Организация медицинского страхования граждан (лекция № 2)

1.

Лекция №2
Организация медицинского
страхования граждан

2. Цель страховой защиты – получение от страховщика материальной помощи для компенсации затрат на восстановление здоровья и

трудоспособности, а также
возмещение потерь дохода, связанных с
утратой трудоспособности.

3. ОМС и ДМС Обязательное медицинское страхование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования, обеспечивающая

гражданам РФ равные возможности в
получении лечебной и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС в объемах и на
условиях, соответствующих программ ОМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) –
получение гарантий более высокого уровня медицинской
помощи, т.е. установленных программой ОМС за счет личных
средств граждан, либо взносов работодателей, страхующих
своих работников из прибыли на основе различных программ
ДМС.

4. Субъекты медицинского страхования 1) Застрахованный гражданин – это категория граждан РФ, а также лица без гражданства,

зарегистрированные на территории России и
иностранные граждане, постоянно проживающие в России
2) Страхователь – субъект, уплачивающий страховые взносы на
обеспечение граждан медицинским страхованием.
3) Страховщик – это страховая медицинская организация.
4) Медицинское учреждение – лечебное учреждение, научноисследовательские или медицинские институты, другие учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие
медицинскую деятельность, как индивидуально, так и коллективно,
любой формы собственности, имеющие лицензию и прошедшие
аккредитацию, в установленном порядке

5. Права граждан при медицинском страховании: 1) Бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении

страхового случая на всей территории РФ
2) Выбор медицинской страховой организации путем подачи заявления
3) Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного
года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства
4) Выбор медицинской организации и врача путем подачи заявления лично или
через своего представителя на имя руководителя медицинской организации
5) Получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях
предоставления медицинской помощи
6) Защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере ОМС
7) Возмещение страховой медицинской организацией и медицинской
организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления
медицинской помощи и оказанию медицинской помощи.

6. Обязанности граждан при медицинском страховании:

1) Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением
случаев оказания экстренной медицинской помощи
2) Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя
заявление о выборе страховой медицинской организации
3) Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении ФИО, данных
документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со
дня, как эти изменения произошли
4) Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства
в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой
медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

7.

Страхователь имеет право на:
1) Участие во всех видах медицинского страхования
2) Осуществление контроля выполнения условий договора
медицинского страхования
Страхователь обязан:
1) Заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией
2) Вносить страховые взносы
3) В пределах своей компетенции принимать меры по устранению
неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан
4) Предоставлять страховой медицинской организации информацию о
показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию

8.

Страховщик имеет право:
1) Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по
договорам медицинского страхования
2) Участвовать в аккредитации медицинских учреждений
3) Устанавливать размер взносов по ДМС
4) Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги
5) Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение
физического или морального ущерба, причиненного застрахованному, по их вине
Страховщик обязан:
1)Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе
2)Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи по ОМС
3)Заключать договоры на оказание медицинских оздоровительных и социальных услуг гражданам
по ДМС с медицинскими и иными учреждениями
4)С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или
застрахованному страховые медицинские полисы
5)Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному по
ДМС, если это предусмотрено в договоре
6)Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, в соответствии с условиями
договора
7)Защищать интересы застрахованных

9.

Медицинские учреждения имеют право:
1)Оказывать медицинские услуги в соответствии с лицензией по ОМС
2)В соответствии с лицензией, без ущерба ОМС, реализовывать медицинские
услуги по программам ДМС
3)Оказывать платные услуги вне программ ОМС и ДМС
4)Разрабатывать с последующим соответствием со страховой медицинской
организацией тарифы на собственные медицинские услуги по программам ОМС и
ДМС
5)Заключать договора со страховой медицинской организацией по программам
ОМС и ДМС на оказание объемов, видов медицинской помощи застрахованным, с
указанием стоимости медицинских услуг, о порядке расчетов и контроля и
качества оказания медицинской помощи.

10.

В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на
оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом
страховой риск – это предполагаемое событие.
Страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования
(заболевания, травмы, беременность, роды).
Медицинское страхование осуществляется между субъектами медицинского страхования.
Для обеспечения населения медицинской помощью, виды и объем которых, должен
соответствовать программам ОМС, законом предусмотрено обязательное проведение
лицензирования и аккредитации всех медицинских учреждений.
Аккредитация медицинского учреждения – это определение их соответствия,
установленным профессиональным стандартом. Ей подлежат все медицинские
учреждения, независимо от формы собственности. Аккредитованному медицинскому
учреждению выдают сертификат – документ, подтверждающий качество медицинских
услуг и соответствие их установленным стандартам.
Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению
на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и
ДМС.

11.

Подлежат все медицинские учреждения независимо от формы
собственности и лицензия выдается сроком не более чем на 5 лет.
ДМС является важным видом финансово-коммерческой
деятельности. ДМС строится на следующих принципах:
1) Финансовой эквивалентности, обязательств страховщика и
страхователя (страховая сумма равна теоретической
себестоимости страхования)
2) Солидарности застрахованных

12. Спасибо за внимание!