней конечности.
* 4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores)
находятся на передней зубчатой мышце по
ходу a. thoracica lateralis. Они принимают
лимфу от переднебоковой поверхности
груди и живота (выше пупка), а также от
молочной железы. Один (или несколько) из
узлов этой группы лежит на уровне III ребра
под краем m. pectoralis major и выделяется
особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто
первыми поражают метастазы рака
молочной железы.
* 5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum
clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают
лимфу из нижележащих лимфатических
узлов, а также от верхнего полюса
молочной железы.

19.

* Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями
* 1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении
клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с
клетчаткой переднего средостения.
* 2. В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с
клетчаткой плеча.
* 3. Через трехстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной
области.
* 4. Через четырехстороннее отверстие - с поддельтовидным
пространством.
* 5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с
субпекторальным пространством.
* 6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой
грудной клетки - с подлопаточным пространством.

20.

* сосуды и нервы предплечья:
* 1 - средняя вена предплечья;
* 2, 3 - медиальный кожный нерв
и медиальная подкожная вена
предплечья;
* 4 - локтевые артерия и вены;
* 5 - локтевой нерв;
* 6 - передние межкостные
артерия и вены;
* 7 - задние межкостные артерия
и вены;
* 8 - задний кожный нерв
предплечья;
* 9 - задний межкостный нерв; 10
- передний межкостный нерв;
* 11 - лучевой нерв;
* 12 - поверхностная ветвь
лучевого нерва;
* 13 - лучевые артерия и вены;
14, 15 - латеральный кожный
нерв и латеральная подкожная
вена предплечья
*

21.

22.

23.

24.

*Пункции суставов применяются с целью выяснения
характера содержимого полости сустава, для
эвакуации патологической жидкости, введения
лекарственных веществ, а также для введения
инструментов при артроскопии. Как и при всех
других пункциях, иглу вводят через смещённую
пальцем кожу над местом пункции, чтобы при
возвращении кожи на своё место не осталось
прямого раневого канала, через который инфекция
могла бы попасть в полость сустава. В большинстве
случаев иглу вкалывают через предварительно
анестезированный участок кожи на разгибательной
поверхности сустава, где нет крупных сосудов и
нервов.

25.

* Пункция плечевого сустава. Пункцию
производят в положении больного
лежа на здоровом боку или сидя, ее
можно выполнить спереди, снаружи и
сзади.
* Спереди плечевой сустав пунктируют,
ориентируясь на клювовидный
отросток лопатки, который
пальпируется в подключичной ямке на
3 см книзу от акромиального конца
ключицы. Иглу вводят под
клювовидный отросток и продвигают
кзади между ним и головкой плечевой
кости на глубину 3-4 см
* При пункции сустава снаружи иглу
вкалывают книзу от наиболее выпуклой
части акромиона во фронтальной
плоскости через толщу дельтовидной
мышцы.
* При пункции плечевого сустава сзади
иглу вводят книзу от акромиона, в
углубление, образованное им и задним
краем дельтовидной мышцы,
перпендикулярно на глубину 4-5 см

26.

* Пункция локтевого
сустава. Руку сгибают в
локтевом суставе под
прямым углом. Сзади
пункцию производят над
верхушкой локтевого
отростка и направляют иглу
вперед. Сзади снаружи
иглу вкалывают между
латеральным надмыщелком
плечевой кости и локтевым
отростком локтевой кости и
проникают в сустав над
головкой лучевой кости

27.

* Операции при гнойных заболеваниях
кисти и пальцев
* Панариции. Панариций - острое
гнойное воспаление тканей пальца.
Виды панарициев называются по тому
слою пальца, в котором развилось
воспаление.
* По В.К. Гостищеву выделяется 12
видов панарициев: 1 — подногтевой
панариций; 2 — паронихия; 3, 4 —
паронихии с прорывом гноя под
ноготь; 5 — кожный панариций; 6 —
подкожный панариций; 7 — подкожный
панариций в виде «запонки»; 8 —
сухожильный панариций; 9 —
суставной панариций; 10 — костный
панариций (секвестрация диафиза
средней фаланги пальца); 11 —
секвестрация концевой фаланги; 12 —
пандактилит.

28.

* При подкожном
панариции ногтевой
фаланги хорошего оттока
гнойного экссудата
достигают с помощью
клюшкообразного разреза
* Скальпель вкалывают с
боковой стороны фаланги
(крючок клюшки) и ведут
по направлению к
межфаланговому суставу
во фронтальной плоскости.

29.

* Подкожные панариции II и
III фаланг вскрывают по
Клаппу [Klapp]
переднебоковыми
разрезами, также рассекая
скальпелем подкожную
клетчатку

30.

* Операции на тыльной
поверхности дистальной
(ногтевой) фаланги
* При паронихии рассекают
поперечным разрезом кожную
ногтевую складку (эпонихий) и от
концов этого разреза в
проксимальном направлении
ведут два параллельных разреза
на протяжении гнойного
инфильтрата, развившегося у
околоногтевого ложа.
Образовавшийся П-образный
лоскут отворачивают
проксимально и резецируют
отслоенный гноем край ногтя

31.

*панариций,
развившийся в
результате нагноения
подногтевой
гематомы, дренируют
с помощью отверстия,
созданного в ногтевой
пластинке, либо
скальпелем, удаляя
слои ногтя до гнойного
очага, либо
трепанационной
фрезой.
*(трепанация ногтевой
пластинки)

32.

* При подногтевом
панариции, развившемся
вокруг занозы, проникшей
под свободный край ногтя,
производят клиновидное
иссечение участка
ногтевой пластинки,
прикрывающей занозу и
окружающий ее гнойник
* (клиновидное иссечение
дистальной части ногтевой
пластинки с
одномоментным удалением
инородного тела)

33.

* Операции при гнойных тендовагинитах
* Тендовагинит - острое гнойное воспаление
синовиального влагалища сухожилия.
* Оперативное лечение заключается во
вскрытии синовиального влагалища и
эвакуации гнойного содержимого. При
тендовагинитах II, III и IV пальцев небольшие
разрезы кожи, подкожной клетчатки
производят на боковых поверхностях средней
и основной фаланг кпереди от пальпируемых
костных фаланг
* Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и
синовиальные влагалища, ориентируясь на
блестящие сухожилия. Эти разрезы не
должны заходить на кожные ладонные
межфаланговые складки и соответствующие
им круговые связки костно-фиброзных
каналов, при повреждении которых из раны
вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев
с последующим их высыханием и утратой
функции. Дополнительно к этим разрезам
выполняют разрезы в месте проекции слепых
проксимальных концов синовиальных
влагалищ на
* ладони. Через боковые разрезы на фалангах
пальцев проводят дренажи кпереди от
сухожилия. Попытка провести дренаж позади
сухожилия приведёт к повреждению
брыжеечки сухожилия и его некрозу.

34.

* Тендовагиниты I и V пальцев
называют также тендобурситами,
лучевым и локтевым. Их лечение
отличается от предыдущих
проведением дополнительных
разрезов на ладони по проекции
соответствующих сухожилий.
Почти всегда дополнительно
проводятся разрезы по
соответствующей стороне нижней
трети предплечья для вскрытия
пространства Пароны-Пирогова,
где находятся проксимальные
слепые мешки лучевой и локтевой
синовиальных сумок.

35.

* Операции при флегмонах кисти
* На кисти встречаются следующие
гнойно-воспалительные
заболевания: кожный абсцесс
(намин, мозольный абсцесс);
подкожная (надапоневротическая)
флегмона ладони;
подапоневротическая флегмона
ладони; флегмона тенара; флегмона
гипотенара; подкожная флегмона
тыла кисти; подапоневротическая
флегмона тыла кисти.
* Вскрытие подапоневротической
флегмоны среднего фасциального
ложа ладони по Войно-ЯсенецкомуПику осуществляется продольными
разрезами по возвышению I пальца
кнутри от проекции сухожилия
длинного сгибателя этого пальца и
над возвышением мышц V пальца
*

36.

* Вскрытие подфасциальной флегмоны
ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4-5
см производят параллельно и кнаружи от
проекции сухожилия длинного сгибателя I
пальца. Дренирование глубокой
клетчаточной щели между мышцей,
приводящей большой палец, и первой
тыльной межкостной мышцей осуществляют
разрезом от I ко II пальцу по первой
межпальцевой складке.
* Вскрытие флегмон тыла кисти.
Подкожную флегмону тыла кисти
вскрывают разрезом через центр
флюктуации
* Вскрытие подапоневротической
флегмоны тыла кисти. Разрезы производят
над II и V пястными костями, к которым
прикрепляется собственная фасция. В оба
разреза заводят дренажные трубки.

37.

* Проекция «запретной зоны»
кисти по Канавелу
* «Запретная зона» кисти по
Канавелу проецируется на
проксимальную треть
возвышения большого пальца
(thenar).

38.

* Техника анестезии по ЛукашевичуОберсту:
* по боковой поверхности основной
фаланги производится вкол иглы и
продвижение ее в сторону кости
фаланги. После упора в кость иглу
отодвигают на себя на 1-2 мм и вводят по
2 мл 2% раствора новокаина или
лидокаина. Такую же манипуляцию
проделывают с другой стороны пальца.
При анестезии 2-4 пальцев стопы
возможно введение 1 мл анестетика.
* После введения анестетика на основание
пальца накладывают жгут для
обескровливания зоны операции (а не
для того, чтобы задерживать анестетик в
тканях, как иногда ошибочно полагают).
Анестезия наступает через 3-6 минут и
держится более 1 часа.

39.

* анестезия по Брауну-
Усольцевой выполняется
блокада общих пальцевых
тыльных и ладонных
нервов. Вкол иглы
производится на тыле
кисти в межпястные
промежутки по линии от
пястно-фалангового
сустава 1 пальца до
середины 5 пястной кости
на глубину до 1-2 см в
ладонную сторону.
Вводится до 20 мл
анестетика (новокаин).

40.

* Перевязка плечевой артерии ( a. Brachialis ).
* Перевязку плечевой артерии проводят ниже
отхождения от нее глубокой артерии плеча (a.
profunda brachii), которая является основным
коллатеральным путем.
* Руку больного отводят так же, как и при перевязке
подмышечной артерии. Типичным местом
перевязки артерии является средняя треть плеча.
* Перевязка плечевой артерии в средней трети
плеча.
* Для обнажения плечевой артерии делается разрез
по медиальному краю двуглавой мышцы плеча.
Рассекается кожа, подкожная клетчатка,
поверхностная фасция и собственная фасция плеча.
Двуглавая мышца плеча ( m.biceps brachii )
оттягивается кнаружи, артерия изолируется от
расположенных рядом нервов, вен и
перевязывается (рис 11 ).
* Коллатеральное кровообращение хорошо
восстанавливается с помощью анастомозов
глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa.
collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris
и ветвями внутримышечных сосудов.

41.

* Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.
* Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной
супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез
проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в
подкожной клетчатке срединная вена локтя ( v. mediana cubiti ), которую
пересекают между двумя лигатурами.
* Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие
двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее
наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают
в направлении кожного разреза.
* Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия.
Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко
под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго
послойно.
* Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное
кровообращение может развиться через несколько анастомотических
путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis
radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis,
recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии
анастомозируют с соответствующими возвратными.

42.

* Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке
между суставами).
* Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.
* Показания к ампутации
* Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы: абсолютные и
относительные.
* К абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные
методы лечения не в состоянии сохранить конечность.
* Травматический отрыв конечности Развившаяся гангрена
* Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности. А –
повреждение двух третей мягких тканей Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервных
пучков С – повреждение костей
* Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции
конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном
порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности
угрожает жизни больного.
* На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране
острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации,
угрожающими жизни пострадавшего).
* Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации
(хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и
других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)
* Злокачественные новообразования.
* Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не
заживают и прогрессируют (развиваются).
* Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности
(посттравматические, паралитические, врожденные).

43.

* По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.
* Первую группу составляют первичные ампутации, вторую группу вторичные ампутации,
третью группу - повторные, вернее реампутации.
* Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития
инфекции, т.е. в течение первых суток.
* Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при
травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.
* Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е.
практически является первичной хирургической обработкой раны.
* Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии
раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился
воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития
воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения,
электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через78дней.
* Повторные ампутации или реампутации. Причинами показания к реампутации служат
неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например,
при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.
* Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная
или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову.
* Противопоказания к ампутации и экзаркуляции
* Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести
раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период
борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

44.

* V. Этапы ампутации
* Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без
исключения проводятся в три этапа: I этап – рассечение мягких тканей
* II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости III этап – туалет
культи
* По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные
и круговые.
* Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.
* Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и
мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи,
подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией.
* По способу укрытия культи такие ампутации носят название –
фасциопластические. Если вкожно-фасциальныйлоскут включается
одновременно надкостница тогда это будет фасциальнопериостопластическийспособ ампутации.
* Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов
рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.
* Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких
тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из противоположных
поверхностей конечности. В состав каждого лоскута при двулоскутных
ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они
так же могут быть фасциопластическими или
фасциопериостопластическими.

45.

* Ампутация и экзартикуляция пальцев
* Основной принцип усечения пальцев — максимальная экономия, отсечение только нежизнеспособных участков с
сохранением, если возможно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика
местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.
* Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.
* Обезболивание: при ампутации фаланг пальцев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту; при экзартикуляции
пальцев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой.
* Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.
* Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на
длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают
по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги,
а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют
в состоянии небольшого сгибания.
* Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки
на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от
середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце.
Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается.
Скальпелем, заведенным на ладонную поверхность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный
по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания
полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану,
легко адаптировать с кожей тыльного разреза.
* Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в
тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии,
маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.
* Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных
пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.
* Вычленение пальцев кисти
* При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III —IVпальцев такой
поверхностью является тыльная, дляII— лучевая и тыльная, дляV— локтевая и тыльная, дляIпальца — тыльная и лучевая

46.

* Ампутация плеча в средней трети плеча
* Выполняется операция по конусо-круговому трехмоментному способу Н.И.
Пирогова.
Положение больного - пациент лежит на операционном столе, конечность
отведена и уложена на дополнительный столик или подставку.
Обезболивание - наркоз.
Техника операции. Выполняется круговой разрез кожи в средней трети плеча до
собственной фасции. Спереди из-за большей сократимости кожи разрез идет на
2-2,5 см дистальнее, чем сзади. По краю сократившейся кожи рассекают
мышцы. Оттянув кожу и пересеченные мышцы кверху, вторым разрезом
пересекают глубокую группу мышц до плечевой кости. Затем примерно на 2 см
выше предполагаемого распила пересекают надкостницу и отслаивают ее книзу.
Перепиливают плечевую кость. При этом пила должна находиться строго
перпендикулярно к длиннику кости, во избежании образования сколов.
Отыскивают и перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча,
верхнюю локтевую коллатеральную.
Отыскивают и высоко пересекают срединный, лучевой и локтевой нервы, а
также медиальный кожный нерв предплечья. Спяв жгут, накладывают лигатуры
на мелкие сосуды. Листки собственной фасции ушивают отдельными редкими
узловыми швами. Накладывают швы на кожу. Рану дренируют. Асептическая
повязка.

47.

* При выполнении ампутации в верхней трети плеча, после рассечения мягких
тканей, необходимо отыскать и перевязать крупные сосуды. Ампутацию в верхней
трети производят по однолоскутному способу Фарабефа, с выкраиванием
большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная
мышца. Разрез мягких тканей ведут по грудинодельтовидной борозде до нижнего
края большой грудной мышцы, которую отсекают у места ее прикрепления.
Вскрыв влагалище клюво-плечевой мышцы, сдвигают ее в сторону. После чего
перевязывают плечевую артерию и вены. Затем разрез продолжают вдоль
переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. После чего
сформированный кожно-мышечный лоскут откидывают кверху. При
формировании лоскута необходимо помнить о сохранности подкрыльцового
нерва, иннервирующего дельтовидную мышцу. Разрезав сухожилие широчайшей
мышцы спины и большой круглой мышцы, соединяют поперечным разрезом
верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы
заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы,
отслоении ее, распиле кости. Рану послойно ушивают, подводят дренажи к опилу
и подкожную клетчатку.
При ампутации в средней трети необходимо помнить, что в этом месте
сократимость кожи на сгибательной поверхности приблизительной равна 2,5-3
см, а на разгибательной - 1см! В средней трети более тщательно необходимо
относиться к выполнению гемостаза т.к. здесь отыскивают и перевязывают:
плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную
артерию, а также пересекать и обрабатывать срединный, лучевой, локтевой,
кожно-мышечный нервы и медиальный кожный нерв предплечья

48.

* Техника операции на уровне верхней и
средней третей предплечья.
* На ладонной и тыльной поверхности
предплечья выкраивают кожноапоневротические лоскуты, причем длина
каждого лоскута должна превышать радиус
окружности предплечья.
* Мышцы предплечья пересекают циркулярно
по уровню сокращения кожи.
* Опил локтевой кости выполняют на 2,5—3
см выше раневой поверхности
сократившихся мыши, а лучевую кость
перепиливают на 2 см проксимальнеє
локтевой.
* Лигируют лучевые и локтевые сосуды и на
3 см выше уровня ампутации пересекают
срединный, лучевой и локтевой нервы.
(Перед пересечением в эпиневрий вводят
1—2% раствор новокаина)
* Снимают жгут, и завершают гемостаз.
* Сшивают фасциально-мышечные лоскуты, и
накладывают швы на кожу.
* В рану вводят резиновые выпускники.
* Конечность фиксируют задней гипсовой
лонге — той при положении сгибания в
локтевом суставе до угла 90°. Т

49.

* Техника ампутации предплечья в нижней трети.
* На 3—4 см дистальное предполагаемого распила
костей проводят циркулярный разрез кожи.
Последнюю отсепаровывают с подкожной
клетчаткой в проксимальном направлении приблизительно на расстояние, равное ‘Д диаметра
предплечья в зоне ампутации.
* Сухожильно-мышечные формирования пересекают
с ладонной стороны в положении максимально
согнутой кисти, а с тыльной стороны — при максимально разогнутой. Пересечение проводят на
уровне сократившейся кожи.
* Рассекают межкостную мембрану.
* Локтевую кость перепиливают на уровне оттянутых
вверх мышц, лучевую — на 2 см выше локтевой.
* Лигируют сосуды.
* Нервы предплечья пересекают на 3—4 см выше
раневой поверхности, предварительно введя в
эпиневрий новокаин.
* Снимают жгут. Окончательно останавливают
кровотечение.
* Сшивают собственную фасцию и кожу. В ране
оставляют выпускники. К
* онечность иммобилизуют гипсовой лонгетой при
положении сгибания в локтевом суставе под углом
90° и среднем физиологическом положении
предплечья

50.

* Венесекция — обнажение и рассечение вены.
* Венесекцию обычно делают при необходимости
длительного внутривенного введения крови и
кровезаменяющих жидкостей (например, во время больших
операций, в послеоперационном периоде и т. д.) или для
кровопускания. Чаще всего обнажают одну из подкожных
вен локтевого сгиба, но можно произвести венесекцию
любой поверхностной вены (на стопе, голени, предплечье).
* Инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие
зажимы, ножницы, зонд, лигатуры, перевязочный
материал, резиновый жгут.
* Техника операции.
* На плечо накладывают жгут.
* В области вены, выбранной для венесекции, кожу
обезболивают инъекцией 0,25% раствора новокаина. Кожу
над веной, косо по отношению к ее ходу, рассекают
скальпелем на протяжении 3—4 см.
* Вену осторожно выделяют из подкожной клетчатки с
помощью двух анатомических пинцетов.
* Под вену подводят две лигатуры.
* Одну из них сдвигают дистально, завязывают и используют
в дальнейшем как держалку.
* Другую подводят проксимально, захлестывают, но не
завязывают.
* Затем вскрывают просвет вены ножницами в промежутке
между дистальной и проксимальной лигатурой.
* Вену рассекают косо на половину ее диаметра.
* В отверстие в центральном направлении вводят канюлю и
фиксируют ее, завязывая над ней проксимальную лигатуру.
* После окончания вливания канюлю извлекают. На кожу
накладывают 1—2 шва, на область раны — давящую
повязку.

51.

* блокада плечевого сплетения по
Куленкампфу
* обеспечивает анестезию до с/3 плеча
* её проводят в месте, где все три главных
ствола сплетения пересекают 1 ребро.
* Под голову, шею, лопатки подкладывают
подушку.
* Голова в противоположную сторону, рука
свободно свисает вниз.
* Иглу вводят на 1 см выше середины ключицы
и кнаружи от пульсирующей артерии
* иглу вводят перпендикулярно коже в
направлении остистых отростков ТhI-ThIIдо
упора в 1 ребро, отодвигают иглу назад и
направляют по верхнему краю до сплетения
(контакт с первым ребром предохраняет от
перфорации плевры).
* При соприкосновении иглы с ветвями –
стреляющая боль по ходу руки до кончиков
пальцев.
* Двукратная аспирационная проба с поворотом
на 180º, вводят 20–50 мл 1% новокаина или
тримекаина, анестезия наступает через 10–15
мин, сопровождаясь временным
двигательным параличом.

52.

53.

* Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения
* (a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируются на границе между
* передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову
* проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос
* Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus)
* проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии
* подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует
* положению медиальной борозды плеча. В локтевой области Плечевая артерия
(a.brachialis) проецируется кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Срединный нерв (n.medianus) располагается на 1 см кнутри от плечевой артерии. В
области предплечья Cрединный нерв (n.medianus) проецируется по линии,
проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и
медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между
шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.
* Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется в верхней трети плеча по проекционной
линии срединного нерва, а, начиная со средней трети плеча, линия проекции идет к
точке, расположенной между локтевым отростком и медиальным надмыщелком
плечевой кости. В локтевой области Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется между
локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости. На предплечье
Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у основания
медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем
крае гороховидной кости

54.

* Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в области плеча по спиральной
линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки,
расположенной на границе средней и нижней трети наружной
борозды плеча.
* В нижней трети плеча проекция лучевого нерва соответствует линии,
проведенной от вершины угла, образованного плечелучевой и
плечевой мышцами, до начала лучевой борозды в локтевой ямке. В
верхних двух третях предплечья проекционная линия поверхностной
ветви лучевого нерва
* (r.superficialis nervi radialis) совпадает с проекцией лучевой артерии
* Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от
середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка
лучевой кости. Эта линия соответствует положению лучевой борозды,
которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии
* Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит
от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе
верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в
средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва