Анкета пациента – скрининг

1.

Анкета пациента – скрининг
Дата визита:
№ пациента в исследовании
Возраст ( полных лет)
СД
Длительность СД (лет)
1
2
Год д-за СД
Пол
м
ж
Данные о СД и терапии
Ср. HbA1c за 1 год
HbA1c (дата визита\ – 1 месяц)
Ср. Глю натощак за нед
Ср. Глю через 2 часа п.е. за нед
Сахароснижающая терапия (препарат)
Д.нефропатия
ИМ
год
длительность терапии
сут. доза
дл-ть
СКФ
ДР
дл-ть
Инсульт
год
КИНК
год
год
Ампутация уровень и год
СДС
год
Шарко
ДПН
год д-за
длительность
болевая ДПН
год д-за
Ранее проводимая терапия ДПН
Автономная ДПН (тип, год д-за):
Курение
АГ
Дислипидемия
Гипотиреоз
Регулярная сопутствующая терапия:
Препарат
Путь введения
длительность
Общий осмотр : сис.АД
диаст. АД
Вес
Рост
Вес в дебюте СД
Кратность в год
ЧСС
Окр. Талии см
Регулярность
Показание

2.

Идентификатор пациента:
Визит 1 – скрининг. Дата:
Название симптома
Жжение, онемение, покалывание
Баллы
2
Утомляемость, судороги, боли
Локализация:
-стопы
-икры
-другая
Время возникновения:
-только ночью
-ночью и днем
-днем
-сразу после пробуждения
Уменьшение симптоматики:
-при ходьбе
-стоя
-лежа
Сумма баллов
Шкала балльной оценки симптомов нейропатии
(Neuropathy Symptom Score)
Интерпретация результата:
3 – 4 балла – умеренная нейропатия
5 – 6 баллов – выраженная нейропатия
7 – 9 баллов – тяжелая нейропатия.
1
2
1
0
2
1
0
1
Визуально-аналоговая шкала боли:
2
1
0
мм
(Самая сильная боль за последние 7 дней)
Шкала Общей Оценки Симптомов Невропатии (NTSS-6)
Симптом
Выраженность
Вы бы оценили
выраженность, как
Частота
Вы бы оценили частоту как
За прошедшие 24
часа Вы испытывали
отсутствует
слабо
умеренно
сильно
редко
часто
Почти
постоянно
Стреляющие боли
0
1
2
3
0
0,33
0,66
Жжение
0
1
2
3
0
0,33
0,66
Ноющие боли
0
1
2
3
0
0,33
0,66
Аллодиния
0
1
2
3
0
0,33
0,66
Покалывание
0
1
2
3
0
0,33
0,66
Онемение
0
1
2
3
0
0,33
0,66
ИТОГО:
Исходно:

3.

Идентификатор пациента:
Визит 1 – скрининг. Дата:
Модифицированная шкала NDS (максимум 10 баллов)
Правая стопа
Вибрационная чувствительность
(оценивается
на
верхушке
большого пальца)
Температурная чувствительность
на тыле стопы
Болевая
чувствительность
(исследуется под основанием 1
пальца)
Левая стопа
Норма=0;
Отклонение от нормы=1
Сохранен=0
Вызывается с помощью
специальных приемов=1
Отсутствует=2
Ахиллов рефлекс
Итого:
3-5 баллов соответствуют легкой полинейропати, 6-8 баллов –
умеренной полинейропатии и 9-10 баллов – выраженной
полинейропатии.
modified Toronto Clinical Neuropathy Score (mTCNS)
Шкала симптомов
Баллы
Шкала сенсорных нарушений
Боли в пальцах стоп и стопах
Болевая ч-ть
Онемение
Температурная ч-ть
Покалывание
Тактильная ч-ть
Слабость (мышечная)
Вибрационная ч-ть
Атаксия
Проприоцептивная ч-ть
Симптомы в руках
0 = норма;
0 = симптомов нет;
1 = с-мы присутствуют, но не оказывают влияния на
1 = ослабление на пальцах;
общее здоровье и повседневную активность
Баллы
2 = с-мы присутствуют, оказывают влияния на общее
здоровье, но не на повседневную активность;
2 = ослабление до уровня выше
пальцев, но ниже лодыжек;
3 = с-мы присутствуют, оказывают влияния на общее
здоровье и повседневную активность;
3 = ослабление до уровня выше лодыжек и\или
отсутствие на пальцах;
(максимум 33 балла ) ИТОГО:

4.

Идентификатор пациента:
Оценка двигательных функций
Визит 1 – скрининг. Дата:
Слева
Справа
Слева
Справа
Utah Early
Neuropathy
Scale (UENS)
0 – норма; 2 - ослабление
Разгибание большого пальца ноги
Итого с 2х сторон ( макс. 4)
Оценка болевой чувствительности
0 – норма
Сегменты для оценки болевой
чувствительности
Правая нога
Левая нога
1 – за каждый сегмент с
сниженной чувствительностью
2 – за каждый сегмент с
отсутствующей чувствительностью
Итого с 2х сторон ( макс. 24)
Аллодиния\ Гиперальгезия
Слева
Справа
Слева
Справа
0 – норма
1 – если есть в области пальцев
или стоп
Итого с 2х сторон ( макс. 2)
Оценка функции толстых нервных
волокон
0 – норма; 1- снижение; 2- отсутствие
Вибрационная чувствительность на
большом пальце
время
Проприоцепция большой палец
Итого с 2х сторон ( макс. 8)
Рефлексы
Слева
0 – норма; 1- снижение; 2отсутствие
Ахиллов
рефлекс
Итого с 2х сторон
( макс. 4)
ИТОГО БАЛЛОВ (максимум 42)
Справа

5.

Идентификатор пациента:
Визит 1 – скрининг. Дата:
Пациент соответствует критериям включения \ исключения ?
ДА
НЕТ
Назначена следующая терапия (указать):
1. Габапентин
День1-300 мг н\ночь
День 2- 300 мг в обед и на ночь
День 3-7 – 300 мг 3 раза в сутки
2. Цитофлавин 2 таблетки 2 раза в день
Количественное сенсорное тестирование
Выполнено ?
ДА
НЕТ