Позвоночно- спинномозговая травма (лекция)

1.

Позвоночно-спинномозговая травма

2.

Понятие позвоночно-спинномозговая травма
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - это механическое
повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала
(спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов)

3.

ЗАТРАТЫ
В США – 250 000 пострадавших с позвоночно-спиномозговой травмой
52 % с параличом нижних конечностей.
Около 11 000 травм каждый год
82% составляют мужчины
56 % травм происходит в возрасте 16-30 лет
Средний возраст – 31 год (май 2002 Национальный статистический центр травмы
спинного мозга Университет Алабамы)
Срок лечения при первичной гостпитализации – 15 дней
Среднее пребывание в реабилитации – 44 дня
Первоначальные затраты на лечение - $ 140 000
Расходы в год после травмы - $ 198 000
Стоимость оказания помощи больным приближается к $ 4 млрд. в год (Национальный
статистический центр травмы спинного мозга)

4.

Этиология позвоночно-спинномозговых
травм
Дорожно-транспортные
происшествия (50%)
Спортивные травмы и
связанные с активным отдыхом (25%)
Производственный травматизм (10%)

5.

Механизмы травмы
• Сгибательный
• Разгибательный
• Сгибательно –
вращательный
• Компрессионный
• Разрыв от сдвига
• Разрыв от растяжения

6.

ТИП
-изолированная ПСМТ
-сочетанная ПСМТ
-комбинированная ПСМТ
ПО СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
-закрытые
-открытые
-проникающие
ПО СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
А. Стабильные; не стабильные
Б. Одиночные, множественные
В. Растяжение связочного аппарата
Вывихи
Переломы (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый)
Переломо-вывихи
Травматический разрыв межпозвоночного диска
Г. Без повреждения спинного мозга, с повреждением спинного мозга ( сотрясение спинного мозга,
ушиб спинного мозга, сдавление спинного мозга, гематомиелия, гематорахис, повреждение
спинномозговых корешков, сплетений )

7.

Классификация (F. Magerl et al. 1994), основывающаяся на
патоморфологических критериях. Согласно этой классификации в
соответствии с основными механизмами травмы, выделяют три
типа повреждений – «А», «В» и «С». В каждый тип входят три
подтипа, которые содержат три подгруппы повреждений с
характерными особенностями травмы позвонков.
Тип «А» (компрессия тела позвонка) основан на различной
степени компрессии тела позвонка
Тип «В» - повреждение передних и задних структур с
растяжением (дистракцией)
Тип «С» – повреждение передних и задних структур с
вращением (ротацией).

8.

Классификация АО
• Тип А –
компрессионные
повреждения
• Тип В –
дистракционные
повреждения
• Тип С – ротационные
поврежедния

9.

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть:
•стабильными;
•нестабильными.
Понятие об опорном комплексе
К передней опорной структуре
относятся – передняя
продольная связка, передняя
часть фиброзных колец дисков,
передняя половина тел
позвонков вместе с диском;
к средней опорной структуре задняя продольная связка,
задняя часть фиброзных колец и
задняя половина тел позвонков с
диском;
к задней опорной структуре надостистые, межостистые и
желтые связки, капсулы суставов
и дуги позвонков.

10.

Понятие о стабильных и нестабильных
переломах позвоночного столба
Определение стабильности позвоночного столба по F. Denis:
а - схема трех колонн; б — схема стабильного компрессионного перелома
позвонка, тип А1, повреждена только передняя колонна; в - схема
нестабильного компрессионного перелома позвонка с повреждением
передней и средней колонн и внедрением костных отломков в просвет
позвоночного канала, тип A3

11.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА
(F.Denis, 1983)
Механическая нестабильность (нестабильность первой степени) характеризуется
патологической подвижностью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей
на уровне поврежденного сегмента непосредственно в момент травмы, либо
прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после
травмы (т.н. «динамическая» или отсроченная нестабильность);
Неврологическая нестабильность (нестабильность второй степени) – это
повреждение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга
и его элементов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно
во время травмы или при ее неадекватном ведении;
Сочетание механической и неврологической нестабильности – нестабильность
третьей степени

12.

• Тип А –
компрессионные
повреждения
• Тип В –
дистракционные
повреждения
• Тип С – ротационные
поврежедния

13.

Периоды ПСМТ
• Острый период 2-3 дня (спинальный шок)
• Ранний период 2-3 недели (послешоковых
изменений, появление осложнения со стороны
мочевыводящих путей, возникновение пролежней,
пневмоний)
• Промежуточный 2-3 месяца (исчезновения
симптомов спинального шока, восстановление
утраченных функций, или прогрессирование осложнений )
• Поздний период 2-3 года (медленное восстановление
утраченных функций, или формирование спинального
автоматизма)

14.

Травматическая болезнь спинного мозга
• ТБСМ - это совокупность общих и местных
изменений, приспособительных и
патологических реакций, возникающих в
организме в период от момента
механической травмы до ее исхода.
Отсутствие движений, чувствительности,
нарушения функции тазовых органов,
нейротрофические и сосудистые
патологические изменения являются
основными осложнениями ТБСМ
(Бабиченко Е.И., 1994;)

15.

СПИНАЛЬНЫЙ ШОК
атонический паралич
арефлексия
анестезия всех видов чувствительности
отсутствие функций тазовых органов
присоединение трофических расстройств

16.

Клиническая картина
• Симптомы повреждения
позвоночника (локальные,
положение тела, боль)
• Симптомы повреждения
спинного мозга
(общемозговые, вегетативные,
очаговые /сегментарные/,
менингиальные с
формированием
симптомокоплексов
частичного или полного
нарушения проводимости)

17.

Патогенетические
стадии
Через 24 часа максимальная инфильтрация области травмы полиморфно ядерными лейкоцитами, через 48
часов натуральных киллеров, хелперов и супрессоров (воспаление)
Через 24 часа с участием системы комплемента активация микроглиоцитов, которые превращаются в
макрофагов активно поглащающих детрит, в дальнейшем комплемент независимым путём микроглия
активируется вдоль проводящих пучков на отдалении от места травмы, участвуя в процессе вторичной
дегенерации волокон (глиальная реакция).
180 минут компрессии сосудов спинного мозга приводит к необратимому изменению в нейронах (ишемия)
Процессы связанные с апоптозом, наблюдаются уже спустя 6 часов после травмы. Первый пик гибели клеток
происходит через 3 дня – апоптозу подвергаются как нейроны, микроглия, так и в меньшей степени
олигодендроглия; второй пик - это максимальная гибель олигодендроцитов к концу 2 – й недели.
Предполагают, что глиальный апоптоз может быть причиной аксональной дегенерации (апоптоз).
В течении 15 минут повреждается серое вещество, повреждается 60% аксонов, наступает аксональный коллапс
цитоскелета, развивается внутриклеточный ацидоз , накопление внутриклеточного Са²̽. В течении 4 часов
повреждается белое вещество (повреждение цитоскелета).
Изменение обмена Са²̽ ведёт к нейрональной смерти и дегенерации после травмы, изменения гомеостаза ионов
Са²̽ основа клеточной смерти при ишемии спинного мозга, концентрация ионов Са²̽ линейно коррелирует с
размером нанесённой травмы спинного мозга (ионный дисбаланс).

18.

Сотрясение спинного мозга
Клинически проявляется синдромом частичного
нарушения проводимости спинного мозга преходящего
характера.
Возникают нестойкие парезы, расстройства
чувствительности в виде парестезий, временные
нарушения функций тазовых органов.
Функции спинного мозга восстанавливаются в течение 1-3
дней, что и обусловливает практическое выздоровление
больного.
Ликвор при этом не имеет патологических изменений и
примеси крови, а проходимость субарахноидального
пространства не нарушена.

19.

Ушиб спинного мозга
Является наиболее частой формой поражения при
закрытых повреждениях.
Представляет собой сочетание необратимых изменений
(некроз, размягчение вещества, кровоизлияние в спинной
мозг) с обратимыми изменениями.
Развивается синдром частичного или полного нарушения
проводимости спинного мозга:
возникают вялые параличи с гипотонией мышц и
арефлексией
расстройства чувствительности по проводниковому типу
нарушение функции тазовых органов.

20.

Сроки восстановления проводимости спинного мозга
пропорциональны тяжести ушиба.
При ушибе-размозжении спинного мозга полное
нарушение проводимости может сохраняться в течение
всей жизни больного.
При менее тяжелых ушибах восстановление двигательных
и чувствительных функций наступает обычно к 3-8-й
неделе.
Ликвор при ушибе спинного мозга имеет примесь крови,
вследствие повреждения сосудов мягкой мозговой
оболочки.
Проходимость субарахноидального пространства может
быть нарушена из-за отека или сопутствующего сдавления
спинного мозга.

21.

Сдавление спинного мозга
Вызывается:
1)
закрытыми и огнестрельными переломами
позвоночника со смещением отломков дужек или тел
позвонков в позвоночный канал;
2)
травматическими выпадениями межпозвонковых
дисков;
3)
инородными телами - при огнестрельных ранениях;
4)
эпидуральными гематомами.
Сдавление спинного мозга и его
корешков возникает остро, в
момент перелома позвоночника,
и лишь в случаях эпидуральных
гематом нарастает постепенно.

22.

Гематомиелия
Это кровоизлияние в серое
вещество спинного мозга.
Излившаяся кровь
распространяется вблизи
центрального канала, разрушая
передние и задние рога и
сдавливая проводящие пути,
расположенные в белом веществе.
Типичная локализация гематомиелии - шейное утолщение спинного
мозга.
Основным клиническим признаком гематомиелии является преобладание
двигательных расстройств в руках и относительная сохранность движений
в ногах.
Отмечаются также диссоциированные расстройства чувствительности
(нарушения болевой и температурной чувствительности при сохранности
глубокой и тактильной).

23.

24.

Методы диагностики травм позвоночника и
спинного мозга
Чтобы выбрать правильную тактику лечения, необходимо
определить:
1) уровень и характер повреждения позвоночника;
2) степень и уровень спинномозговых повреждений;
3) наличие сочетанных повреждений.
Многое о характере травмы могут сказать:
1) наружный осмотр и пальпация позвоночника (например, при повреждении
позвоночника в шейном отделе, движение головы становится затрудненным и
болезненным);
2) топографо-анатомические
ориентиры,
позволяющие
уточнить
уровень
повреждения;
3) наличие двигательных расстройств, которые ориентировочно дополняют картину
(так, тетрапарез говорит о травме шейного позвоночного отдела, а нижний
парапарез свидетельствует о возможном повреждении поясничного и грудного
отделов;
4) Наличие чувствительных расстройств.

25.

ASIA (1996)
Шкала
ASIA
предусматривает унифицированную систему оценки
неврологических нарушений при травме спинного мозга. По этой системе
оценивается мышечная сила в важных 10 парных дерматомах по
щестибальной шкале:
0 – плегия;
1 – визуально или пальпаторно определяемое сокращение мышцы;
2 – активные движения, не способные противостоять гравитационной силе;
3 – активные движения, способные противостоять гравитационной силе;
4 – активные движения в полном объеме, которые могут противостоять
умеренному сопротивлению;
5 – активные движения в полном объеме, которые могут противостоять
сильному сопротивлению.
Двигательные функции оцениваются проверкой силы в 10 контрольных
группах мышц и соотносятся с сегментами спинного мозга
Чувствительность проверяется в контрольных для каждого сегмента в точках
и оценивается по следующей шкале: 0 – отсутствие чувствительности; 1 –
нарушение чувствительности; 2 – нормальная чувствительность.

26.

ПОЗВОНОЧНО-СПИНОМОЗГОВАЯ ТРАВМА
СПИНОМОЗГОВЫЕ СЕГМЕНТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ ИМИ ДВИЖЕНИЯ И «КЛЮЧЕВЫЕ» МЫШЦЫ
Спинальный
сегмент
C5
С6
С7
С8
Тн1
L2
L3
L4
L5
S1-S2
Движение
Ключевые мышцы
NASCIS
Сгибание и отведение плеча, сгибание
локтя
Разгибание кисти
Разгибание локтя
Сгибание пальцев кисти
Разгибание пальцев кисти
Приведение пальцев кисти
Отведение пальцев кисти
Противопоставление 1 пальца кисти
Сгибание бедра
Разгибание колена
Тыльное сгибание стопы
Разгибание большого пальца стопы
Сгибание колена
Сгибание стопы
Сгибание пальцев стопы
m.Deltoideus
m.Biceps brachii
m.Extensor carpi rad.
m.Triceps
ASIA
m.Biceps brachii
m.Extensor carpi rad.
m.Triceps
m.Flexor dig. prof.
m.Extensor digitorum
m.Interosseus post.
m.abd. Dig. Minimi
m.Opponens pollicis
m.Iliopsoas
m.Quadriceps fem.
m.Tibialis ant.
m.ext.hallucis longus
m.Hamstring
m.Gastrocnemius
m.Peroneus longus
m.Iliopsoas
m.Quadriceps fem.
m.Tibialis ant.
m.ext.hallucis longus
m.Gastrocnemius

27.

ASIA (1996)
По степени травмирования спинного мозга все виды неврологических
расстройств классифицируются следующим образом:
A – Полное
Нет сохранных движений и чувствительности в сегментах S4-S5
B – Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже неврологического
уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5)
С – Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения
сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения –
менее 3 баллов
D – Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения
сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения
равна или более 3 баллов
Е – Норма: двигательные функции и чувствительность в норме

28.

Основные инструментальные методы
диагностики
• Люмбальная пункция
с проведением ликвородинамических проб
• Рентгенологическая диагностика
Спондилография в передней и боковой
проекциях.
Спондилография в косой проекции (для
исследования дугоотросчатых суставов и
межпозвоночных отверстий) и через
открытый рот (для диагностики
атлантоаксиальных сегментов).
миелография с рентгенконтрастными
веществами, КТ с контрастом, МРТ)
• Функциональные методы
• Вертебральная ангиография.

29.

Ликвородинамические пробы
Проба Квеккенштедта
(помощник врача сдавливает яремные вены на шее
больного). В норме вызывается подъем ликворного
давления до 400-500 мм вод. ст.
Проба Стуккея (помощник врача сильно
надавливает на брюшную стенку больного). В норме
вызывается подъем ликворного давления до 300-400 мм
вод. ст.
Проба Пуссепа. Голову больного пригибают к грудине,
что приводит к частичному сдавливанию шейных вен и
увеличению напряжения мозговых оболочек. Этот
прием вызывает небольшое увеличение ликворного
давления, примерно на 30—50 мм вод. ст.
Возвращение головы в исходное положение
сопровождается снижением высоты столба жидкости в
трубке по прежнего уровня.

30.

Признаками полного сдавления (полного блока) субарахноидального
пространства является отсутствие повышения давления ликвора при
проведении проб.
Полный блок субарахноидального пространства, указывает на сдавление
спинного мозга и служит прямым показанием к декомпрессивной
операции.
Признаками частичного нарушения проходимости субарахноидального
пространства является незначительное и медленное (за время более 10 секунд)
повышение ликворного давления.
После прекращения ликвородинамической пробы давление не возвращается к
исходному.

31.

Результаты проб представляются в виде графика

32.

КТ при травмах позвоночника
Компьютерная томография позволяет с достаточной
точностью определить характер перелома: установить
уровень и число поврежденных позвонков, выявить
переломы дужек, суставных отростков, тел позвонков,
протяженность линии перелома и диастаз между
костными фрагментами.

33.

МРТ при травмах позвоночника
Одной из наиболее часто выполняемых процедур
является МРТ позвоночника, позволяющая рассмотреть
анатомию позвонков и пространство между ними,
обследовать и диагностировать заболевания
позвоночника, к которым можно отнести
остеохондроз, спондилоартроз, межпозвоночные
грыжи, различные повреждения и травмы.
При МРТ позвоночника врач может увидеть
анатомическое строение позвонков, из которых
позвоночник состоит, а также межпозвоночных
дисков, спинного мозга и пространств между
позвонками, где проходят нервные пучки.

34.

Догоспитальная помощь
Первая помощь:
- адекватная иммобилизация
шейного отдела
- закрытие ран повязками
Первая врачебная помощь:
- введение анальгетиков,
- проведение комплекса
противошоковых мероприятий,
- скорейшая транспортировка
больного на госпитальный этап

35.

Транспортировка пострадавших с
позвоночно-спинномозговой травмой

36.

Методы лечения на госпитальном этапе
Этапы
лечения
Закрытая
репозиция
Фиксационные
методы
Без
репозиции
Функциональные
методы
Открытая
репозиция
Операция
декомпрессии
стабилизация
Без
стабилизации

37.

Репозиция, реклинация или вправление
• Скелетное или накожное вытяжение в шейном
отделе (вправление вывихов, устранение
деформации при переломах, стабилизация
различных повреждений)
• Закрытое вправление вывихов в шейном отделе
• Репозиция на разновысоких столах в поясничном
и грудном отделе
• Постепенная репозиция на валиках с вытяжением
за подмышечную область
• Открытая репозиция

38.

Репозиция, реклинация или вправление

39.

Консервативные методы
• Фиксация воротником Шанса
• Фиксация корсетом
• Медикаментозная терапия

40.

Медикаментозная терапия
Включает в себя:
назначение широкого спектра действия антибиотиков;
при явных признаках спинального шока — применение
солевых растворов;
дофамина, атропина,
раннее внутривенное введение метилпреднизолона в больших дозах, с
последующим уменьшением. Он ингибирует процессы перекисного окисления
жиров, улучшает кровоснабжение спинного мозга, повышает возбудимость нейронов
и ускоряет проведение импульсов;
для устранения последствий гипоксии мозга — использование дифенина,
реланиума;
в качестве антиоксиданта — применение витамина E.

41.

Показания к хирургическому лечению
• наличие повреждения спинного мозга и нестабильность
позвоночника (скорейшая декомпрессия спинного мозга - не позднее
72 ч после травмы, актуально до 6-8 часов. Декомпрессия должна
обязательно дополняться ревизией спинного мозга под оптическим
увеличением, для выявления внутримозговых гематом и
подоболочечных кровоизлияний, так как они приводят к образованию
кист и рубцов.
В случае разрыва корешков проводится их
микрохирургический шов
• наличие в позвоночном канале костных отломков и инородных тел,
вызвавшие компрессию спинного мозга;
• нарушение проходимости субарахноидального пространства
• переломовывихи позвоночника
• прогрессирование нарушений функции спинного мозга,
обусловленное его отеком и гематомиелией; .

42.

Противопоказания к Хирургическому
лечению
травматический шок;
грубые нарушения витальных функций,
сопутствующие повреждения полых и
паренхиматозных органов.
ранние септические осложнения ТПСМ;
острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с
другой бульбарной симптоматикой.
Операции наиболее рациональны в первые 24
часа после травмы.

43.

Операция ламинэктомии
В случаях повреждения дужек
позвонков и сдавления
производится задняя
декомпрессия спинного
мозга - ламинэктомия
(удаление дужек позвонков).
Схема ламинэктомии

44.

45.

Спасибо за внимание!